Die freie mikrochirurgische TMG- Lappenplastik zur Brustrekonstruktion

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1 Fortbildung Die freie mikrochirurgische TMG- Lappenplastik zur Brustrekonstruktion Franziska Ehni, Raymund E. Horch, Andreas Arkudas, Justus P. Beier Die Rekonstruktion der weiblichen Brust nach Mastektomie ist aufgrund des bedeutenden Zugewinns an Lebensqualität [1] mittlerweile ein unerlässlicher Bestandteil der Brustkrebstherapie [2]. Aufgrund der heutigen mikrochirurgischen Möglichkeiten und der längerfristig überlegenen Resultate hinsichtlich Spätkomplikationen und des kosmetischen Ergebnisses, hat sich die autologe Brustrekonstruktion mit freien Lappenplastiken gegenüber gestielten Lappenplastiken sowie der allogenen Brustrekonstruktion besonders bei vorbestrahlten Patientinnen als Goldstandard durchgesetzt [3]. Während der muskelsparende Transverse rectus abdominis Myokutan-Lappen (ms-tram) oder der tiefe inferiore epigastrische Perforatorlappen, der sogenannte DIEP-Lappen, momentan als Standard der autologen Brustrekonstruktion gelten [4], gibt es Konstellationen, in denen eine solche Lappenplastik nicht möglich oder nicht sinnvoll anzuwenden ist. Dazu zählen bestimmte abdominelle Voroperationen, bei denen entweder die Narbenbildung im Hautniveau oder der Verlust der epigastrischen Gefäßachse einen freien Gewebetransfer vom Unterbauch nicht mehr zulassen. Auch eine zu straffe Bauchdecke ohne adäquaten Haut-/Weichteilüberschuss bei einer ausreichenden Gewebeverfügbarkeit an anderen Körperstellen kann eine Konstellation sein, bei der eine ms-tram-/diep-lappenplastik nicht die erste Wahl in der Eigengewebsrekonstruktion darstellt. In solchen Fällen muss auf andere Verfahren ausgewichen werden: Hier hat sich der transverse myokutane Grazilis-Lappen (TMG-Lappen) als zuverlässiges Ausweichverfahren bewährt. Die TMG-Lappenplastik vereinigt diese Anforderungen und bietet weitere Vorteile, wie eine einfache und schnelle Lappengewinnung, eine verlässliche da sehr konstante Gefäßversorgung und die Möglichkeit einer ein- oder zweizeitigen bilateralen Brustrekonstruktion, so dass sie aktuell in den meisten Brustrekonstruktionszentren als Alternative der ersten Wahl zur autologen Brustrekonstruktion angesehen wird [5, 6]. Erstbeschreiber der TMG-Lappenplastik war N. John Yousif, der sie 1992 in einem Fall zur autologen Brustrekonstruktion verwendete [7, 8]. Auch im deutschsprachigen Raum wird das Verfahren seit Jahren in einigen Zentren häufiger angewandt [9]. Eine vorausgegangene Liposuktion der Oberschenkelinnenseiten ist eine eindeutige Kontraindikation Indikationen für eine TMG-Lappenplastik sind die primären oder sekundären Brustrekonstruktionen nach uni- und bilateraler hautsparender Mastektomie mit dem Ziel eines kleinen bis mittelgroßen Brustvolumens. Für eine bilaterale Rekonstruktion bietet der TMG-Lappen den Vorteil eines zweizeitigen Vorgehens, das aus unserer Sicht peri- und postoperative Risiken im Vergleich zur bilateralen Rekonstruktion mit einer DIEP-Lappenplastik senken kann. Für Patientinnen, bei denen sich eine Fettverteilung zu Gunsten der Oberschenkel findet und bei denen abdominell nicht genügend Gewebe für eine Brustrekonstruktion gewonnen werden könnte oder dies aufgrund von Voroperationen nicht möglich 159

2 ist, respektive für welche eine abdominelle Narbe nicht akzeptabel wäre, bietet die TMG-Lappenplastik ebenfalls eine gute Alternative zur autologen Brustrekonstruktion. Eine vorausgegangene Varizen-OP mit Entfernung der V. saphena magna stellt per se keine Kontraindikation dar, da diese bei der standardmäßigen Hebung normalerweise geschont wird und in situ verbleibt. Da der OP-Situs jedoch direkt an die zu umschneidende Haut insel des TMG-Lappen angrenzt, sollte hier hinsichtlich alternativer Verfahren gut abgewogen werden. Eine vorausgegangene Liposuktion der Oberschenkelinnenseiten, wie sie üblicherweise nur in Ausnahmefällen durchgeführt wird, stellt hingegen aus unserer Sicht eine eindeutige Kontraindikation dar, da hier nicht mehr sicher damit gerechnet werden kann, dass die entsprechenden Perforatoren für die TMG-Hautinsel noch vorhanden sind. Eine relative Kontraindikation bildet eine ausgeprägte Varusstellung der Kniegelenke (sog. O-Beine ), da hier unter Umständen eine Verstärkung der kosmetischen Beeinträchtigung durch die zusätzliche Gewebeentnahme an der Oberschenkelinnenseite die Folge sein kann. Der M. gracilis ist einer der fünf Adduktoren im Hüftgelenk, außerdem Beuger und Innenrotator im Kniegelenk Der Musculus gracilis ist ein schlanker, langer, oberflächlicher Muskel am medialen Oberschenkel (Abb. 1). Er entspringt breitbasig über eine dünne Aponeurose am Ramus inferioris ossis pubis und muskulär von der unteren Symphyse. Der M. gracilis zieht anfangs dorsomedial des M. adductor longus geradlinig nach kaudal und liegt im späteren Verlauf direkt hinter dem M. sartorius, mit dem er hinter der medialen Femurkondyle verläuft, um über eine lange Ansatzsehne zusammen mit der Sehne des M. sartorius (ventral) und M. semitendinosus (dorsal) über den Pes anserinus medial der Tuberositas tibiae zu inserieren. Der M. gracilis ist einer der fünf Adduktoren im Hüftgelenk, außerdem Beuger und Innenrotator im Kniegelenk. Bei der Adduktion des Oberschenkels gegen Widerstand ist der sehnige Ursprung am medialen Oberschenkel dorsal der gut sichtbaren Sehne des M. adductor longus zu palpieren. Getrennt durch die Fascia lata überkreuzt die V. saphena, die bei der Lappenhebung zu schonen ist, den M. gracilis auf ihrem Weg entlang des medialen Oberschenkels zu ihrer Mündung in die V. Abb. 1 Anatomische Schemazeichnung mit Darstellung der lokalen Anatomie des M. gracilis: Dargestellt sind ein proximaler dominanter Gefäßstiel sowie ein proximaler sekundärer Gefäßstiel mit Ursprung aus der A. femoris profunda. Der Ramus anterior n. obturatorii tritt meist proximal des dominanten Gefäßstiels in den M. gracilis ein. Zur besseren Übersicht wurden der M. pectineus, M. adductor longus et magnus sowie der weitere Verlauf der A. und V. femoralis weggelassen. Semitransparent wurde die Hautspindel des TMG-Lappens dargestellt. femoralis nach Durchtritt durch den Hiatus saphenus drei Zentimeter distal des Leistenbandes. Der M. gracilis verfügt normalerweise über einen dominanten Gefäßstiel und einen zweiten, kleineren sekundären Gefäßstiel und ist daher ein Typ-II-Muskel nach Mathes und Nahai [10]. Die Arterie des dominanten Gefäßstiels ist entweder ein Endast der A. circumflexa femoris medialis oder entspringt direkt aus der A. profunda femoris, die sich wenige Zentimeter distal des Leistenbandes von der A. femoralis trennt. Der dominante Gefäßstiel verläuft zwischen M. adductor longus und M. adductor magnus und tritt mit bis zu sechs Ästen drei bis sechs Zentimeter unterhalb des Tuberculum pubicum in den Muskelbauch ein. Die begleitenden Venen, meist zwei, die sich jedoch häufig kurz vor der Mündung in die V. profunda femoris zu einem kurzen Stielgefäß vereinigen, sind kürzer im Vergleich zur Arterie, da eben diese Mündungsstelle oberflächlicher und medialer liegt. Die Mehrzahl der kutanen Perforatoren findet sich in den proximalen zwei Dritteln der Länge des M. gracilis Die sekundären Gefäßstiele haben eine größere anatomische Variationsbreite [10, 11]: Meist gibt es zwei sekundäre kleinere Gefäßstiele, einen proximalen und einen distalen. Der proximale sekundäre Gefäßstiel ent 160

3 springt meistens getrennt vom dominanten aus der A. profunda femoris. Jedoch können der proximale, sekundäre und der dominante Gefäßstiel auch beide aus dem gleichen Gefäß entspringen oder sogar ein gemeinsames Ursprungsgefäß aus der A. circumflexa femoris medialis, respektive der A. profunda femoris haben. Sehr selten können der dominante und der proximale sekundäre Gefäßstiel im Durchmesser auch gleich groß sein. Der distale sekundäre Gefäßstiel, ein Ast der A. femoralis, tritt etwa zehn bis 15 Zentimeter distal des dominanten Gefäßstiels in den M. gracilis (s.a. Abb. 1). Die Mehrzahl der kutanen Perforatoren findet sich in den proximalen zwei Dritteln der Länge des M. gracilis, mit Prädominanz des oberen Drittels. Ein bis zwei größere Perforatoren durchbrechen den medialen oder lateralen Teil des proximalen M. gracilis und ermöglichen die transversale Ausrichtung des myokutanen Grazilis- Lappens. Innerviert wird der M. gracilis durch den Ramus anterior des N. obturatorius. Der Nervenast zum M. gracilis tritt ein bis zwei Zentimeter oberhalb des dominanten Gefäßstiels in den Muskel ein. Der Ramus cutaneus tritt als der sensible Endast des Ramus anterior am Vorderrand des M. gracilis, auf Höhe des Übergang vom mittleren zum distalen Drittel, durch die Fascia lata und versorgt ein handtellergroßes Hautareal an der distalen Innenseite des Oberschenkels (s. Abb. 1). An der stehenden, entkleideten Patientin wird mit dem Pinch-Test die maximale Breite der Hautinsel festgelegt a b Abb. 2a, b Intraoperative Darstellung der Hebung eines TMG-Lappens nach Umschneidung und Mobilisation der Hautinsel (a) mit seltener anatomischer Normvariante von zwei gleichgroßen, getrennt aus der A. profunda femoris entspringenden, proximalen arteriellen Stielgefäßen des M. gracilis (b). Präoperativ wird das benötigte Ausmaß an Hautund Weichgewebe zur Rekonstruktion einer möglichst volumen symmetrischen Brust festgelegt. An der stehenden, entkleideten Patientin wird mit dem Pinch-Test die maximale Breite der Hautinsel festgelegt, so dass ein spannungsfreier Hautverschluss nach Entnahme des myokutanen Lappens gewährleistet ist. Im Mittel beträgt die Breite acht bis zehn Zentimeter. Zu Beginn der Operation werden in Rückenlage Knie und Hüfte flektiert und das Bein leicht außenrotiert. Der Ursprung des M. gracilis wird zwei bis drei Querfinger dorsal des nun gut sicht- und palpierbaren M. adductor longus markiert. Die mediale Tibiakondyle wird identifiziert und der Verlauf des M. gracilis bis dorthin eingezeichnet, wobei die oberen zwei Drittel dem Muskelbauch und das untere Drittel der Sehne des M. gracilis entsprechen. Die Hautinsel des TMG-Lappens wird als Ellipse in transversaler Ausrichtung, rechtwinklig zur Achse des M. gracilis und über dem dominanten Gefäßstiel angelegt. Die vordere Begrenzung stellt die A. femoralis dar, die hintere Begrenzung die Mittellinie des dorsalen Oberschenkels. Die obere Begrenzung liegt um Verziehungen der Labia majora zu verhindern ungefähr ein Zentimeter unterhalb der Leistenfalte, respektive dorsal im Sulcus glutealis. Die maximale Breite wird durch den Gewebeüberschuss des medialen proximalen Oberschenkels bestimmt, nach dessen Resektion gerade noch ein spannungsfreier Verschluss möglich ist. Die Hautinsel wird umschnitten, mit darunterliegender Faszie gehoben und senkrecht bis zur Muskulatur präpariert (Abb. 2a). Hierbei sollte die an der vorderen Lappenbegrenzung verlaufende V. saphena magna geschont werden. Ventral wird der M. adductor longus, dorsal 161

4 der M. adductor magnus dargestellt. Ventral wird in der Schicht zwischen M. gracilis und M. adductor longus der dominante Gefäßstiel identifiziert, sekundäre Gefäßstiele werden ligiert oder geclippt. Sollten sich zwei nahezu gleich große Gefäßstiele zeigen (Abb. 2b), so kann ein probeweises Abklemmen des vermeintlichen sekundären Gefäßstiels und hierdurch beobachtbare Veränderungen der Lappenperfusion oder, sofern vorhanden, die Indocyaningrün-Angiographie Zweifel über die Dominanz eines Gefäßstiels beseitigen [11]. Gefäßäste zum M. adductor longus und magnus werden ebenfalls ligiert. Ist der Gefäßstiel sicher bis zum Abgang aus der A. profunda femoris dargestellt, wird der gesamte M. gracilis freipräpariert. Ursprung und Ansatz des M. gracilis werden mit Hilfe der monopolaren Diathermie abgesetzt. Wird die gesamte Länge des Muskels benötigt, so kann ein zusätzlicher Hilfsschnitt auf Höhe des Knies nötig sein, um dort die An a Abb. 3a g Situation nach einer bilateralen Brustrekonstruktion mit TMG-Lappenplastiken (a e) bei einer 37-jährigen Patientin mit einem invasiv-duktalen Mammakarzinom links und im Verlauf prophylaktischer Mastektomie rechts im Rahmen einer genetischen Prädisposition im Sinne einer BRCA-2-Mutation sowie nachfolgendem Lipotransfer zur Konturmodellierung beidseits. Die Rekonstruktion der rechten Brust erfolgte einzeitig in einem interdisziplinären Eingriff. Die Rekonstruktion der beidseitigen Mammillen-Areolen-Komplexe (MAK) erfolgte acht Monate nach der linksseitigen autologen Brustrekonstruktion mittels Fishtail-flaps und Vollhauttransplantation mit Entnahme aus der Leistenregion im Narbenverlauf der Entnahmestellen des TMG-Lappens, geplant ist eine Tätowierung der MAK. Der Entnahmedefekt geht mit einer relativ gut verborgenen Narbe (f, g) einher. b d c e f g 162

5 satzsehne zu lösen. Auf die Schonung des N. saphenus muss im Besonderen bei der distalen Präparation des M. gracilis geachtet werden. Der Ast des Ramus anterior n. obturatorii zum M. gracilis wird kurz vor Eintritt in den Muskel abgesetzt. Die Gefäße des dominanten Stiels werden mit Durchstechungsligaturen abgesetzt und der Lappen in den Empfängersitus verbracht. Die Lappenhebung dauert etwa 45 bis 60 Minuten, der Verschluss der Entnahmestelle etwa 30 Minuten Nach subtiler Blutstillung sollten mindestens zwei Redon-Drainagen mit Ausleitung im behaarten Bereich des Mons pubis oder der Leistenbeuge eingebracht werden. Der Wundverschluss erfolgt beispielsweise mit subkutaner resorbierbarer Einzelknopf- sowie abschließend intrakutan fortlaufender Naht. Das Bein wird am Ende der Operation elastokompressiv gewickelt. Die Lappenhebung dauert etwa 45 bis 60 Minuten, der Verschluss der Entnahmestelle etwa 30 Minuten, wobei auf eine penible Blutstillung Wert zu legen ist. Die Nachbehandlung erfordert lediglich das Tragen einer Kompressionsmiederhose für sechs bis acht Wochen sowie Sportkarenz für die ersten postoperativen Wochen (s. a. Abb. 2a, b). Durch die Denervierung kommt es zu einer fettigen Atrophie und zur Schrumpfung des Lappens In der Regel dienen die A. und V. mammaria interna als Anschlussgefäße, die durch ein zweites Team parallel zur Lappenhebung via einer kurzstreckigen Rippenteilresektion der dritten oder vierten Rippe präpariert werden. Eine Alternative ist die thorakodorsale Gefäßachse, unter Umständen kann dabei jedoch zur optimalen Pla tzierung der Lappenplastik aufgrund des verhältnismäßig kurzen Gefäßstiels ein Veneninterponat nötig werden. Die Anastomosierung erfolgt in mikrochirurgischer Technik unter dem Operationsmikroskop. Zur Brustformung und Erhalt einer ausreichenden Projektion werden die beiden Enden der Hautspindel und entlang des ehemals kranialen Randes zunächst mit selbstauflösendem Nahtmaterial miteinander fixiert. Ist genügend Brusthaut erhalten und nicht die gesamte Hautinsel zur Rekonstruktion des Hautmantels nötig, so wird ein Teil der Hautinsel desepithelialisiert und unter die Brusthaut geschoben. Der mittransplanierte Muskelanteil, mit einem Volumen von zirka einem Drittel des Gesamttransplantates, wird im unteren Pol an das Fettgewebe der Hautinsel adaptiert und sorgt hier für das nötige Volumen des Steges, wobei im Verlauf denervierungsbedingt eine fettige Atrophie erfolgt und es so zu einer Schrumpfung des Lappens kommt, die mit rund 20 Prozent jedoch eher gering ausgeprägt ist. Etwaige später auftretende Volumendefizite können durch Lipotransfer ausgeglichen werden (Abb. 3a e). Komplikationen: Seromformation, Kaudalisierung der Narbe und asymmetrische, narbige Einziehungen am proximalen Oberschenkel Komplikationen der durch eine TMG-Lappenplastik rekonstruierten Brust umfassen sowohl Verschlüsse der Gefäßanastomosen, die eine notfallmäßige Revision erfordern und bei ausbleibendem Erfolg einen kompletten Lappenverlust verursachen können, als auch partielle Fettgewebsnekrosen. In manchen Fällen imponiert intraoperativ eine zu kleine rekonstruierte Brust in Folge eines primär ungenügenden Gewebegewinns, was allerdings in der Regel durch sekundäre Eingriffe wie den Lipotransfer teilweise kompensiert werden kann, sich aber letztlich möglicherweise trotzdem negativ auf das ästhetische Ergebnis auswirkt [12]. Der komplette Verlust des TMG-Lappens wird in der Literatur zwischen null und 6,3 Prozent [5, 12, 13], in der größten Studie mit 1,9 Prozent [6] angegeben, während über sekundäre Korrektureingriffe, beispielsweise durch Lipofilling, nur spärlich berichtet wird [12] was einen direkten Vergleich zur DIEP-Lappenplastik hinsichtlich der primären Rekonstruktionsresultate erschwert. An der Entnahmestelle stehen in der frühen postoperativen Phase revisionsbedürftige Nachblutungen, Wundheilungsstörungen und Wunddehiszenzen im Vordergrund. Im späteren Verlauf kann es zur Seromformation, Kaudalisierung der Narbe und asymmetrischen, narbigen Einziehungen am proximalen Oberschenkel kommen. Weitere Hebedefekte sind Hyp- oder Dysästhesien der Narbe im Bereich des medialen Oberschenkels hauptsächlich im Versorgungsgebiet des Nervus obturatorius sowie eine für die Patientinnen nicht spürbare Abnahme der Hüftadduktion um 11 Prozent durch das Fehlen des M. gracilis [14]. Insgesamt werden die Ausmaße des Hebedefekts beim TMG-Lappen im Vergleich zum TRAM-Lappen als eher gering betrachtet, da Komplikationen wie Narbenhernien und Bauchwandschwächen entfallen [15]. Auch können sekundäre Eingriffe 163

6 wie Narbenkorrekturen, Neuanlage der subglutealen Falte sowie eine kontralaterale Oberschenkelstraffung oder Liposuktion optional zur Verbesserung des Ergebnisses angeboten werden. Eine möglicherweise auftretende Seromformation sistiert in der Regel durch wiederholte Punktionen und Kompressionstherapie [15]. Die TMG-Lappenplastik eignet sich insbesondere für das Rekonstruktionsziel einer kleinen bis moderaten Brustgröße Auch wenn die zu gewinnende Gewebemasse für die autologe Brustrekonstruktion etwa im Vergleich zum ms-tram- oder DIEP-Lappen begrenzt sein kann, hat die Transplantation eines TMG-Lappens mittlerweile einen festen Stellenwert im Repertoire der Eigengewebsrekonstruktion. Vorteile der TMG-Lappenplastik sind einerseits die relativ geringe Hebemorbidität inklusive der kosmetisch günstigen Lage der Narbe an der Hebestelle, andererseits die hohe Konstanz der Gefäßversorgung mit guter Größe der Stielgefäße und die schnelle und relativ einfache Lappenhebung [6, 15]. Insgesamt bietet die TMG-Lappenplastik daher hinsichtlich Sicherheit und kosmetischem Ergebnis eine günstige Alternative zur DIEP-Lappenplastik [6]. In spezifischen Indikationen, bei sehr schlanken Patientinnen, abdominellen Voroperationen oder dem Wunsch nach wenig sichtbaren Narben, bzw. nach Vermeidung einer Narbe im Unterbauchbereich ist der TMG-Lappen im Vergleich zu anderen autologen Rekonstruktionsmöglichkeiten die überlegene Variante. Die TMG-Lappenplastik eignet sich insbesondere für das Rekon struktionsziel einer kleinen bis moderaten Brustgröße im Rahmen des sofortigen Wiederaufbaus nach prophylaktischer Mastektomie oder bei hautsparenden Mastektomien, nach denen nur ein geringer Hautmantel zu rekonstruieren ist [9]. K Literatur 1. Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW (2000) Comparison of psychological aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy and breast reconstruction. Eur J Cancer 36: Bach AD, Kneser U, Kopp J, et al (2004) Möglichkeiten der Brustrekonstruktion nach Karzinomoperationen. MMW Fortschr Med 146: 40 42, Beier JP, Horch RE, Bach AD (2009) Breast reconstruction after breast-cancer surgery. N Engl J Med 360: [Comment on Cordeiro PG (2008) Breast reconstruction after surgery for breast cancer. N Engl J Med 359: ] 4. Healy C, Allen RJ Sr (2014) The evolution of perforator flap breast reconstruction: twenty years after the first DIEP flap. J Reconstr Microsurg 30: Fansa H, Schirmer S, Warnecke IC, et al (2008) The transverse myocutaneous gracilis muscle flap: a fast and reliable method for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 122: Schoeller T, Huemer GM, Wechselberger G (2008) The transverse musculocutaneous gracilis flap for breast reconstruction: guidelines for flap and patient selection. Plast Reconstr Surg 122: Yousif NJ (1993) The transverse gracilis musculocutaneous flap. Ann Plast Surg 31: Yousif NJ, Matloub HS, Kolachalam R, et al (1992) The transverse gracilis musculocutaneous flap. Ann Plast Surg 29: Wechselberger G, Schoeller T (2004) The transverse myocutaneous gracilis free flap: a valuable tissue source in autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 114: Horch RE, Arkudas A, Beier JP (2014) Der freie mikrochirurgische Grazilis-Lappen. CHAZ 15: Natoli NB, Wu LC (2014) Vascular variations of the transverse upper gracilis flap in consideration for breast reconstruction. Ann Plast Surg, Jan 7 [Epub ahead of print] DOI: /01.sap Locke MB, Zhong T, Mureau MA, et al (2012) Tug O war: challenges of transverse upper gracilis (TUG) myocutaneous free flap breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg JPRAS 65: Vega SJ, Sandeen SN, Bossert RP, et al (2009) Gracilis myocutaneous free flap in autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 124: Deutinger M, Kuzbari R, Paternostro-Sluga T, et al (1995) Donor-site morbidity of the gracilis flap. Plast Reconstr Surg 95: Buntic RF, Horton KM, Brooks D, et al (2011) Transverse upper gracilis flap as an alternative to abdominal tissue breast reconstruction: technique and modifications. Plast Reconstr Surg 128: 607e 613e Priv.-Doz. Dr. med. Justus P. Beier Leitender Oberarzt, Plastisch und Handchirurgische Klinik Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Raymund E. Horch Universitätsklinikum Erlangen Krankenhausstraße 12, Erlangen Justus.Beier@uk-erlangen.de 164