Litty 4you Kinderrollstuhl im Sonderbau

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1 Im Hofstätt 11 D Dotternhausen Tel +49 (0) Fax +49 (0) Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus: Außendienst PRO ACTIV: Litty 4you Kinderrollstuhl im Sonderbau Zugelassen bis 50kg Zuladung Gewicht ab 6,7 kg ,00 Bestellung Datum: gemäß AGB PRO ACTIV GmbH Firmen- / Rechnungsadresse: Kd.-Nr.: Name: Straße: PLZ/Ort: Tel.: Fax: ASP.: Versandadresse: wie Firmenadresse Name: Straße: PLZ/Ort: abweichend (siehe unten) Rechnungsadresse: wie Firmenadresse Rechnungsadresse: abweichend (siehe unten) Kd.-Nr.: Name: Straße: PLZ/Ort: Tel.: Fax: ASP.: Kundenname / Kommission: Name: Straße: PLZ/Ort: Tel.: Fax: Geb.-Dat.: Kostenträger: Indikation: Körpermaße: Körpergröße: Gewicht: cm kg Unterschenkellänge: cm (anatomisches Maß: Kniekehle bis Fußsohle ) / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

2 Sitzplatte und Rückenschale am Seitenteil verschraubt Achtung: Sitzplatte und Rückenschale bitte separat auswählen A: SB Sitzbreite B: ST Sitztiefe C: RH Rückenhöhe D: USL Unterschenkellänge E: SHh Sitzhöhe hinten F: SHv Sitzhöhe vorne G: KP Kipppunkt cm (Falls nichts angegeben, wird ein Standardwert von 8 cm eingestellt) H: Position des Lenkradlagerblocks I: Abstand zwischen den Lenkradlagerblöcken J: Abstand Vorderkante Fußbrett bis Rücken cm (Falls nichts angegeben:20" und 22" = 35cm oder 24" = 38cm) cm (Falls nichts angegeben: Sitzbreite + 19cm) cm (Falls nichts angegeben: Sitztiefe + 15cm) Abweichende Maße sind gegen Aufpreis möglich. Für die Konstruktion gelten die Maßtoleranzen gemäß DIN EN ISO (Maße in mm) Genauigkeitsgrad Bis 30 Über 30 bis 120 Über 120 bis 400 Über 400 bis 1000 C +/- 1 +/- 3 +/- 4 +/ / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

3 Einfarbbeschichtung Rahmen, Seitenteile und Sitzsystem Informationen zu aktuellen Farbdesigns und Beispielbilder unter: Weiß RAL 9016 glanz Brilliant Silber glanz Anthrazit RAL 7016 glanz Schwarz RAL 9005 glanz Tiefschwarz Effekt Silber glanz Rein Orange RAL 2004 glanz Fire Red glanz Pink Magenta RAL 4010 glanz Sky blue glanz Pastellblau RAL 5024 glanz Marine Blau glanz Apple green glanz Lemon green glanz Violett glanz Gelb RAL 1023 glanz matt ,00 matt ,00 matt ,00 matt ,00 matt ,00 matt ,00 matt ,00 matt ,00 matt ,00 matt ,00 Rot RAL 3001 glanz matt ,00 Farben für Zweifarbdesign Zweifarbdesign bestehend aus einer Rahmenfarbe und einer zweiten Farbe für Seitenteile bzw. Sitzplatte und Rückenschale ,00 Farbe - Anbauteile Antriebsrad 1 Alu-Felge und Nabe Lenkradgabel Silber Schwarz Sofern keine Angabe erfolgt, werden die Anbauteile in schwarz montiert. Farbdesign Anbauteile nach Kundenwunsch: Antriebsrad 1 Felge und Nabendistanz Orange RAL , Weiß RAL , in Rahmenfarbe 169, Auswahl aus Einfarbbeschichtung abweichend von der Rahmenfarbe 198,30 1 5" Alu-Felge 2 3-Speichen-Design 29, , , , Bitte die 3 letzten Ziffern der gewünschten Farbe (Einzelfarbdesign) eintragen: Nur in Verbindung mit Antriebsrad Alu-Felge Nur in Verbindung mit Lenkrad 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design leichter Lauf oder 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design gute Dämpfung Spezielle Farbwünsche (Rahmen- oder Seitenteilfarbe) Rahmenfarbe Einzelbeschaffung Auswahl aus RAL-Farbpalette Beschichtung in Oberfläche: glanz matt ,00 Farbangabe mit RAL-Nummer: Farben bitte nachstehend wählen: Zweifarbbeschichtung Litty bestehend aus einer Grundfarbe am Rahmen mit Achsrohr und einer zweiten Farbbeschichtung für die Seitenteile und falls gewünscht für das Sitzsystem. Auswahl aus Einfarbbeschichtung: A: Rahmenfarbe: B: Seitenteilfarbe: Farbe Sitzplatte und Rückenschale: A oder B / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Farben Litty Rev. 04

4 Schiebegriffe Sitzkissen Höhenverstellbarer Zentral-Schiebegriff Aluminium für Ausf.: Sitzplatte und Rückenschale an Seitenteil verschraubt mit Rechteckkontur mit Radiuskontur Zentral-Schiebegriff Aluminium mit abfaltbarem Griffbereich höhenverstellbar und abfaltbar im Griffbereich über Verzahnungsgelenk, Halterung mittig am Rückenquerbügel verschweißt. Für maximales Körpergewicht von 50 kg. 78, Sicherheitsschiebegriffe rückverlagert Länge: 45cm max. Höhe = SHh+ca.53cm Länge: 55cm max. Höhe = SHh+ca.63cm stufenlos höhenverstellbar, Schiebegriffhalter am Rückenquerbügel montiert Rückenausstattung Ergonomie - Rückenschale Aluminium ,00 (ab RH 20cm, ab SB 16cm) Farbe: anthrazit glanz Rahmenfarbe (Weitere Auswahlmöglichkeiten auf der Farbseite unter Zweifarbdesign) Rückenkissen für Ergonomie- Rückenschale ,10 Bezug: schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche schwarz, geschlossene Oberfläche Sitzsystem Sitzplatte Alu zwischen den Aluseitenteilen verschraubt - verstellbar in Höhe, Winkel und Tiefe Bezugsstoff: schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche schwarz, geschlossene Oberfläche Sofern keine Angabe erfolgt, wird der Bezugsstoff "schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche ausgeliefert. Sie finden die Sitzkissen auch auf unserem separaten Maßblatt: "PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme" Antriebsradsturz 6 Antriebsradsturz Antriebsradsturz Antriebsradsturz Antriebsradsturz Antriebsradsturz Bremssystem Kniehebelbremssystem Bremsbedienung fest im Kleiderschutz Feststell- Kniehebelbremse für Begleitperson ,30 Bedienung vom Schiebegriff über Bowdenzüge Nur in Verbindung mit Kniehebelbremssystem. Fußstütze Fußauflage fest einstellbar in Höhe, Tiefe und Winkel / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

5 Fußauflage nach hinten hochklappbar ,50 mit durchgehender Fußbrettauflage Adaptionen Kippstütze nach oben schwenkbar rechts ,50 links ,50 abnehmbar durch Quickpin Lenkräder 4" Lenkrad "Standard" schwarz (82 A), pannensicher 5" Lenkrad "Standard" grau (82 A), pannensicher 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design leichter Lauf mit austauschbarem Gummilaufring 3mm, hart, pannensicher silber, eloxiert ,80 schwarz ,80 Frog Legs Lenkrad 4" (ø100x32) ,30 5" (ø125x32) ,30 mit austauschbarem Gummilaufring, schwarz, pannensicher. Felge: silber Lenkradgabel Farben der Lenkradgabel siehe "Farbe Anbauteile" Lenkradgabel Standard mit Schraubachse ,40 mit Steckachse, Gabel abnehmbar Lenkradgabel-Wechselsatz Litty 5" Lenkrad "Standard" schwarz (82A), pannensicher ,30 mit Steckachse Artikel ist ohne Lenkrad. Falls ein Lenkrad gewünscht wird, bitte unter der Rubrik Lenkräder eine zweite Auswahl ankreuzen. 3" Skaterollen (80mm) ,20 pannensicher 4" Skaterollen (100mm) ,20 pannensicher Sicherheitsleuchtrolle 4" (100mm) ,10 Pannensicher Antriebsräder Antriebsrad Alufelge, 18 Speichen mit Slimline-Nabe schwarz 20" (ETRTO 451) " (ETRTO 489) " (ETRTO 540) radial verspeicht Sicherheitsleuchtrolle 5" (125mm) ,10 Pannensicher / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

6 Greifringe x = Maß Greifringanbau Greifringanbau: allgemein x = 11mm x = 19mm Greifringanbau: Curve Greifringe x = 10mm x = 18mm Sofern keine Angabe erfolgt, wird der Greifring weit (19mm/18mm) angebaut. Greifring Edelstahl ø 20mm Greifring Aluminium Ø 19mm silber eloxiert Greifring Aluminium Ø 16mm pulverbeschichtet in Rahmenfarbe (Grundfarbe bei Zweifarbdesign) = Oberfläche glanz = Oberfläche matt Hinweis: Beschichtung in matt wird aufgrund des geringen Grips nicht empfohlen , ,90 Greifring Aluminium ø 19 mm pulverbeschichtet in Rahmenfarbe (Grundfarbe bei Zweifarbdesign) = Oberfläche glanz = Oberfläche matt Hinweis: Beschichtung in matt wird aufgrund des geringen Grips nicht empfohlen , , Greifring Aluminium ø 16mm poliert und harteloxiert 51, , ,80 Greifring Aluminium ø 19mm poliert und harteloxiert , , Greifring Titan ø 19mm 124, ,90 Greifring Ultra-Grip sehr griffig , , ,40 Greifring Maxgrepp mit Zell- und Naturgummiüberzug sehr griffig, weich , , Greifring Ergo-Grip 316, , , Anbau an Felge anliegend! Greifring Dual-Grip 316,40 für 22" Rad , Silicon-Greifringüberzug 178,90 für Greifring ,10 für Greifring ,10 für Greifring Oberfläche ohne Struktur kompatibel zu Greifring Ø 19mm oder Ø 20mm. 187, / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

7 Greifring Curve schwarz eloxiert, ergonomisches Greifringprofil H 24mm ,90 Design-Speichenschutzfolie "silly bubble" ,80 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! Greifring Curve pulverbeschichtet, ergonomisches Greifringprofil = Rahmenfarbe (Oberfläche glanz) = schwarz (Oberfläche glanz) Hinweis: Beschichtung in matt wird aufgrund des geringen Grips nicht empfohlen. H 24mm Greifring Curve Grip, Tetra-Grip beschichtet, ergonomisches Greifringprofil für 24 H 24mm Greifring Quadro, mit Tetra-Grip-Beschichtung Greifring Gekko 359,90 395,20 395, ,20 schwarz eloxiert mit vollständig in das Profil integrierter, robuster und austauschbarer Gummilippe Ausstattung ohne Greifring Speichenschutz Finger- und Speichenschutz "transparent" , , ,60 Design-Speichenschutzfolie "basket" ,80 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! Design-Speichenschutzfolie "blue-sky" ,80 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! Design-Speichenschutzfolie "colour-stones" ,80 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! Bereifung Schwalbe "RightRun" Hochdruckleichtlaufbereifung 7,5 bar 20x1 (451-25) x1 (489-25) x1 (540-25) Schwalbe "MarathonPlus Evolution" mit "smart guard" Pannenschutzprotektor und Reflektorstreifen 22x1 (489-25) ,50 Farbe: schwarz 10bar Schwalbe "MarathonPlus Evolution" mit "smart guard" Pannenschutzprotektor 24x1 (540-25) ,50 Farbe: schwarz 10bar Schwalbe "MarathonPlus" mit "smart guard" Pannenschutzprotektor 24x1 (540-25) ,50 Farbe: grau, schwarzwand 10bar Pannenschutzeinlageband für Luftbereifung , / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

8 Zubehör Handluftkompressor mit Manometer ,50 Längenverstellbarer Sicherheits- Beckengurt mit Gurtschloss ,90 Sicherheits-Beckengurt ,30 mit Klettverschluss Accessoire-Tasche ,20 17cm x 13cm x 5cm Transporttasche für Antriebsräder Für 24 Rad ,50 Ø76cmx2cm Therapie-Tisch Breite 350mm ,70 abnehmbare Tischplatte aus Lexan, transparent, mit Frontkantung, mit 2 Stck. Positionsanschläge Ø. 25mm (für Adaption an Rahmenrohr Ø. 25mm) Anmerkungen und Notizen: Hiermit bestätige ich die oben aufgeführten Angaben Ort, Datum Unterschrift (Endkunde) Ort, Datum Unterschrift (Fachhändler) / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt