Rheuma und Leber. Herner Lebertag Dr.med.Friedrich Dybowski Praxis für Rheumatologie -Oberarzt Rheumazentrum Ruhrgebiet- Landgrafenstr.

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1 Rheuma und Leber Herner Lebertag Dr.med.Friedrich Dybowski Praxis für Rheumatologie -Oberarzt Rheumazentrum Ruhrgebiet- Landgrafenstr.15, Herne

2 Rheumatische Erkankungen Was ist das? Rheuma heisst fliessender Schmerz im Muskel - Bewegungs-apparat. Das Rheuma gibt es nicht, sondern es gibt rheumatische Beschwerden und entündliche, sowie nicht entzündliche rheumatische Erkrankungen Insgesamt gibt es ca. 400 rheumatische Erkrankungen

3 Die häufigsten rheumatischen Erkrankungen Rheumatoide Arthritis Ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew) Psoriasis Arthritis Kollagenose (entzündliche Bindegewebserkrankungen) z.b.lupus erythematodes Fibromylagie

4 Die häufigsten rheumatischen Erkrankungen Verschleiss bedingte Erkrankungen des Bewegungsapparates (Arthrosen) Stoffwechselerkankungen wie z.b. Gichtarthropathie; Hämochromatose Seltene Erkrankungen wie : Adulte Still Syndrom(AOSD) Familiäre Fiebersyndrome Morbus Behcet

5 Rheuma und Leber Bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen wie z.b.der rheumatoiden Arthritis und auch Kollagenosen kann die Erkrankung selbst, aber auch die Therapie,Leberschäden bzw. Leberwerterhöhungen bedingen. Weiterhin gibt es eine Häufung zw. sogenannten Autoimmunerkrankungen wie den Kollagenosen und autoimmunen Lebererkrankungen.

6 Rheumatherapie und Leber Therapiebedingte Leberschädigung: NSAR z.b.diclofenac, Ibuprofen usw. Andere Schmerzmittel: Flutirpin; Antidepressiva z.b.amitriptylin als KoAnalgetikum, Opioide wie z.b. Tilidin, Tramadol, Paracetamol Basistherapien: MTX, Sulfasalazin, Leflunomid, HQC/QC Biologika: Anti-TNF-alpha, IL6 und 1-Rez.- AK;RTX und CTL4Ig AK

7 Rheumatherapie und Leber MTX + NSAR 16 Publ Patienten Milde NW bei Celexocib und Eterocoxib Keine NW bei Piroxicam 1 Studie zeigte NW bei hohen Dosen von Aspirin mind. 2 Gramm tgl.. Colebatch AN et al. Cochrane Database Syst Rev.2001 Nov 9;11:CD008872

8 Rheumatherapie und Leber MTX und Leflunomid in Kombination 46 Pat. Wurden untersucht 13% hatten 1-2fach erhöhte Leberwerte 6,5% 2-3 fach erhöhte Leberwerte 2,3% >3 fach erhöhte Leberwerte Nach Absetzen des Lefl. 20% nach 6 Wochen normale Werte, 50% nach halbieren der Dosis, 30% bei gleicher Dosis Kein Patient hatte klinisch Symptome von Hepatotoxizität Gupta R et al. Arzneimittelforschung 2011; 61(5):312-6

9 Rheumatherapie und Leber MTX ist nicht immer der Grund für die Leberwerterhöhung sein, oft ist die Erkrankung selbst oder ein zusätzlich vorliegende autoimmune Lebererkrankung Grund für die Leberschädigung zu sein. 41 Biopsien(1571 P) 41,5% portale / Lobuläre Entzündung wie bei AIH

10 Rheuma und Leber 13 Pat. 31,7% Steatosis Leberzellverfettung 4,9% MTX bedingte Schäden-Steatosis, dystrophe Nucleoli, Fibrose sinuidal RA 52% AIH Antikörper sind negativ (antisma, LKM1 negativ) Quintni E et al. Arthritis Research&Therapy 2010; 12:R143

11 Rheumatherapie und Leber Hepatotoxicity due to tocilizumab and anakinra in rheumatoid arthritis: two case reports. Mahamid M, Paz K, Reuven M, Safadi R. Liver Unit, Holy Family Hospital, Nazareth, Israel.

12 Rheuma und Leber Der pathomechanische Weg der hepatozytären Verfettung bei IL-6 und IL-1 Rez. Blockade ist unklar. Die Regeneration benötigt die Aktivierung von Zytokinen wie IL-1, IL-6 und Anti TNF- Alpha IL 6 scheint in der Leberprotektion eine Rolle zu spielen Lam Sp et al. Liver Transp. 2010;16: Cressman DE et al. Science 1996;247: Cunnane G et al. Rheuamtology(Oxford)2001;40:62-69

13 Psoriasisarthritis und Leber Psoriasisarthritis: Vgl. MTX, Leflunomid oder Kombination 2 fache Erhöhung allein durch die Psoriasisarthritis allein bedingt. MTX >10mg und Leflunomid hat das größte Risiko für eine Leberwerterhöhung 1-2fache Erhöhung 31% der Kombination 2 fache Erhöhung 5% in der Kombination Curtis JR et al AnnRheum Dis 2010 Jun;69(1):43-47

14 Hepatitis und Rheuma Hepatitis und Autoimmune Erkrankungen Hepatitis C 1020 Fälle 483 pss-150 RA- 129 SLE-28 Sarcoidose 78 PAN-59 APS-39 Myopathien- 20 Patienten hatten mehr als 2 Erkrankungen Auto-AK: ANA pos. 61%, RF 57%, Hypocomplementämie 52%, Kryoglobuline 52% gefunden Ramos-Casls M et al.jrheumatol 2009 Jul;36(7):1442-8

15 Hepatitis C und Rheuma Hepatitis C und Ausprägung von Symptomen: Arthritis 4%, Arthralgien häufig. Symmetrische Arthritis wie bei RA weniger schwer Mono-oligoartriculär der mittelgroßengroßen Gelenke SpG häufig bei Cryoglobulinämie und Purpura

16 Rheuma und Leber Anti CCP sind hilfreich in der Unterscheidung Therapie: NSAR / Coxibe / Steroide / MTX / HQC / Ciclosporin Interferon kann die Arthritis verschlechtern Palazzi C et al. Autoimmune Rev 2008 Oct;81(1):48-51

17 Anti TNF Alpha und Hepatitis Screening ist erforderlich vor Therapie Auch bei abgeheilter Hepatitis kann eine Reaktivierung erfolgen Eine Propyhlaxe kann die Reaktivierung verhindern Anti-HbsAK Konzentration sinkt Tamori et al. J Gastroenterol 2011Apr;46(4):556-64

18 Psoriasisarthritis und Hepatitis Retrospektive Studie bei 62 Pat. Mit Psoriasisarthritis und occulter Hep.B 44 Pat. ETN 1 Pat. Hbs AG pos. nach 10 Monaten Pause und erneuter Therapie mit Lamivudinprophylaxe keine erneute Erkrankung 8 Pat. IFN 10 ADL Cassano N et al. J Biol Regul Homeost Agents.2011 Apr-Jun; 25(2):285-9

19 Hepatitis C und Anti TNF Alpha 37 Publikationen mit 153 Pat. Behandlungsdauer 11,9 Monate 1 Verschlechterung unter ETN 5 vermutliche Fälle (LW erh. ohne Viruslast) 74 stabile LW+Viruslast 29 IFN+Ribaverin Conclusio: Akzeptables WI-NW Profil Bruasso AM et al.rheumatology(oxford)2011 Sep;50(9):

20 Hepatitis B und RTX Auch die CD 20 Depletion in Kombination mit Steroiden führt zu einer Reaktivierung von Hepatitis B. Kusomoto S et al. J Gastroenterol 2011 Jan;46(1):9-16.

21 Seltene rheumatische Erkrankungen Adultes Still Syndrom (AOSD) Klinik: - Fieber -Hautveränderungen Arthritis- Leberwerte oft erhöht Ausschlussdiagnose: Infektion Neoplasien andere Autoimmunerkrankungen Therapie IL 1 Rez.AK

22 Seltene rheumatische Erkrankungen 41 Patienten AOSD 32% GOT / 39% GPT erhöht nach Steroidgabe normal 41% Hepatosplenomegalie IL18 Spiegel erhöht Aktivität Ferritin erhöht, Leukozytose, aktive Hepatitis Priori R et al. Rheumatol(Oxford) 2011apr;50(4):

23 Autoimmune Hepatitis(AIH) Imballance Th1/Th2 Zytokine TNF alpha ist dominat Anti TNF Therapie ist eine Therapieoption Schwierigkeiten in der Differenzierung zw. AIH und einer unspezifischen Hepatitis bei RA oder Kollagenose(ANA oft pos./igg oft erhöht). Sjögren-Syndrom als Kollagenose ist oft assoziiert mit einer PBC 4-47% J Heptol1994;20: / Ann Hepatol 2007;6:150-5 / Pathol Int 2005;55:70-6

24 Autoimmune Hepatitis(AIH) 202 Patientin AIH bei Patienten ein pss 1,7% PBC 1% Karp JK et al. Int J Clin Exp Pathol 2010; 3(6):582-6

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit