Vorname: Geburtsort: Tel./Fax: Staatsangehör.: 2 Für welche Sorgen, die Ihr Kind betreffen, suchen Sie vor allem Hilfe?

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1 Rheinhessen-Fachklinik Mainz Zentrum für Kinderneurologie Hartmühlenweg 2-4, Mainz Ärztlicher Leiter: Dr. med. Helmut Peters Telefon: 06131/ Telefax: mail: Praxisstempel Fragebogen 1 Patientendaten Nachname: Geburtsdatum: PLZ, Wohnort: Straße: Vorname: Geburtsort: Tel./Fax: Staatsangehör.: 2 Für welche Sorgen, die Ihr Kind betreffen, suchen Sie vor allem Hilfe? (Verwenden Sie bitte ggf. ein gesondertes Blatt) Kreuzen Sie bitte an, auf welchem Gebiet die Störungen liegen: Wachstum / Fehlbildung Sehvermögen Adoptivkind Körperbeherrschung / Bewegung Verhalten Pflegeverhältnis geistige Entwicklung Schulleistungen Trennungsproblematik Sprachentwicklung Krampfanfälle Sonstiges Hörvermögen Ernährung Wie alt war Ihr Kind als Sie die ersten Auffälligkeiten in der Entwicklung oder im Verhalten bemerkten? Dokument: KINZ SPZ 0030 Stand: Juli 2008 Krankenkasse /-versicherung: Nr. der Krankenkassenkarte: Über wen ist das Kind versichert? Stadt: Kassen-Nr.: 3 War das Kind bereits bei uns in Behandlung? ja nein 4 War ein Angehöriger Ihrer Familie bereits im Kinderneurologischen Zentrum in Betreuung? Wenn, wer (Name, Vorname): Geb.datum: P:\Internet 2011\RFK\RFK Mainz\KINZ-SPZ-Fragebogen 3 11.docP:\Vorlagen\Normal.dot Seite 1 von 8

2 5 Angaben zu den Eltern Nachname Vorname Geburtsdatum PLZ, Wohnort Straße Telefon (wichtig) /ggf. FAX mobil Mutter Vater 6 Nennen Sie bitte die Namen Ihrer Kinder (einschl. Patient, auch evtl. verstorbene Kinder) Name Geburtsdatum Evtl. Bemerkungen 7 Zuweisender Arzt bzw. zuweisende Stelle: Name: PLZ Ort: Straße: Telefon: 8 Welchen Ärzten haben Sie Ihr Kind wegen der genannten Störungen bereits vorgestellt? (Bitte genaue Anschrift angeben) Ärzte Name, PLZ, Ort, Straße, Telefon Wann? Kinderarzt Neurologe Augenarzt Orthopäde Poliklinik Hals-, Nasen-, Ohrenarzt Weitere Ärzte 9 Bekannte Diagnosen 10 Stationäre Behandlungen? Krankenhausanschrift Datum: Anfang - Ende Wegen welcher Erkrankung? Seite 2 von 8

3 11 Bisherige oder laufende Untersuchungen/Behandlungen? (Bitte ankreuzen) Psychologie Ergotherapie Frühförderung Logopädie Physiotherapie andere Behandlungen Anschrift des Therapeuten Datum: Anfang - Ende Aus welchem Anlass? 12 Bisherige medizintechnische Untersuchungen: (Bitte ankreuzen) Untersuchungen Hörprüfung Sehprüfung Röntgen Computertomografie Kernspintomographie Ultraschall EEG Andere Wann zuletzt? Einrichtung Name und Ort 13 Hat Ihr Kind Hilfsmittel? (Bitte ankreuzen) Brille Spezialrad Rollstuhl Rollator Sonstiges Hörgerät Orthesen Spezialbett Stehständer Bitte beschreiben: 14 Erhält Ihr Kind regelmäßig Medikamente? Medikamentenname: Dosierung: morgens mittags abends nachts 15 Hat Ihr Kind Unverträglichkeiten / Allergien gegen ein Medikament oder Substanzen (z. B. Latex): Wenn welche? 16 Fragen zu Kindern mit Krampfanfällen Wann trat der erste Anfall auf? Datum: Wann trat der letzte Anfall auf? Datum: 16.1 Beschreiben Sie bitte die Anfälle (Art, Datum und Uhrzeit, Dauer, Häufigkeit) Seite 3 von 8

4 17 Fragen zur Familienvorgeschichte: Sind gleiche oder ähnliche Erkrankungen oder Störungen, wie sie bei Ihrem Kind vorliegen, schon in der engeren oder weiteren Familie vorgekommen? Bei wem? 17.1 Sind die Eltern des Patienten blutsverwandt (Konsanguinität)? Wie? 18 Krankheiten oder Störungen in der näheren oder weiteren Familie? Bei wem? (Bitte ankreuzen) Erkrankung: Geistiger Entwicklungsrückstand Sehstörungen / Taubheit Spastische oder andere Lähmungen Krampfanfälle(Epilepsie) Asthma, Allergie, Ekzem Fehlbildungen Geisteskrankheit Bewegungsstörungen Gemütserkrankungen Sonstiges 19 Fragen zur Schwangerschaft Wer: Der wievielten Schwangerschaft entstammt das Kind? Anzahl: Wurde die Schwangerschaft durch eine medizinische Maßnahme herbeigeführt? Welche? 19.1 Hatte die Mutter Fehlgeburten? Wie viele? im hr Totgeburt 19.2 Besonderheiten während der Schwangerschaft: (Bitte ankreuzen) Blutung Unfälle Vorzeitige Wehen Kontakte zu Giften Schwangerschaftserbrechen Operationen Erhöhter Blutdruck Bestrahlungen Ödeme (geschw. Beine) Diabetes Eiweiß im Urin Röntgenuntersuchungen seelische Belastung Infektionskrankheiten Medikamenteneinnahme Zigaretten Alkohol Seite 4 von 8

5 Rheinhessen-Fachklinik Mainz Zentrum für Kinderneurologie Hartmühlenweg 2-4, Mainz Ärztlicher Leiter: Dr. med. Helmut Peters Telefon: 06131/ Telefax: mail: 20 Fragen zur Geburt (Sehen Sie dazu bitte Seite 1 des Vorsorgeuntersuchungsheftes U1) 20.1 Wo wurde das Kind geboren im Krankenhaus Anschrift / Telefonnummer der Entbindungsklinik: zu Hause 20.2 Erfolgte die Geburt: rechtzeitig zu früh in der Schwangerschaftswoche zu spät in der Schwangerschaftswoche Wann war der errechnete Geburtstermin? Datum: War der Blasensprung mehr als 6 Stunden vor der Geburt? Dauer der Geburt: Dauer der Geburt insgesamt Dauer der Presswehen Entbindungsbesonderheiten Spontan geplanter Kaiserschnitt Saugglocke Geburtszange Notkaiserschnitt 20.3 Gab es Komplikationen? (z. B. Nabelschnurumschlingung, Herztonabfall, Beckenendlage, Querlage, Gesichtslage, Nachgeburt) Dokument: KINZ SPZ 0030 Stand: Juli Bestand eine Zwillings-, Mehrlingsschwangerschaft? nein ja Wenn ja, war das Kind der erstgeborene Zwilling oder der zweitgeborene Zwilling P:\Internet 2011\RFK\RFK Mainz\KINZ-SPZ-Fragebogen 3 11.docP:\Vorlagen\Normal.dot Seite 5 von 8

6 21 Fragen zum Neugeborenen 21.1 Geburtsgewicht: Gramm Länge cm Kopfumfang cm 21.2 War eine Beatmung notwendig? 21.3 Hat das Kind sofort geschrieen? 21.4 Wie waren die APGAR-Werte nach der Geburt? 1 Min. nach Geburt 5 Min. nach Geburt 10 Min. nach Geburt 21.5 Bestanden Auffälligkeiten beim Kind? Wenn ja, welche? 22 Wurde Ihr Kind nach der Entbindung verlegt? Warum? In welche Klinik? Name: Ort: Str.: Tel.: 23 Hatte Ihr Kind in den ersten Lebenswochen eine der folgenden Störungen oder Erkrankungen? Blutgruppenunverträglichkeit Blutgruppenaustauschtransfusion Atemstörungen Trinkschwäche Fieber Gelbsucht Krämpfe Infektionen Erbrechen Sonstiges 24 Ernährung (Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung): 24.1 Wurde Ihr Kind gestillt? Wenn ja, wie lange? Breikost erhielt Ihr Kind ab: Feste Nahrung erhielt Ihr Kind ab: 25 Jetzige Ernährung (Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung) Besonderheiten: (z.b. Saugen, Schlucken, Kauen, Speichelfluss, Ablehnung grober Kost, Neigung zum Erbrechen): 26 Bisherige kindliche Entwicklung Lächeln Hochziehen zum Stehen Greifen Erste Worte Seite 6 von 8

7 Drehen Robben Krabbeln Freies Sitzen Freies Gehen Erste kurze Sätze Selbständig Essen Selbständig Anziehen Sauber, Nachts Erster Zahn Besonderheiten: Hat es bei Ihrem Kind einen Entwicklungsstillstand / Rückschritt gegeben? Und in welchen Bereichen? 27 Frühere Erkrankungen, Kinderkrankheiten (bitte ankreuzen) hr Masern Keuchhusten Scharlach Röteln Mumps Fieberkrämpfe Windpocken Lungenentzündungen Gehirnhautentzündung Unfälle Pseudocroup Dreitagefieber Schädelverletzungen sonstiges Ergänzende Angaben, Komplikationen: hr 27.1 Impfungen (geben Sie bitte auch die Impfdaten an) Impftermine Masern Keuchhusten Mumps Wundstarrkrampf Röteln Kinderlähmung Diphtherie Tuberkulose HIB FSME Varizellen Hepatitis B Pneumokokken Meningokokken Grippe HPV Gab es Komplikationen, welche? Impftermine 28 Vegetative Funktionen / Verhaltensauffälligkeiten Ängste Wutanfälle Unruhezustände Autoaggressionen Nägelbeißen Haare ausreißen Stottern Einnässen Einkoten Verstopfung Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Zähne knirschen Daumen lutschen / Schnullern Tics Stehlen Zündeln Lügen Masturbieren Sonstiges Schlafwandeln Bitte beschreiben? Seite 7 von 8

8 29 Fragen zur sozialen Entwicklung des Kindes Welche Einrichtungen hat Ihr Kind besucht / besucht Ihr Kind? Regelkindergarten Sonderschule Name der Schule: Sonderkindergarten Grundschule Kinderkrippe Hauptschule Klasse: Kinderhort Weiterführende Schule Lehrer/in: 30 Wer betreute das Kind überwiegend im 1. Lebensjahr: 2. / 3. Lebensjahr anschließend: Lebte das Kind zeitweise in einem Heim? nein ja Wann /Wo Ist Ihr Kind ein Adoptivkind /Pflegekind? nein ja Lebte oder lebt das Kind in einer Pflegefamilie? nein ja Wann /Wo 31 Haben Sie gesetzliche Hilfen in Anspruch nehmen können? Jugendamt Versorgungsamt Finanzamt Sozialamt 32 Ist der sog. "Grad der Behinderung" (GdB) festgestellt worden? Wenn ja: GdB? und welche Bezeichnungen? B, H, G, ag, RF 33 Einstufung bei der Pflegeversicherung? 34 Fragen zur Umgebung und Familie des Kindes Erlernter Beruf Ausgeübter Beruf 35 Sind die Eltern: Mutter Vater verheiratet unverheiratet geschieden getrennt lebend Sorgeberechtigt ist / sind Vater Mutter Pfleger 36 Sind Sie mit den Wohnverhältnissen zufrieden? ja nein Wenn nein, warum? Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von: Mutter Vater Anderen Alle Sorgeberechtigten sind mit der Vorstellung im Kinderneurologischen Zentrum Mainz einverstanden. Ort, Datum Unterschrift eines Sorgeberechtigten Seite 8 von 8