Strukturierter. Qualitätsbericht

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1 2006 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 9 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses...10 A-3 Standort(nummer)...10 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...10 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...10 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses...10 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...10 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...11 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Sonstige medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...11 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Räumlichkeiten Ausstattung der Patientenzimmer Verpflegung Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Persönliche Betreuung Sonstige nicht-medizinische Serviceangebote...14 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...14 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres)..14 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses...14 B Strukur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Medizinische Klinik mit Bauchzentrum (0100)...15 B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...15 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Innere Medizin B-1.2 Sonstige Versorgungsschwerpunkte...16 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD...17 B-1.7 Prozeduren nach OPS...17 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...18 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...18 B-2 Zentrum für Geriatrie und Frührehabilitation mit Tagesklinik (0200)...21 B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...21 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.2 Innere Medizin B-2.2 Sonstige Versorgungsschwerpunkte...22 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD...23 B-2.7 Prozeduren nach OPS...23 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...24 B-3 Chirurgische Klinik mit Bauchzentrum (1500)...27 B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...27 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung

3 Inhaltsverzeichnis - B-3.2 Chirurgie B-3.2 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie B-3.2 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie...28 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD...29 B-3.7 Prozeduren nach OPS...29 B-3.7 Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS...29 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...31 B-4 Frauenklinik mit Brustzentrum (2400)...34 B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...34 B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.2 Gynäkologie...35 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD...36 B-4.6 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-4.6 Gynäkologie B-4.6 Geburtshilfe...37 B-4.7 Prozeduren nach OPS...37 B-4.7 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-4.7 Gynäkologie B-4.7 Geburtshilfe...39 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...39 B-5 Hals-Nasen-Ohren-Klinik (2600)...43 B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...43 B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.2 HNO B-5.2 HNO Ohr B-5.2 HNO Nase B-5.2 HNO Mund/Hals B-5.2 Onkologie B-5.2 Rekonstruktive Chirurgie...44 B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD...45 B-5.7 Prozeduren nach OPS...46 B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...46 B-6 Augenklinik (2700)...49 B-6.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...49 B-6.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.2 Augenheilkunde...50 B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD...51 B-6.7 Prozeduren nach OPS...51 B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...51 B-7 Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin (3600)...54 B-7.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...54 B-7.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.2 Sonstige Versorgungsschwerpunkte...55 B-7.6 Hauptdiagnosen nach ICD...56 B-7.7 Prozeduren nach OPS...57 B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

4 Inhaltsverzeichnis B-8 Institut für Radiologische Diagnostik (3751)...60 B-8.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...60 B-8.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.2 Radiologie B-8.2 konventionelle Röntgenaufnahmen B-8.2 Ultraschalluntersuchungen B-8.2 Projektionsradiographie B-8.2 Computertomographie (CT) B-8.2 Darstellung des Gefäßsystems B-8.2 Szintigraphie B-8.2 andere bildgebende Verfahren B-8.2 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren B-8.2 Strahlentherapie B-8.2 Nuklearmedizinische Therapie B-8.2 Allgemein B-8.2 Sonstige Versorgungsschwerpunkte...62 B-8.6 Hauptdiagnosen nach ICD...63 B-8.7 Prozeduren nach OPS...63 B-8.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...64 B-9 Institut für Laboratoriumsmedizin (0000)...66 B-9.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...66 B-9.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.2 Sonstige Versorgungsschwerpunkte...67 B-9.6 Hauptdiagnosen nach ICD...67 B-9.7 Prozeduren nach OPS...67 B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...68 B-10 Geburtshilfe und Neugeborenenabteilung mit Neonatologi (2500)...70 B-10.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...70 B-10.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.2 Gynäkologie...71 B-10.6 Hauptdiagnosen nach ICD...72 B-10.7 Prozeduren nach OPS...72 B-10.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

5 Inhaltsverzeichnis C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)...76 C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate...76 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren...77 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren...77 C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren...80 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...81 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V..81 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...81 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...82 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)...82 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik...83 D-2 Qualitätsziele...85 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...86 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...88 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...89 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

6 Einleitung Vorbemerkungen Gemäß 137 SGB V sind die Krankenhäuser ab dem Jahr 2005 verpflichtet im Abstand von zwei Jahren einen strukturierten Qualitätsbericht mit medizinischen Daten zu veröffentlichen. Dieser Bericht enthält daher keine betriebswirtschaftlichen Zahlen. Im Basisteil werden allgemeine und fachspezifische Struktur und Leistungsdaten dargestellt und im Ergänzungsteil über den Stand der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements berichtet. Nutzen bringt er in erster Linie den Krankenversicherten und Patienten durch Transparenz und Information. Die Krankenkassen haben darüber hinaus die Möglichkeit vergleichende Auswertung der verschiedenen Krankenhäuser durchzuführen. Zusätzlich verweisen wir auf den Qualitätsbericht der procum Cert (pcc) ( die als Kooperationspartner der KTQ ( berechtigt ist, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem pcc und KTQ-Zertifikat auszuzeichnen. Der Bericht ist auf den Internetseiten der pcc und KTQ einsehbar. Das kombinierte pcc-ktq-zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der procum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Das St. Joseph-Stift wurde im Frühjahr 2005 mit diesem Zertifikat ausgezeichnet. Im vorliegenden Qualitätsbericht stellen wir einige aus dem Qualitätsmanagement nach procum Cert erwachsene Projekte und Strukturen dar, welche unser Leitbild was soll ich für Dich tun widerspiegeln. Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( 6

7 Einleitung Das Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Von der Privatheilanstalt zum Krankenhaus der Gegenwart Das Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen, seit 1880 im Herzen Schwachhausens gelegen, erfreut sich von jeher großer Akzeptanz in der Bevölkerung. Seine Gründung geht auf die Initiative Bremer Katholiken im Jahre 1869 zurück, die eine Pflegestätte für ihre kranken Gemeindemitglieder schaffen wollten. Eine verheerende Typhusepidemie im Jahre 1868 hatte dazu den letzten Anstoß gegeben, da die Unterbringung der Kranken in den vorhandenen Spitälern kaum noch möglich war. Zudem fehlte es an ausgebildetem Personal für die häusliche Pflege. So wandte man sich an den Krankenpflegeorden der Franziskanerinnen in Münster St. Mauritz, der sofortige Hilfe zusagte. Nach Verhandlungen und dem Vertragsabschluss am 11. Mai 1869 kamen vier Ordensschwestern nach Bremen. Ihrem Wunsch entsprechend, wurde die Anstalt St. Joseph-Stift genannt. Wie in dem Contract vereinbart, pflegten sie Kranke ohne Unterscheidung der Konfession und des Standes. Als die ständig steigende Zahl der um Aufnahme Bittenden die begrenzten Kapazitäten des Hauses in der Mittelstraße zu sprengen drohten, beschloss der Verein den Bau eines Krankenhauses für das St. Joseph-Stift konnte an der Schwachhauser Chaussee die Einrichtung mit 60 Betten bezogen werden. Großzügige Spenden, überwiegend von Bremer Kaufleuten, auch aus nichtkatholischen Portmonees, hatten dies ermöglicht, wie auch die späteren An- und Umbauten sowie Modernisierungen des Krankenhauses. Kapelle des St. Joseph-Stift Bremen Der ersten Spezialabteilung für Augenkrankheiten, die bereits 1874 bestand, folgte im Jahre 1893 eine weitere für Hals-Nasen-Ohren-Erkrankungen errichtete der Bremer Arzt Brautlecht mit wohlwollender Zustimmung des Vorstandes das so genannte Strahlenkabinett im St. Joseph-Stift. Damit war Bremen die erste Stadt, die über ein Röntgeninstitut in einem klinischen Betrieb verfügte. Zeitbedingte Umgestaltungen werden bis zum heutigen Tage fortgesetzt, woraus resultiert, dass das St. Joseph-Stift ein modernes und leistungsfähiges Allgemeinkrankenhaus ist. Es verfügt über ca. 500 Betten in den Kliniken Innere Medizin, Chirurgie, Bauchzentrum, Gynäkologie, Brustzentrum und Geburtshilfe mit angeschlossener neonatologischer Einheit, Augenheilkunde, HNO-Heilkunde, Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Geriatrie, Geriatrischer Tageklinik und Frührehabilitation. 7

8 Einleitung Es bestehen ärztlich geleitete Institute für Radiologische Diagnostik und für Laboratoriumsmedizin. Computertomographie und Nuklearmedizin werden von einer in das Krankenhaus integrierten Fachpraxis angeboten. Zudem ist ein ambulantes Ärztehaus mit verschiedensten Fachrichtungen angegliedert. Ebenfalls auf dem Gelände des Krankenhauses angesiedelt hat sich die Bremer Caritas mit ihrem Sitz und einem Seniorenwohnheim. Seit 2005 steht eine Tiefgarage zur Verfügung. Patientenzimmer im St. Joseph-Stift Bremen Das Krankenhaus St. Joseph-Stift ist seit 1986 Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen und verfügt über eine hauseigene medizinische Fachbibliothek. Außerdem sind dem Haus eine Elternschule sowie ein Schulungszentrum für Patienten und Therapeuten angeschlossen. Krankenhausseelsorger beider Konfessionen und Psychologen stehen den Patienten zur Seite. Darüber hinaus wird der Sozialdienst des Hauses jederzeit unterstützend tätig. Wie in jedem modernen Krankenhaus zählen zu den Einrichtungen für Patienten und Besucher ein Café, Restaurant, Blumenladen, Friseur und ein Kiosk für kleine Einkäufe. Seit mehr als einem Vierteljahrhundert sind im Krankenhaus St. Joseph-Stift die Mitarbeiter der Christlichen Krankenhaushilfe (CKH), sowie die Damen des Bücherdienstes mit regelmäßigem Literaturangebot ehrenamtlich auf den Stationen und im Lotsendienst tätig. Das Kulturangebot im Rahmen von wechselnden Kunstausstellungen in der Galerie Brunnenhof und von Konzertveranstaltungen wird gut angenommen. Ein modernes Krankenhaus wie das St. Joseph- Stift Bremen hat heute nicht mehr nur die Aufgabe, stationäre und ambulante Patienten zu behandeln. Vielmehr können wir den Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern ebenso wie einem breiten Fachpublikum über unser Schulungszentrum und die innerbetriebliche Fortbildung Kurse zu den verschiedensten Themen anbieten. Aufenthaltsraum im St. Joseph-Stift Bremen Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstraße Bremen Tel. 0421/347-0 Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftführer Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 8

9 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses St. Joseph-Stift Bremen Hausanschrift Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstr Bremen Weitergehende Informationen Geschäftsführer, Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Qualitätsmanagementbeauftragte und Leitbildbeauftragte Dipl. Biologin und DGQ-Auditorin Sabine Schröder Telefon: 0421/ Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement Dipl. Pflegewirt (FH) Andreas Stutzig Telefon: 0421/ Pressereferentin Annika Urban Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( und über ( Qualitätsbericht der procum Cert (pcc), Kooperationspartner der KTQ ( Schwachhauser Heerstraße Bremen Telefon Telefon: 0421/347-0 Internet 9

10 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standort(nummer): 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Das Krankenhaus ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. Name der Universität: Universität Göttingen A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organisationsstruktur des Krankenhaus St. Joseph-Stift Krankenhausdirektorium Geschäftsführung: Herr Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow, Herr Dr. rer. pol. Klaus Goedereis Ärztlicher Direktor: Herr Dr. med. Klaus-D. Prenzel Pflegedirektorin: Sr. M. Seraphinis Fachabteilungen Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Augenklinik Chirurgische Klinik mit Bauchzentrum Frauenklinik mit Brustzentrum und Geburtsklinik Zentrum für Geriatrie und Frührehabilitation mit Tagesklinik Hals-Nasen-Ohren-Klinik Medizinische Klinik Institut für Laboratoriumsmedizin Institut für Radiologische Diagnostik Chefärzte Herr Prof. Dr. med. Karsten Jaeger Herr Dr. med. Andreas Mohr Herr Priv. Doz. Dr. med. Wolfgang Sendt Frau Prof. Dr. med. Christiane Frantzen Herr Dr. med. Thomas Brabant Herr Prof. Dr. med. Wolfgang Bergler Herr Prof. Dr. med. Stephan Teyssen Herr Dr. med. Klaus-D. Prenzel Dr. med. Eckart Prölß A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Eine regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft bei unserer Einrichtung nicht zu. 10

11 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses VS01 Brustzentrum Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: Frauenklinik mit Brustzentrum Das zertifizierte Brustzentrum der Frauenklinik arbeitet sowohl mit internen Partnern wie z. B. der Radiologie und Chirurgie, als auch mit externen Partnern wie z. B. dem Mamma-Sreening- Centrum, als auch der Strahlentherapie und der Pathologie des Klinikums Bremen Mitte zusammen, um eine optimale Betreuung der Patientinnen zu gewährleisten. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik Das Krankenhaus St. Joseph-Stift verfügt über eine modern und schön ausgestattete Bäderabteilung mit einem Bewegungsbad, in dem die verschiedensten Kursanbebote und Therapien abgehalten werden. Als Beispiele sind hier Babyschwimmen, Wassergymnastik und geburtsvorbereitende Kurse zu nennen. MP11 Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie MP13 Diabetiker-Schulung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP16 Ergotherapie MP21 Kinästhetik MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung MP37 Schmerztherapie/ -management MP38 Sehschule/ Orthoptik MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP51 Wundmanagement Sonstige medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP00 Sonstige Dem Krankenhaus St. Joseph-Stift ist in unmittelbarer Nähe ein Ärztehaus angeschlossen, welches das medizinische Spektrum ergänzt und abrundet. Zudem befindet sich auf dem Gelände eine vom Caritas betriebene Altenhilfeeinrichtung. Auch betreutes Wohnen ist hier möglich. Die CKH (grüne Damen) sind seit 30 Jahren in unserem Haus tätig. 11

12 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Räumlichkeiten SA01 Aufenthaltsräume In diversen Kliniken stehen den Patienten Aufenthaltsräume zur Verfügung. SA02 Ein-Bett-Zimmer In den Kliniken ist die Unterbringung in Einzelbettzimmern möglich. SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Der Umbau der Klinik ist weitgehend abgeschlossen. In den sanierten Bereichen sind die Nasszellen behindertengerecht ausgestattet. SA08 Teeküche für Patienten Teeküchen und Getränkebars für Patienten sind an verschiedenen Stellen des Hauses untergebracht. SA09 Unterbringung Begleitperson Die Unterbringung von Begleitpersonen ist nach Rücksprache mit der Klinik möglich und sollte im Vorfeld geklärt werden. SA10 Zwei-Bett-Zimmer In den Kliniken ist die Unterbringung in Zweibettzimmern möglich. SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle In den Kliniken ist die Unterbringung in Zweibettzimmern mit eigener Nasszelle möglich. Ausstattung der Patientenzimmer SA12 Balkon/ Terrasse SA13 Elektrisch verstellbare Betten In diversen Kliniken sind elektrisch verstellbare Betten vorhanden. SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Verpflegung SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 12

13 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses SA22 Bibliothek SA23 Cafeteria Neben der Cafeteria befindet sich auch ein Restaurant im Krankenhaus. SA26 Friseursalon SA27 Internetzugang Im Patientencafe wird zur Zeit für die Patienten ein Internetzugang geschaffen. SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) In unserer Kapelle finden täglich Gottesdienste für unsere Ordensschwestern, Patienten und Mitarbeiter statt, die in die Patientenzimmer übertragen werden (Hausfernsehen). Die Mitarbeiter begleiten Patienten auf Wunsch in die Kapelle. SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Das Haus liegt im Innenstadtbereich und verfügt über eine kostenpflichtige Parkgarage SA31 Kulturelle Angebote Die im Haus befindliche Galerie Brunnenhof zeigt wechselnde Kunstausstellungen. SA33 Parkanlage Das Krankenhaus verfügt über eine im Innenbereich befindliche Parkanlage. SA34 Rauchfreies Krankenhaus Das Krankenhaus St. Joseph-Stift ist seit Sommer 2006 rauchfrei. SA36 Schwimmbad Das Krankenhaus St. Joseph-Stift verfügt über verschiedene therapeutische Einrichtungen. Unter anderem über eine wunderschöne Bäderabteilung mit Bewegungsbad. Persönliche Betreuung SA39 Besuchsdienst/ Grüne Damen Die grünen Damen sind seit Jahrzehnten im Haus mit der persönlichen Betreuung von Patienten betraut und in der Patientenbibliothek tätig. SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Seit einigen Jahren ist im Krankenhaus St. Joseph-Stift eine Lotsendienst eingerichtet, der sich aus grünen Damen CKH rekrutiert. SA41 Dolmetscherdienste Im Krankenhaus St. Joseph-Stift sind Mitarbeiter mit den verschiedensten Sprachkenntnissen tätig und jederzeit bereit zu übersetzen. Dies schließt auch die Gebärdensprache ein. Um dies reibungslos zu gewährleisten wird eine Übersetzerliste geführt. Gegebenfalls kann auch extern ein Dolmetscher angefordert werden. 13

14 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses SA42 Seelsorge Das Seelsorgekonzept des Krankenhauses beinhaltet die Betreuung aller Menschen. Ständig sind im Haus katholische und evangelische Seelsorger vertreten. Ordensschwestern sind in verschiedenen Bereichen des Hauses tätig. Sonstige nicht-medizinische Serviceangebote SA00 Sonstige Im Krankenhaus St. Joseph-Stift werden regelmäßig Mitarbeiter-, Patienten, Anghörigen- und Einweiserbefragungen durchgeführt. Die Ergebnisse dienen in Ergänzung zum Beschwerdeund Verbesserungsmanagement als Grundlage für weitere Verbesserungsprojekte, die kontinuierlich durchgeführt werden. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Das Krankenhaus St. Joseph-Stift ist Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen. Die Chefärzte der Klinken besitzen die entsprechende Weiterbildungsermächtigungen. Im Bereich Forschung und Lehre nimmt das St. Joseph-Stift an verschiedensten Studien im Bereich der Anwendung von Medikamente, Therapien und der Entwicklung von medizinischen Techniken teil. Die Implementierung moderner und innovativer Behandlungsmethoden ist Bestandteil der Patientenversorgung in unserem Haus. Die Ausbildung in weiteren Heil- und Pflegeberufen ist immer Ziel des Hauses gewesen. So unterhält das St. Joseph-Stift zusammen mit den weiteren konfessionellen Häusern in Bremen eine eigene Ausbildungsstätte für die Pflege. Der Fachweiterbildung wird hohe Bedeutung zugemessen. Weiter werden Therapeuten und Altenpfleger zum Teil in Kooperation ausgebildet. Auch im Verwaltungsbereich werden Mitarbeiter ausgebildet. Allen Mitarbeitern wird über das Referat Bildung im Haus, in Häusern der St. Franziskus-Stiftung bzw. extern Fortbildungen angeboten. Hierbei wird sowohl die Fach- als auch die Sozialkompetenz gefördert, um Antworten zu finden, für die ständigen neuen Herausforderungen unseres Dienstes. Wir folgen hier dem Leitsatz von Heinz Sudhoff Es ist uns zugesichert, Wer sich einbringt und Leben gestaltet, nimmt Gestalt an, lebendige, zutiefst menschliche Gestalt nach Gottes Ebenbild. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 489 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Stationäre Patienten: Ambulante Patienten:

15 B-1 Medizinische Klinik mit Bauchzentrum (0100) B-1.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name: Medizinische Klinik mit Bauchzentrum Das Bauchzentrum ist eine Kooperation der Medizinischen Klinik und der Chirurgischen Klinik zur optimalen Betreuung der Patienten. Ansprechpartner: Prof. Dr. med. Stephan Teyssen Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstr Bremen Weitergehende Informationen Geschäftsführer, Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Qualitätsmanagementbeauftragte und Leitbildbeauftragte Dipl. Biologin und DGQ-Auditorin Sabine Schröder Telefon: 0421/ Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement Dipl. Pflegewirt (FH) Andreas Stutzig Telefon: 0421/ Pressereferentin Annika Urban Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( und über ( Qualitätsbericht der procum Cert (pcc), Kooperationspartner der KTQ ( Medizinische Klinik mit Bauchzentrum Schwachhauser Heerstraße Bremen Telefon Telefon: 0421/ Internet

16 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse, ) VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin Sonstige Versorgungsschwerpunkte VS00 Sonstige Die Medizinische Klinik befasst sich mit Erkennung und Behandlung von Erkrankungen der Atmungsorgane, des Herz-Kreislauf-Systems, der Verdauungsorgane, des Stoffwechsels, der Nieren, des Blutes und der blutbildenden Organe einschließlich des lymphatischen Organsystems und Infektionserkrankungen. Schwerpunkte liegen in der intensivmedizinischen Betreuung kritisch Kranker sowie bei der Behandlung von Patienten mit Magen-Darm- und Stoffwechsel- Erkrankungen. Für Patienten mit Zuckerkrankheit steht ein speziell ausgebildetes Team aus Diabetesberaterin DDG (Deutsche Diabetes Gesellschaft), Ernährungsberaterin, Psychologin und Diabetologe DDG für eine individuelle Schulung und Beratung zur Verfügung. Im Bauchzentrum wird interdisziplinär mit der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie zusammen gearbeitet (siehe auch Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie mit Bauchzentrum). B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung MP02 Akupunktur MP04 Atemgymnastik MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie MP45 Stomatherapie und -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen 16

17 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 4431 Teilstationäre Fallzahl: 490 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung I Akuter Herzinfarkt I Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens I Herzschwäche I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet R Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps I Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust Angina pectoris A Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger K Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch K57 94 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose Tabelle B-1.6 Medizinische Klinik mit Bauchzentrum: Hauptdiagnosen nach ICD B-1.7 Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Tabelle B-1.7 Medizinische Klinik mit Bauchzentrum: Prozeduren nach OPS 17

18 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Sonstiges Angebotene Leistungen: In der Medizinischen Klinik wird eine umfangreiche Funktionsdiagnostik, z. B. des Magen- Darmtraktes, des Stoffwechsels ambulant durchgeführt. Alle endoskopischen Untersuchungen auch zur Vorsorge sind möglich. Zudem ist die Betreuung von Herzschrittmacherpatienten ambulant möglich. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Sonstige Operation am Darm Sonstige Operation an der Speiseröhre Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mastdarms (Rektum) mit Zugang über den After Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Tabelle B-1.9 Medizinische Klinik mit Bauchzentrum: Ambulante Operation nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-1.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät AA02 Audiometrie-Labor AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 18

19 AA12 Endoskopie AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA23 Mammographiegerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 22 davon Fachkräfte (außer Belegärzte) 7 Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-1.12 Medizinische Klinik mit Bauchzentrum: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) AQ25 Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF07 Diabetologie ZF15 Intensivmedizin ZF25 Medikamentöse Tumortherapie ZF28 Notfallmedizin ZF34 Proktologie 19

20 B Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt 76 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte 76 1 Kommentar / Ergänzung Tabelle B-1.12 Medizinische Klinik mit Bauchzentrum: Anzahl Pflegekräfte B Spezielles therapeutisches Personal SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten SP14 Logopäden SP15 Masseure/Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager Sonstiges spezielles therapeutisches Personal SP00 Sonstige Im St. Joseph-Stift sind zwei Diabetesberaterinnen DDG tätig. 20

21 B-2 Zentrum für Geriatrie und Frührehabilitation mit Tagesklinik (0200) B-2.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name: Zentrum für Geriatrie und Frührehabilitation mit Tagesklinik Ansprechpartner: Dr. med. Thomas Brabant Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstr Bremen Weitergehende Informationen Geschäftsführer, Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Qualitätsmanagementbeauftragte und Leitbildbeauftragte Dipl. Biologin und DGQ-Auditorin Sabine Schröder Telefon: 0421/ Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement Dipl. Pflegewirt (FH) Andreas Stutzig Telefon: 0421/ Pressereferentin Annika Urban Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( und über ( Qualitätsbericht der procum Cert (pcc), Kooperationspartner der KTQ ( Zentrum für Geriatrie und Frührehabilitation mit Tagesklinik Schwachhauser Heerstraße Bremen Telefon Telefon: 0421/ Internet

22 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Innere Medizin VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Die Geriatrie stellt den Schwerpunkt der Abteilung dar. Ärzte, Pflege und Therapeuten arbeiten im Therapeutischen Team zusammen. VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Im Rahmen der Demenzbehandlung vorhanden. Ärzte, Pflege und Therapeuten arbeiten im Kompetenzteam Demenz zusammen. VI27 Spezialsprechstunde Im Rahmen der Demenzbehandlung finden Spezialsprechstunden statt. Sonstige Versorgungsschwerpunkte VS00 Sonstiges In das Zentrum für Geriatrie und Frührehabiltation ist eine geriatrische Tagesklinik und ein Therapeutisches Zentrum mit weitgehenden therapeutischen Angeboten integriert. Die genannten Versorgungschwerpunkten werden noch durch die Osteologie ergänzt. B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung MP04 Atemgymnastik MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie MP45 Stomatherapie und -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen 22

23 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1306 Teilstationäre Fallzahl: 660 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung S Knochenbruch des Oberschenkels I Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt S32 84 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens M62 47 Sonstige Muskelkrankheit I21 46 Akuter Herzinfarkt S42 44 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms I64 29 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet R26 28 Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit S82 26 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes M16 22 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes Tabelle B-2.6 Zentrum für Geriatrie und Frührehabilitation mit Tagesklinik: Hauptdiagnosen nach ICD B-2.7 Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Messung der Gehirnströme EEG Computertomographie (CT) des Beckens mit Kontrastmittel Tabelle B-2.7 Zentrum für Geriatrie und Frührehabilitation mit Tagesklinik: Prozeduren nach OPS 23

24 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Sonstiges Angebotene Leistungen: Das Zentrum für Geriatrie und Frührehabilitation verfügt über eine Tagesklinik, in der die Selbständigkeit und das eigenbestimmte Leben durch verschiedene Therapieformen wie z. B. Bewegungs-, Sprach- und Ergotherapie gefördert werden. Die therapeutischen Einrichtungen können auch außerhalb der Tagesklinik ambulant genutzt werden. B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine ambulante Operationen nach 115b SGB V durchgeführt. B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-2.11 Apparative Ausstattung AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA05 Bodyplethysmographie AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskopie AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA23 Mammographiegerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA28 Schlaflabor AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) 24

25 B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10 davon Fachkräfte (außer Belegärzte) 8 Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-2.12 Zentrum für Geriatrie und Frührehabilitation mit Tagesklinik: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) AQ31 Innere Medizin und SP Rheumatologie AQ42 Neurologie AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF09 Geriatrie ZF32 Physikalische Therapie und Balneotherapie ZF37 Rehabilitationswesen B Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt 59 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte 59 Kommentar/ Ergänzung 1 Examiniert mit Fachweiterbildung Geriatrie Tabelle B-2.12 Zentrum für Geriatrie und Frührehabilitation mit Tagesklinik: Anzahl Pflegekräfte 25

26 B Spezielles therapeutisches Personal SP01 Altenpfleger SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten SP14 Logopäden SP15 Masseure/Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 26

27 B-3 Chirurgische Klinik mit Bauchzentrum (1500) B-3.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name: Chirurgische Klinik mit Bauchzentrum Das Bauchzentrum ist eine Kooperation der Chirurgischen Klinik und der Medizinischen Klinik zur optimalen Betreuung der Patienten. Ansprechpartner: Priv. Doz. Dr. med. Wolfgang Sendt Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstr Bremen Weitergehende Informationen Geschäftsführer, Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Qualitätsmanagementbeauftragte und Leitbildbeauftragte Dipl. Biologin und DGQ-Auditorin Sabine Schröder Telefon: 0421/ Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement Dipl. Pflegewirt (FH) Andreas Stutzig Telefon: 0421/ Pressereferentin Annika Urban Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( und über ( Qualitätsbericht der procum Cert (pcc), Kooperationspartner der KTQ ( Chirurgische Klinik mit Bauchzentrum Schwachhauser Heerstraße Bremen Telefon Telefon: 0421/ Internet

28 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Chirurgie Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie VC21 Endokrine Chirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung MP02 Akupunktur MP04 Atemgymnastik MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie MP45 Stomatherapie und -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl:

29 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl K Gallensteinleiden Umgangssprachliche Beschreibung E Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse K Leistenbruch S Knochenbruch des Oberschenkels K Akute Blinddarmentzündung C Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) S Verletzung des Schädelinneren K56 91 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch K57 85 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut Divertikulose S82 78 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes Tabelle B-3.6 Chirurgische Klinik mit Bauchzentrum: Hauptdiagnosen nach ICD B-3.7 Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Fallzahl nach OPS Fallzahl gesamt Umgangssprachliche Beschreibung 525 Operationen an der Schilddrüse 514 Operationen am Dünn- und Dickdarm 29

30 OPS-301 Ziffer a Fallzahl nach OPS Fallzahl gesamt Umgangssprachliche Beschreibung 300 Operatives Einrichten eines Knochenbruches 289 Operativer Verschluss eines Leistenbruches 279 Operationen an der Gallenblase 224 Operationen am Blinddarm 219 Operationen am After 194 Operationen am Enddarm 71 Operationen am Herzschrittmacher 65 Endoprothetischer Gelenk- und Knochenersatz Tabelle B-3.7 Chirurgische Klinik mit Bauchzentrum: Prozeduren nach OPS 30

31 Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Fallzahl nach OPS Fallzahl gesamt Umgangssprachliche Beschreibung 46 Teilweise oder vollständige Entfernung des Magens 25 Operationen an der Bauchspeicheldrüse 22 Operationen an der Leber Tabelle B-3.7 Chirurgische Klinik mit Bauchzentrum: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chirurgische Ambulanz Angebotene Leistungen: In der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie werden alle ambulant durchführbaren Operationen angeboten. Hierzu gehören z. B. Leistenbruchoperationen, Portimplantationen (Einpflanzung eines Venenzuganges für Chemotherapien) und die Entfernung von Haut- und Unterhautgeschwülsten und Erkrankungen des Enddarms. B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Sonstige Operation an Blutgefäßen Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Operative Behandlung von Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw. Zellvermehrung des Mastdarmschwellkörpers) (z.b. durch Abbinden, Veröden, Entfernen) <_ 5 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs Tabelle B-3.9 Chirurgische Klinik mit Bauchzentrum: Ambulante Operationen nach 115b SGB V 31

32 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-3.11 Apparative Ausstattung AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskopie AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) B-3.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 16 davon Fachkräfte (außer Belegärzte) 7 Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-3.12 Chirurgische Klinik mit Bauchzentrum: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ06 Allgemeine Chirurgie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie AQ13 Viszeralchirurgie AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) 32

33 B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF28 Notfallmedizin B Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt 52 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung Tabelle B-3.12 Chirurgische Klinik mit Bauchzentrum: Anzahl Pflegekräfte Anzahl Vollkräfte 52 Kommentar/ Ergänzung 5 examiniert mit Fachweiterbildung Operations Technischer Assistent (OTA) B Spezielles therapeutisches Personal SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten SP14 Logopäden SP15 Masseure/Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 33

34 B-4 Frauenklinik mit Brustzentrum (2400) B-4.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name: Frauenklinik mit Brustzentrum Ansprechpartner: Fr. Prof. Dr. med. Christiane Frantzen Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstr Bremen Weitergehende Informationen Geschäftsführer, Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Qualitätsmanagementbeauftragte und Leitbildbeauftragte Dipl. Biologin und DGQ-Auditorin Sabine Schröder Telefon: 0421/ Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement Dipl. Pflegewirt (FH) Andreas Stutzig Telefon: 0421/ Pressereferentin Annika Urban Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( und über ( Qualitätsbericht der procum Cert (pcc), Kooperationspartner der KTQ ( Frauenklinik mit Brustzentrum Schwachhauser Heerstraße Bremen Telefon Telefon: 0421/ Internet

35 B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Gynäkologie VG01 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Brustdrüse VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VG04 Kosmetische/ plastische Mammachirurgie VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie VG07 Inkontinenzchirurgie VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-,Vulva-, Vaginalkarzinom) VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG12 Geburtshilfliche Operationen VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG15 Spezialsprechstunde Brustzentrum B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung MP02 Akupunktur MP04 Atemgymnastik MP05 Babyschwimmen MP19 Geburtsvorbereitungskurse MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP36 Säuglingspflegekurse MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen MP43 Stillberatung MP45 Stomatherapie und -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP50 Wochenbettgymnastik MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen ist besonders eng im Bereich des Brustzentrums. 35

36 B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung Räumlichkeiten SA05 Mutter-Kind-Zimmer SA07 Rooming-In B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1608 Teilstationäre Fallzahl: 45 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Frauenheilkunde (getrennte Darstellung von der Geburtshilfe, siehe auch B.10.) Gynäkologie ICD-10 Nummer Fallzahl C Brustkrebs Umgangssprachliche Beschreibung D Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur N81 82 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter C56 81 Eierstockkrebs N83 66 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder D27 55 Gutartiger Eierstocktumor C54 38 Gebärmutterkrebs N95 34 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren N92 31 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung N70 30 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung Tabelle B-4.6 Frauenklinik mit Brustzentrum (getrennte Darstellung) Gynäkologie: Hauptdiagnosen nach ICD 36

37 Geburtshilfe ICD-10 Nummer Fallzahl Z Entbindung Umgangssprachliche Beschreibung O Dammriss während der Geburt O Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes O Normale Geburt eines Kindes O71 95 Sonstige Verletzung während der Geburt O69 91 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Komplikationen mit der Nabelschnur O42 74 Vorzeitiger Blasensprung O63 50 Sehr lange dauernde Geburt O64 47 Geburtshindernis durch falsche Lage bzw. Haltung des ungeborenen Kindes kurz vor der Geburt O99 50 Sonstige Krankheit der Mutter, die an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet werden kann, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett verkompliziert Tabelle B-4.6 Frauenklinik mit Brustzentrum (getrennte Darstellung) Geburtshilfe: Hauptdiagnosen nach ICD B-4.7 Prozeduren nach OPS Frauenheilkunde und Geburtshilfe (getrennte Darstellung) Gynäkologie Prozeduren OPS-301 Ziffer Fallzahl nach OPS Fallzahl gesamt Umgangssprachliche Beschreibung 351 Operationen an der Gebärmutter 335 Operationen an der Brustdrüse 261 Operationen an der Scheide 37

38 OPS-301 Ziffer Fallzahl nach OPS Fallzahl gesamt Umgangssprachliche Beschreibung 234 Operationen am Gebärmutterhals 231 Operationen am Eierstock 209 Sonstige Operationen an der Gebärmutter 152 Operationen am Lymphgefäßsystem 112 Operationen in der Bauchregion 55 Operationen an der Brust und an der Brustdrüse 51 Operationen am Eileiter Tabelle B-4.7 Frauenklinik mit Brustzentrum (getrennte Darstellung) Gynäkologie: Prozeduren nach OPS 38

39 Geburtshilfe Prozeduren OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Künstliche Fruchtblasensprengung Sonstiger Kaiserschnitt Kaiserschnitt mit Schnitt oberhalb des Gebärmutterhalses bzw. durch den Gebärmutterkörper Klassischer Kaiserschnitt Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke Tabelle B-4.7 Frauenklinik mit Brustzentrum (getrennte Darstellung) Geburtshilfe: Prozeduren nach OPS B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzen der Frauenklinik Angebotene Leistungen: In der Frauenklinik werden alle üblicherweise ambulant durchführbaren Operationen vorgenommen. Im Brustzentrum sind ambulant bzw. teilstationäre Therapien möglich. Zusätzlich bieten wir die Möglichkeit der ambulanten Entbindung. Die Entscheidung, ob die Geburt ambulant oder stationär durchgeführt wird, kann jederzeit auch nach der Geburt getroffen werden. Die Nachsorge kann durch hausinterne Hebammen nach Wunsch natürlich mit Stillberatung durchgeführt werden. Im Vorfeld und bei der Nachbetreuung unterstützt Sie unsere Elternschule mit verschiedenen Kursen in der Schwangerschaft und nach der Geburt (Yoga, Akupunktur, Ernährung, Baby- und Schwangerenbäder und vieles mehr). B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Ausschabung Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals 39

40 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Gebärmutterhals ohne operativen Einschnitt Tabelle B-4.9 Frauenklinik mit Brustzentrum: Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-4.11 Apparative Ausstattung AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA12 Endoskopie AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA16 Geräte zur Strahlentherapie Im Rahmen der Arbeit des Brustzentrums vorhanden im Klinikum Bremen Mitte. AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA23 Mammographiegerät Ausgestattet mit Zusatz für Punktionen. AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 40

41 B-4.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 18 davon Fachkräfte (außer Belegärzte) 8 Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-4.12 Frauenklinik mit Brustzentrum: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ01 Anästhesiologie AQ11 Plastische und Ästhetische Chirurgie Im Rahmen des Brustzentrums als Kooperationspartner vorhanden. AQ13 Viszeralchirurgie AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe AQ21 Humangenetik Im Rahmen des Brustzentrums als Kooperationspartner vorhanden. AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Im Rahmen des Brustzentrums als Kooperationspartner vorhanden. AQ35 Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie Im Haus vorhanden (Kooperationspartner Klinikum Bremen Mitte). AQ44 Nuklearmedizin Im Rahmen des Brustzentrums als Kooperationspartner vorhanden. AQ46 Pathologie Im Rahmen des Brustzentrums als Kooperationspartner vorhanden. AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie AQ54 Radiologie AQ58 Strahlentherapie Im Rahmen des Brustzentrums als Kooperationspartner vorhanden. 41

42 B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF23 Magnetresonanztomographie Im Rahmen des Brustzentrums als Kooperationspartner vorhanden. ZF25 Medikamentöse Tumortherapie Im Rahmen des Brustzentrums als Kooperationspartner vorhanden. B Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt 92 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Tabelle B-4.12 Frauenklinik mit Brustzentrum: Anzahl Pflegekräfte Anzahl Vollkräfte 92 Kommentar/ Ergänzung 1 examiniert mit Fachweiterbildung Onkolgie zusätzlich eine Breast Nurse B Spezielles therapeutisches Personal SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten SP07 Hebammen/Entbindungspfleger SP15 Masseure/Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 42

43 B-5 Hals-Nasen-Ohren-Klinik (2600) B-5.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name: Hals-Nasen-Ohren-Klinik Ansprechpartner: Prof. Dr. med. Wolfgang Bergler Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstr Bremen Weitergehende Informationen Geschäftsführer, Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Qualitätsmanagementbeauftragte und Leitbildbeauftragte Dipl. Biologin und DGQ-Auditorin Sabine Schröder Telefon: 0421/ Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement Dipl. Pflegewirt (FH) Andreas Stutzig Telefon: 0421/ Pressereferentin Annika Urban Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( und über ( Qualitätsbericht der procum Cert (pcc), Kooperationspartner der KTQ ( Hals-Nasen-Ohren-Klinik Schwachhauser Heerstraße Bremen Telefon Telefon: 0421/ Internet

44 B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung HNO HNO Ohr VH01 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres VH02 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes VH04 Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung, Implantierbare Hörgeräte) VH06 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres VH07 Schwindeldiagnostik und -therapie HNO Nase VH08 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege VH10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen VH11 Transnasaler Verschluß von Liquorfisteln VH12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege VH13 Plastisch-rekonstruktive Chirurgie HNO Mund/Hals VH14 Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle VH15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen VH16 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes VH17 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea Onkologie VH18 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich VH19 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren VH20 Interdisziplinäre Tumornachsorge Rekonstruktive Chirurgie VH21 Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich VH22 Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren 44

45 B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung MP02 Akupunktur MP04 Atemgymnastik MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung Räumlichkeiten SA05 Mutter-Kind-Zimmer B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2899 B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung J Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln J Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung J Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen G Schlafstörung H Sonstiger Hörverlust (z.b. Altersschwerhörigkeit, akuter Hörverlust) H Eitrige bzw. andere Form der Mittelohrentzündung J38 90 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes H81 60 Störung des Gleichgewichtsorgans C32 60 Kehlkopfkrebs H80 53 Fortschreitender Hörverlust durch Versteifung der Ohrknöchelchen Otosklerose Tabelle B-5.6 Hals-Nasen-Ohren-Klinik: Hauptdiagnosen nach ICD 45

46 B-5.7 Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operativer Verschluss des Trommelfells oder wiederherstellender Eingriff an den Gehörknöchelchen Operation an der Kieferhöhle Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Tabelle B-5.7 Hals-Nasen-Ohren-Klinik: Prozeduren nach OPS B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Hals-Nasen-Ohren-Klinik Angebotene Leistungen: In der Hals-Nasen-Ohren-Klinik wird eine Vielzahl von Operationen ambulant durchgeführt. Viele akute Erkrankungen können nach Absprache mit dem Patienten auch ambulant behandelt werden. Operativ können insbesondere kleinere Eingriffe durchgeführt werden, bei denen mit weniger Komplikationen zu rechnen ist. Hierzu zählen z. B. die Entfernung von Polypen (Adenoide) und die Röhrcheneinlage bei Kindern, die Entfernung kleinerer Haut-, Nasen- und Ohrtumore; in Einzelfällen können auch Patienten nach einfacheren Ohroperationen schon am Abend die Klinik verlassen. Die Laserbehandlung von Nasenmuscheln ist in unserer Klinik ein ambulanter Eingriff. B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Operation an der unteren Nasenmuschel Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Wiederausrichtung einer Nase nach Nasenbruch Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Operative Korrektur abstehender Ohren Operativer Verschluss des Trommelfells (Typ I) Operativer Einschnitt bzw. Eröffnen einer Speicheldrüse oder eines Speicheldrüsenausführungsganges, z.b. zur Entfernung eines Speichelsteines <_ 5 Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand <_ 5 Operative Korrektur der äußeren Nase Tabelle B-5.9 Hals-Nasen-Ohren-Klinik: Ambulante Operationen nach 115b SGB V 46

47 B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-5.11 Apparative Ausstattung AA02 Audiometrie-Labor AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskopie AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät AA20 Laser AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA24 OP-Navigationsgerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA28 Schlaflabor AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-5.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 12 davon Fachkräfte (außer Belegärzte) 4 Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-5.12 Hals-Nasen-Ohren-Klinik: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ18 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde AQ19 Sprach-, Stimm und kindliche Hörstörungen 47

48 B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF03 Allergologie ZF33 Plastische Operationen ZF39 Schlafmedizin Sonstige Fachexpertisen (Zusatzweiterbildung) ZF00 weitere Fachexpertisen der Ärzte in der HNO-Klinik Zusätzlich sind Ärzte der HNO-Klinik als spezielle HNO-Chirurgen ausgebildet. B Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt 29 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte 29 0 Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-5.12 Hals-Nasen-Ohren-Klinik: Anzahl Pflegekräfte B Spezielles therapeutisches Personal SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP14 Logopäden SP15 Masseure/Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker SP19 Orthoptisten SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 48

49 B-6 Augenklinik (2700) B-6.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name: Augenklinik Ansprechpartner: Dr. med. Andreas Mohr Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstr Bremen Weitergehende Informationen Geschäftsführer, Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Qualitätsmanagementbeauftragte und Leitbildbeauftragte Dipl. Biologin und DGQ-Auditorin Sabine Schröder Telefon: 0421/ Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement Dipl. Pflegewirt (FH) Andreas Stutzig Telefon: 0421/ Pressereferentin Annika Urban Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( und über ( Qualitätsbericht der procum Cert (pcc), Kooperationspartner der KTQ ( Augenklinik Schwachhauser Heerstraße Bremen Telefon Telefon: 0421/ Internet

50 B-6.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Augenheilkunde VA01 Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita VA03 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva VA04 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers VA05 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse VA06 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut VA07 Diagnostik und Therapie des Glaukoms VA08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels VA09 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn VA10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler VA11 Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit VA12 Ophthalmologische Rehabilitation VA13 Anpassung von Sehhilfen VA14 Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen B-6.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik B-6.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung B-6.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl:

51 B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung H Grauer Star im Alter - Katarakt H Netzhautablösung bzw. Netzhautriss H Grüner Star - Glaukom H Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Netzhaut H Sonstiger Grauer Star H43 67 Krankheit bzw. Veränderung des Glaskörpers H34 58 Verschluss einer Ader in der Netzhaut H04 49 Krankheit bzw. Veränderung des Tränenapparates H27 40 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Linse E14 39 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Zuckerkrankheit Tabelle B-6.6 Augenklinik: Hauptdiagnosen nach ICD B-6.7 Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach Ablösung Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel Operative Entfernung des Glaskörpers und nachfolgender Ersatz mit Zugang über den Strahlenkörper Senkung des Augeninnendrucks durch eine ableitende Operation Befestigung der Netzhaut nach Ablösung durch eine eindellende Operation mithilfe einer Plombe Sonstige Operation an der Netzhaut Sonstige Operation an der Lederhaut, der vorderen Augenkammer, der Regenbogenhaut bzw. dem Strahlenkörper Operative Entfernung des Glaskörpers durch sonstigen Zugang bzw. sonstige Operation am Glaskörper Sonstige Operation an der Regenbogenhaut (Iris) Erneuerung oder Entfernung einer künstlichen Linse Tabelle B-6.7 Augenklinik: Prozeduren nach OPS B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Augenklinik Ambulanz Angebotene Leistungen: In der Augenklinik werden alle Operationen bei Vorliegen bestimmter medizinischer Voraussetzungen auch ambulant angeboten. Zusätzlich wird eine Lasersprechstunde bei Erkrankungen der Netzhaut, z. B. photodynamische Therapie, vorgehalten. Die Nachsorge erfolgt in einer Spezialambulanz und in Kooperation mit niedergelassenen Augenärzten. Ebenfalls vorhanden ist eine Sehschule. 51

52 B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel Operative Zerstörung von erkranktem Gewebe der Netz- bzw. Aderhaut Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach Ablösung Operative Entfernung des Glaskörpers und nachfolgender Ersatz mit Zugang über den Strahlenkörper Sonstige Operation an der Lederhaut, der vorderen Augenkammer, der Regenbogenhaut bzw. dem Strahlenkörper Operation einer Linsentrübung nach Operation des Grauen Stars (Nachstar) Sonstige Operation an der Netzhaut Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe des Augenlides Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des Augenlides Lidstraffung Tabelle B-6.9 Augenklinik: Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Eine BG-Zulassung liegt vor. B-6.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA20 Laser AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) 52

53 B-6.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 14 davon Fachkräfte (außer Belegärzte) 6 Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-6.12 Augenklinik: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ04 Augenheilkunde B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF28 Notfallmedizin ZF33 Plastische Operationen B Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt 25 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte 25 0 Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-6.12 Augenklinik: Anzahl Pflegekräfte B Spezielles therapeutisches Personal SP01 Altenpfleger SP02 Arzthelfer SP19 Orthoptisten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP28 Wundmanager 53

54 B-7 Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin (3600) B-7.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name: Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Ansprechpartner: Prof. Dr. med. Karsten Jaeger Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstr Bremen Weitergehende Informationen Geschäftsführer, Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Qualitätsmanagementbeauftragte und Leitbildbeauftragte Dipl. Biologin und DGQ-Auditorin Sabine Schröder Telefon: 0421/ Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement Dipl. Pflegewirt (FH) Andreas Stutzig Telefon: 0421/ Pressereferentin Annika Urban Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( und über ( Qualitätsbericht der procum Cert (pcc), Kooperationspartner der KTQ ( Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Schwachhauser Heerstraße Bremen Telefon Telefon: 0421/ Internet

55 B-7.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Sonstige Versorgungsschwerpunkte VS00 Sonstige Versorgungsschwerpunkte Die Klinik schafft mit jährlich über 9000 regionalen und allgemeinen Betäubungsverfahren die Voraussetzung für die diagnostische und operative Versorgung, übernimmt bei allen Patienten die Überwachung nach einer Operation, bei kritisch kranken Patienten die Intensivbehandlung und sorgt bei Patienten mit chronischen Schmerzen mit speziellen Verfahren für Schmerzlinderung. VS00 weitere Versorgungsschwerpunkte Das St. Joseph-Stift verfügt seit Januar 2006 über eine modern ausgestattete interdisziplinäre Intensivstation mit 18 Betten, auf der im ersten Jahr 2178 Patienten behandelt wurden. Die Patienten verteilten sich auf operative und internistische Fälle. Die Ausstattung der Station entspricht in technischer und baulicher Hinsicht den modernsten Anforderungen der Gestaltung einer Intensivstation. In fünf Einzelzimmern können schwersterkrankte Patienten individuell versorgt und bei Bedarf auch isoliert werden. Neben der Standardausstattung (Monitoringanlage mit zwei Zentralmonitoren, Infusion- und Spritzenpumpen mit zentraler Überwachung, Beatmungsgeräte, etc.) stehen verschiedene spezielle Geräte wie PiCCO, transösophageale Echokardiographie (TEE), Spirometrie, Bronchoskopie, transvenöse Schrittmacher, Sonographie und Neuromonitoring zur Verfügung. Die Nierenersatzverfahren werden in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Nephrologen durchgeführt. Aus den operativen Kliniken werden regelmäßig Patienten nach großen abdominalchirurgischen Operationen (Magen, Ösophagus, Leber, Pankreas, Dünn- und Dickdarm), unfallchirurgischen Eingriffen (Extremitäten- und Beckenverletzungen), gynäkologischen und HNO-chirurgischen Tumoroperationen betreut. Zum Spektrum gehören auch Risikopatienten aus der Geburtshilfe (z. B. Eklampsie, HELLP-Syndrom), der Augenabteilung (Makularotation, Multimorbidität und hohes Alter) und Patienten mit konservativ behandeltem Schädelhirntrauma. Die Behandlungsschwerpunkte im Bereich der Inneren Medizin liegen bei Patienten mit kardiologischen Erkrankungen (akutem Herzinfarkt, akuten Herzrhythmusstörungen und schwerer Herzinsuffizienz), Atemstörungen bei Atemwegsinfektionen, Sepsis und Multiorganversagen verschiedener Genese, Magen-Darm-Blutungen, Bauchspeicheldrüsenentzündung und Vergiftungen sowie Patienten mit akuten neurologischen Erkrankungen. Die Patienten werden nach ihren Krankheitsbildern schwerpunktmäßig von den Ärzten der medizinischen Klinik oder den Ärzten der Klinik für Anästhesie betreut. Bei entsprechender Fragestellung (z.b. kardiologische Diagnostik und Therapie sowie Atemwegsmanagement und Beatmung) ist die konsiliarische kurzfristige Mitbehandlung durch die Kollegen der beteiligten Fachabteilungen jederzeit gewährleistet. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit hat sich ebenfalls positiv auf die Etablierung eines einheitlichen Konzeptes zur Behandlung von innerklinischen Notfällen ausgewirkt. VS00 Akutschmerzdienst Seit 2004 kann die OPS-Ziffer bei Durchführung einer komplexen Akutschmerztherapie (Durchführung von rückenmarknahen, peripheren oder patientenkontrollierten Schmerztherapieverfahren) kodiert werden. Derzeit führt die Kodierung dieser Ziffer allerdings noch nicht zu einer Erlössteigerung d.h. die Finanzierung jeder Form von anästhesiologischer Schmerztherapie, die über den Aufwachraum hinausgeht, ist im derzeitigen DRG-System nicht abgebildet! Um dennoch eine Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie zu erzielen, beteiligt sich die Klinik für Anästhesiologie an einem multizentrischen interdisziplinären Benchmark- Projekt (QUIPS). Ziel ist die Verbesserung der Ergebnisqualität in der postoperativen Schmerztherapie durch eine standardisierte Erhebung weniger Qualitätsindikatoren, 55

56 ihre Analyse und Rückmeldung an die beteiligten Kliniken. Ein webbasiertes automatisiertes Feedback ermöglicht internes und externes Benchmarking sowie eine kontinuierliche Verlaufsbeobachtung. Die Präsidien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) haben die Schirmherrschaft über dieses Projekt übernommen. B-7.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung MP02 Akupunktur MP04 Atemgymnastik MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie MP45 Stomatherapie und -beratung MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-7.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung B-7.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2549 B-7.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung I Akuter Herzinfarkt I Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens S Knochenbruch des Oberschenkels C18 96 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) I20 79 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris K57 63 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose I50 56 Herzschwäche I10 48 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache R07 43 Hals- bzw. Brustschmerzen C20 41 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs Tabelle B-7.6 Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin: Hauptdiagnosen nach ICD 56

57 B-7.7 Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Umfassende Schmerztherapie bei akuten Schmerzen Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Verfahren zur Blutentgiftung außerhalb des Körpers mit Herauspressen von Giftstoffen - Hämofiltration Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Tabelle B-7.7 Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin: Prozeduren nach OPS B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Anästhesiologische Ambulanz Angebotene Leistungen: Die Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin versorgt die Patienten der ambulanten Tagesklinik mit den entsprechenden Betäubungsverfahren. B-7.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine ambulante Operationen nach 115b SGB V durchgeführt. B-7.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. 57

58 B-7.11 Apparative Ausstattung AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskopie AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA23 Mammographiegerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA28 Schlaflabor AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-7.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 19 davon Fachkräfte (außer Belegärzte) 15 Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-7.12 Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ59 Transfusionsmedizin 58

59 B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF15 Intensivmedizin ZF28 Notfallmedizin Das medizinische Notfallmanagement des Krankenhauses wird von der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin geleitet und überwacht. Zwei Ärzte des Bereichs sind als leitende Notfallärzte ausgebildet. Zusätzlich wird die Qualifikation Interhospitaltransfer - Transport des Patienten in Notfallsituationen zu Behandlungszentren - abgedeckt. ZF30 Palliativmedizin ZF42 Spezielle Schmerztherapie B Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt 22 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte 22 Kommentar/ Ergänzung 21 examiniert mit Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivmedizin Tabelle B-7.12 Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin: Anzahl Pflegekräfte B Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP07 Hebammen/Entbindungspfleger SP14 Logopäden SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 59

60 B-8 Institut für Radiologische Diagnostik (3751) B-8.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name: Institut für Radiologische Diagnostik Ansprechpartner: Dr. med. Eckart Prölß Hausanschrift Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstr Bremen Weitergehende Informationen Geschäftsführer, Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Qualitätsmanagementbeauftragte und Leitbildbeauftragte Dipl. Biologin und DGQ-Auditorin Sabine Schröder Telefon: 0421/ Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement Dipl. Pflegewirt (FH) Andreas Stutzig Telefon: 0421/ Pressereferentin Annika Urban Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( und über ( Qualitätsbericht der procum Cert (pcc), Kooperationspartner der KTQ ( Institut für Radiologische Diagnostik Schwachhauser Heerstraße Bremen Telefon Telefon: 0421/ Internet

61 B-8.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Radiologie konventionelle Röntgenaufnahmen VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen Ultraschalluntersuchungen VR02 Native Sonographie u.a. Sonografie der Brustdrüse auch im Rahmen des Brustzentrums VR04 Duplexsonographie VR05 Sonographie mit Kontrastmittel Projektionsradiographie VR07 Projektionsradiographie mit Spezialverfahren Mammographie, Milchgangsdarstellung, Stereotaxie im Rahmen des Brustzentrums VR08 Fluoroskopie [Durchleuchtung] als selbständige Leistung VR09 Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren Computertomographie (CT) VR10 Computertomographie (CT), nativ In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. Darstellung des Gefäßsystems VR15 Arteriographie In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. VR16 Phlebographie In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. VR18 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. 61

62 Szintigraphie VR19 Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. VR20 Positronenemissionstomographie (PET) mit Vollring-Scanner In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. andere bildgebende Verfahren VR25 Knochendichtemessung (alle Verfahren) In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. VR27 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. Strahlentherapie VR35 Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie Im Rahmen der Arbeit des Brustzentrums vorhanden im Klinikum Mitte. VR36 Bestrahlungssimulation für externe Bestrahlung und Brachytherapie Im Rahmen der Arbeit des Brustzentrums vorhanden im Klinikum Mitte. VR37 Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie Im Rahmen der Arbeit des Brustzentrums vorhanden im Klinikum Mitte. Nuklearmedizinische Therapie Allgemein VR40 Spezialsprechstunde Im Rahmen des Brustzentrums findet eine interdiziplinäre Sprechstunde statt. Sonstige Versorgungsschwerpunkte VS00 Institut für Radiologische Diagnostik Das Institut bietet eine Vielzahl von Röntgenverfahren zur Darstellung von Knochen, der Brustorgane und des Magen-Darm-Traktes an. Daneben werden Bauch- und Halsorgane, Brustdrüsen und Gefäße mit Ultraschall-Untersuchungen sichtbar gemacht. Ein Schwerpunkt liegt in der Beurteilung der weiblichen Brustdrüsen gemeinsam mit der Frauenklinik im Rahmen des fachübergreifenden Brustzentrums. VS00 sonstige Versorgungsschwerpunkte In Rahmen der Arbeit des Brustzentrums ist im Bereich der Strahlentherapie eine enge Zusammenarbeit mit dem Klinikum Mitte gegeben. 62

63 B-8.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Im Rahmen der Arbeit des Brustzenrums vorhanden. MP40 Spezielle Entspannungstherapie Im Rahmen der Arbeit des Brustzentrums vorhanden. MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Im Rahmen der Arbeit des Brustzentrums vorhanden. B-8.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung B-8.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anmerkung: Es handelt sich um keine bettenführende Hauptfachabteilung mit eigener Fallzählung. B-8.6 Hauptdiagnosen nach ICD Es wurden keine Diagnosen nach ICD-10 erstellt. Anmerkung: Das Institut für Radiologische Diagnostik stellt keine bettenführende Hauptfachabteilung dar, so dass für die dort behandelten Fälle keine gesonderten Hauptdiagnosen nach ICD erfasst werden. B-8.7 Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Punktion und Gewebeentnahme aus der Brustdrüse Tabelle B-8.7 Institut für Radiologische Diagnostik: Prozeduren nach OPS 63

64 B-8.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Institut für Radiologische Diagnostik Angebotene Leistungen: Es werden ambulante Untersuchungen im Rahmen der Notfallambulanz und des Brustzentrums durchgeführt. B-8.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine ambulante Operationen nach 115b SGB V durchgeführt. B-8.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-8.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. AA16 Geräte zur Strahlentherapie Im Rahmen der Arbeit des Brustzentrums vorhanden im Klinikum Bremen Mitte. AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. AA23 Mammographiegerät Ausgestattet mit Zusatz für Punktionen. AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) In der angegliederten Nuklearmedizinischen Praxis vorhanden. 64

65 B-8.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 4 Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung davon Fachkräfte (außer Belegärzte) 2 Der Chefarzt der Abteilung ist sowohl Facharzt für Radiologie, als auch Facharzt der Inneren Medizin. 2 Ärzte befinden sich in der Facharztausbildung. Belegärzte (nach 121 SGB V) 0 Tabelle B-8.12 Institut für Radiologische Diagnostik: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) AQ54 Radiologie B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) B Pflegepersonal Pflegekräfte Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Pflegekräfte insgesamt 9 Im Bereich des Insituts für Radiologische Diagnostik arbeiten Medizinisch Technische Radiologieassistenten (MTRA). Zusätzlich sind zwei Sekretärinnen mit Sekretariats- und Dokumentationsaufgaben beauftragt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Tabelle B-8.12 Institut für Radiologische Diagnostik: Anzahl Pflegekräfte 0 0 B Spezielles therapeutisches Personal 65

66 B-9 Institut für Laboratoriumsmedizin (0000) B-9.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name: Institut für Laboratoriumsmedizin Ansprechpartner: Dr. med. Klaus-D. Prenzel Hausanschrift Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstr Bremen Weitergehende Informationen Geschäftsführer, Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Qualitätsmanagementbeauftragte und Leitbildbeauftragte Dipl. Biologin und DGQ-Auditorin Sabine Schröder Telefon: 0421/ Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement Dipl. Pflegewirt (FH) Andreas Stutzig Telefon: 0421/ Pressereferentin Annika Urban Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( und über ( Qualitätsbericht der procum Cert (pcc), Kooperationspartner der KTQ ( Institut für Laboratoriumsmedizin Schwachhauser Heerstraße Bremen Telefon Telefon: 0421/ Internet

67 B-9.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Sonstige Versorgungsschwerpunkte VS00 Institut für Laboratoriumsmedizin Im Institut werden aus allen Untersuchungsmaterialien, die von den Zusendern abgegeben werden, etwa 350 Messgrößen mit einer breiten Methoden-Palette bestimmt. Für 60-70% aller Diagnosen bilden laboratoriumsmedizinische Untersuchungen eine entscheidende Grundlage, die für den Beginn einer richtigen und wirksamen Behandlung rasch zur Verfügung gestellt werden müssen. Am häufigsten werden Leistungen aus den Bereichen Klinische Chemie, Immunologie und Transfusionsmedizin angefordert. B-9.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung B-9.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung B-9.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anmerkung: Es handelt sich um keine bettenführende Hauptfachabteilung mit eigener Fallzählung. B-9.6 Hauptdiagnosen nach ICD Es wurden keine Diagnosen nach ICD-10 erstellt. Anmerkung: Das Institut für Laboratoriumsmedizin stellt keine bettenführende Hauptfachabteilung dar, so dass für die dort behandelten Fälle keine gesonderten Hauptdiagnosen nach ICD erfasst werden. B-9.7 Prozeduren nach OPS Es wurden keine Prozeduren nach OPS angewandt. Anmerkung: Das Institut für Laboratoriumsmedizin stellt keine bettenführende Hauptfachabteilung dar, so dass für die dort behandelten Fälle keine gesonderten Prozeduren nach OPS erfasst werden. 67

68 B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Institut für Laboratoriumsmedizin Angebotene Leistungen: Seit dem ist dem Laborleiter eine Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit als Laborarzt erteilt worden. Damit können für alle ambulanten Patienten die gleichen Analysen durchgeführt werden, die auch für stationäre Patienten vorgehalten werden. B-9.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine ambulante Operationen nach 115b SGB V durchgeführt. B-9.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-9.11 Apparative Ausstattung Sonstige apparative Ausstattung AA00 Sonstige Alle mechanischen und manuell betriebenen Arbeitsplätze sind angemessen mit Geräten und Hilfsmitteln ausgestattet, die die Voraussetzung für eine qualitätsorientierte Analytik bilden. B-9.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 1 davon Fachkräfte (außer Belegärzte) 1 Belegärzte (nach 121 SGB V) 0 Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-9.12 Institut für Laboratoriumsmedizin: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ59 Transfusionsmedizin 68

69 B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) B Pflegepersonal Pflegekräfte Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Pflegekräfte insgesamt 14 Im Bereich des Insituts für Laboratoriums arbeiten Medizinisch Technische Laboratoriumsassistenten (MTLA). Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Tabelle B-9.12 Institut für Laboratoriumsmedizin: Anzahl Pflegekräfte 0 0 B Spezielles therapeutisches Personal 69

70 B-10 Geburtshilfe und Neugeborenenabteilung mit Neonatologie (2500) B-10.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name: Geburtshilfe und Neugeborenenabteilung mit Neonatologie Ansprechpartner: Fr. Prof. Dr. med. Frantzen Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstr Bremen Weitergehende Informationen Geschäftsführer, Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dipl.-Kfm. Torsten Jarchow Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Qualitätsmanagementbeauftragte und Leitbildbeauftragte Dipl. Biologin und DGQ-Auditorin Sabine Schröder Telefon: 0421/ Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement Dipl. Pflegewirt (FH) Andreas Stutzig Telefon: 0421/ Pressereferentin Annika Urban Telefon: 0421/ Fax: 0421/ Weitere Informationen über unser Haus erhalten Sie über unser Internetportal ( und über ( Qualitätsbericht der procum Cert (pcc), Kooperationspartner der KTQ ( Geburtshilfe und Neugeborenenabteilung mit Neonatologie Schwachhauser Heerstraße Bremen Telefon Telefon: 0421/ Internet

71 B-10.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Geburtshilfe und Neugeborenenabteilung mit Neonatologie VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG12 Geburtshilfliche Operationen VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG15 Spezialsprechstunde B-10.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung MP02 Akupunktur MP04 Atemgymnastik MP05 Babyschwimmen MP19 Geburtsvorbereitungskurse MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP36 Säuglingspflegekurse MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen MP43 Stillberatung MP45 Stomatherapie und -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP50 Wochenbettgymnastik MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-10.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung Räumlichkeiten SA05 Mutter-Kind-Zimmer SA07 Rooming-In 71

72 B-10.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2483 B-10.6 Hauptdiagnosen nach ICD Geburtshilfe und Neugeborenenabteilung mit Neonatologie ICD-10 Nummer Fallzahl Z Entbindung Umgangssprachliche Beschreibung O Dammriss während der Geburt O Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes O Normale Geburt eines Kindes O71 95 Sonstige Verletzung während der Geburt O69 91 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Komplikationen mit der Nabelschnur O42 74 Vorzeitiger Blasensprung O63 50 Sehr lange dauernde Geburt O64 47 Geburtshindernis durch falsche Lage bzw. Haltung des ungeborenen Kindes kurz vor der Geburt O99 50 Sonstige Krankheit der Mutter, die an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet werden kann, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett verkompliziert Tabelle B-10.6 Geburtshilfe und Neugeborenenabteilung mit Neonatologie: Hauptdiagnosen nach ICD B-10.7 Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Künstliche Fruchtblasensprengung Sonstiger Kaiserschnitt Kaiserschnitt mit Schnitt oberhalb des Gebärmutterhalses bzw. durch den Gebärmutterkörper Klassischer Kaiserschnitt Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke Tabelle B-10.7 Geburtshilfe und Neugeborenenabteilung mit Neonatologie: Prozeduren nach OPS 72

73 B-10.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Geburtshilfe Angebotene Leistungen: Eine ambulante Geburt ist möglich. B-10.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine ambulante Operationen nach 115b SGB V durchgeführt. B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B Apparative Ausstattung AA02 Audiometrie-Labor AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskopie AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben In der angegliederten Radiologischen und Nuklearmedizinischen Praxis. AA23 Mammographiegerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung 73

74 B Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 5 davon Fachkräfte (außer Belegärzte) 3 Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Tabelle B Geburtshilfe und Neugeborenenabteilung mit Neonatologi: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ01 Anästhesiologie AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe AQ35 Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie Im Haus vorhanden (Kooperationspartner Klinikum Bremen Mitte). B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF20 Kinder-Pneumologie B Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt 61 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung 61 Es handelt sich um examinierte Pflegekräfte, examinierte Kinderpflegekräfte und examinierte Hebammen. 0 Tabelle B Geburtshilfe und Neugeborenenabteilung mit Neonatologi: Anzahl Pflegekräfte 74

75 B Spezielles therapeutisches Personal SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten SP07 Hebammen/Entbindungspfleger SP14 Logopäden SP15 Masseure/Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker SP19 Orthoptisten SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 75

76 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/ Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dok-Rate Kommentar Ambulant erworbene Pneumonie % Cholezystektomie % Geburtshilfe % Gynäkologische Operationen % Herzschrittmacher-Aggregatwechsel % Herzschrittmacher-Implantation 40 98% Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation < % Hüftgelenknahe Femurfraktur % Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) < 20 57% EDV-Problem: Fehlerhafte Auswahl durch den Qualitätssicherungsfilter < 20 0% Die dokumentationspflichtigen Leistungen wurden in einem anderen Krankenhaus erbracht. Mammachirurgie % Leistungsbereich 1) Kommentar Dekubitusprophylaxe Leistungsbereich 1) Fallzahl Dok-Rate Kommentar Gesamt % Tabelle C-1.1: Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 1) Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. 76

77 C Qualitätssicherung C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich und Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Geburtshilfe Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Geburtshilfe Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Geburtshilfe Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Erhebung eines histologischen Befundes Reinterventionsrate E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich 8 89,8% - 98,3% 8 99,3% - 99,9% 8 0,7% - 2,1% 8 73,5% - 100% 8 68% - 99,9% 8 22,2% - 95,7% Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner / % / 230 1,5 keine Angabe (Datenschutz Referenzbereich (bundesweit) 100% 100% / 12 >= 95% 93,3 14 / 15 >= 90% 66,7 keine Angabe (Datenschutz >= 95% Kommentar / Erläuterung 77

78 C Qualitätssicherung Leistungsbereich und Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Kommentar / Erläuterung Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 8 89,8% - 90,1% 96,1 324 / 327 >= 90% Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie 8 98,8% - 98,9% 99,7 314 / 315 >= 95% Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen 8 87,1% - 87,6% 94,9 37 / 39 >= 90% Herzschrittmachereinsatz Auswahl des Herzschrittmachersystems Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen 1 92,1% - 92,5% 82,1 35 / 39 >= 90% Bei den Patienten mit nicht leitlinienkonformer Systemwahl handelt es sich um alte Patienten, entweder mit schlechtem Allgemeinzustand/ minimaler Mobilität, und/oder seltener Stimulationsbedürftigkeit. Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen 1 80,9% - 81,5% 79,5 33 / 39 >= 80% Bei den Patienten mit nicht leitlinienkonformer Systemwahl handelt es sich um alte Patienten, entweder mit schlechtem Allgemeinzustand/ minimaler Mobilität, und/oder seltener Stimulationsbedürftigkeit. Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 8 1,0% - 1,2% 0 39 keine Angabe (Datenschutz) <= 2% Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof 8 1,0% - 1,2% 0 24 keine Angabe (Datenschutz) <= 3% Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel 8 1,0% - 1,2% 0 39 keine Angabe (Datenschutz) <= 3% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0,6% - 0,7% 0 keine Angabe (Datenschutz) --- Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 0,8% - 0,9% 0 0 / Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation 8 2,4% - 2,5% 0 keine Angabe (Datenschutz)

79 C Qualitätssicherung Leistungsbereich und Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Kommentar / Erläuterung Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Postoperatives Präparatröntgen 8 83,3% - 84,5% 97,5 77 / 79 >= 95% Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 96,8% - 97,1% 98,4 245 / 249 >= 95% Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie 8 90,4% - 90,9% 90,9 80 / 88 >= 95% Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie 1 95,4% - 86,3% 96,4 159 / 165 >= 95% Legende: Bewertung durch strukturierten Dialog 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der S trukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 79

80 C Qualitätssicherung C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Im St. Joseph-Stift sind alle Ergebnisse vorhanden. C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren nicht relevant C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt nicht relevant C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind 80

81 C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 2 Brustkrebs C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Das St. Joseph-Stift nimmt nach den Vorgaben des Robert-Koch-Institut an diversen Verfahren zur Infektionserfassung teil: Seit 2003 nimmt das Krankenhaus an der MRSA-Surveillance des NRZ teil. Das vorbeugende Screening bei MRSA wird seit 2005 durchgeführt. Seit 2006 nimmt das SJS an der Erfassung von poststationären Wundinfektionen teil. Seit 2007 an der Erfassung von Clostridium difficile Fällen teil. Folgende Module zur Infektionserfassung werden genutzt: Intensivstation: Modul Intensivstationen Chirurgie: postoperative Wundinfektionen HNO: postoperative Wundinfektionen Gynäkolgie: postoperative Wundinfektionen Weitere Studien und Benchmarks: Das zertifizierte Brustzentrum des St. Joseph-Stift nimmt an diversen Studien zum Brustkrebs teil. Die Chirurgische Klinik nimmt an der Qualitätssicherung Rektumkarzinom AN-QS der Universität Magdeburg teil. In der Anästhesie / Schmerzmanagement wurden 2005/06 Schmerzkatheterspitzen eingescannt und erfasst. Seit 2007 nimmt das Schmerzmanagement am Qualitätssicherungsinstrument QS in der postoperativen Schmerztherapie (QUIPS) des Instituts TAKWA teil (Universitätsklinik Jena). 81

82 C Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Mindestmenge (vorgegeben) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr) Ausnahmeregelung Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas 2 Weitere Angaben unter C-6. C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Leistungsbereich: Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Ausnahmetatbestand 3 Am erfolgte die Neubesetzung des Chefarztes der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie mit Bauchzentrum. Die daraus resultierenden strukturellen und inhaltlichen Veränderungen spiegeln sich in den Zahlen zur Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung wider. Ergänzende Maßnahmen der Qualitätssicherung 3. Beim Aufbau neuer Leistungsbereiche werden Übergangszeiträume von 36 Monaten eingeräumt (Allgemeine Ausnahmetatbestände gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V) Tabelle C-6: Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung für Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus) 82

83 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualitätspolitik des Krankenhaus St. Joseph-Stift, Bremen, orientiert am Leitbild des Hauses und der St. Franziskus-Stiftung Der Mensch im Mittelpunkt! Wir können nur dann erfolgreich für unsere Patienten, Mitarbeiter, das Krankenhaus und die Gesellschaft tätig sein, wenn wir die gleichen Ziele verfolgen und eine gemeinsame Vorstellung davon haben, wie diese Ziele zu erreichen sind. Mit dem Auftrag zur Erarbeitung des Leitbilds Was soll ich für Dich tun? haben der Verein für das St. Joseph-Stift, und das Krankenhausdirektorium einen Prozess in Gang gesetzt, der drohenden Werteverlusten in gegenwärtiger Zeit entgegentritt und eine vorbildhafte Basis für das Miteinander bildet. Das innerhalb einer großen interdisziplinär zusammengestellten Projektgruppe erarbeitete und im Dezember 1997 in Druck gegangene Leitbild Was soll ich für Dich tun? dient als Orientierung für alle Tätigkeiten im Haus. Es gilt als der Beginn unseres Qualitätsmanagementsystems, repräsentiert unser Selbstverständnis und beschreibt, was wir als christliches Krankenhaus erreichen wollen, auf welche Weise wir die bestmögliche Behandlung und Pflege der Patienten zu gewährleisten trachten und wie wir unseren Auftrag in der Gesellschaft verstehen. Die Ganzheitlichkeit der Behandlung, hoher medizinischer Standard, der Einsatz von fachlich wie menschlich gleichermaßen qualifizierten Mitarbeitern, die Wirtschaftlichkeit des Unternehmens - für all dies dienen die im Leitbild aufgeführten christlichen und ethischen Werte als Grundlage. Der langen Tradition des Hauses verpflichtet, das immer offen für Innovationen war, stellen wir uns der Zukunft. Diese auf oberster Ebene der Leitung abgestimmte Philosophie des Unternehmens wurde durch die Mitgliedschaft innerhalb des Verbundes der St. Franziskus-Stiftung, der das St. Joseph-Stift seit 2005 angehört, noch gestärkt. Diese Philosophie hat eine Kultur des Miteinanders zur Folge, die im Management in konkrete mittel- und langfristige Pläne und schließlich im gesamten Krankenhaus umgesetzt wird. Unsere Qualitätspolitik Der Wille, den Menschen ein Höchstmaß an Qualität bereit zu stellen, prägt unsere Organisation auf jeder Ebene. Qualitätsmanagement bedarf nach unserer Überzeugung einer werteorientierten Begründung, die in unserem christlichen Leitbild Ausdruck findet. Dieses ist der Ausgangspunkt. Unsere Qualitätsziele sind dabei eingebettet in die Erkenntnisse externer Qualitätssicherung. Durch die Verknüpfung von Innen- und Außenperspektive ermöglichen wir anhaltende Qualitätsverbesserungen. Dafür haben wir Plattformen, Gremien und Kontrollinstrumente etabliert, die eine qualitätssichernde Kultur unterstützen, sowohl auf Haus- als auch auf Trägerebene. So sind auf Trägerebene Qualitätszirkel eingerichtet, in dem sich die Ansprechpartner der einzelnen Referate wie z. B. Qualitätsmanagement, Bildung, Ethik usw. austauschen. Zudem sind wir auch Mitglied externer Qualitätszirkel, wie dem des Bistums Osnabrück, in dessen Reihen procumcert das Pilotprojekt zur Etablierung dieses ethisch orientierten Zertifizierungsverfahrens für Krankenhäuser durchführte. Wir arbeiten hierarchie- und berufsgruppenübergreifend in Projektgruppen, Arbeitsgruppen und Qualitätszirkeln an kontinuierlichen Verbesserungsprozessen. Strukturen, Prozesse und Ergebnisse werden regelmäßig durch externe Qualitätssicherungs- und Zertifizierungsverfahren überprüft. 83

84 D Qualitätsmanagement Patientenorientierung Wir entwickeln unsere fachlichen und fachübergreifenden Kompetenzen auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse kontinuierlich weiter. Um den Patienten umfassend zu helfen, achten wir nicht nur auf seine körperlichen, sondern auch auf die seelischen, geistigen und sozialen Aspekte der Krankheit. Führung und Verantwortung Bei uns beruht Führung auf Vertrauen und auf der gegenseitigen Wertschätzung zwischen Führungskräften und Mitarbeitern. Daher tragen Führungskräfte in unserer Organisation eine besondere Verantwortung. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Wir fördern unsere Mitarbeiter. Durch regelmäßige Kommunikation, das Delegieren von Verantwortung, Fort- und Weiterbildungen und verbindliche Zielabsprachen steigern wir die Motivation und Fortentwicklung aller Mitarbeiter. Wirtschaftlichkeit Budgetverantwortung einzelner Abteilungen fördert die Selbstständigkeit, Ressourcenverantwortung und Wirtschaftlichkeit der Bereiche. Dazu ist Transparenz bei Leistungen und Erlösen erforderlich. Prozessorientierung Wir arbeiten an einer möglichst optimalen Gestaltung der Behandlungsprozesse. Daher richten wir unser Augenmerk besonders auf die Entwicklung von klinischen Behandlungspfaden, das Prozesscontrolling, die Dokumentation und Codierung. Eigene Benchmarkingaktivitäten unterstützen uns dabei. Zielorientierung und Flexibilität Die Zufriedenheit unserer Patienten sowie die Zufriedenheit unserer Mitarbeiter ist unser oberstes Ziel. Von diesem Ziel lassen wir uns leiten. Wir schätzen und fördern Innovationsfreude auf jeder Ebene. Sie erlaubt es uns, neue Wege zu gehen. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Wir sind eine lernende Organisation und arbeiten am kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Mit auftretenden Fehlern setzen wir uns aktiv auseinander und überprüfen dabei Abläufe und eigenes Verhalten. Kommunikation der Qualitätspolitik Wir informieren regelmäßig über wesentliche Projekte, die zu Qualitätsverbesserungen geführt haben. Darüber hinaus berichten wir über erreichte Qualitätsstandards, Zertifizierungen, Evaluationen und Befragungsergebnisse, die unsere Qualitätsarbeit transparent machen. 84

85 D Qualitätsmanagement D-2 Qualitätsziele Wer aufgehört hat, besser sein zu wollen, hat aufgehört, gut zu sein! Nur durch kontinuierliche Zielsetzung ist es möglich, sich den wachsenden Anforderungen an Institutionen des Gesundheitswesens zu stellen. Das Krankenhaus St. Joseph-Stift nutzt verschiedene Instrumente des Qualitätsmanagements, die uns bei der Erreichung unser Ziele begleiten: Interne Kennzahlen Mit Hilfe von internen Kennzahlen ermitteln wir, welche Leistungen z.b. im medizinisch-pflegerischen Bereich zu welchen ökonomischen Bedingungen angeboten werden können. Sie helfen uns, unsere Prozesse zu überprüfen, Kosten zu senken und voneinander zu lernen ( best practice ). Internes Benchmarking Durch internes Benchmarking vergleichen wir unsere Dienstleistungsangebote und lernen voneinander. Im Vergleich zu anderen können wir unsere Stärken und Schwächen feststellen. Verbesserungsmanagement Mit Hilfe des Verbesserungsmanagements, dass das Mitarbeiter- und Patientenbeschwerdemanagement, Begehungen der Bereiche und verschiedenste Befragungen umfasst, decken wir mögliche Schwachstellen auf. Alle Informationen aus diesen Bereichen fließen im Krankenhausdirektorium zusammen. Mit dem Instrument der Projektsteuerungsgruppe wird dann entschieden, was zur Verbesserung beitragen kann. Die kontinuierliche Begleitung des Prozesses gewährleistet den Erfolg. Folgende Ziele des St. Joseph-Stift sind für die nächsten Jahre festgelegt: Optimierung des Belegungsmanagements Zentralisierung des OP-Managements Ausweitung des Schmerzmanagements Ausweitung des Wundmanagements Zentralisierung der onkologischen Tagesklinik Abschluss der baulichen Sanierung des Hauses Neugestaltung der Außenanlagen Zur Erreichung von operativen Zielen wurden im St. Joseph-Stift zahlreiche Arbeits- und Projektgruppen gegründet. Durch das besonders hohe Engagement der Mitarbeiter war es möglich, in den letzten Jahren zahlreiche Verbesserungen im Krankenhaus zu erreichen. Dies spiegelt sich in den Auszeichnungen für das gesamte Haus nach procum Cert, Qualitätssiegel Geriatrie und für das Brustzentrum nach ISO 9000, Onko Zert und EUSOMA (siehe auch Abschnitt E das Qualitätsmanagement und dessen Bewertung) wider. 85

86 D Qualitätsmanagement Die Ziele des Qualitätsberichts 2004/5 waren: baulichen Sanierung des Hauses: weitestgehend abgeschlossen Neugestaltung der Außenanlagen: abgeschlossen Bau einer zentralen Notaufnahme: abgeschlossen Realisierung eines Ärztehauses abgeschlossen Bau einer Pflegeeinrichtung: abgeschlossen Modifizierung des Leistungsspektrums: weitestgehend abgeschlossen Die Ziele des Qualitätsberichts 2006/7: Neugestaltung der HNO-Ambulanz in Vorbereitung Neugestaltung der operativen Tagesklinik in Arbeit D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Graphik (vgl. Jahresbericht 2005/S. 29) Qualitätsmanagementstruktur D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Graphik Lenkungsausschuss Projektgruppen (vgl. Jahresbericht 2005/S. 29) Hü- Lenkungsausschuss Hü- Projektgruppen Transferkreis Transferkreis Leitbildkoordinator Leitbildkoordinator Hospitalgruppe Hospitalgruppe Projektgruppen Projektsteue- Projektsteuerungsgrupprungsgruppe Projektgruppen Arbeitsgruppen Arbeitsgruppen Qualitätszirkel Qualitätszirkel Leitbildbeauftragten Leitbildbeauftragten QMB QMB Hospital Hospital 86

87 D Qualitätsmanagement Gremien und Prozesse, die Qualität in unseren Strukturen verankern Um Engagement und Motivation im kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu unterstützen, haben wir einen Lenkungsausschuss als oberstes Gremium auf Trägerebene eingerichtet: Er ist entscheidungsbefugt in allen Fragen des Qualitätsmanagements. Ihm gehören Vorstand, Direktorien bzw. Hausleitungen der Einrichtungen, die Leitbildbeauftragten / Qualitätsmangementbeauftragten (QMB), der Leitbildkoordinator der Stiftung sowie Mitglieder der Mitarbeitervertretungen (MAV) an. Ein Transferkreis dient dem hospitalübergreifenden Erfahrungsaustausch zwischen den Leitbildbeauftragten. Er organisiert und koordiniert die Leitbild- und Qualitätsaktivitäten und stellt den Wissenstransfer zwischen den Häusern sicher. Der Leitbildkoordinator organisiert mit Hilfe des Transferkreises, dem die Leitbildbeauftragten / QMBs der Häuser angehören, hausübergreifend das Qualitätsmanagement. Die konkrete Qualitätsarbeit wird jedoch in den Häusern geleistet. Der Leitbildkoordinator moderiert den Transferkreis und berichtet an den Vorstand. In jedem Haus besteht eine Projektsteuerungsgruppe (PSG) als Lenkungs- und Entscheidungsorgan der Leitbildumsetzung, die die Projektgruppen betreut und deren Arbeit nachhält. Die PSG setzt Projektgruppen ein. Ihr gehört das Direktorium, ein MAV-Mitglied sowie der Leitbildbeauftragte / QMB an. Die Leitbildbeauftragte / QMB koordiniert die Umsetzung des Leitbildes hausintern. Sie ist Mitglied der Projektsteuerungsgruppe. Sie ist in allen Qualitätsfragen Ansprechpartner für das Direktorium und berichtet diesem und organisiert die hausinternen Gremien der Leitbildumsetzung. Um Vorgaben unseres Leitbildes in der täglichen Arbeit zu realisieren, bearbeiten Arbeits- und Projektgruppen vorhandene Probleme bis zu ihrer Lösung. Unsere Qualitätszirkel arbeiten hingegen dauerhaft, um Arbeitsprozesse kontinuierlich zu evaluieren und weiter zu entwickeln. Die Projektarbeit gilt als Arbeitszeit. Neben dem Leitbildkoordinator auf Trägerebene arbeiten hausintern Leitbildbeauftragte und Qualitätsbeauftragte, die in der Regel für die Abteilungen und Bereiche des Hauses für die Qualitätsarbeit verantwortlich zeichnen. Zudem hat das St. Joseph-Stift seit Jahren ein QM-Team etabliert, welches aus einer interdisziplinären Gruppe von Mitarbeitern besteht, mit dem Ziel der Implementierung und Entwicklung des Qualitätsmanagements. 87

88 D Qualitätsmanagement D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Immer wieder stellen wir uns selbst auf den Prüfstand. Dafür nutzen wir zentrale Instrumente und Bausteine unseres Qualitätsmanagements beispielsweise Befragungen, die wir auf Trägerebene durchführen. Dabei befragen wir neben unseren Patienten und deren Angehörigen sowie den einweisenden Ärzten auch unsere Mitarbeiter. Durch die Auswertung der Befragungen ermitteln wir, inwieweit unsere Qualitätsarbeit Früchte trägt und wo Verbesserungen notwendig sind. Patientenbefragungen Die Patienten, die in unseren Krankenhäusern der Stiftung behandelt wurden, sind im Vergleich zum Bundesdurchschnitt mit der Behandlung und Betreuung sehr zufrieden. Das hat die vom Picker Institut Deutschland durchgeführte bundesweite Patientenbefragung von insgesamt Patienten aus 157 Krankenhäusern ergeben. Unsere Häuser mussten sich dabei dem bundesweiten Vergleich anderer Krankenhäuser und Fachkliniken stellen. Die befragten Patienten aus den Stiftungskrankenhäusern äußerten ihre Meinung zu Problemhäufigkeiten in der Krankenhausbehandlung, die im Vergleich zum bundesweiten Durchschnitt gering ausfielen. Abgefragt wurden die Bereiche Arzt-Patient-Verhältnis, Pflegepersonal, Zimmerausstattung, Erfolg der Behandlung, Essen, Sauberkeit, Aufnahmeverfahren, Vorbereitung auf Entlassung, Zimmeratmosphäre und Einbeziehung der Familie. Graphik (vgl. Jahresbericht 2005/S. 27) Zudem wurde das St. Joseph-Stift in der von der Techniker Krankenkasse durchgeführten, größten Patientenzufriedenheitsstudie an Platz 27 von 2000 Häusern in gesamt Deutschland gewählt. 88

89 D Qualitätsmanagement Messung der Mitarbeiterzufriedenheit Parallel zu unseren Patientenbefragungen führen wir regelmäßig Mitarbeiterbefragungen durch, um Kenntnis über die Arbeitszufriedenheit zu erhalten. Die anonymisierte Befragung, die vom Witzenhausen Institut ausgewertet wurde, ergab stiftungsweit eine sehr positive Einstufung der Mitarbeiterzufriedenheit. Die Zufriedenheit ist umso höher zu bewerten, als diese in allen abgefragten Bereichen zum Teil weit über dem bundesweiten Durchschnitt der Vergleichskliniken liegt. Insgesamt 44 Kliniken, haben sich an der Mitarbeiterbefragung beteiligt. Befragt wurden Einschätzungen und Bewertungen von Klinikleitung, Vorgesetzten, Kollegen, Mitarbeitervertretung, persönlicher Arbeitssituation, Arbeitsbelastung und -zeit, Umgang mit Konflikten, Fortbildung, Handlungsspielraum sowie Beurteilung durch Vorgesetzte. Graphik (vgl. Tau Magazin /S. 25) Einweiserbefragungen In einigen Bereichen führen wir Einweiserbefragungen durch, um die Meinung der niedergelassenen Ärzte zu unserem Krankenhaus zu erfahren. Im Jahr 2007 wurden einweisende Ärzte des Brustzentrums nach ihrer Beurteilung unseres Krankenhauses befragt. Die Ergebnisse wurden zur Verbesserung der Kooperation und Kommunikation genutzt. Beschwerdemanagement Für uns sind Beschwerden keine Bedrohung, sondern eine Chance für unsere Einrichtungen, mit subjektiv empfundenen Unzulänglichkeiten umzugehen und aus objektiv auftretenden Defiziten zu lernen und Verbesserungen einzuleiten. Beschwerden von Patienten, Angehörigen und Gästen nehmen wir sehr ernst und nutzen sie zur kritischen Selbsüberprüfung. Beschwerden sind bei uns erwünscht. Rahmenkonzept neue Mitarbeiter Das Rahmenkonzept Einarbeitung neuer Mitarbeiter ist ein Baustein der systematischen Personalentwicklung in den Einrichtungen der St. Franziskus-Stiftung Münster, zu der das St. Joseph-Stift Bremen gehört. Durch das Rahmenkonzept werden bereits etablierte Einarbeitungskonzepte nicht ersetzt. Vielmehr dient es als Hilfestellung, die bestehenden Konzepte zu überprüfen und ggf. weiterzuentwickeln oder soweit noch nicht vorhanden - eigene Konzepte zu erarbeiten. Der neue Mitarbeiter soll in die Lage versetzt werden, sich systematisch und umfassend mit seinen Aufgaben, seinem Arbeitsbereich und der gesamten Einrichtung vertraut zu machen. Ein weiteres Ziel der systematischen Einarbeitung ist die Integration des neuen Mitarbeiters in seinem Arbeitsteam und in die Dienstgemeinschaft. Kooperatives Handeln, Übernahme von Verantwortung und Einstehen für die gemeinsamen Ziele der Einrichtung und der Stiftung werden gefördert und unterstützt. 89

90 D Qualitätsmanagement D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Um Wissensfortschritte optimal nutzbar zu machen, ist es wichtig, voneinander zu lernen, Kenntnisse auszubauen und auszutauschen und über die eigenen Tätigkeitsfelder hinaus Kompetenzen zu entwickeln. Unsere Qualitätsstandards sind anerkannt hoch. Wir verstehen sie als Verpflichtung, uns weiter zu verbessern. Um Wissen miteinander zu teilen und von Erfahrungen zu lernen, haben wir einen gemeinsamen Projektmonitor eingerichtet. Er stellt die laufenden und abgeschlossenen Projekte aus unserm Qualitätsmanagement allen Häusern zur Verfügung und sorgt dafür, dass wir nach dem best practice Prinzip arbeiten und Synergien entwickeln. Im Krankenhaus St. Joseph-Stift werden zurzeit neben diversen Arbeitsgruppen und Qualitätszirkeln folgende Projekte durchgeführt: Optimierung des Belegungsmanagements Zentralisierung des OP-Managements Einführung der Nationalen Expertenstandards Pflege Ausweitung des Schmerzmanagements Ausweitung des Wundmanagements Zentralisierung der onkologischen Tagesklinik Vorbereitung der Rezertifizierung nach procumcert und KTQ 90

91 D Qualitätsmanagement D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Strukturen, Prozesse und Ergebnisse werden regelmäßig durch externe Qualitätssicherungs- und Zertifizierungsverfahren überprüft. Insgesamt haben sich zehn Krankenhäuser der St. Franziskus- Stiftung Münster nach dem Verfahren von KTQ und procum Cert zertifizieren z. T. rezertifizieren lassen. Die übrigen Hospitäler aus unserem Verbund stehen kurz vor der Zertifizierung. Das Zertifikat, mit dem die langjährigen Leistungen in der Patientenorientierung sowie im Qualitätsmanagement belohnt werden, gilt für drei Jahre. Nach erneuter Überprüfung wird es verlängert (Rezertifizierung). Weitere Instrumente, die zur Bewertung des Qualitätsmanagement beitragen, sind regelmäßig zu erstellende QM-Bewertungsberichte, Qualitätsberichte und der Selbstbewertungsbericht, zudem interne und externe Audits bzw. Visitationen. Zudem sorgt die Organisation mit ihren Gremien und Funktionsbereichen und mit ihrem geregelten Besprechungswesen für den entsprechenden Austausch von Informationen. 91

92 St. Joseph-Stift Bremen Schwachhauser Heerstraße Bremen Tel.: 0421/ Eine Einrichtung der St.Franziskus-Stiftung Münster Zertifiziert nach KTQ und procum Cert 92