Qualitätsbericht 2007

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1 Qualitätsbericht 2007 gemäß 137 SGB V für das Berichtsjahr 200 St. Walburga-Krankenhaus Meschede GmbH Schederweg Meschede Telefon Telefax info@walburga-krankenhaus.de Das St. Walburga-Krankenhaus Meschede ist ein Krankenhaus der Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft. Weitere Häuser sind das Augustahospital Anholt, das Clemenshospital Münster und die Raphaelsklinik Münster. St. Walburga-Krankenhaus Meschede GmbH

2 2 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 3 Vorwort Inhaltsverzeichnis Gregor Hellmons Geschäftsführung Liebe Leserinnen und Leser, wir freuen uns, Ihnen den Qualitätsbericht des St. Walburga-Krankenhauses überreichen zu können. Was macht ein Krankenhaus zu einem guten Krankenhaus? Vor allem werden Sie erwarten, dass Sie von bestens ausgebildeten und erfahrenen Ärzten behandelt werden, die Experten auf ihrem Gebiet sind. Sie werden sicher auch wollen, dass wir bei Ihrer Behandlung moderne medizintechnische Geräte einsetzen, die dem neuesten Stand der Technik entsprechen. Und wir denken, dass Sie auch eine fachlich versierte Pflege zu schätzen wissen, damit Sie während Ihrer Zeit bei uns gut versorgt sind. Wenn wir Ihre Erwartungen richtig eingeschätzt haben und Sie Nachweise darüber suchen, dann schauen Sie einfach in diese Broschüre. Damit ist die gestellte Frage aber noch nicht beantwortet. Wir denken, ein gutes Krankenhaus muss mehr aufweisen können als fachliche und technische Kompetenz, angepasste Strukturen und optimierte Prozesse. Menschen, die zu uns kommen, haben ein Problem zu bewältigen. Jeder Patient ist von seiner Krankheit immer auch ganz persönlich betroffen. Er braucht deshalb nicht allein medizinische Hilfe, sondern ganz bestimmt auch menschlichen Beistand. Und den sollen Sie bei uns bekommen! A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A- Akademisches Lehrkrankenhaus A- Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A- Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 10/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-1 Innere Medizin B-2 Nephrologie B-3 Hämatologie/Internistische Onkologie B-4 Chirurgie B- Gynäkologie und Geburtshilfe B- HNO-Heilkunde Helmut Krampe Geschäftsführung Das St. Walburga-Krankenhaus ist ein Haus der Misericordia Krankenhausträgergesellschaft. Misericordia heißt in direkter Übersetzung Barmherzigkeit. In unserer heutigen modernen Auffassung verstehen wir darunter die Verpflichtung, Mitgefühl mit den Menschen zu haben, die als Patienten, oft aber auch als Angehörige zu uns kommen, und sie vor allem auch menschlich zu unterstützen und zu stärken. In diesem Sinne wünschen wir Ihnen einen guten Aufenthalt bei uns. Für den einen oder anderen sind nicht alle der hier dargestellten Inhalte leicht verständlich; die Tabellen und Texte entsprechen aber in genau dieser Form einer gesetzlichen Vorgabe. Lassen Sie sich Zeit bei der Lektüre und stellen Sie uns Ihre Fragen, wir helfen Ihnen gerne weiter. C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte en aus dem BQS-Verfahren...39 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C- Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V C- Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 e D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D- Qualitätsmanagement-Projekte D- Bewertung des Qualitätsmanagements Die Krankenhausleitung, vertreten durch die Geschäftsführung Helmut Krampe, den Ärztlichen Direktor Dr. med. Theodor Wilbrand, die Pflegedirektorin Petra Niermöller und den Leitungen des Qualitätsmanagements Herrn Dr. Ulrich Aumann und Frau Michaela Theune, sind verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

3 QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS Teil A: Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses St. Walburga-Krankenhaus Meschede GmbH Schederweg Meschede Telefon Telefax A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) Keine weiteren Standorte A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft Düesbergweg Münster freigemeinnützig A- Akademisches Lehrkrankenhaus Nein A- Organisationsstruktur des Krankenhauses Walburga Krankenhaus Geschäftsführung Betriebsleitung Ärztliche Direktion Pflegedirektion Verwaltungsdirektion Chefärztin Allgemeine Chirurgie OP Intensivstation Radiologie Verwaltung Stabstellen Chefarzt Koloproktologie Ambulanz Station 2 Labor stellvertretende Verwaltungsleitung Controlling Qualitätsmanagement-Leitung Chefarzt Unfallchirurgie Zentralsterilisation Station 3 Physikalische Therapie Kosten- und Leistungsrechnung Hygienefachkraft Chefarzt Innere Medizin Chefarzt Hämatologie/Onkologie Chefarzt Nephrologie EKG/Endoskopie Onkologische Ambulanz Dialyse Station 4 Station Station Technischer Dienst Wirtschaftsdienst Einkauf EDV Buchhaltung Personalabteilung Patientenführsprecher Ehrenamtlicher Dienst Chefarzt Gynäkologie/Geburtshilfe Kreißsaal Station 7 Sekretariat Chefarzt Anästhesie Anästhesiepflege/Aufwachraum Station Pforte Chefarzt Radiologie Aufnahme Chefarzt (Belegarzt) HNO Archiv Sonstige Dienste Teil A: Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Sozialdienst Hausgeistlicher Seelsorge Bücherei Verbund Krankenpflegeschule

4 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 7 Teil A: Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser beziehungsweise Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A- Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Onkologischer Schwerpunkt (beteiligte Fachabteilung: Hämatologie/ Internistische Onkologie) A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufs-/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Geburtsvorbereitungskurse Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/-management Sehschule/ Orthoptik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie und -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wochenbettgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Trauerbegleitung Psychoonkologische Beratung Beratung zur Sturzprophylaxe Autogenes Training, progressive Muskelentspannung Spezielle Kursangebote Pflegevisiten, -experten Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Serviceangebot Räumlichkeiten Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Rooming-In Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Verpflegung Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ausstattung/Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Persönliche Betreuung Besuchsdienst/ Grüne Damen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge Krankenhausfunk, Musikgruppen, Bilderausstellung A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 10/109 SGB V 27 (Stichtag des Berichtsjahres) A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl:.7 Teilstationäre Fallzahl: 4.40 Ambulante Fallzahl Fallzählweise:

5 QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 9 Teil B: B-1 Struktur- und Leistungsdaten der Inneren Medizin Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen B-1.1 Name der Innere Medizin Hauptabteilung Kontaktdaten: Chefarzt Dr. med. Theodor Wilbrand Telefon Telefax innere@walburga-krankenhaus.de B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse, ) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Betreuung von Patienten vor und nach Transplantationen Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Konsiliarisch

6 10 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 11 Teil B: B-1 Struktur- und Leistungsdaten der Inneren Medizin B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Serviceangebot B-1. Fallzahlen der Stationäre Fallzahl: 2.00 Bettenzahl: 1 B-1.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer 4-stellig Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufs-/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie und -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Trauerbegleitung Psychoonkologische Beratung Beratung zur Sturzprophylaxe Autogenes Training, progressive Muskelentspannung Pflegevisiten, -experten Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris Räumlichkeiten Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Verpflegung Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Krankenhausfunk, Musikgruppen, Bilderausstellung Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Persönliche Betreuung Besuchsdienst/ Grüne Damen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge B-1. Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* 3-stellig I0 I20 I21 I4 J1 J44 G4 I3 K29 A09 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Herzschwäche Herzschmerzen oder drohender Herzinfarkt Herzinfarkt Herzrhythmusstörung mit zu schnellem Schlag der Herzvorhöfe Lungenentzündung, Erreger nicht näher bezeichnet Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit Vorübergehende Durchblutungsstörung im Gehirn und verwandte Syndrome Hirninfarkt Entzündung der Magenschleimhaut und des Zwölffingerdarmes Durchfallkrankheit beziehungsweise Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen beziehungsweise der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Einsetzen eines Herzschrittmachers beziehungsweise eines Impulsgebers (Defibrillator) Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Untersuchung der Gallengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms

7 12 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 13 Teil B: B-1 Struktur- und Leistungsdaten der Inneren Medizin B-1. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.11 Apparative Ausstattung B-1.12 Personelle Ausstattung Bezeichnung der Ambulanz Stationsersetzende Maßnahmen Notfallambulanz Ermächtigungsambulanz Privatambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Vorhandene Geräte Angiographiegerät Belastungs-EKG/ Ergometrie Bodyplethysmographie Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Computertomograph (CT) B Ärzte Ärzte Anzahl Ergänzung Zum Beispiel Weiterbildungsbefugnisse Fachexpertise der Abteilung Zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen, Zusatzweiterbildungen Ärzte insgesamt 10 Vollkräfte B-1.9 Ambulante Operationen nach 11b SGB V Endoskop Geräte der invasiven Kardiologie (zum Beispiel Herzkatheterlabor, (außer Belegärzte) Davon Fachärzte 3 Vollkräfte Weiterbildungsermächtigung vorhanden Innere Medizin und Kardiologie, Innere Medizin und Gastroenterologie, Diabetologie, Intensivmedizin, Labordiagnostik, Notfallmedizin Rang OPS-301 Ziffer 4-stellig Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung (Koloskopie) Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im Krankenhaus Angaben gemäß der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im Krankenhaus, in welchem Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden Magnetresonanztomograph (MRT) Oszillographie Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (zum Beispiel C-Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph) B Pflegepersonal Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt Davon examinierte Gesundheits- und Anzahl 3,72 Vollkräfte 3,72 B Spezielles therapeutisches Personal Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Spezielles therapeutisches Personal Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Krankenpfleger beziehungsweise Vollkräfte Arzthelfer Dreidimensionales Echokardiographiegerät/TEE Gesundheits- und Krankenpfleger (drei Jahre, ohne und mit Fachweiter- Diätassistenten Ergotherapeuten bildung) Logopäden Extern, konsiliarisch Davon examinierte Gesundheits- und Vollkräfte Masseure/ Medizinische Bademeister Krankenpfleger beziehungsweise Physiotherapeuten Gesundheits- und Krankenpfleger Psychologen Extern, konsiliarisch (drei Jahre, mit entsprechender Fach- Sozialarbeiter weiterbildung) Stomatherapeuten Wundmanager

8 14 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 1 Teil B: B-2 Struktur- und Leistungsdaten der Nephrologie B-2.1 Name der Nephrologie Hauptabteilung Kontaktdaten: Chefarzt Prof. Dr. med. Franz Weber Telefon Telefax nephrologie@walburga-krankenhaus.de B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Versorgungsschwerpunkte im Bereich Nephrologie Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen und HIV-assoziierter Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen, Kapillaren Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie der tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten Diagnostik und Therapie der Niereninsuffizienz Diagnostik und Therapie der Urolithiasis Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufs-/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stomatherapie und -beratung Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Trauerbegleitung Psychoonkologische Beratung Beratung zur Sturzprophylaxe Autogenes Training, progressive Muskelentspannung Pflegevisiten, -experten Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Serviceangebot Räumlichkeiten Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Verpflegung Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Krankenhausfunk, Musikgruppen, Bilderausstellung Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Persönliche Betreuung Besuchsdienst/ Grüne Damen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge B-2. Fallzahlen der Stationäre Fallzahl: 23 Teilstationäre Fallzahl: 4.40 Dialysebehandlungen Bettenzahl: 2 (davon 1 Dialyseplätze) B-2. Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* 3-stellig N1 N20 N17 I10 N10 T2 J1 I21 E11 A41 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Anhaltende Verschlechterung beziehungsweise Verlust der Nierenfunktion Stein im Nierenbecken beziehungsweise Harnleiter Akutes Nierenversagen Bluthochdruck ohne bekannte Ursache Akute Entzündung im Bindegewebe der Nieren und an den Nierenkanälchen Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile wie Herzklappen oder Herzschrittmacher oder durch Verpflanzung von Gewebe im Herzen beziehungsweise in den Gefäßen Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet Akuter Herzinfarkt Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss Diabetes Typ 2 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

9 1 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 17 Teil B: B-2 Struktur- und Leistungsdaten der Nephrologie B-2.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer 4-stellig Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung B-2. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Notfallambulanz Ermächtigungsambulanz Privatambulanz Angebotene Leistung Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle Dialyse Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen beziehungsweise Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Blutreinigung außerhalb des Körpers durch ein Kombinationsverfahren von Blutentgiftung und Blutwäsche Legen, Wechsel beziehungsweise Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Sonstige Operation an Blutgefäßen Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Niere, Harnwegen beziehungsweise männlichen Geschlechtsorganen durch die Haut mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, zum Beispiel Ultraschall Erweiterung des Harnleiters bei einer Operation oder Spiegelung Art der Ambulanz B-2.9 Ambulante Operationen nach 11b SGB V Entfällt B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden B-2.11 Apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Angiographiegerät Belastungs-EKG/ Ergometrie Bodyplethysmographie Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Computertomograph (CT) Endoskop Geräte der invasiven Kardiologie (zum Beispiel Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) Magnetresonanztomograph (MRT) Oszillographie Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (zum Beispiel C-Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph) Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Dreidimensionales Echokardiographiegerät/ TEE B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärzte Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt Anzahl 3 Vollkräfte 2 Vollkräfte Ergänzung Zum Beispiel Weiterbildungsbefugnisse Weiterbildungsermächtigung vorhanden Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im Krankenhaus Anzahl Fachexpertise der Abteilung Zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen, Zusatzweiterbildungen Nephrologie Angaben gemäß der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im Krankenhaus, in welchem Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend. B Pflegepersonal 13,17 Vollkräfte 13,17 Vollkräfte Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger beziehungsweise Gesundheits- und Krankenpfleger (drei Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und 3 Vollkräfte Krankenpfleger beziehungsweise Gesundheits- und Krankenpfleger (drei Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) B Spezielles therapeutisches Personal Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Stomatherapeuten Wundmanager Extern, konsiliarisch Extern, konsiliarisch

10 1 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 19 Teil B: B-3 Struktur- und Leistungsdaten der Hämatologie/Internistischen Onkologie B-3.1 Name der Hämatologie/Internistische Onkologie Hauptabteilung Kontaktdaten: Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Martin Schwonzen Telefon Telefax B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hämatologie/ Internistische Onkologie Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Interdisziplinäre Tumornachsorge Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Intensivmedizin Betreuung von Patienten vor und nach Transplantationen Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufs-/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Kunsttherapie Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/-management Sehschule/ Orthoptik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie und -beratung Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Trauerbegleitung Psychoonkologische Beratung Beratung zur Sturzprophylaxe Autogenes Training, progressive Muskelentspannung Pflegevisiten, -experten Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Serviceangebot Räumlichkeiten Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Verpflegung Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Krankenhausfunk, Musikgruppen, Bilderausstellung Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Persönliche Betreuung Besuchsdienst/ Grüne Damen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge

11 20 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 21 Teil B: B-3 Struktur- und Leistungsdaten der Hämatologie/Internistischen Onkologie B-3. Fallzahlen der B-3.7 Prozeduren nach OPS B-3. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.11 Apparative Ausstattung Stationäre Fallzahl: 1 Bettenzahl: 30 B-3. Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* 3-stellig C1 C34 C0 C C1 C2 C90 C7 C1 C49 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Magenkrebs Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs Brustkrebs Sonstige beziehungsweise vom Arzt nicht näher bezeichnete Formen von bösartigem Lymphknotenkrebs, außer Hodgkin-Krankheit Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) Bauchspeicheldrüsenkrebs Knochenmarkkrebs, der auch außerhalb des Knochenmarks auftreten kann, ausgehend von bestimmten Blutkörperchen (Plasmazellen) Harnblasenkrebs Speiseröhrenkrebs Krebs sonstigen Bindegewebes beziehungsweise anderer Weichteilgewebe wie Muskel oder Knorpel * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. Rang OPS-301 Ziffer 4-stellig Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Mehrtägige Krebsbehandlung (beispielsweise zwei bis vier Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene beziehungsweise unter die Haut Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie Sonstige Operation an Blutgefäßen Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lunge und Rippe zur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage) Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Bezeichnung der Ambulanz Notfallambulanz Ermächtigungsambulanz Privatambulanz Apothekenvertrag 129 a B-3.9 Ambulante Operationen nach 11b SGB V Entfällt B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden Angebotene Leistung Art der Ambulanz Vorhandene Geräte Angiographiegerät Belastungs-EKG/ Ergometrie Bodyplethysmographie Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Computertomograph (CT) Endoskop Geräte der invasiven Kardiologie (zum Beispiel Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) Magnetresonanztomograph (MRT) Mammographiegerät Oszillographie Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (zum Beispiel C-Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph) Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Dreidimensionales Echokardiographiegerät/ TEE

12 22 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 23 Teil B: B-3 Struktur- und Leistungsdaten der Hämatologie/Internistischen Onkologie Teil B: B-4 Struktur- und Leistungsdaten der Chirurgie B-3.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärzte B Pflegepersonal Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt Anzahl 4 Vollkräfte 3 Vollkräfte Ergänzung Zum Beispiel Weiterbildungsbefugnisse Weiterbildungsermächtigung vorhanden Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im Krankenhaus Anzahl 12,9 Vollkräfte 12,9 Vollkräfte Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger beziehungsweise Gesundheits- und Krankenpfleger (drei Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und 2 Vollkräfte Krankenpfleger beziehungsweise Gesundheits- und Krankenpfleger (drei Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Fachexpertise der Abteilung Zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen, Zusatzweiterbildungen Hämatologie, Internistische Onkologie, Labordiagnostik Angaben gemäß der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im Krankenhaus, in welchem Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend. B Spezielles therapeutisches Personal Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Stomatherapeuten Wundmanager Extern, konsiliarisch Extern, konsiliarisch B-4.1 Name der Chirurgie Hauptabteilung Kontaktdaten: Sektion Allgemein Chirurgie Chefärztin Dr. med. Elisabeth Sümmermann Telefon Telefax chirurgie@walburga-krankenhaus.de Sektion Koloproktologie Chefarzt Dr. med. Ulrich Aumann Telefon Telefax proktologie@walburga-krankenhaus.de Sektion Unfallchirurgie Chefarzt Dr. med. Detlef Drüppel Telefon Telefax unfallchirurgie@walburga-krankenhaus.de B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Schrittmachereingriffe Operationen wegen Thoraxtrauma Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (zum Beispiel Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (zum Beispiel Ulcus cruris/ offenes Bein) Nierenchirurgie Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der peripheren Nerven Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Haut und der Unterhaut durch Strahleneinwirkung Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien

13 24 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 2 Teil B: B-4 Struktur- und Leistungsdaten der Chirurgie B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Serviceangebot B-4. Fallzahlen der Stationäre Fallzahl: 2.97 Bettenzahl: 0 B-4.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer 4-stellig Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufs-/ Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Kunsttherapie Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie und -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Trauerbegleitung Psychoonkologische Beratung Beratung zur Sturzprophylaxe Autogenes Training, progressive Muskelentspannung Pflegevisiten, -experten Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris Räumlichkeiten Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Verpflegung Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Krankenhausfunk, Musikgruppen, Bilderausstellung Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Persönliche Betreuung Besuchsdienst/ Grüne Damen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge B-4. Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* 3-stellig S0 S2 K0 S2 K40 K0 I4 S3 K3 K2 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Verletzung des Schädelinneren Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes Einriss der Schleimhaut (Fissur) beziehungsweise Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms Knochenbruch des Unterarmes Leistenbruch Gallensteinleiden Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms (Hämorrhoiden) Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. Bänder Akute Blinddarmentzündung Sonstige Schleimhautentzündung des Magens beziehungsweise des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung Operative Behandlung von Hämorrhoiden Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen zum Beispiel bei Brüchen verwendet wurden Operation am Gelenkknorpel beziehungsweise an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde beziehungsweise von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Operative Entfernung der Gallenblase Operativer Verschluss eines Leistenbruchs

14 2 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 27 Teil B: B-4 Struktur- und Leistungsdaten der Chirurgie B-4. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-4.11 Apparative Ausstattung B-4.12 Personelle Ausstattung Bezeichnung der Ambulanz Ambulante Operationen/ Angebotene Leistung Art der Ambulanz Vorhandene Geräte Angiographiegerät Belastungs-EKG/ Ergometrie B Ärzte Stationsersetzende Maßnahmen Notfallambulanz Ermächtigungsambulanz Bodyplethysmographie Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Computertomograph (CT) Ärzte Anzahl Ergänzung zum Beispiel Weiterbildungsbefugnisse Fachexpertise der Abteilung zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen, Zusatzweiterbildungen Privatambulanz Ärzte insgesamt 13,31 Endoskop (außer Belegärzte) Vollkräfte B-4.9 Ambulante Operationen nach 11b SGB V Geräte der invasiven Kardiologie (zum Beispiel Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversions- Davon Fachärzte Belegärzte,31 Vollkräfte 0 Personen Weiterbildungsermächtigung vorhanden Allgemeine Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie, Notfallmedizin, Proktologie Rang 1 OPS-301 Ziffer 4-stellig -12 Absolute Fallzahl 2 Umgangssprachliche Bezeichnung Operation am Gelenkknorpel beziehungsweise an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung gerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) Magnetresonanztomograph (MRT) (nach 121 SGB V) Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im Krankenhaus Angaben gemäß der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im Krankenhaus, in welchem Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend Entfernung von Hilfsmitteln, die zur OP-Navigationsgerät Befestigung von Knochenteilen zum Beispiel bei Brüchen verwendet wurden Sonstige Operationen an Blutgefäßen Oszillographie Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (zum Beispiel C-Bogen) B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operationen an Bändern der Hand Eingriff mit Aufhebung der Nerven- Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph) Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Dreidimensionales Echokardiographiegerät/ TEE Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger beziehungsweise Anzahl 3,4 Vollkräfte 3,4 Vollkräfte Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer funktion oder zur Druckentlastung Gesundheits- und Krankenpfleger Diätassistenten eines Nerven (drei Jahre, ohne und mit Fachweiter- Ergotherapeuten Operative Entfernung von erkranktem bildung) Logopäden Extern, konsiliarisch Gewebe an Haut beziehungsweise Davon examinierte Gesundheits- und Vollkräfte Masseure/ Medizinische Bademeister Unterhaut Krankenpfleger beziehungsweise Orthopädietechniker Extern, konsiliarisch -492 Operative Entfernung oder Zerstörung Gesundheits- und Krankenpfleger Physiotherapeuten von erkranktem Gewebe im Bereich (drei Jahre, mit entsprechender Fach- Psychologen Extern, konsiliarisch des Darmausganges weiterbildung) Sozialarbeiter 9-11 Operation an der Gelenkinnenhaut Stomatherapeuten durch eine Spiegelung Wundmanager B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

15 2 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 29 Teil B: B- Struktur- und Leistungsdaten der Gynäkologie und Geburtshilfe B-.1 Name der Gynäkologie und Geburtshilfe Hauptabteilung Kontaktdaten: Kommissarische Leitung Oberarzt Dr. med. Hans-Gottfried Simon Telefon Telefax B-.2 Versorgungsschwerpunkte der Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Pränataldiagnostik und Therapie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom) B-.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Fußreflexzonenmassage Geburtsvorbereitungskurse Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung Beratung zur Sturzprophylaxe von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Autogenes Training, progressive Muskelentspannung Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Spezielle Kursangebote Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten, -experten Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie und -beratung Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wochenbettgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufs-/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Trauerbegleitung Sterbenden Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Psychoonkologische Beratung Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris B-.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Serviceangebot Räumlichkeiten Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Rooming-In Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Verpflegung Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Persönliche Betreuung Besuchsdienst/ Grüne Damen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge Krankenhausfunk, Musikgruppen, Bilderausstellung B-. Fallzahlen der Stationäre Fallzahl: 1.74 Bettenzahl: Frauenheilkunde 20 Geburtshilfe 10 B-. Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* 3-stellig Z3 O70 O42 C0 O0 O02 O0 D2 O4 O3 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Neugeborene Dammriss während der Geburt Vorzeitiger Blasensprung Brustkrebs Normale Geburt eines Kindes Gestörte Schwangerschaft, bei der sich kein Embryo entwickelt oder der Embryo vorzeitig abstirbt Vorzeitige Wehen und Entbindung Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur Schwangerschaft, die über den erwarteten Geburtstermin hinausgeht Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim ungeborenen Kind * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

16 30 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 31 Teil B: B- Struktur- und Leistungsdaten der Gynäkologie und Geburtshilfe B-.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer 4-stellig Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung B-. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut Ausschabung Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Sonstiger Kaiserschnitt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Untersuchung des Bauchraums beziehungsweise seiner Organe durch eine Spiegelung B-.9 Ambulante Operationen nach 11b SGB V Rang OPS-301 Ziffer 4-stellig B-.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Untersuchung des Bauchraumes beziehungsweise seiner Organe durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Sonstige operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Scheide beziehungsweise des Raumes zwischen Gebärmutter und Dickdarm (Douglasraum mit Zugang durch die Scheide) Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten B-.11 Apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Angiographiegerät Belastungs-EKG/ Ergometrie Bodyplethysmographie Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Computertomograph (CT) Endoskop Geräte der invasiven Kardiologie (zum Beispiel Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) Magnetresonanztomograph (MRT) Mammographiegerät Oszillographie Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (zum Beispiel C-Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph) Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Dreidimensionales Echokardiographiegerät/ TEE Bezeichnung der Ambulanz Ambulante Operationen/ Stationsersetzende Maßnahmen Notfallambulanz Ermächtigungsambulanz Privatambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz

17 32 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 33 Teil B: B- Struktur- und Leistungsdaten der Gynäkologie und Geburtshilfe Teil B: B- Struktur- und Leistungsdaten der HNO-Heilkunde B-.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärzte B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte 4 Vollkräfte Ergänzung Zum Beispiel Weiterbildungsbefugnisse Weiterbildungsermächtigung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe vorhanden Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im Krankenhaus Anzahl Pflegekräfte insgesamt 11,74 Vollkräfte Davon examinierte Gesundheits- und 11,74 Krankenpfleger beziehungsweise Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpfleger (drei Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und 0 Vollkräfte Krankenpfleger beziehungsweise Gesundheits- und Krankenpfleger (drei Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Fachexpertise der Abteilung Zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen, Zusatzweiterbildungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe, spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Angaben gemäß der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im Krankenhaus, in welchem Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend. B Spezielles therapeutisches Personal Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer Beleghebammen/-entbindungspfleger Diätassistenten Ergotherapeuten Hebammen/ Entbindungspfleger Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Stomatherapeuten Wundmanager Extern, konsiliarisch Extern, konsiliarisch B-.1 Name der HNO-Heilkunde Belegabteilung Kontaktdaten: Belegarzt Dr. med. Peter Wunderle Telefon Telefax Station@walburga-krankenhaus.de B-.2 Versorgungsschwerpunkte der Versorgungsschwerpunkte im Bereich HNO Ohr Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung, Implantierbare Hörgeräte) Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Nase Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Mund/ Hals Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Allgemein Spezialsprechstunde B-.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufs-/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie und -beratung Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Trauerbegleitung Psychoonkologische Beratung Beratung zur Sturzprophylaxe Autogenes Training, progressive Muskelentspannung Pflegevisiten, -experten Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris

18 34 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 3 Teil B: B- Struktur- und Leistungsdaten der HNO-Heilkunde B-.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Serviceangebot Räumlichkeiten Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Verpflegung Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Persönliche Betreuung Besuchsdienst/ Grüne Damen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge Krankenhausfunk, Musikgruppen, Bilderausstellung B-. Fallzahlen der Stationäre Fallzahl: 47 Bettenzahl: 10 B-. Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* 3-stellig J3 J34 J32 D3 S02 H J3 Q17 J3 H1 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Anhaltende Krankheit der Gaumenbeziehungsweise Rachenmandeln Sonstige Krankheit der Nase beziehungsweise der Nasennebenhöhlen Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane beziehungsweise von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig Knochenbruch des Schädels bzw. der Gesichtsschädelknochen Eitrige beziehungsweise andere Form der Mittelohrentzündung Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) um die Mandeln Sonstige angeborene Fehlbildung des Ohres Krankheit der Stimmlippen beziehungsweise des Kehlkopfes Störung des Gleichgewichtsorgans * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer 4-stellig Absolute Fallzahl B-. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Entfällt B-.9 Ambulante Operationen nach 11b SGB V Entfällt Umgangssprachliche Bezeichnung Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) Tonsillektomie ohne Adenotomie Operation an der unteren Nasenmuschel Untersuchung der Nase durch eine Spiegelung Operative Entfernung beziehungsweise Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Entfernung von Gaumenund Rachenmandeln Operation an der Kieferhöhle Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung Wiederausrichtung einer Nase nach Nasenbruch B-.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-.11 Apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Angiographiegerät Belastungs-EKG/ Ergometrie Bodyplethysmographie Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Computertomograph (CT) Endoskop Geräte der invasiven Kardiologie (zum Beispiel Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) Magnetresonanztomograph (MRT) Oszillographie Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (zum Beispiel C-Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph) Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Dreidimensionales Echokardiographiegerät/TEE Nicht vorhanden

19 3 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT Teil B: B- Struktur- und Leistungsdaten der HNO-Heilkunde B-.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Anzahl Ergänzung Fachexpertise der Abteilung Zum Beispiel Weiterbildungs- Zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen, befugnisse Zusatzweiterbildungen Ärzte insgesamt 0 Vollkräfte (außer Belegärzte) Davon Fachärzte 0 Vollkräfte Belegärzte 2 Personen Weiterbildungsermächtigung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (nach 121 SGB V) HNO-Heilkunde vorhanden Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im Krankenhaus Angaben gemäß der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im Krankenhaus, in welchem Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend. B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte insgesamt 3,22 Vollkräfte Davon examinierte Gesundheits- und 3,22 Vollkräfte Krankenpfleger beziehungsweise Gesundheits- und Krankenpfleger (drei Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und 0 Vollkräfte Krankenpfleger beziehungsweise Gesundheits- und Krankenpfleger (drei Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) B Spezielles therapeutisches Personal Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Stomatherapeuten Wundmanager Extern, konsiliarisch Extern, konsiliarisch Teil C: Qualitätssicherung

20 3 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 39 Teil C: Qualitätssicherung Teil C: Teil C-1.2 Ergebnisse aus dem BQS-Verfahren C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS- Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/ Dokumentationsrate Leistungsbereich: Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung) Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung (Kennzahl: 200/12n1-CHOL/4473) Immer Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Aortenklappenchirurgie, isoliert Cholezystektomie Pflege: Dekubitusprophylaxe Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/ -Explantation Herztransplantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur Karotis-Rekonstruktion Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Knie-Totalendoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) Koronarchirurgie, isoliert Mammachirurgie Lebertransplantation Leberlebendspende Nierentransplantation Nierenlebendspende Gesamt Fallzahl Dokumentationsrate %* 9, Kommentar Leistungen werden im St. Walburga-Krankenhaus nicht erbracht Leistungen werden im St. Walburga-Krankenhaus nicht erbracht Leistungen werden im St. Walburga-Krankenhaus nicht erbracht Leistungen werden im St. Walburga-Krankenhaus nicht erbracht Leistungen werden im St. Walburga-Krankenhaus nicht erbracht Leistungen werden im St. Walburga-Krankenhaus nicht erbracht Leistungen werden im St. Walburga-Krankenhaus nicht erbracht Leistungen werden im St. Walburga-Krankenhaus nicht erbracht Leistungen werden im St. Walburga-Krankenhaus nicht erbracht Leistungen werden im St. Walburga-Krankenhaus nicht erbracht Leistungen werden im St. Walburga-Krankenhaus nicht erbracht Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle/ Grundgesamtheit: 9 bis 100 Prozent 7 von 7 Fällen Mögliche Ursache für eine Erkrankung in den Gallenwegen ist der Verschluss der großen Gallenwege durch Gallengangsteine, durch Zysten oder Parasiten, durch Gallenwegsstrikturen oder einen Tumor. Da sich Bundesdurchschnitt: 9,% Landesdurchschnitt: 9,% Referenzwert Bund: 100% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 100% die therapeutischen Konsequenzen je nach Ursache erheblich unterscheiden, ist eine differenzierte Diagnostik vor der Operation erforderlich. Leistungsbereich: Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung) Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase (Kennzahl: 200/12n1-CHOL/4400) Immer feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 97,4 bis 100 Prozent 140 von 140 Fällen Die Erhebung des histologischen Befundes, also die Untersuchung einer Gewebeprobeentnahme bei der Gallenoperation, ist ein Zeichen guter Qualität. Die routinemäßige Erhebung eines histologischen Befundes erlaubt zum einen die Überprüfung der Bundesdurchschnitt: 9,% Landesdurchschnitt: 99% Referenzwert Bund: 100% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 100% Qualität der klinischen und apparativen Diagnostik. Zum anderen ist nur durch die histologische Untersuchung die Diagnose oder der Ausschluss einer bösartigen Grunderkrankung möglich. Das St. Walburga-Krankenhaus erreicht hier einen Wert von 100 Prozent und zeigt damit, Im St. Walburga-Krankenhaus ist in allen Fällen die Klärung der Ursachen für eine Anstauung der Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung erfolgt. Dies geschieht durch einen im St. Walburga-Krankenhaus entsprechend definierten Prozess. So kann das St. Walburga-Krankenhaus sicher den strengen Referenzwert auf Bundesebene für gute Qualität erreichen. dass die feingewebliche Untersuchung in allen 140 Behandlungsfällen durchgeführt worden ist. Das St. Walburga-Krankenhaus liegt damit sogar über dem Bundes- und Landesdurchschnitt, die mit etwa 99 Prozent den voren Referenzwert für gute Qualität nicht ganz einhalten. * : Es ist eine vollständige Dokumentation (Dokumentationsrate 100 Prozent) gefordert. Bei einer Dokumentationsrate des Krankenhauses von unter 0 Prozent sind Sanktionen vorgesehen.

21 40 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 41 Teil C: Teil C-1.2 Ergebnisse aus dem BQS-Verfahren Leistungsbereich: Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung) Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) (Kennzahl: 200/12n1-CHOL/44927) Geringe Rate an ungeplanten Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Leistungsbereich: Herzschrittmacher-Implantation (Herzschrittmachereinsatz) Entscheidung für die Herzschrittmacherbehandlung (Kennzahl: 200/ 09n1-HSM/ 992) Möglichst oft leitlinienkonforme Entscheidung für die Herzschrittmacherbehandlung Bundesdurchschnitt: 1,11% Landesdurchschnitt: 1,1% Referenzwert Bund: 1,% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 1,1% Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 0 bis,34 Prozent 1 von Fällen Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle/ Grundgesamtheit: 90,3 bis 100 Prozent von 7 Fällen Bundesdurchschnitt: 7,31% Landesdurchschnitt:,4% Referenzwert Bund: 90% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 9,2% Kommentar / Die Rate an Wiedereingriffen nach einer Operation ist eine Kennzahl für schwerwiegende Frühkomplikationen, die in wissenschaftlichen Untersuchungen zur Bewertung Leistungsbereich: Geburtshilfe eines Operationsverfahrens herangezogen wird. Typische Gründe für eine ungeplante Folgeoperation sind belassene Gallengangsteine, Gallengangsverletzungen, Blutungen und Entzündungen. Mit 1,1 Prozent der Fälle liegt das St. Walburga-Krankenhaus bei diesem Indikator genau im Bundes- und Landesdurchschnitt und erfüllt damit die Anforderungen, die durch den Referenzwert bei 1, Prozent und weniger vor sind. Medizinische Leitlinien sind Entscheidungshilfen mit dem Ziel, die Qualität von Diagnostik und Therapie zu verbessern. Sie repräsentieren den wissenschaftlichen Erkenntnisstand und haben für den Arzt empfehlenden Charakter. Dass die Befolgung von Leitlinien zu Verbesserungen der medizinischen Versorgung führen kann, zeigen zahlreiche Studien. In der Herzschrittmachertherapie existieren solche Leitlinien. Durch die geeignete Schrittmacherauswahl wird die optimale Pumpleistung des Herzens erreicht und damit die Leistungsfähigkeit des Patienten sichergestellt. Mit einer Rate von 9,2 Prozent weist das St. Walburga-Krankenhaus einen Qualitätsstandard nach, der deutlich über dem Referenzwert und noch klarer über den Durchschnittswerten von Land und Bund liegt. Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes (Kennzahl: 200/1n1-GEBH/33) Häufig kurze Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 1, bis 100 Prozent 2 von 2 Fällen Bundesdurchschnitt: 9,12% Landesdurchschnitt: 9,% Referenzwert Bund: 9% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 100% Ein Notfallkaiserschnitt ist eine Entbindung, die im Rahmen einer mütterlichen oder kindlichen Notlage vorgenommen wird. Unabhängig von der konkreten Ursache geht dem Notfallkaiserschnitt ein Sauerstoffmangel des Kindes voraus. Es wird angestrebt, diese Notlage nach möglichst kurzer Zeit zu beenden, da mit längerem Andauern die Gefahr für bleibende Schäden des Kindes steigt. Der Zeitbedarf für den Notfallkaiserschnitt (E-E-Zeit) wird definiert als Zeitraum zwischen Indikationsstellung und Geburt des Kindes. Generell sollte eine 20- Minuten-Grenze als Ausdruck guter Qualität eingehalten werden. Die Grenze von 20 Minuten wurde im St. Walburga-Krankenhaus in allen Fällen eingehalten. Das ist damit vollständig erreicht. Leistungsbereich: Herzschrittmacher-Implantation (Herzschrittmachereinsatz) Leitlinienkonforme Auswahl des Herzschrittmachersystems (Kennzahl: 200/09n1-HSM/7973) Möglichst oft leitlinienkonforme Auswahl des Herzschrittmachersystems Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 7,9 bis 99,7 Prozent von 7 Fällen Medizinische Leitlinien sind Entscheidungshilfen mit dem Ziel, die Qualität von Diagnostik und Therapie zu verbessern. Sie repräsentieren den wissenschaftlichen Erkenntnisstand und haben für den Arzt empfehlenden Charakter. Dass die Befolgung Bundesdurchschnitt: 92,32% Landesdurchschnitt: 94% Referenzwert Bund: 90% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 9,% von Leitlinien zu Verbesserungen der medizinischen Versorgung führen kann, zeigen zahlreiche Studien. In der Herzschrittmachertherapie existieren solche Leitlinien. Durch die geeignete Schrittmacherauswahl wird die optimale Pumpleistung des Herzens erreicht und damit die Leistungsfähigkeit des Patienten sichergestellt. Das Resultat des St. Walburga-Krankenhauses liegt mit 9, Prozent deutlich über der als Referenzwert festgelegten Schwelle von 90 Prozent. Auch die Bundes- und Landesdurchschnitte werden vom St. Walburga- Krankenhaus übertroffen.

22 42 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 43 Teil C: Teil C-1.2 Ergebnisse aus dem BQS-Verfahren Leistungsbereich: Herzschrittmacher-Implantation (Herzschrittmachereinsatz) Entscheidung für die Herzschrittmacherbehandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems (Kennzahl: 200/ 09n1-HSM/ 7124) Möglichst oft leitlinienkonforme Entscheidung für die Herzschrittmacherbehandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems Leistungsbereich: Herzschrittmacher-Implantation (Herzschrittmachereinsatz) Komplikationen während oder nach der Operation (Kennzahl: 200/09n1-HSM/1124) Möglichst wenige Komplikationen wegen Sondendislokation im Vorhof während oder nach der Operation Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle/ Grundgesamtheit: 7,9 bis 99,7 Prozent von 7 Fällen Bundesdurchschnitt: 1,22% Landesdurchschnitt: 3,9% Referenzwert Bund: 0% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 9,% Landesdurchschnitt: 1,% Vertrauensbereich: 0 bis 7,4 Prozent Untersuchte Fälle / Referenzwert Bund: 3% Grundgesamtheit: 0 von 4 Fällen Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 0% Medizinische Leitlinien sind Entscheidungshilfen mit dem Ziel, die Qualität von Diagnostik und Therapie zu verbessern. Sie repräsentieren den wissenschaftlichen Erkenntnisstand und haben für den Arzt empfehlenden Charakter. Dass die Befolgung von Leitlinien zu Verbesserungen der medizinischen Versorgung führen kann, zeigen zahlreiche Studien. In der Herzschrittmachertherapie existieren solche Leitlinien. Durch die geeignete Schrittmacherauswahl wird die optimale Pumpleistung des Herzens erreicht und damit die Leistungsfähigkeit des Patienten sichergestellt. Mit einer Rate von 9, Prozent weist das St. Walburga-Krankenhaus einen Qualitätsstandard nach, der weit über dem Referenzwert wie auch deutlich über den Durchschnittswerten von Land und Bund liegt. Zu den Komplikationen vor, während und nach der Operation zählen vor allem Infektionen und Fehlfunktionen von Elektroden oder Aggregat bei der Herzschrittmachertherapie. Wundinfektionen bei Schrittmachereingriffen lassen sich nachweislich mit einer systemischen Antibiotikaprophylaxe verringern. Das Vermeiden von Komplikationen gilt als Zeichen guter Qualität. Durch die geringe Komplikationsrate ist das Wohlbefinden des Patienten insgesamt verbessert und eine möglichst kurze Behandlungsdauer erreicht. Am Ergebnis des St. Walburga-Krankenhauses wird der sehr hohe Qualitätsstandard deutlich. In keinem Fall (0 Prozent) ist es zu Komplikationen gekommen. Damit liegt die Klinik deutlich besser als der Referenzwert von 3 Prozent. Der Wert des St. Walburga- Krankenhauses ist ebenfalls besser als der Landesdurchschnitt (1, Prozent). Leistungsbereich: Herzschrittmacher-Implantation (Herzschrittmachereinsatz) Komplikationen während oder nach der Operation (Kennzahl: 200/09n1-HSM/112) Möglichst wenige chirurgische Komplikationen während oder nach der Operation Leistungsbereich: Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation (Hüftgelenkersatz) Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation (Kennzahl: 200/17n2-HÜFT-TEP/ 4013) Selten Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Bundesdurchschnitt: 1,11% Landesdurchschnitt: 1,2% Referenzwert Bund: 2% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 1,7% Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 0 bis 9,49 Prozent 1 von Fällen Bun desdurchschnitt: 0,2% Lan desdurchschnitt: 0,% Referenzwert Bund: % Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 0% Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 0 bis 1, Prozent 0 von 1 Fällen Zu den Komplikationen vor, während und nach der Operation zählen vor allem Infektionen und Fehlfunktionen von Elektroden oder Aggregat bei der Herzschrittmachertherapie. Wundinfektionen bei Schrittmachereingriffen lassen sich nachweislich mit einer systemischen Antibiotikaprophylaxe verringern. Das Vermeiden von Komplikationen gilt als Zeichen guter Qualität. Durch die geringe Komplikationsrate ist das Wohlbefinden des Patienten insgesamt verbessert und eine möglichst kurze Behandlungsdauer erreicht. Der Referenzwert für gute Qualität ist bei einem Wert kleiner oder gleich zwei Prozent festgelegt. Die Betrachtung des Ergebnisses für das St. Walburga-Krankenhaus zeigt eine gute Qualität, da der Krankenhauswert hier mit 1,7 Prozent unterhalb des voren Referenzwertes für gute Qualität liegt. Die Verrenkung der endoprothetisch versorgten Hüfte gilt als eine schwerwiegende Komplikation. Sie ist schmerzhaft, verzögert den Heilungsverlauf und kann Wiederholungseingriffe (Revisionsoperationen) notwendig werden lassen. Das Vermeiden von Komplikationen dieser Art stellt damit einen guten Ergebnisindikator dar. Kein Hüftgelenkersatz ist aus der Gelenkpfanne gesprungen. Damit wurden schmerzhafte und verlängerte Heilungsverläufe sowie Folgeoperationen vermieden. Als Referenzwert ist ein Anteil von kleiner gleich fünf Prozent festgelegt. Der Bundesdurchschnitt liegt bei 0,2 Prozent, der Landesdurchschnitt bei 0, Prozent. Das St. Walburga-Krankenhaus übertrifft alle Werte und erreicht 0 Prozent. In keinem Falle ist es bei diesem Eingriff zu einer Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation gekommen. Das ist ein Zeichen hoher Qualität.

23 44 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 4 Teil C: Teil C-1.2 Ergebnisse aus dem BQS-Verfahren Leistungsbereich: Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation (Hüftgelenkersatz) Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) (Kennzahl: 200/17n2-HÜFT-TEP/ 409) Selten erforderliche Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Leistungsbereich: Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation (Kniegelenkersatz) Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) (Kennzahl: 200/17n-KNIE-TEP/409) Selten erforderliche Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) B und esdurchschnitt: 2,4% L and esdurchschnitt: 2,4% Referenzwert Bund: 9% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus:,% Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 0,1 bis 27,3 Prozent 1 von 1 Fällen Bundesdurchschnitt: 1,9% Landesdurchschnitt: 1,9% Referenzwert Bund: % Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 3,% Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 0,37 bis 13,43 Prozent 2 von 2 Fällen Wiederholungseingriffe sind nach einer Operation eine Kennzahl für schwerwiegende Komplikationen, die in wissenschaftlichen Untersuchungen zur Bewertung eines Operationsverfahrens herangezogen werden. Wiederholungseingriffe sind ungeplante Folgeeingriffe wegen Komplikationen des Haupteingriffs und können für den Patienten erhebliche Konsequenzen haben. Die Gesamtrate an ungeplanten Folgeeingriffen kann einen Hinweis auf die Qualität einer Einrichtung geben. In einem Fall (, Prozent) kam es im St. Walburga-Krankenhaus zu einer ungeplanten Folgeoperation. Damit liegt die Klinik unterhalb des voren Referenzwertes von 9 Prozent, jedoch über den erreichten Bundes- und Landesdurchschnitten. Wiederholungseingriffe sind ungeplante Folgeeingriffe wegen Komplikationen des Haupteingriffs und können für den Patienten erhebliche Konsequenzen haben. Die Rate an Wiederholungseingriffen nach einer Operation ist eine Kennzahl für schwerwiegende Komplikationen, die in wissenschaftlichen Untersuchungen zur Bewertung eines Operationsverfahrens herangezogen wird. Sie gibt somit einen Hinweis auf die Qualität einer Einrichtung. Ungeplante Folgeoperationen wegen Komplikationen sind im St. Walburga-Krankenhaus insgesamt selten und bestätigen die gute Qualität des Gesamtprozesses. Mit 3, Prozent Folgeoperationen erreicht das St. Walburga-Krankenhaus einen Wert unterhalb des voren Referenzwertes, ab dem gute Qualität definiert ist. Leistungsbereich: Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation (Kniegelenkersatz) Entzündung des künstlichen Kniegelenks (Kennzahl: 200/17n-KNIE-TEP/47390) Selten Entzündung des künstlichen Kniegelenks Leistungsbereich: Mammachirurgie (Brusttumoren) Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation (Kennzahl: 200/1n1-MAMMA/4200) Möglichst viele Eingriffe mit Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Bundesdurchschnitt: 0,% Landesdurchschnitt: 0,% Referenzwert Bund: 2% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 0% Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 0 bis, Prozent 0 von 2 Fällen Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 29,2 bis 100 Prozent 3 von 3 Fällen Bundesdurchschnitt: 3,92% Landesdurchschnitt: 9,% Referenzwert Bund: 9% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 100% Wundinfektionen sind Komplikationen, die das Ergebnis der Operation beeinträchtigen können. Im ungünstigsten Fall führen Infekte zum Prothesenwechsel, möglicherweise aber auch zum Prothesenverlust mit der Notwendigkeit der Versteifungsoperation des Kniegelenkes. Wundinfektionen beeinträchtigen den Patienten und verlängern den Aufenthalt im Krankenhaus. Durch Antibiotikagabe, keimfreies Operieren und diszipliniertes Verhalten im Operationssaal konnte die Infektionsrate gering gehalten werden. In keinem Fall ist bei der Behandlung eine Entzündung der künstlichen Kniegelenke aufgetreten. Damit hat das St. Walburga- Krankenhaus sowohl den strengen Referenzwert als auch die Bundes- und Landesdurchschnitte noch übertroffen. Dies spricht für das hohe Qualitätsniveau der Endoprothetik im St. Walburga-Krankenhaus. Nicht tastbare, nur mammographisch und/ oder sonographisch nachweisbare Gewebeschädigungen erfordern diagnostische Maßnahmen bis zum Vorliegen eines endgültigen Befundes. Mindestens 70 Prozent aller nicht tastbaren, aber abklärungsbedürftigen Gewebeschädigungen sollen vor der Indikationsstellung für eine offene diagnostische oder therapeutische Operation abgeklärt sein. Ziel einer offenen Entnahme einer Gewebeprobe ist die sichere und komplette Entfernung von beschädigtem Gewebe. Es ist auch wichtig, durch postoperatives Röntgen des entnommenen Gewebes sicherzustellen, dass der verdächtige Befund vollständig entfernt wurde. Da diese Untersuchung immer durchgeführt wird, weist das St. Walburga-Krankenhaus mit 100 Prozent einen im Vergleich zu allen anderen Werten extrem hohen Qualitätsstandard nach.

24 4 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 47 Teil C: Teil C-1.2 Ergebnisse aus dem BQS-Verfahren Leistungsbereich: Mammachirurgie (Brusttumoren) Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen (Kennzahl: 200/1n1-MAMMA/4201) Möglichst viele Patientinnen mit Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Leistungsbereich: Pflege Dekubitusprophylaxe (Vorbeugung von Druckgeschwüren) Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen (Kennzahl: 200/DEK-17n1-HÜFT-FRAK/0) Möglichst wenig Patienten mit neu entstandenen Druckgeschwüren während des Krankenhausaufenthaltes (Grad 2 oder höher) Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 7, bis 100 Prozent 14 von 14 Fällen Bundesdurchschnitt: 9,9% Landesdurchschnitt: 97,7% Referenzwert Bund: 9% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 100% Lan desdurchschnitt: 1,9% Vertrauensbereich: 0 bis 11,37 Prozent Untersuchte Fälle / Referenzwert Bund:,% Grundgesamtheit: 1 von 4 Fällen Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 2,1% Seit Ende der sechziger und Anfang der siebziger Jahre wurde der Nachweis von Östrogen- und Progesteron-Rezeptoren in Gewebeproben menschlicher Brustkrebserkrankungen als Indikator für eine eventuell noch vorhandene Hormonabhängigkeit herangezogen. Diese Untersuchungsmethode wurde damit Grundlage für den Einsatz bestimmter Behandlungsmaßnahmen. Nach der aktuellen Auffassung gehört diese Analyse als verpflichtende Diagnosemaßnahme zur Risikoabschätzung in den klinischen Alltag, was sich durch den hohen Referenzwert von 9 Prozent ausdrückt. Im St. Walburga-Krankenhaus wird die Bestimmung der Hormonempfindlichkeit in allen Fällen durchgeführt (100 Prozent). Sie liegt damit über allen Vergleichswerten und zeigt ohne Ausnahme eine äußerst sorgfältige Risikoabschätzung. Bei diesem Indikator wird ebenfalls die Rate von Druckgeschwüren gemessen, hier allerdings nur der Anteil der schweren Druckgeschwüre mit Grad 2 oder höher. Das Ergebnis für diesen Teilbereich des Indikators ist identisch mit dem zuvor genannten Ergebnis. Leistungsbereich: Pflege Dekubitusprophylaxe (Vorbeugung von Druckgeschwüren) Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen (Kennzahl: 200/DEK-17n1-HÜFT-FRAK/491) Möglichst wenig Patienten mit neu entstandenen Druckgeschwüren während des Krankenhausaufenthaltes (Grad 1 bis 4) Bun desdurchschnitt: 3,0% Lan desdurchschnitt: 2,7% Referenzwert Bund: 7,9% Ergebnis St. Walburga-Krankenhaus: 2,1% Vertrauensbereich: Untersuchte Fälle / Grundgesamtheit: 0 bis 11,37 Prozent 1 von 4 Fällen Ein Druckgeschwür (Dekubitus) ist eine schwerwiegende Komplikation, die für den Patienten mit einem hohen persönlichen Leidensdruck, Schmerzen und langer Heilungsdauer verbunden ist. Ihr Auftreten soll durch geeignete Maßnahmen der Vorsorge verhindert beziehungsweise vermieden werden. Mit diesem wird die Rate der Druckgeschwüre gemessen, die bei Patienten im Verlauf des Aufentaltes nach bestimmten Operationen neu auftreten. Als gute Qualität gilt eine möglichst niedrige Rate. In 2,1 Prozent der Fälle ist im St. Walburga- Krankenhaus ein Druckgeschwür während des Krankenhausaufenthaltes bei Oberschenkelbrüchen neu entstanden. Damit liegt das St. Walburga-Krankenhaus sowohl unter dem voren Wert von 7,9 Prozent als auch unter den erreichten Bundesund Landesdurchschnitten.

25 4 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT Teil C: Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landes-ebene keine verpflichtende Qualitätssiche-rung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Diabetes Mellitus Typ 1 Diabetes Mellitus Typ 2 Koronare Herzkrankheit (KHK) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Entfällt C- Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich Lebertransplantation Nierentransplantation 2 Komplexe Eingriffe am 10 Organsystem Ösophagus Komplexe Eingriffe am 10 Organsystem Pankreas Stammzelltransplantation 2 Knie-TEP 0 Mindestmenge Erbrachte Menge (im Berichtsjahr 200) (im Berichtsjahr 200) 20 C- Ergänzende Angaben bei Nichtumsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Leistungsbereich (aus Spalte 1 der Tabelle unter C-), bei dem die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde, mit Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes und Darstellung, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird: 1 Entfällt Teil D: Qualitätsmanagement

26 0 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 1 Teil D: D-1 Qualitätspolitik Selbst das modernste Krankenhaus macht den menschlichen Dienst am kranken Menschen nicht entbehrlich, und das gilt auch für die Zukunft. Es geht immer um das Sichkümmern und um das Dasein für den Menschen, der unsere Hilfe gerade braucht. Das ist der Kerngedanke, der uns bei all unserem medizinischen und pflegerischen Handeln begleitet. In der täglichen Praxis bedeutet das, mehr für kranke Menschen zu tun, als aus medizinischer und pflegerischer Sicht notwendig wäre. Das St. Walburga-Krankenhaus ist zentral im Hochsauerlandkreis in der Kreisstadt Meschede gelegen und eine Einrichtung der Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft. Das Krankenhaus versorgt als Haus der Grund- und Regelversorgung die Bevölkerung der Kreisstadt Meschede sowie der umliegenden Regionen mit seinen neun Fachabteilungen: Anästhesie und Intensivmedizin Allgemein- und Unfallchirurgie inklusive einer Berufsgenossenschafts-Ambulanz Koloproktologie Gynäkologie und Geburtshilfe Innere Medizin (Gastroenterologie, Kardiologie) Hämatologie/ Internistische Onkologie Nephrologie/ teilstationäre Dialyse Radiologie Belegabteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Das St. Walburga-Krankenhaus widmet sich dabei täglich dem heilenden Dienst am Menschen und sichert somit die medizinische Versorgung für ein großes Einzugsgebiet. Das Haus verfügt über 27 Betten, von denen zwölf zur interdisziplinären Intensivstation gehören und in denen 1 teilstationäre Dialyseplätze enthalten sind. Unsere mehr als 00 Mitarbeiter betreuen jährlich bis zu stationäre Patienten und ambulante Behandlungsfälle und sind an 3 Tagen im Jahr rund um die Uhr mit der bestmöglichen Behandlung und Pflege da. Neben den medizinischen und pflegerischen Einrichtungen betreibt das St. Walburga-Krankenhaus im Verbund mit den Krankenhäusern Bigge, Grafschaft und Winterberg eine Krankenpflegeschule mit 12 Ausbildungsplätzen. Eine weitere fachliche Vernetzung und Zusammenarbeit besteht mit der Tagesklinik des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe für Kinderund Jugendpsychiatrie mit zehn Plätzen. Zu den zukünftigen Entwicklungen des St. Walburga-Krankenhauses gehört unter anderem der geplante Neubau von 14 Wohneinheiten für Betreutes Wohnen. Weitere Kooperationen in der gesamten Region sind angedacht. Bei aller strukturellen, baulichen und technischen Modernisierung gute Qualität entsteht vor allem deshalb, weil sie von unseren Mitarbeitern getragen wird. Die Geschichte des St. Walburga-Krankenhauses Der Name des Krankenhauses ist angelehnt an die gleichnamige Pfarrgemeinde. Krankenhaus und Pfarrgemeinde arbeiten auf eine ähnliche Art und Weise für das Wohl der Menschen: Die Kirche ist um die Gesundheit oder Gesundung von Geist und Seele bemüht, das Krankenhaus um die Wiederherstellung des kranken Körpers. Am 1. Mai 193 wurde das Krankenhaus geweiht und St. Walburga genannt. In der Mitte der fünfziger Jahre bauten die Clemensschwestern die Gynäkologie und Geburtshilfe sowie eine neue Röntgenabteilung, die Apotheke und das Wohnheim und eröffneten die Krankenpflegeschule. In der Zeit zwischen 199 und 197 sind mit der Heizzentrale, der Wäscherei/Näherei, der Müllverbrennungsanlage, den Werkstätten und drei Wohnheimen (Wohnheim für Mitarbeiter, Altenwohnheim für Ordensschwestern und eine neue Krankenpflegeschule) zahlreiche wichtige Neubauten entstanden. Mitte der siebziger Jahre wurde dann die Röntgenabteilung neu organisiert. 197 erfolgte der Einbau einer Intensivstation mit Überwachungseinrichtungen. Am 1. Januar 190 ging die Abteilung für Nierenheilkunde (Dialyse/Nephrologie) in Betrieb. Zwischen 1990 und 1993 entstand ein völlig neuer Zentral-OP mit Aufwachraum, Intensivpflegeeinheit und Ambulanz sowie die Zentralsterilisationseinheit. Ein neues Bettenhaus mit vier Stationen und 13 Betten konnte am 1. Januar 1999 eröffnet werden. Der gesamte Eingangsbereich hat seit Dezember 2000 ein völlig neues Gesicht erhalten. Die Parksituation wurde im Jahr 2002 durch einen neuen, großzügigen Parkplatz direkt vor dem Haus erheblich verbessert. Damit konnten wir gleichzeitig die Verkehrsführung für die Besucher unseres Krankenhauses günstiger gestalten. Im Jahr 2003 wurde das alte Rochushaus großzügig renoviert und steht seitdem für die Abteilungen Hämatologie und Nephrologie zur Verfügung. Gleichzeitig haben wir eine Verbindung zum Krankenhaus durch den Einbau eines Aufzuges geschaffen. Zum wurde die Sanierung der drei Stationen im Bettenhaus I abgeschlossen; seitdem stehen unseren Patienten komfortable Zimmer und den Mitarbeitern ausreichende Funktionsräume zur Verfügung. Der im Bau befindliche Neubau der Küche wird noch 2007 fertiggestellt und in Betrieb genommen.

27 2 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 3 Leitbild: Die Kultur unseres Handelns Teil D: D-2 e Für uns als Krankenhaus steht das Wohlergehen der Patienten selbstverständlich im Mittelpunkt. Die Kultur unseres Handelns ist vor allem geprägt durch: Unser Verständnis vom Christ sein Misericordia bedeutet Barmherzigkeit. Mit der Namensgebung unserer Trägergesellschaft weisen wir auf unsere christliche Handlungsorientierung hin: Wir wollen jedem, der zu uns kommt, ein Gefühl von Sicherheit, Vertrauen und gelebter Barmherzigkeit geben. Dabei kommt es uns nicht darauf an, welchen Glauben unsere Patienten haben, woher sie kommen oder welchen sozialen Stand sie haben jeder wird von uns mit der gleichen Zuwendung behandelt. Unseren Umgang mit Partnern Unsere Handlungsorientierung gilt nicht nur für Patienten, sondern für die Vielfalt aller Beziehungen mit Partnern, die das Unternehmen Krankenhaus eingeht: Wir wollen als faire und verlässliche Partner Vertrauen schaffen und dieses durch unser tägliches Handeln immer wieder bestätigen. Unsere Mitarbeiterkultur Gute Qualität bedeutet für uns eine optimale medizinische und pflegerische Versorgung unter Beachtung der erstellten Clinical Pathways, ethische Vorgaben einzuhalten und christliche Grundsätze zu beachten. zufriedene Patienten durch gute Aufklärung des Patienten über den Eingriff, die Behandlung und mögliche Alternativen, ausreichende Informationen für Angehörige unserer Patienten unter Beachtung der Schweigepflicht, alle Wünsche, Anregungen und Beschwerden unserer Patienten zu bearbeiten, transparente und verbindliche Abläufe bei der Patientenbehandlung, hohe fachliche Qualifikation der Mitarbeiter, regelmäßige und umfassende Kommunikation mit niedergelassenen Haus- und Fachärzten. zufriedene Mitarbeiter durch flexible Arbeitszeitgestaltung, regelmäßige interne Kommunikation und Information, modern ausgestattete Arbeitsplätze, den Erhalt des guten Betriebsklimas, regelmäßige Aus-, Fort- und Weiterbildung. Viele Menschen unterschiedlichster Berufsgruppen arbeiten in unseren Einrichtungen. Unsere Handlungsorientierung verpflichtet uns zur persönlichen Wertschätzung und zum Respekt gegenüber allen Mitarbeitern. Wir praktizieren deshalb einen kooperativen Führungsstil, der einen vertrauensvollen Umgang miteinander ermöglicht. Unsere Fachkompetenz fordern und fördern wir durch regelmäßige Aus-, Fortund Weiterbildung. Unsere Verantwortung als Krankenhaus Lassen sich christlich geprägtes Handeln und moderne Medizin und Pflege miteinander vereinbaren? In einem konfessionellen Krankenhaus wird die Verbindung dieser scheinbaren Gegensätze sichtbar: Barmherzigkeit bedeutet eben nicht nur, Menschen nach bestem Gewissen, sondern gleichermaßen nach bestem Wissen zu helfen. Deshalb ist ein christliches Krankenhaus zu moderner Medizin und Pflege geradezu verpflichtet. Für uns bedeutet das: Wir versorgen unsere Patienten nach den neuesten Erkenntnissen und Methoden.

28 4 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS Teil D: D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Teil D: D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Konzernebene Krankenhausebene Um die genannten e zu erreichen, bedarf es eines verbindlichen Systems, das Qualität systematisch überwacht. Wir haben uns dazu entschlossen, ein Qualitätsmanagement-System nach der international anerkannten Norm DIN EN ISO 9001:2000 einzuführen. Die Entscheidung fiel bewusst auf dieses Qualitätsmanagement-System, weil die DIN EN ISO 9001:2000 ein umfassendes und systematisches Werkzeug zur Verfügung stellt, um Qualität zu messen, zu steuern und zu verbessern. Lenkungsausschuss MISERICORDIA GF (Misericordia), QML (Misericordia), 1 Vertreter pro Krankenhaus (ohne Stimme), Externer Berater oder Teilnehmer (ohne Stimme) QM-Leitung der gemeinsamen Geschäftsführung MISERICORDIA Das St. Walburga-Krankenhaus ist im Dezember 200 mit den Abteilungen Anästhesie, Chirurgie, Intensivmedizin, dem Labor, der ZSVA und der Physiotherapie nach der DIN EN ISO 9001:2000 erfolgreich zertifiziert worden. Aufgrund der vielen Schnittstellen dieser Abteilungen konnten die dort erarbeiteten Standards schrittweise auf die anderen Abteilungen übertragen werden. Bei den vorgenannten Abteilungen wurde im März 2007 ein Überwachungsaudit durchgeführt und gleichzeitig alle weiteren Fachabteilungen einschließlich der Krankenhausseelsorge und der Verbundkrankenpflegeschule erstmalig zertifiziert. - Trägerweite Koordinierung QM - Qualitätsbericht und Verbesserungsmaßnahmen - Geschäftsordnung QM - Krankenhausübergreifende Q-Projekte - Ernennung Moderatoren - Zusammensetzung Q-Teams - Regelmäßige Information der Mitarbeiter - Audits - QM-Dokumentation - QM-Aus- und Fortbildungen - Koordination QM-Teams - QM-Handbuch - Interne Audits - Quartalsweise Berichte an Lenkungsausschuss - Koordination von Qualitätsprojekten Lenkungsausschuss - Koordinierung QM GF, ÄD/CA, PDL/Pflegedirektorin, QML-KH - Ernennung Moderatoren, Q-Beauftragte, Q-Teams Externer Berater (ohne Stimme) - Festlegung von Qualitätsprojekten Externer Partner (auf Einladung) - Regelmäßige Information der Mitarbeiter - Audits QM-Leitung QM-Beauftragte je Abteilung - QM-Dokumentation - QM-Aus- und Fortbildungen - Koordination QM-Teams - QM-Handbuch - Interne Audits - Quartalsweise Berichte an Lenkungssauschuss - Koordination von Qualitätsprojekten - QM-Informationsabteilung - Koordination Q-Teams - Dokumentation - Projektaufgabe Das Qualitätsmanagement-System des St. Walburga-Krankenhauses dient dazu, die Abläufe und Strukturen im Haus zu beschreiben, verständlich und nachvollziehbar zu machen und durch regelmäßige, kritische Prüfungen ständig zu verbessern. Grundlage des Qualitätsmanagement-Systems ist eine umfassende Schulung aller Mitarbeiter sowie die Ausbildung besonderer Qualitätsmanagement-Verantwortlicher. Wir haben für alle sichtbar im Eingangsbereich unseres Hauses eine Übersicht der verantwortlichen Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement dargestellt. Im Rahmen des Qualitätsmanagement-Systems im St. Walburga-Krankenhaus, das von allen Berufsgruppen und Abteilungen getragen wird, haben sich alle Mitarbeiter dazu verpflichtet, die e bei ihrer Arbeit zu erfüllen. In regelmäßigen Abständen treffen sich die verantwortlichen Mitarbeiter des Qualitätsmanagements zu der Steuerungssitzung. Hier werden dann der Stand der Einführung und Umsetzung des umfassenden Qualitätsmanagement-Systems DIN EN ISO 9001:2000 mit allen involvierten Mitarbeitern reflektiert und die noch erforderlichen Maßnahmen verabschiedet. Aufbauorganisation Die Rahmenbedingungen zur Einführung des Qualitätsmanagements gewährleisten wir durch eine strukturierte Geschäftsordnung. Hierin sind alle Verantwortlichkeiten und Aufgaben des Qualitätsmanagements definiert. Folgende organisatorische Einheiten werden im Rahmen des Qualitätsmanagements gebildet. (Siehe Abbildung Aufbauorganisation und Aufgaben des Qualitätsmanagements). Das Qualitätsmanagement-System unterstützt die Sicherstellung und Weiterentwicklung der Versorgungsqualität. Dafür leben wir in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess, der innerhalb der Gesellschaft seinen Ausdruck in der Umsetzung eines Qualitätsmanagement-Systems findet. Wir haben uns dafür entschieden, unser Krankenhaus nach DIN EN ISO 9001: 2000 aufzustellen und regelmäßig durch den TÜV Nord zertifizieren zu lassen. e Die planung ist ein wesentlicher Bestandteil des Qualitätsmanagement- Systems. Denn nur wer Ziele hat und diese verfolgt, kann auch seinen Erfolg an der Zielerrreichung messen. Unsere Ziele sind in wirtschaftliche und arbeitsbezogene strategische Ziele unterteilt. Die Operationalisierung dieser Ziele erfolgt durch die Prozess-, Ablauf- und Tätigkeitsbeschreibungen. Dementsprechend werden jährlich die wichtigsten Ziele bewertet und neu aufgestellt. Die strategischen Ziele werden im Rahmen der jährlichen Managementbewertung überprüft und aktualisiert. Die arbeitsbezogenen Ziele entwickeln sich aus dem Kernprozess des Krankenhauses von der Aufnahme, über die Diagnose, Therapie bis zur Entlassung unserer Patienten. Zu jedem Prozessabschnitt haben wir in unseren Ablaufbeschreibungen messbare, nachvollziehbare und angemessene Ziele formuliert, welche regelmäßig durch unsere Mitarbeiter, internen Auditoren und auch bei der jährlichen Auditierung überprüft werden. Um diese Ziele zu erreichen, werden in unserer Unternehmenskultur die Aspekte der Transparenz, Information und Ehrlichkeit für alle Mitarbeiter fortgeschrieben. Diese Grundlage ist schon in der Unternehmensphilosophie und auch im Unternehmensleitbild der Misericordia Krankenhausträgergesellschaft gelegt. Durch eingebundene, informierte und motivierte Mitarbeiter lässt sich ein Veränderungsprozess aktiv vorantreiben. Die Mitarbeiter identifizieren sich mit ihrem Aufgabenbereich und somit mit der Einrichtung. Durch die Grundsätze und Leitlinien der Misericordia Krankenhausträgergesellschaft besteht eine einheitliche Kommunikationsund Zielekultur im St. Walburga-Krankenhaus. Aufgabenschwerpunkte und Entwicklungsziele werden in Zielerreichungs- und Mitarbeitergesprächen vereinbart. Interne Fortbildungsprogramme und auch externe Angebote tragen zu weiteren Personalentwicklungen bei. Entwicklungsmöglichkeiten der Mitarbeiter werden durch die Führungskräfte geprüft, bewertet und wenn machbar schnellstmöglich umgesetzt. Die Qualifikation der Mitarbeiter ergibt sich aus dem Aufgaben- und Anforderungsprofil und damit auch aus dem Organigramm. Schulung und Fortbildung In regelmäßigen Fortbildungen, wie beispielweise zur Hygiene, Notfallversorgung oder zur Transfusionsmedizin, sichern wir den hohen fachlichen Standard unserer Mitarbeiter und halten ihn auf dem aktuellen Stand der fachlichen Anforderungen und gesetzlichen Bestimmungen. Im Rahmen der externen Fortbildung für die pflegerischen Mitarbeiter finden Fachweiterbildungen in der Intensivpflege und Anästhesie, der Onkologie, der Endoskopie, der Stoma-, Inkontinenz- und Wundtherapie, der Nephrologie sowie für den Funktionsbereich Operationsdienst statt. Darüber hinaus nehmen unsere Mitarbeiter in der Zentralsterilisation an Fachkundelehrgängen teil. Alle medizinischen Mitarbeiter nehmen nicht nur an den verpflichtenden Fortbildungen teil, sondern darüber hinaus auch an fachspezifischen Veranstaltungen. Im Rahmen des internen Qualitätsmanagements nach DIN EN ISO 9001:2000 ist der Kernprozess der Krankenhausbehandlung definiert. Information und Kommunikation Die Mitarbeiter des Qualitätsmanagements treffen sich regelmäßig in berufsgruppenübergreifenden Teams und Besprechungen, Moderatoren Projektbezogene Q-Teams - Vorbereitung der Sitzungen - Sitzungsleitung und Moderation - Vertretung des Q-Teams gegenüber Lenkungsausschuss - Abschlussbericht - Regelmäßige Information und Berichterstattung - Übernahme von Projektaufgaben - Vorlage von Lösungsvorschlägen - Dokumentation und Information - Schriftführung und organisatorische Aufgaben Patientenaufnahme Diagnose Therapie Entlassung/Verlegung Aufbauorganisation und Aufgaben des Qualitätsmanagements Kernprozess St. Walburga-Krankenhaus

29 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 7 Teil D: D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements um das Qualitätsmanagement-System kontinuierlich zu bewerten, Verbesserungsmaßnahmen zu erörtern und die Umsetzung laufender Qualitätsmanagement-Projekte zu verfolgen. Fehlermanagement Ein wichtiger Prozess im kontinuierlichen Verbesserungsprozess ist das Fehlermanagement. Wo immer Menschen zusammenkommen und kooperieren, kristallisiert sich ein bestimmter Umgang mit Fehlern heraus. Folglich etabliert sich in jedem sozialen System so auch im Krankenhaus eine bestimmte Fehlerkultur, also eine bestimmte Art und Weise Fehler zu erkennen, zu betrachten, zu bewerten und zu beheben. Folglich charakterisiert sich der Begriff Fehlermanagement im Qualitätsmanagement. Hier geht es um die gezielte Steuerung von Aktivitäten im Umgang mit Fehlern. Bei festgestellten fehlerhaften Dienstleistungen, Produkten oder entstandenen kritischen Situationen wird darauf geachtet, dass diese identifiziert, kommuniziert, entsprechend gekennzeichnet und ausgeschlossen werden. Gegebenenfalls wird daraufhin eine Projektgruppe unter Einbindung der betroffenen Mitarbeiter ins Leben gerufen, mit dem Ziel, eine Problemlösung zu erarbeiten. Zieleworkshop/ Diskussion: Priorisierung und Entscheidung Formulierung/Verabschiedung eines neuen Zielekataloges und Indikatoren Übertragung und Umsetzung Ideenfindung Vorstellung der Hausziele Prüfung und Verabschiedung Verfahren der Zielentwicklung Das Verhalten, die Zuständigkeiten und Abläufe beim Auftreten von Fehlern sind in speziell entwickelten Verfahren geregelt. Der Geltungsbereich erstreckt sich über alle Abteilungen und alle Mitarbeiter des Krankenhauses. Risikomanagement Im Rahmen der betrieblichen Analyse haben wir gemeinsam mit dem Versicherungsmakler eine Risikomanagementanalyse durchgeführt. Das Risikomanagement ist der planvolle Umgang mit Risiken. Hierzu zählen die Identifikation der Risiken sowie die Bewertung und Messung der Risiken und dessen Dokumentation und Steuerung. Erfassung und Auswertung für Zieleworkshop Anregungen durch alle Mitarbeiter Umsetzung, Messung, Bewertung Realisierung Ideenfindung Konzernebene Verankerung der Ziele in Zielvereinbarungen mit den Mitarbeitern Krankenhausebene Realisierung Anhand spezieller fachbezogener Audits hat der Versicherungsmakler gemeinsam mit den Mitarbeitern eine punktuelle Analyse zur Ermittlung von wichtigen juristischen Risikofaktoren erarbeitet, die geeignet sein könnten, Haftpflichtansprüche gegen den Krankenhausträger oder dessen Mitarbeiter auszulösen oder die Durchsetzung von Haftpflichtansprüchen zu begünstigen. Im Rahmen des durchgeführten Audits sollte analysiert werden, inwieweit wichtigen Anforderungen der heutigen Rechtsprechung in den untersuchten Themenbereichen (etwa Patientenaufklärung und Dokumentation) entsprochen wird. Diese Analyse sowie der gesamte Risikomanagementprozess werden vonseiten des Versicherungsmaklers als Teil eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses im Krankenhaus verstanden, der die bereits vorhandenen Qualitätsmanagementmaßnahmen wirkungsvoll ergänzt. Als Ergebnis hat sich Folgendes herauskristallisiert: Die Einführung eines Systems zur Überwachung der Aktualität von verwendeten Aufklärungsbögen der medizinischen Fachverlage. Die Optimierung der Patientenaufklärung und der Dokumentation bei medikamentöser Therapie. Es hat sich auch herausgestellt, dass wir mit vielen Prozessen auf dem richtigen Weg sind: Der erstellte Dokumentationsleitfaden entspricht den geforderten Angaben. Der Umgang mit Dekubitusrisiken ist gut entwickelt und umgesetzt. Die vorhandenen Verfahrensanweisungen tragen dazu bei, ein mögliches Haftungsrisiko weitestgehend zu reduzieren. Der Umgang mit Patienteneigentum wird sehr positiv bewertet. Bei der Erstellung der Verfahrensanweisung wurde besondere Sorgfalt angewendet. Im Vergleich zu anderen Kliniken ist auch hier die Umsetzung überdurchschnittlich gut. Beschwerdemanagement Wir sehen das Beschwerdemanagement als wertvolle Möglichkeit, Verbesserungspotenziale aus der Sicht der Kunden/ Patienten zu erfahren. Das Beschwerdemanagement ist wiederum durch Verfahrensanweisungen geregelt. Ziel ist es, eine adäquate Rückmeldung der Kunden zu gewährleisten. Die Anregungen der Patienten werden als Chance zur steten Verbesserung betrachtet. Alle Mitarbeiter sind verpflichtet, die Beschwerden anzunehmen und bei nicht sofortiger Abarbeitung an die zentrale Beschwerdeannahmestelle weiterzuleiten. Von hier wird dann die Koordination übernommen. Bei schwerwiegenden Beschwerden wird der Lenkungsausschuss, bestehend aus der Betriebsleitung und der Qualitätsmanagementleitung, informiert. Damit auch weiterhin Transparenz für alle Mitarbeiter ist, werden alle Mitarbeiter halbjährlich in Mitarbeiterinformationsveranstaltungen über den Stand des Beschwerdemanagements und dessen Auswertung informiert. Hygienemanagement Wir haben im St. Walburga-Krankenhaus ein Hygienehandbuch erstellt. Darin geregelt sind die Personalhygiene, Krankenhaushygiene bei Pflege, Diagnostik und Therapie, Aufbereitungs- und Isolierungsmaßnahmen, Prävention nosokomialer Infektionen, Verund Entsorgung und Hygienekontrollen. Die Personalhygiene regelt das Personalverhalten, die Kleidung und die Handhygiene. Die Krankenhaushygiene bei Pflege, Diagnostik und Therapie ist diagnosebezogen über Checklisten beschrieben und macht Vorgaben zur Meldepflicht, zum Erreger, zur Personalhygiene, zu Desinfektions- und Entsorgungsmaßnahmen sowie zur Schlussdesinfektion. Weitere Checklisten beschreiben das Verhalten bei durchgeführten Isolierungsmaßnahmen. Die Aufbereitungsmaßnahmen umfassen Regelungen zur Desinfektion, Gerätehygiene und Sterilisation. Die Prävention nosokomialer Infektionen macht Vorgaben zur Prävention beatmungsassoziierter Pneumonien, zur Prävention katheterassoziierter Harnwegsinfektionen und zur Prävention postoperativer Wundinfektionen. Die Ver- und Entsorgung regelt den Umgang mit Wäsche sowie mit Verbrauchsgütern und Abfall. Der Punkt Hygienekontrollen im Hygienehandbuch gibt eine Übersicht der durchzuführenden Untersuchungen und der Gerätebücher. Befragungen Wir führen im St. Walburga-Krankenhaus kontinuierliche Befragungen der Patienten, Einweiser und Mitarbeiter durch. Kontinuierliche Patientenbefragung Die Mitarbeiter des St. Walburga-Krankenhauses stützen sich bei der Überprüfung der Kundenzufriedenheit auf eine kontinuierliche Patientenbefragung, und zum anderen findet in allen Krankenhäusern der Trägergesellschaft im Jahr 2007 alle zwei Jahre eine trägerweite Patientenbefragung statt. Die Ergebnisse der Befragungen werden untereinander vergleichend zusammengestellt. Aus diesen Analysen werden dann wiederum Ziele entwickelt. Regelmäßige Mitarbeiterbefragungen Im Jahr 200 hat eine Mitarbeiterbefragung stattgefunden. Ziele dieser Befragung waren: Diagnose von Stärken und Schwächen der Organisation, Einbindung der Mitarbeiter in Diagnose und Entwicklung von Verbesserungen, Förderung der Teamentwicklung und des Dialoges zwischen den Mitarbeitern und Motivation der Mitarbeiter durch Einbindung in Diagnose und Maßnahmenentwicklung für die Umsetzung. Vier Bereiche der Befragung Mein Arbeitsbereich, Kollegenbeziehung im eigenen Arbeitsbereich, Vorgesetztenverhalten sowie Zusammenarbeit mit anderen Arbeitsbereichen schnitten insgesamt positiv ab. Aufgrund der Befragungsergebnisse haben wir die Prozesse in der internen Kommunikation verbessert, die berufliche Entwicklung durch Fortbildungen gefördert und die betrieblichen Abläufe transparenter gestaltet. Die nächste Mitarbeiterbefragung ist für das Jahr 200 geplant und wird anschließend alle zwei Jahre in einem festen Turnus wiederholt.

30 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 9 Teil D: D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Umfrage zur Zufriedenheit mit der Küche und Cafeteria Im Frühjahr 2007 wurden die Patienten zur Speisenversorgung durch die Küche und die Kunden der Cafeteria zur Zufriedenheit mit der Speisenversorgung in der Cafeteria befragt. Umfrage der Radiologie bei Abteilungen/Stationen und externen Ärzten/ Praxen Im Mai 200 haben wir die Abteilungen und externe Kunden zur Zufriedenheit in Bezug auf die zeitnahe Terminvergabe, Erreichbarkeit, Höflichkeit/ Freundlichkeit der Mitarbeiter und der zeitnahen Erstellung der Befunde sowie deren Qualität befragt. Die Angaben von 23 Arztpraxen und fünf Abteilungen konnten ausgewertet werden. Regelmäßige interne Bewertung die sogenannten internen Audits Zur Überprüfung der Dienstleistungsqualität, aber insbesondere auch des Status des eingerichteten Qualitätsmanagement-Systems und seiner Wirksamkeit finden im gesamten St. Walburga-Krankenhaus Audits statt, die durch dafür ausgebildete interne Auditoren durchgeführt werden. In einem Verfahren zum Ablauf von Audits ist festgelegt, wie bei der Planung, der Vorbereitung, der Durchführung und der Berichterstattung des Audits vorzugehen ist. Ziel ist es, die Mitarbeiter anzuhalten, das entwickelte Regelsystem zu beachten, zu leben und fortzuentwickeln. Festgestellte Stärken und Verbesserungspotenziale werden erfasst und dokumentiert. Die Abweichungen sind durch Korrekturmaßnahmen mit fester Zeitvorgabe und Verantwortlichkeit von der Abteilung zu beheben. Die Auswertung der Audits und ihre Ergebnisse sowie die vorgetragenen Verbesserungen oder Korrekturmaßnahmen werden zentral koordiniert. Die Durchführung wird von der Qualitätsmanagementleitung überwacht und die Auswertung mit dem grundsätzlichen bearbeitet, dass der beim Audit festgestellte Status als künftiger Ist-Zustand gilt und die Korrekturen als messbare Verbesserungen ausgelegt sind. Gesamtbeurteilung: Prozent sehr gut gut befriedigend Zufriedenheit mit der Küche Prozent sehr gut gut befriedigend Zufriedenheit mit der Cafeteria ausreichend ausreichend schlecht schlecht Unsere Patienten beurteilten die Speisenversorgung durch unsere Küche zu mehr als 0 Prozent als sehr gut bis gut (Durchschnittsnote: 1,9). Die Gesamtbeurteilung der Cafeteria vonseiten der Patienten erfährt sehr große Zustimmung. Insgesamt 2 Prozent beurteilten sie als sehr gut bis gut (Durchschnittsnote: 2,3). Umfrage der Radiologie/ Ergebnisse der Abteilungen: Prozent Die Umfrage unter den Abteilungen und Stationen ergab insgesamt gute und befriedigende Ergebnisse. Sowohl die Erreichbarkeit als auch die Terminvergabe werden damit überwiegend positiv bewertet. Umfrage der Radiologie/ Ergebnisse der Arztpraxen: sehr gut gut befriedigend Erreichbarkeit der Abteilung Prozent sehr gut gut befriedigend Erreichbarkeit telefonisch Prozent sehr gut gut befriedigend Zeitnahe Terminvergabe ausreichend ausreichend ausreichend schlecht schlecht schlecht Prozent Prozent sehr gut sehr gut gut gut befriedigend Zeitnahe Terminvergabe befriedigend Erreichbarkeit für die Patienten ausreichend ausreichend schlecht schlecht Die Umfrage unter den Arztpraxen ergab einen ähnlich positiven Gesamteindruck. Die Radiologie wurde hier insgesamt besser beurteilt. Mindestens die Hälfte der Beurteilungen liegen jeweils im Bereich sehr gut und gut.

31 0 ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS 1 Teil D: D- Qualitätsmanagement- Projekte Teil D: D- Bewertung des Qualitätsmanagements Projekt Erstellen von Standards für die integrierte pflegerische Versorgung in der Geburtshilfe Ausgangslage Den Ausgangspunkt bildeten unterschiedliche Arbeitsweisen und Abläufe durch die Zusammenlegung der verschiedenen Berufsgruppen in der Geburtshilfe (Krankenschwestern, Kinderkrankenschwestern und Hebammen). Da bis zur Einführung der integrierten Wochenbettpflege eine Teilung der Arbeitsbereiche bestand, waren Defizite bei der übergreifenden Pflege erkennbar. Projektziel Das Projektziel war, dass alle beteiligten Mitarbeiter über den gleichen Wissensstand verfügen und die pflegerischen Tätigkeiten nach einem einheitlichen Standard durchführen. Projektdurchführung und -ergebnis Eine Projektgruppe erstellte in sechs Sitzungen die Standards für die pflegerische Versorgung. Projekt Entwicklung eines Konzeptes für Sterbebegleitung, Tod und Trauer Ausgangslage Ein schriftliches Konzept in Bezug auf die Sterbebegleitung, Tod und Trauer war nicht vorhanden. Für ein Krankenhaus im christlichen Auftrag ist ein solches Konzept notwendig. Mögliche Unsicherheiten der Mitarbeiter im Umgang mit Sterbenden und der Begleitung von Angehörigen sollten mit diesem Konzept aufgehoben werden. Projektziel Projektziel war es, ein Konzept unter Einbeziehung beratender Mitarbeiter aus dem Islam, der evangelischen Kirche und dem Palliativ Care-Bereich zu erstellen. Projektdurchführung und -ergebnis Die Arbeiten des Qualitätsteams fanden Anfang 2007 ihren Abschluss. Seitdem ist das Konzept umgesetzt. Projekt Aufbau eines Wundteams Ausgangslage Im Krankenhaus fehlten eine standardisierte Wundbehandlung sowie Wundvisiten. Zu viele Produkte unterschiedlicher Anbieter waren vertreten. Projektziel Projektziel war es, Standards zur Wundversorgung, zur Risikobeurteilung und zur Behandlung von chronischen Wunden zu erstellen. Dazu gehörte auch die Schulung der Mitarbeiter zur Wundbeurteilung sowie zur Durchführung regelmäßiger Wundvisiten. Projektdurchführung und -ergebnis Im St. Walburga-Krankenhaus gibt es nun zwei ausgebildete Wundtherapeuten und ein Team von geschulten Mitarbeitern je Station/Abteilung. Projekt Entwicklungsprojekt Non-Invasive Beatmung Ausgangslage und Projektziel Projektziel war es, ein neues innovatives Beatmungsverfahren auf der Intensivstation einzuführen. Die Non-Invasive Beatmung mit innovativen Intensivrespiratoren soll als neue Therapieoption bei bestimmten Formen der respiratorischen Insuffizienz auf seine klinische Anwendbarkeit am St. Walburga-Krankenhaus überprüft und dann enfalls in der klinischen Routine eingeführt werden. Projektdurchführung und -ergebnis Unser Entwicklungsprojekt Non-Invasive Beatmung ist zu Ergebnissen gekommen, die den erhobenen Daten aus der wissenschaftlichen Literatur entsprechen. Unter Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen ist ein sicheres Verfahren zur Behandlung pulmonaler Gasaustauschstörungen entstanden, das auf der Intensivstation des St. Walburga-Krankenhauses im Routinebetrieb eingesetzt wird. Wer e formuliert, muss auch in der Lage sein, diese Ziele zu messen und zu bewerten. Nur so gelingt eine unternehmerische Steuerung von Qualität. Mit der Entscheidung für DIN EN ISO 9001:2000 als Qualitätsmanagement-System haben wir die Messung und Bewertung unserer e über en systematisiert und messbar gemacht. Verschiedene Instrumente erlauben es uns, das Erreichen unserer e zu überprüfen. Mit der Qualitätspolitik und den festgelegten en der Krankenhausleitung und der Abteilungsleitungen des St. Walburga- Krankenhauses wurden die Rahmenbedingungen für die zu erbringende Dienstleistungsqualität festgelegt. Zur Sicherstellung der Dienstleistungsqualität wurde die Aufbauorganisation entsprechend eingerichtet und das Prozessmanagement mit den voren Prozesszielen festgelegt. Die einzelnen Prozesse, die diese Dienstleistung erbringen, werden von Anfang an mit einem Netz von en überzogen, die soweit zweckmäßig überwacht werden. Merkmale der Dienstleistungsqualität werden nicht nur mit den betreuten Patienten durch Befragung ermittelt, sondern insbesondere auch hinsichtlich ihrer Aktualität regelmäßig besprochen. Die maßgeblichen Regelungen werden bei der Dienstleistungsüberprüfung hinsichtlich der Leistungsfähigkeit der Abteilungen des St. Walburga-Krankenhauses sowie der Qualitätsfähigkeit und der erzielten Qualität mindestens einmal jährlich sorgfältig und systematisch durch die Krankenhausleitung und die Abteilungsleitungen überprüft. Vorbereitet wird dies durch die Analysen der Qualitätsmanagementleitung. Ein wesentliches Merkmal ist dabei auch die Einhaltung der jeweils voren einschlägigen Qualitätszulassungskataloge der Kostenträger. Als Erfüllung der Qualität der Dienstleistung werden somit auch diese Bestimmungen als relevante en bei der Messung herangezogen. Der Grundsatz der Überprüfung der Dienstleistungsqualität bestimmt sich nach dem der Abteilungsleitungen, möglichst null Fehler von Anfang an bei der Erbringung der Dienstleistung zu erreichen. Insoweit wird von Anfang an auf fehlerfreie Reaktion und angemessene Reaktionsqualität geachtet, das heißt auch bereits beim ersten Kontakt mit einem Patienten vor einem Aufenthalt im St. Walburga-Krankenhaus. Die Bewertungen auf systematischer Basis durch die Qualitätsmanagementleitung und die Betriebsleitung erfolgen im Zuge der festgelegten Managementbewertungen. Diese Managementbewertungen beinhalten jeweils einen eigenen Abschnitt über den Status der Dienstleistungsqualität in Bewertung zum erreichten Grad des Qualitätsmanagements, des Qualitätsmanagement- Systems sowie der etablierten Aufbauorganisation des Qualitätsmanagements und des Prozessmanagements. Besonders wird bei diesen mindestens jährlich vorgenommenen Bewertungen durch die Abteilungsleitungen auch grundsätzlich darauf geachtet, ob die Zahl der bisher etablierten Kernprozesse ausreicht, um die Dienstleistungsqualität sicherzustellen. In den Abteilungen des St. Walburga-Krankenhauses werden die Prozesse einer laufenden Überwachung unterzogen. Der Schwerpunkt liegt darauf, ob die zu den Prozessen voren e tatsächlich erreicht werden. Um diese umfassende Überprüfung der Prozesse sowie des zugrunde liegenden Prozessmanagements zu erleichtern, aber auch sicherzustellen, werden bei jeder Verfahrensanweisung, zusätzlich zum anen Zweck der Verfahrensanweisung und seiner Zielsetzung, auch der maßgebliche sowie das quantitative soweit zweckmäßig und möglich an. Weichen die festgestellten Messergebnisse erheblich von den en ab, sind von den verantwortlichen Mitarbeitern unmittelbare Korrekturmaßnahmen einzuleiten. Falls die anen und vorgesehenen Korrekturmaßnahmen aus Sicht der Qualitätsmanagementbeauftragten oder der Qualitätsmanagementleitung nicht ausreichen, werden zusätzliche Korrekturmaßnahmen festgelegt, soweit dies hinsichtlich der Vernetzungswirkung von Prozessen und der Vernetzung des gesamten Qualitätsmanagements (Wechselwirkung der Prozesse) für erforderlich angesehen wird. In den Abteilungen des St. Walburga-Krankenhauses führen die Ergebnisse dieser Bewertungen des Qualitätsmanagement- Systems und die dabei festgelegten Maßnahmen zu kontinuierlichen Verbesserungen. Weitere Hinweise zu Verbesserungen ergeben sich aus: den Ergebnissen von Audits, den statistischen Untersuchungen und Analysen der Qualitätsmanagementleitung, dem Zertifizierungsverfahren, durch das jedes Jahr ein externes Überwachungsaudit und alle drei Jahre eine Zertifizierung stattfindet.