Muster Untersuchungsauftrag Dienstfähigkeit / Zurruhesetzungsverfahren, Stand Vertrauliche Personalsache

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1 Vertrauliche Personalsache Untersuchungsauftrag / Begutachtung der Dienstfähigkeit von Beamtinnen und Beamten Personalverwaltende Stelle I. Anlass für das amtsärztliche Gutachten ( ) Antrag der Beamtin / des Beamten auf Zurruhesetzung ( ) Überprüfung der Dienstfähigkeit / Zurruhesetzungsverfahren auf Veranlassung des Dienstherrn II. Darstellung des Sachverhalts durch die Dienststelle Angaben zur Person Name, Vorname Geburtsdatum Privatanschrift Amts, Dienstbezeichnung, Besoldungsgruppe Anschrift der Dienststelle ggf. Angaben zu einer früheren amtsärztlichen Untersuchung und Begutachtung; Angaben zum Gesundheitsamt Zeitpunkt der Dienstunfähigkeitsbegutachtung ( ) Diesem Untersuchungsauftrag liegen zur Erstellung eines ärztlichen Gutachtens die in der Personalakte befindlichen für diesen Untersuchungsauftrag relevanten Daten und Unterlagen, insbesondere eine Stellungnahme des Vorgesetzten und/oder bei Lehrerinnen und Lehrern der Schulleiterbericht, in Kopie bei 85 Absatz 1 Nr. 7 Landesbeamtengesetz, Nummer 53 BeamtVwV). Eine amtsärztliche Untersuchung zur Feststellung einer Dienstfähigkeit fand am.. durch das Gesundheitsamt.. statt. 1

2 1. Die Beamtin / der Beamte übt derzeit folgende Tätigkeiten aus: (Beschreibung des Anforderungsprofils des Dienstpostens einschließlich der Angabe zu den gegenwärtigen Wochenarbeitsstunden; ggf. Hinweis auf ausgeübte Nebentätigkeiten; Nummer 29.2 BeamtVwV) 2. Folgende physischen und psychischen Anforderungen und Belastungen gibt es am Arbeitsplatz: 3. Folgende Fehlzeiten sind Anlass für die Beauftragung des amtsärztlichen Gutachtens (konkrete und lückenlose Auflistung der Fehlzeiten innerhalb der letzten sechs Monate): Erkrankung von bis ( ) Krankschreibung von folgenden Ärzten bzw. aus folgenden medizinischen Fachgebieten: 4. Es wurde innerhalb der letzten sechs Monate mehr als drei Monate kein Dienst geleistet: ( ) Ja 2

3 5. Die Erkrankung wirkt sich auf die Erfüllung der Dienstaufgaben wie folgt aus (konkrete Darlegung der bestehenden gesundheitsbezogenen Leistungseinschränkungen): (Beispiele: Zunahme von Fehlzeiten, Leistungsschwankungen, Abnahme Quantität und/oder Qualität der Arbeitsverrichtung, erhöhte Fehlerrate, unzureichende Umsetzung von Vorgaben oder Absprachen) 6. Folgende Maßnahmen hat die Dienststelle bisher ergriffen, um die Beamtin / den Beamten zu unterstützen und ihre / seine Dienstfähigkeit zu erhalten (Maßnahmen der Prävention, Rehabilitation und zur Entlastung der Beamtin / des Beamten): (Beispiele: Mitarbeitergespräche, Betriebliches Eingliederungsmanagement, gestufte Wiederaufnahme des Dienstes, Beratung / Betreuung nach der Dienstvereinbarung Sucht) 7. Aus folgenden Gründen waren diese Maßnahmen nicht erfolgreich: 8. Es wurde eine Betriebsärztin / ein Betriebsarzt bei den Maßnahmen beteiligt: (Hinweis: Es besteht keine Pflicht der Beteiligung der Betriebsärztin / des Betriebsarztes.) ( ) Ja, und zwar wie folgt: (Hier bitte Name und Anschrift der Betriebsärztin / des Betriebsarztes angeben) 3

4 9. Folgende Möglichkeiten bestehen aus Sicht der Dienststelle, die Beamtin / den Beamten anderweitig zu verwenden (Beschreibung des Anforderungsprofils des für eine anderweitige Verwendung in Frage kommenden Amtes im abstraktfunktionellen Sinn): 10. Folgende möglichen Tätigkeiten gibt es aus Sicht der Dienststelle, bei denen die Beamtin / der Beamte ihre / seine Dienstpflichten unter Beibehaltung des übertragenen Amtes mit reduzierter Arbeitszeit mit einem Anteil von mindestens 50 Prozent der regelmäßigen Arbeitszeit erfüllen kann? 11. Folgende Tätigkeiten gibt es, bei denen die Beamtin / der Beamte ihre / seine Dienstpflichten anderweitig oder in einer geringerwertigeren Tätigkeit mit reduzierter Arbeitszeit mit einem Anteil von mindestens 50 Prozent der regelmäßigen Arbeitszeit erfüllen kann (Beschreibung des Anforderungsprofils des für eine anderweitige Verwendung oder für eine geringerwertige Tätigkeit mit reduzierter Arbeitszeit von mindestens 50 Prozent in Frage kommenden Amtes im abstraktfunktionellen Sinn): 12. Es liegt eine Anerkennung einer Schwerbehinderung im Sinne des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) nach Kenntnis der Dienststelle vor: ( ) Ja, mit Grad der Behinderung, Merkmale (laut Behindertenausweis) 4

5 13. Sonstige Umstände, die für die Beurteilung der Dienstfähigkeit der Beamtin / des Beamten wesentlich sind: Ort, Datum Unterschrift 5

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