Impressum. Der pro familia-bundesverband wird gefördert vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ)

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2 Impressum 2010, pro familia Deutsche Gesellschaft für Familienplanung, Sexualpädagogik und Sexualberatung e. V., Bundesverband, Stresemannallee 3, Frankfurt am Main, Telefon 069 / , Telefax 069 / , info@profamilia.de, Der pro familia-bundesverband wird gefördert vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) 2

3 Inhaltsverzeichnis Zum Thema...4 Zusammenfassung und Ausblick...6 Ulla Ellerstorfer, Begrüßung...8 Ulrike Wiering, Das Gesetz zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes Inhalte und Regelungsbereiche...10 Prof. Dr. med. Klaus Vetter, Welche Folgerungen ergeben sich für Gynäkologinnen und Gynäkologen vor und bei der Anwendung von Pränataldiagnostik, Diagnosestellung und -mitteilung aus der Gesetzesänderung?...14 San.-Rat Dr. med. Werner Harlfinger, Das Ausstellen der medizinischen Indikation ohne und mit pränataldiagnostischem Befund Auswirkungen des neuen Gesetzes auf das Verhältnis der Ärztin / des Arztes zur Patientin...17 Dr. med. Marion Janke, Information, psychosoziale Beratung und Begleitung werdender Eltern Bedeutung von Kooperation und Vernetzung im Kontext...20 Diskussion...23 Teilnehmerinnen und Teilnehmer

4 Zum Thema Das Fachgespräch zu den Änderungen im Schwangerschaftskonfliktgesetz Gesetz zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes: Identifizierung des Handlungsbedarfs für die psychosoziale Beratung und für die Verfahren beim Ausstellen einer medizinischen Indikation fand am 25. November 2009 unter Beteiligung von Ärztinnen und Ärzten, (Schwangerschafts-) Beraterinnen und Beratern, einer Juristin sowie Vertreterinnen des pro familia Bundesverbandes bzw. der Landesverbände der pro familia statt. Anlass dieser Zusammenkunft war die Verabschiedung des Änderungsgesetzes zum Schwangerschaftskonfliktgesetz (SchKG) im Deutschen Bundestag und Bundesrat im Sommer 2009 und das Inkrafttreten der neuen Regelungen zum 1. Januar Auf politischer Ebene hat pro familia die Gesetzesänderungen vehement kritisiert. Die ursprünglich geplante, detaillierte statistische Erfassung der Frauen mit einem Schwangerschaftsabbruch aufgrund einer medizinischen Indikation wurde im Laufe der politischen Auseinandersetzung aufgegeben, was als wichtiger Erfolg zu sehen ist. So konnten die Rechte auf Datenschutz der zahlenmäßig kleinen Gruppe betroffener Frauen gewahrt und geschützt bleiben. Auf fachlicher Ebene hat pro familia direkt nach der Verabschiedung der Gesetzesänderung begonnen, sowohl Klientinnen und Klienten über die neuen Regelungen zu informieren als auch das Fachpersonal im Sinne der veränderten Gesetzeslage zu qualifizieren. Zu beachten war hier insbesondere, dass die Gesetzesänderungen sich generell auf die Ausstellung jeder medizinischen Indikation auswirken unabhängig von der Schwangerschaftsdauer und den Gründen für die Indikationsstellung. In der öffentlichen Debatte wurde hingegen der Eindruck erweckt, die Initiativen zur Änderung des Gesetzes adressierten allein die Frauen, die nach einem auffälligen pränataldiagnostischen Befund einen Schwangerschaftsabbruch in der späten Schwangerschaft erwägen und sich in einer hoch problematischen Lebenssituation befinden (also die so genannten Spätabbrüche hier wurde häufig die 22. Woche genannt). Alle Gesetzesentwürfe - und so auch das letztendlich verabschiedete Änderungsgesetz - bezogen sich aber auf eine zusätzliche Reglementierung der medizinischen Indikation für alle betroffenen Frauen also auch auf rein mütterliche Indikationen auch schon in der frühen Schwangerschaft. Nach der Verabschiedung der Gesetzesänderungen traten bei den betroffenen Fach- und Berufsgruppen Irritationen auf. Da die Änderungen die von einigen Ärzteverbänden bzw. medizinischen Fachgesellschaften stark vorangetrieben worden waren vor allem in den Handlungsbereich der Ärztinnen und Ärzte eingreifen und ihnen zusätzliche Hürden und Anforderungen auferlegen, war der Klärungsbedarf insbesondere auf Seiten der Ärzteschaft groß. Das Fachgespräch hatte nun die Aufgabe, zur sachlichen Aufklärung beizutragen und die fachlichen Grundlagen für die psychosoziale Beratung und die medizinischen Dienstleistungen zu stärken. Dadurch soll auch das interprofessionelle Arbeiten zwischen dem ärztlichen und dem beraterischen Berufsfeld wirkungsvoll ausgebaut und gestärkt werden. Zur Unterstützung schwangerer Frauen und ihrer Angehörigen standen dabei folgende professionelle Handlungsbedarfe im Vordergrund: 4

5 die psychosoziale face-to-face-beratung; der Ausbau einer effektiven Netzwerkarbeit mit niedergelassenen Fachärztinnen / Fachärzten und Ärztinnen / Ärzten, die Indikationen ausstellen und Pränataldiagnostik durchführen; die Zusammenarbeit mit Kliniken und Fachverbänden wie Behindertenverbänden u.a. 5

6 Zusammenfassung und Ausblick Das Eingangsreferat stellte die grundlegenden Regelungsänderungen des neuen Schwangerschaftskonfliktgesetzes (SchKG) dar und erläuterte die sich daraus ergebenden neuen Verfahren. Der daran anschließende Vortrag zeigte, dass sowohl die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.v. (DGGG) als auch die Bundesärztekammer (BÄK) schon seit Jahren eine neue gesetzliche Regelung im Hinblick auf die medizinische Indikation bei Schwangeren mit auffälligem pränataldiagnostischem Befund unterstützten. Dabei konnte die Frage, warum das Gesetz auch die Feststellung der medizinischen Indikation bei Frauen mit rein mütterlichem Befund auch in der frühen Schwangerschaft reguliert, nicht beantwortet werden. Die niedergelassenen Frauenärztinnen und Frauenärzte beurteilten die Änderungen des Schwangerschaftskonfliktgesetzes hingegen vorwiegend als problematisch. Befürchtungen wurden laut, dass Ärztinnen und Ärzte sich aufgrund der neuen gesetzlichen Regelungen ihren Patientinnen gegenüber bürokratisch verhalten müssten, um sich juristisch abzusichern, und dass dadurch das Wohl der Patientinnen in den Hintergrund gedrängt werde. Die Gesetzesänderung sei in vielen Details praxisfern gestaltet. Damit das neue Gesetz trotzdem zur Unterstützung von Schwangeren in schwierigen Entscheidungs- und Lebenssituationen beitragen könne, müssten gemäß dem Vertreter der niedergelassenen Frauenärztinnen und Frauenärzte folgende Punkte bei der Umsetzung des Gesetzes unbedingt Beachtung finden: Die Wartezeit nach SchKG sollte ab der Mitteilung einer ersten Verdachtsdiagnose an die betroffene Frau beginnen und nicht erst nach Mitteilung der endgültigen pränataldiagnostischen Diagnose; ein einziges und einfaches Formular (wie von Professorin Monika Frommel vorgelegt) sollte zur Absicherung der Ärztinnen und Ärzte im Zusammenhang mit einer medizinischen Indikation ausreichen; der Ausbau von Netzwerken sollte im Sinne der betroffenen Frauen aber auch im Sinne der Ärztinnen und Ärzte weiter vorangetrieben werden. Von Seiten der psychosozialen Beratung wurden die Änderungen des Schwangerschaftskonfliktgesetzes trotz aller Kritik auch als Chance begriffen, da der Anspruch auf psychosoziale Beratung nun gesetzlich verankert sei und die Ausbildung von Netzwerken vorangetrieben werde. Bezogen auf die Fragestellung des Fachgesprächs ergaben sich aus der Zusammenschau folgende Handlungsbedarfe: Die Kooperation von Ärztinnen und Ärzten und (Schwangeren-) Beratung ist sinnvoll. Dabei ist auf die Eigenständigkeit und Unabhängigkeit der psychosozialen Beratung zu achten, die sich auch in einer räumlichen Eigenständigkeit zeigen kann. Die neuen Regelungen schreiben keine Pflichtberatung für schwangere Frauen im Kontext der medizinischen Indikation vor und auch keinen neuen Beratungsschein. Dies ist vielerorts nicht ausreichend bekannt. Die Weitergabe 6

7 dieser Information an Ärztinnen und Ärzte vor Ort ist eine wichtige Aufgabe der Beratungsstellen. Eine weitere Aufgabe der Beratungsstellen besteht darin, die Freiwilligkeit als wichtigen Grundsatz von psychosozialer Beratung zu gewährleisten. Wenn Ärztinnen und Ärzte die gesetzlichen Regelungen falsch verstehen und in übertriebenem Eifer oder aus Verunsicherung (hier könnte auch die Androhung einer Ordnungsstrafe im neuen Gesetz eine Rolle spielen) schwangere Frauen unter Druck setzen, eine Beratung aufzusuchen, oder gar eine weitere Behandlung von einem Besuch in einer Beratungsstelle abhängig machen, müssen Beratungsstellen korrigierend eingreifen. Es muss klar vermittelt werden, dass das neue SchKG keine Zwangsberatung vorsieht und dass eine solche auch nach den fachlichen Grundlagen der psychosozialen Beratung wenig hilfreich wäre. Die Beratung in Zusammenhang mit Pränataldiagnostik fordert von Beraterinnen und Beratern kontinuierliche Weiterbildung. Da medizinisches Wissen in diesem Themenfeld gefragt ist, sind die Beratungsstellen der pro familia, die Ärztinnen und Ärzte beschäftigen, besonders geeignet, eine solche Beratung durchzuführen. Die multidisziplinär zusammengesetzten Teams der pro familia können Kriseninterventionen wie z. B. Sexualitäts- und Paarberatung anbieten. Gemeinsam mit den Ärztinnen und Ärzten vor Ort sollte die Fachlichkeit der psychosozialen Beratung einer breiteren Öffentlichkeit bekannt gemacht werden. Die Beobachtung der Folgen und Wirkungen des neuen SchKG wird eine wichtige Aufgabe für die Zukunft darstellen. In der Diskussion wurde immer wieder die Befürchtung geäußert, dass Ärztinnen und Ärzte die Indikationsstellung künftig verweigern oder sich sogar aus der Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen nach medizinischer Indikation zurückziehen könnten. Dann müssten schwangere Frauen wieder wie in der Vergangenheit für einen Schwangerschaftsabbruch ins Ausland reisen. Schon heute sind die medizinischen Angebote für Schwangerschaftsabbrüche im zweiten und dritten Trimester in manchen Gegenden Deutschlands so rar, dass eine weitere Ausdünnung schwer wiegende Konsequenzen haben könnte. Im Sinne der Klientinnen wird deshalb kritisch zu beobachten sein, ob und wie sich die Versorgung von Frauen, die nach der 12. Woche einen Schwangerschaftsabbruch wünschen, entwickelt. 7

8 Ulla Ellerstorfer, Bundesvorstand pro familia Begrüßung Das Fachgespräch heute widmet sich dem Gesetz zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes, das am 1. Januar 2010, also in gut einem Monat, in Kraft treten wird. Im Namen des pro familia Bundesverbandes möchte ich mich bei allen Anwesenden und insbesondere bei den Referentinnen und Referenten für Ihr Kommen bedanken. Die Vorträge werden einerseits die juristische Perspektive klären, dies hat Ulrike Wiering, Juristin beim Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) übernommen. Andererseits sollen die Positionen der beiden großen Ärzteverbände vorgestellt werden in Vorträgen von Sanitätsrat Dr. Werner Harlfinger, Landesvorsitzender Rheinland-Pfalz des Berufsverbands der Frauenärzte e. V., und Prof Dr. Klaus Vetter von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG). Schließlich wird Dr. Marion Janke von pro familia als Vertreterin der ärztlichen Beratung zu Wort kommen. Herr Robert Bolz, langjähriger Berater pro familia München, wird die anschließende Diskussion moderieren. Mein Dank geht außerdem an das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend für die finanzielle Unterstützung der Veranstaltung. Das Interesse an diesem Fachgespräch war sehr groß. Wir hätten mühelos einen großen Saal füllen können. Hier scheint also kurz vor Einführung der Gesetzesänderung noch erheblicher Klärungs- und Gesprächsbedarf zu bestehen. Die Wahlfreiheit von Frauen und ihre sexuelle und reproduktive Selbstbestimmung beschäftigen pro familia seit Beginn der Verbandsarbeit. Ich selbst habe es noch erlebt, dass von Frankfurt aus Busse für die Fahrt nach Holland organisiert wurden, um Frauen dort einen Schwangerschaftsabbruch zu ermöglichen, der in Deutschland unter Strafe stand. Die Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes wird das Ausstellen einer medizinischen Indikation noch stärker als bisher erschweren können und nährt damit Befürchtungen, dass sich ein Ausweichen von Frauen ins benachbarte Ausland wiederholt. Deutlich wird hier, wie brüchig und leicht aushöhlbar der Kompromiss von 1995 um den 218 ff StGB tatsächlich ist. Ein Verband, der sich für die sexuellen und reproduktiven Rechte einsetzt, wird sehr aufmerksam die Konsequenzen dieser von pro familia begründet abgelehnten Gesetzesänderung beobachten. Sie kam keineswegs plötzlich. Sie erfolgte nach jahrelangen fach- und parteipolitischen Bemühungen. Sie war gekennzeichnet von einer wirksamen Täuschung der Öffentlichkeit auch mithilfe der Medien, als beträfe die Neuregelung nur die wenigen tragischen Fälle eines späten Schwangerschaftsabbruchs nach der 22. Schwangerschaftswoche. Nein, es betraf generell jede medizinische Indikation. Die Erschwernis, die die Gesetzesänderung für Frauen zweifelsfrei auch mit sich bringt, wird jetzt politisch ausschließlich positiv interpretiert als Erweiterung des Rechtsanspruchs auf ärztliche und psychosoziale Beratung. Beides stand Frauen auch vor der Gesetzesänderung seit 1995 kostenfrei zur Verfügung. Der Eindruck, der erweckt wurde, dass Frauen ein Bedürfnis nach mehr Beratung in dieser Situation hätten, ist empirisch nicht belegbar. Hingegen liegt die Vermutung nahe, dass das Ausstellen einer medizinischen Indikation durch Ärztinnen und Ärzte, die verunsichert werden, allein schon durch den Fakt einer Bußgeldandrohung, erschwert wird. Die Gesetzesänderung ist ab dem Realität. Nun kommt es darauf an, ein 8

9 gesetzeskonformes Vorgehen bei Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine medizinische Indikation vorliegen, für Beratungsstellen und Ärztinnen und Ärzte zu entwickeln, ohne über die im Gesetz festgeschriebenen Regelungen hinauszugehen. Positiv für betroffene Frauen und Paare kann sich aus der Gesetzesänderung eine engere, besser koordinierte Zusammenarbeit zwischen Ärztinnen / Ärzten und psychosozialen Beratungsstellen als bisher entwickeln. Für pro familia steht das Recht jeder Frau auf sexuelle und reproduktive Gesundheit im Vordergrund. Konkret bedeutet das, dass jede Frau in Deutschland Zugang zur Durchführung eines Schwangerschaftsabbruchs bei Vorliegen einer medizinischen Indikation hat und ihre optimale ärztliche Versorgung gewährleistet ist. 9

10 Ulrike Wiering, Juristin, Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ), Bonn Das Gesetz zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes Inhalte und Regelungsbereiche Hintergrund Bevor die Regelungen des Gesetzes zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes im Einzelnen vorgestellt werden, möchte ich zunächst die Hintergründe des Gesetzesverfahrens skizzieren. Die Gesetzesinitiative ging nicht wie üblich von der Bundesregierung aus, sondern kam aus der Mitte des Bundestages. Sie beruht auf der Erkenntnis, dass ein auffälliger Befund nach Pränataldiagnostik (PND) bei den betroffenen Frauen häufig zu so schwerwiegenden körperlichen oder seelischen Belastungen führt, dass sich die Frage nach einer medizinischen Indikation stellt. Erfahrungen aus der Vergangenheit und verschiedene Studien des BMFSFJ zeigten, dass hier die Aufklärung und Beratung verbesserungsbedürftig ist.1 Schon seit Jahren hatten die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.v. (DGGG) und die Bundesärztekammer (BÄK) für diese Fälle ausreichend Zeit für Beratung und zum Überdenken des pathologischen Befunds gefordert und damit die Gesetzesinitiative angestoßen. Trotz Zunahme von PND ist seit 1996, als die Meldepflicht eingeführt wurde, die Gesamtzahl der medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbrüche leicht zurückgegangen und stagniert seitdem bei rund 2,6 %. Das heißt konkret für das Jahr 2008, dass von Schwangerschaftsabbrüchen 2989 (2,6 %) durch eine medizinische Indikation begründet waren. An den rechtlichen Voraussetzungen der medizinischen Indikation (s. 218 Abs. 2 StGB) hat sich durch das neue Gesetz nichts geändert. Überblick Das neue Gesetz regelt die Eckpunkte für die ärztliche Beratung in zwei verschiedenen Fällen: Fall 1 steht in Zusammenhang mit einem auffälligen Befund nach PND und legt Beratungspflichten des Arztes bei Diagnosemitteilung sowie vor der Feststellung der Voraussetzungen für eine medizinische Indikation fest. Fall 2 bezieht sich auf die rein mütterliche medizinische Indikation ohne Gesundheitsschädigungen beim Fötus und regelt Beratungspflichten vor der Feststellung 1 Vgl. Modellprojekte: Rohde A, Woopen C. Psychosoziale Beratung im Kontext von Pränataldiagnostik. Evaluation der Modellprojekte in Bonn, Düsseldorf und Essen. Köln 2007 / Evangelisches Zentralinstitut für Familienberatung ggmbh (Hg.). Abschlussbericht zum Modellprojekt Entwicklung, Erprobung und Evaluation eines Curriculums für die Beratung im Zusammenhang mit vorgeburtlichen Untersuchungen (Pränataldiagnostik) und bei zu erwartender Behinderung des Kindes / Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hg.).Schwangerschaftserleben und Pränataldiagnostik. Repräsentative Befragung Schwangerer zum Thema Pränataldiagnostik

11 der Voraussetzungen für eine medizinische Indikation. Die Regelungen im Einzelnen Fall 1: auffälliger Befund und ggf. nachfolgende medizinische Indikation Nach einem auffälligen Befund muss die Ärztin / der Arzt, die / der die Diagnose mitteilt, die Frau medizinisch und psychosozial beraten. Der Inhalt der Beratung ist im Gesetz näher festgelegt: Beratung über die medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte des Befunds. Beratung über Unterstützungsmöglichkeiten bei physischen und psychischen Belastungen. Hinzuziehung von Ärztinnen und Ärzten, die mit der diagnostizierten Gesundheitsschädigung des Fötus bei geborenen Kindern Erfahrung haben. Die Beratung muss allgemein verständlich und ergebnisoffen sein. Die Ärztin / der Arzt muss auf die Möglichkeit einer vertiefenden psychosozialen Beratung in einer Schwangerschaftsberatungsstelle hinweisen. Im Einvernehmen mit der Schwangeren ist die Ärztin / der Arzt verpflichtet, Kontakte zu einer entsprechenden Beratungsstelle und zu Selbsthilfegruppen oder Behindertenverbänden zu vermitteln. Im Beratungsgespräch händigt die Ärztin / der Arzt der Schwangeren außerdem Informationsmaterial der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) aus. Die Inhalte dieses Informationsmaterials sind im Gesetz präzisiert: Sie enthalten Informationen zum Leben mit einem behinderten Kind und dem Leben von Menschen mit Behinderung, den Hinweis auf den Rechtsanspruch auf psychosoziale Beratung in einer Beratungsstelle und Kontaktadressen von Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen, Behindertenverbänden und Verbänden von Eltern behinderter Kinder. Das Informationsmaterial wird von der BZgA derzeit noch erstellt, wird aber voraussichtlich pünktlich zur Einführung des Gesetzes vorliegen und unentgeltlich zur Verfügung gestellt. Nachdem der Befund mitgeteilt wurde, kann es zur Feststellung einer medizinischen Indikation kommen. Die Ärztin / der Arzt, die / der die schriftliche Feststellung einer medizinischen Indikation trifft, muss davor eine Beratung über die medizinischen und psychischen Aspekte eines Schwangerschaftsabbruchs durchführen. Zwischen der Mitteilung der Diagnose und der schriftlichen Feststellung muss eine mindestens dreitägige Bedenkzeit verstreichen. Hier möchte der Gesetzgeber den erforderlichen Raum zur Überwindung der Schocksituation schaffen. Diese Bedenkzeit gilt nicht, wenn eine gegenwärtige erhebliche Gesundheits- oder Lebensgefahr der Schwangeren besteht. Nach Ablauf der Bedenkzeit und vor schriftlicher Feststellung der Indikation muss die Ärztin / der Arzt, die / der die schriftliche Feststellung ausstellt, eine Bestätigung der Schwangeren über die Beratung und Vermittlung oder über den Verzicht darauf einholen. Die Bedenkzeit wird wie folgt berechnet: Der Tag der Mitteilung der Diagnose und der Tag der schriftlichen Feststellung der medizinischen Indikation zählen nicht zur Frist. Wenn der Frau die Diagnose also beispielsweise an einem Donnerstag mitgeteilt wird, dann läuft die Frist Freitag, Samstag und Sonntag, so dass am Montag frühestens die schriftliche Feststellung erfolgen kann. 11

12 Was möchte der Gesetzgeber mit diesem Gesetz und insbesondere der avisierten psychosozialen Beratung bewirken? Die Schwangere und ihr Partner sollen die Möglichkeit bekommen, ohne Zeitdruck und an einem neutralen Ort ihre Sorgen und Ängste zu identifizieren und zu erörtern, um nach Lösungsmöglichkeiten zu suchen. Eine verbesserte und umfassende Beratung der Frau / des Paares erleichtert es, die praktischen Konsequenzen der Diagnose zu erfassen, die Auswirkungen der Behinderung auf das Leben des Kindes und das der Familie zu beleuchten, die Belastungen auszuloten und auf diesem Wege fundierte und langfristig tragfähige Lösungsansätze zu finden. Die verbesserten Kooperationsstrukturen zwischen Ärztinnen / Ärzten, Beratungsstellen, Behindertenverbänden und Selbsthilfegruppen sollen eine Hilfestellung sowohl für die Schwangere als auch für Ärztinnen und Ärzte darstellen. Die Schwangere kann vor diesem Hintergrund realistischer die Bedeutung der Behinderung für das Leben des Kindes und ihr Leben ausloten, entscheiden, ob sie sich dem gewachsen sieht, und so eine fundierte Entscheidung über ihre Einwilligung zu einem Abbruch treffen. Ärztinnen und Ärzten erleichtert die Beratung eine Prognose, ob die Schwangere den zukünftigen Belastungen gewachsen sein wird oder ob diese für sie eine erhebliche Gesundheits- oder Lebensgefahr darstellen und damit die Voraussetzungen einer medizinischen Indikation vorliegen. Ich möchte nochmals den Umstand unterstreichen, dass nur für die Ärztinnen / Ärzte eine Beratungspflicht besteht, während die Schwangere auf ihr Recht auf Beratung verzichten kann. Falls die Ärztin / der Arzt die Beratung unterlässt oder die Drei-Tages-Frist nicht einhält, begeht sie / er eine Ordnungswidrigkeit, die nach dem neuen Gesetz mit bis zu 5000 geahndet wird. Dies verleiht dem Erfordernis der umfassenden Beratung und der Schaffung des hierfür erforderlichen Zeitfensters Nachdruck. Einige Worte möchte ich noch zum Gendiagnostikgesetz sagen, das am in Kraft tritt, da es eng mit den hier erörterten Sachverhalten zusammenhängt. Das Gendiagnostikgesetz legt vor und nach genetischen, vorgeburtlichen Untersuchungen weitere Aufklärungs-, Beratungs- und Dokumentationspflichten fest. Der Verzicht der Schwangeren auf diese Beratung ist erschwert, da er nach vorheriger schriftlicher Information schriftlich erklärt werden muss. Die Gendiagnostik-Kommission erstellt derzeit Richtlinien zur Umsetzung des Gesetzes. Zuständig für dieses Gesetz ist das Bundesgesundheitsministerium. Die Regelungen im Einzelnen Fall 2: Rein mütterliche medizinische Indikation Wenn eine rein mütterliche medizinische Indikation vorliegt, muss die Ärztin / der Arzt, die / der die medizinische Indikation stellt, vor der schriftlichen Feststellung über die medizinischen und psychischen Aspekte des Abbruchs beraten, auf weitergehende psychosoziale Beratung in einer Schwangerschaftsberatungsstelle hinweisen und die Frau mit deren Einverständnis zu einer solche Stelle vermitteln. Auch hier muss eine dreitägige Bedenkzeit zwischen der Beratung über die Aspekte des Schwangerschaftsabbruchs und der schriftlichen Feststellung verstreichen, es sei denn es besteht eine erhebliche Gesundheits- oder Lebensgefahr. Die Ärztin / der Arzt muss nach Ablauf der Bedenkzeit eine schriftliche Bestätigung der Schwangeren über die Beratung und Vermittlung zu einer Beratungsstelle oder über den Verzicht darauf einholen. Auch in diesem Fall besteht also keine Beratungspflicht für die Schwangere, sondern 12

13 lediglich für die Ärztin / den Arzt. Diese/r begeht eine Ordnungswidrigkeit, wenn sie / er die Beratung der Schwangeren unterlässt oder die Drei-Tages-Frist nicht einhält. Das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend wird die Umsetzung des Gesetzes unterstützen. Ab Dezember 2009 wird das Ministerium das Projekt Interdisziplinäre und multiprofessionelle Beratung bei Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch am Institut für Geschichte und Ethik der Medizin der Universität Köln fördern. Neben der flächendeckenden Information der betroffenen Ärztinnen und Ärzte ist eines der wichtigsten Ziele des Projekts die Unterstützung der Entwicklung geeigneter Kooperationsstrukturen und die Entwicklung geeigneter Beratungskonzepte zur interdisziplinären und multiprofessionellen Beratung bei Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch. Im Rahmen des Projektes werden in einem Projektbeirat die durch die Neuregelungen betroffenen Gruppen zusammengeführt. Dieser Projektbeirat wird bereits in die Planungsphase einbezogen sowie in die Begleitung während der Projektlaufzeit. 13

14 Prof. Dr. med. Klaus Vetter, Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Berlin Welche Folgerungen ergeben sich für Gynäkologinnen und Gynäkologen vor und bei der Anwendung von Pränataldiagnostik, Diagnosestellung und -mitteilung aus der Gesetzesänderung? Bevor ich näher auf unser heutiges Thema aus Sicht der Frauenärztinnen und -ärzte eingehe, möchte ich einleitend kurz das Gendiagnostikgesetz ansprechen, da dieses Gesetz, das am 01. Februar nächsten Jahres in Kraft tritt, in eine ähnliche Richtung zielt wie die Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes (SchKG), aber wahrscheinlich noch weitgehendere Konsequenzen für die gynäkologische Praxis mit sich bringen wird. Zum Gendiagnostikgesetz Das Gendiagnostikgesetz wurde am 24. April 2009 vom Deutschen Bundestag beschlossen, der damit das Recht auf informationelle Selbstbestimmung sowie das Recht auf Wissen und insbesondere auch auf Nicht-Wissen für den Einzelnen stärken wollte. Nur Betroffene dürfen künftig über ihre Daten und den Umgang damit bestimmen, wodurch einer sozialen, ethnischen oder eugenischen Diskriminierung vorgebeugt werden soll. Vorgeburtliche genetische Untersuchungen dürfen nur mit Einwilligung der zu untersuchenden Person und nur von Ärztinnen / Ärzten vorgenommen werden. Bei nicht einwilligungsfähigen Personen gibt es zusätzliche strenge Vorschriften. Die vorgeburtlichen genetischen Untersuchungen sind laut Gendiagnostikgesetz auf medizinische Zwecke zu beschränken und dürfen beispielsweise nicht zur Ausgrenzung im Arbeitsrecht oder beim Arbeitsschutz dienen und auch Versicherer dürfen im Regelfall keine Genuntersuchung verlangen. Erlauben die Untersuchungen eine Voraussage über die Gesundheit der jeweiligen Person oder des ungeborenen Kindes, so ist eine Beratung vor und nach der Untersuchung gesetzlich vorgeschrieben. Dem Anwendungsgebiet des Gesetzes sind auch vorgeburtliche Phänotyp-Untersuchungen unterworfen, also Untersuchungen, die der vorgeburtlichen Risikoabklärung auch mittels bildgebender Verfahren dienen. Diese Regelung greift nach Ansicht der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) zu weit, da eine solche Festlegung unter Umständen darin mündet, dass Kolleginnen und Kollegen aus Angst vor juristischen Konsequenzen verunsichert werden und deswegen auf nützliche Ultraschalluntersuchungen entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien verzichten. In der Begründung des Gendiagnostikgesetzes geht der Gesetzgeber davon aus, dass jede Frau heute im Rahmen der ärztlichen Schwangerschaftsvorsorge mit einem breiten Spektrum von Untersuchungsmethoden konfrontiert wird, die neben der Kontrolle des allgemeinen Schwangerschaftsverlaufs auch die gezielte Suche nach Fehlbildungen bzw. chromosomalen Auffälligkeiten des Ungeborenen beinhalten (GenDG Begründung A.I. S. 28). Diese Prämisse entspricht nicht den Vorgaben der Mutterschafts-Richtlinien. Eine solche gezielte Suche nach Fehlbildungen und chromosomalen Auffälligkeiten wird nur bei besonderen Befunden oder als Selbstzahler-Leistung durchgeführt. 14

15 Pränataldiagnostik dient nach Auffassung der DGGG primär dem Schutz von Mutter und Kind und wird von der großen Mehrzahl der Ärztinnen und Ärzte als positive Entwicklung in der Frauengesundheit gesehen, die nicht der Selektion, sondern der Förderung der Gesundheit dient. Aufgrund dieser Einwände gegen das Gendiagnostikgesetz hat die DGGG folgende drei Forderungen an den Gesetzgeber herangetragen: 1. Es muss klargestellt werden, dass eine genetische Beratung nicht vor jeder entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien vorgenommenen Ultraschalluntersuchung notwendig ist, sondern dass eine Beratung ausreicht, wie sie schon in den aktuellen Richtlinien festgelegt ist. 2. Es muss klargestellt werden, dass sich das Gesetz auf die weiterführende, zum Teil gezielte Diagnostik im Hinblick auf genetische Störungen bezieht und dass eine bildliche Darstellung im 2D- oder 3D-Modus nicht automatisch unter die Bestimmungen des Gesetzes fällt. 3. Es muss richtiggestellt werden, dass nach den in der Ärzteschaft gängigen Vorgaben alle Untersuchungen mit Zustimmung nach Aufklärung erfolgen und dass mögliche Untersuchungsziele vorher eingegrenzt werden. Die psychosoziale Beratung spielt innerhalb dieses Rahmens unter dem ergänzten Schwangerschaftskonfliktgesetz selbstverständlich eine große Rolle und ist nicht nur hinweispflichtig, sondern auch dringend zu empfehlen. Zu den Änderungen des Schwangerschaftskonfliktgesetzes Die DGGG hat den Prozess, der zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes führte, von Anfang an begleitet. Viele der Vorschläge der DGGG sind in das Gesetz eingeflossen, so die zusätzliche Beratung zu medizinischen und psychosozialen Aspekten bezüglich einer Erkrankung des Kindes, die Verpflichtung des Arztes, die Schwangere über ihren weitergehenden Anspruch auf psychosoziale Beratung zu informieren und sie im Bedarfsfall weiter zu vermitteln, sowie die Einführung einer obligatorischen Bedenkzeit zwischen Beratung und der Ausstellung einer medizinischen Indikation. Die von uns ebenfalls geforderte präzisere statistische Erfassung wurde allerdings nicht in das Gesetz aufgenommen. Durch diese Änderungen wurde das Schwangerschaftskonfliktgesetz aus Sicht der DGGG insgesamt deutlich verbessert. Bislang verzichtete der Gesetzgeber beim Schwangerschaftsabbruch aufgrund einer medizinischen Indikation auf eine Bedenkzeit und eine Regelung der Beratung und behandelte damit diese Indikation grundlegend anders als den Abbruch vor 12 Schwangerschaftswochen (p.c.) hier konnte damit eine Vereinheitlichung erreicht werden. Im Vordergrund stand nach der alten Gesetzgebung allein der Schutz der Mutter und der Tod des Ungeborenen wurde billigend in Kauf genommen. In der neuen Regelung ist die Zumutbarkeit als Regulativ neben den Schutzgedanken getreten. Die Schwangere erhält eine ausführliche medizinische und psychosoziale Beratung und ist zur Einhaltung einer dreitägigen Bedenkzeit verpflichtet, die nur bei Gefahr für Leib und Leben der Schwangeren ausgesetzt werden darf. So wird die Frau in die Lage versetzt, die unterschiedlichen Argumente für und gegen einen Schwangerschaftsabbruch abzuwägen und letztlich eine fundierte Entscheidung darüber zu treffen, ob ein Leben mit einem Kind für sie zumutbar ist oder nicht. Für die Information der Schwangeren über das Leben mit einem geistig oder körperlich behinderten Kind und zum Leben von Menschen mit geistiger oder körperlicher 15

16 Behinderung allgemein stellt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) spezielle Informationsmaterialien zur Verfügung, die auch auf den Rechtsanspruch auf psychosoziale Beratung verweisen und Adressen von Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen und Behindertenverbänden enthalten. Dieses Informationsmaterial ist der Schwangeren von der Ärztin / vom Arzt zu übergeben Wenn aufgrund pränataldiagnostischer Maßnahmen eine körperliche oder geistige Behinderung des Kindes diagnostiziert wurde, sieht das Gesetz bei Diagnosemitteilung eine ausführliche Beratung durch die Ärztin / den Arzt vor. Diese Beratung muss allgemeinverständlich und ergebnisoffen sein und soll im Bedarfsfall interdisziplinär stattfinden. Explizit sollen Spezialisten, die sich mit der diagnostizierten Gesundheitsschädigung bei geborenen Kindern auskennen, hinzugezogen werden. Hier schließt sich die für die Praxis vor allem im Hinblick auf die Bedenkzeit wichtige Frage an, wann genau die Diagnose steht und die Bedenkzeit beginnt eine endgültige Diagnose wird in vielen Fällen erst nach einem interdisziplinären Austausch möglich sein. Der Arzt ist weiterhin verpflichtet, vor der Ausstellung einer medizinischen Indikation die Schwangere über die medizinischen und psychischen Aspekte eines Schwangerschaftsabbruchs zu beraten, sie über ihren Anspruch auf weitergehende psychosoziale Beratung zu informieren und bei Bedarf Kontakte zu Beratungsstellen zu vermitteln, falls dies nicht schon geschehen ist. Das Ausstellen einer medizinischen Indikation darf erst nach Ablauf einer Drei-Tages-Frist nach Diagnosestellung und dem damit verbundenen initialen Beratungsgespräch stattfinden, das entweder im Falle einer Gesundheitsschädigung des Kindes bei Diagnosestellung stattfindet oder im Falle eines medizinisch indizierten Abbruchs aufgrund eines gesundheitlichen Problems der Mutter in der Beratung zum Schwangerschaftsabbruch besteht. Die Frist muss nicht eingehalten werden, wenn eine Gefahr für Leib und Leben der Schwangeren besteht. Verstößt die Ärztin / der Arzt gegen die genannten Pflichten, berät sie / er also die Schwangere nicht im genannten Sinn, stellt entgegen dem Gesetzestext eine medizinische Indikation aus, nimmt einen Schwangerschaftsabbruch entgegen dem Gesetz vor oder kommt seiner Auskunftspflicht an das Statistische Bundesamt nicht nach, so wird dies als Ordnungswidrigkeit mit einem Strafgeld von geahndet. Am Rande sei bemerkt, dass ursprünglich eine doppelt so hohe Summe als Strafgeld geplant war. Abschließend möchte ich noch kurz ins Gedächtnis rufen, dass einige Fragen bislang nicht geregelt sind, so personenstandsrechtliche Aspekte im Umgang mit den Feten, ob ein Eintrag ins Geburtenregister vorzunehmen ist, wie mit der Frage einer Beerdigung umzugehen ist, aber auch wie Teilabbrüche und Abbrüche mit Fetozid zuzuordnen sind. 16

17 San.-Rat Dr. med. Werner Harlfinger, Berufsverband der Frauenärzte e. V. Rheinland-Pfalz, Mainz Das Ausstellen der medizinischen Indikation ohne und mit pränataldiagnostischem Befund Auswirkungen des neuen Gesetzes auf das Verhältnis der Ärztin / des Arztes zur Patientin Als Landesvorsitzender des Berufsverbands der Frauenärzte e. V. und Vertreter von knapp Frauenärztinnen und -ärzten bundesweit möchte ich vorab ausdrücken, dass wir die Neuerungen des Schwangerschaftskonfliktgesetzes als gegen die Ärzteschaft gerichtete zusätzliche Belastung ansehen, die voraussichtlich keine wesentlichen positiven Effekte mit sich bringen werden. Noch mehr Hürden für die Ärzteschaft birgt das Gendiagnostikgesetz, wie dies heute ja schon angedeutet wurde. Von dem heutigen Tag wünsche ich mir eine Klärung der zahlreichen Fragen, die der Gesetzestext aufwirft, um diese meinen Kollegen an der Basis mitteilen und ihnen möglichst einfache und präzise Handlungsanweisungen zur Verfügung stellen zu können. Ausgangspunkt muss dabei meiner Ansicht nach im Falle der Feststellung einer Behinderung des Ungeborenen sein, dass die Frist beginnt, wenn eine erste Diagnose gestellt wurde. Bereits aufgrund der bisherigen Gesetzeslage waren wir Frauenärztinnen und -ärzte verpflichtet, die Schwangere ausführlich zu beraten. Die Beratungspflichten sind in den Mutterschaftsrichtlinien und den Richtlinien zur pränatalen Diagnostik von Krankheiten und Krankheitsdispositionen und der Musterberufsordnung der Bundesärztekammer bereits festgelegt und werden entsprechend durchgeführt. Wir haben die Frauen in Konfliktsituationen entsprechend ihrer individuellen Situation beraten und die Fälle auch ausreichend dokumentiert. Eine weitergehende Dokumentation und insbesondere die Weitergabe der Daten an eine Behörde, wie sie im ursprünglichen Gesetzesentwurf geplant war, lehnen wir nicht alleine aus datenschutzrechtlichen Bedenken explizit ab. Es liegen keine Daten darüber vor, dass Ärztinnen und Ärzte ihrer Beratungsverpflichtung nicht oder nachlässig nachgekommen wären, bei Aussagen diesen Inhalts handelt es sich um Einzelmeinungen. Nachweisbare Mängel gab es einzig in Hinsicht auf eine Vernetzung zwischen Ärztinnen / Ärzten und Beratungsstellen und auf diese Mängel hat die Ärzteschaft direkt reagiert, da es uns wichtiger erschien, den Frauen kompetent helfen zu können, als eine Gesetzesänderung voranzutreiben. In Rheinland-Pfalz haben wir einen Runden Tisch angeregt, um die Kooperation zwischen den Akteuren aus der Schwangerenberatung und den Frauenärztinnen und -ärzten aus Praxen und Pränatalzentren zu verbessern und persönliche Kontakte zu ermöglichen. Diese Zusammenkunft war ein großer Erfolg und ergab sowohl für die Ärzteschaft als auch für die Beratungsstellen eine Arbeitserleichterung und -verbesserung, weswegen sie auch im kommenden Jahr wiederholt und durch die Einrichtung von Qualitätszirkeln unterstützt werden soll. Eine regionale Vernetzung schien uns sinnvoller als die Androhung von Bußgeldern. Insofern erscheint uns als Berufsverband der Frauenärzte die Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes in dieser Form überflüssig und wir haben dagegen votiert. Insbesondere die Erweiterung des Bußgeldkatalogs halten wir für inakzeptabel, da 17

18 sie eine Inkriminierung der Ärzteschaft nach sich zieht. Zudem sehen wir in dieser Änderung eine Bedrohung für die betroffenen Frauen, da sie eine Erschwernis für die Ausstellung einer medizinische Indikation bedeutet und letztlich dazu führen könnte, dass künftig aufgrund des hohen Aufwandes und aus Angst vor juristischen Konsequenzen nur noch wenige Ärztinnen und Ärzte bereit und in der Lage sein werden, eine medizinische Indikation auszustellen. Hochproblematisch für die betroffenen Frauen ist zudem die Regelung einer verpflichtenden Bedenkzeit, nach der mindestens fünf Tage diskutiert werden muss, bevor eine Indikation ausgestellt werden darf aus fünf Tagen können mit ergänzenden Untersuchungen und Beratungen sehr schnell zehn werden. Eine solche Wartezeit ist für die betroffenen Eltern unzumutbar, wenn sie, nachdem sie erfahren haben, dass ihr Kind eine Behinderung hat, die schwere Entscheidung für einen Abbruch einmal getroffen haben. Dabei muss aber zumindest klar geregelt sein, dass die Bedenkzeit beginnt, wenn einer betroffenen Frau eine Diagnose mitgeteilt wird, auch wenn es sich um eine Verdachtsdiagnose handelt und sich noch weitere Untersuchungen zur Erhärtung der Diagnose anschließen. Die Frauenärztin / der Frauenarzt, die / der die Diagnose über eine Behinderung des Ungeborenen stellt, muss zudem Informationsmaterial der BzgA an die Schwangere weitergeben. Dieses Informationsmaterial liegt bislang noch nicht vor, was alleine zu kritisieren ist, wenn man bedenkt dass das Gesetz in gut einem Monat in Kraft tritt, über den Inhalt lässt sich folglich noch keinerlei Aussage machen. Allerdings scheint es mir eine Überforderung, wenn ich einer Frau, die bislang glaubte, ein gesundes Kind zu bekommen, eine Verdachtsdiagnose mitteile und sie im gleichen Gespräch mit Informationsmaterial über Behinderung und Behindertenverbände überhäufe. Die konkrete Umsetzung betreffend schlägt Prof. Dr. Heribert Kentenich in seinem Artikel im Frauenarzt2 vier unterschiedliche und höchst komplexe Formulare vor, die wir als niedergelassene Frauenärztinnen und -ärzte der betroffenen Patientin zur juristischen Absicherung vorlegen sollen und die wir mit ihr besprechen müssen. Dies würde einen hohen Zeitaufwand sowohl für die Ärztinnen und Ärzte als auch für die betroffenen Frauen bedeuten, deren Interesse sich in der Notsituation, in der sie sich befinden, auf gänzlich andere Bereiche richtet. Hier sollte auch der Vertrauensverlust bedacht werden, den der hohe administrative Aufwand und manchmal auch ein Zuviel an Aufklärung bedeutet. Zudem wird den Ärztinnen / Ärzten für die ganzen Pflichten, die ihnen das neue Gesetz aufbürdet, keinerlei Entschädigung zugestanden. Wir bekommen zurzeit 10,90 im Quartal für eine Patientin, jegliche Beratung und Behandlung inbegriffen. Hier drückt sich auch eine mangelnde Wertschätzung der ärztlichen Tätigkeit aus. Frau Prof. Dr. Monika Frommel hat hingegen ein Formblatt entworfen, das die Schwangere zur Feststellung der medizinischen Indikation vorlegen muss und auf dem sie bestätigt, dass der Beratungsverpflichtung nachgekommen wurde oder dass sie darauf verzichtet hat und dass die Fristen eingehalten wurden3. Ein solches kurzes und übersichtliches Formblatt, das alle fraglichen Punkte beinhaltet, scheint uns als Berufsverband der Frauenärzte eine praktikable Lösung. Es wäre ein erfreuliches Ergebnis des heutigen Tages, wenn man sich auf die juristische Tragfähigkeit eines solchen Formblattes einigen könnte. 2 Kentenich H, Vetter K, Diedrich K für die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Schwangerschaftskonfliktgesetz. Was ändert sich beim Abbruch aus medizinischer Indikation. Neuerungen für betroffene Frauen sowie für Frauenärztinnen und Frauenärzte. Frauenarzt 50, 2009, Nr. 11: Formular abzurufen unter: 18

19 Wir, die Vertragsärzte, befürchten, dass wir am Ende die Schuldigen sein werden und die inhaltlichen Mängel des Gesetzes auf uns übertragen werden, ohne dass wir dafür eine Entschädigung erhoffen könnten. Noch problematischer scheint die Realisierung des Gendiagnostikgesetzes, durch das die Ärztin / der Arzt bei jedem Regelultraschall zu einer intensiven Beratung verpflichtet wird. Abschließend möchte ich nochmals kurz drei Vorschläge anführen, für die ich mir heute eine Konsensbildung erhoffe: Zum im Gesetz nicht eindeutig geklärten Beginn der Bedenkzeit bei einer durch Pränataldiagnostik festgestellten Schädigung des Kindes: Die Frist sollte ab Mitteilung einer ersten Verdachtsdiagnose an die betroffene Frau laufen. Zum administrativen Aufwand bei Feststellung einer medizinischen Indikation: Ein Formular (s. Vorschlag Frau Prof. Frommel) sollte zur Feststellung der medizinischen Indikation ausreichen. Zum weiteren Vorgehen unabhängig von den gesetzlichen Regelungen: Der Ausbau von Netzwerken sollte weiter vorangetrieben werden, da hierin sicherlich ein Gewinn für die betroffenen Frauen, aber auch für die Ärztinnen / Ärzte liegt. 19

20 Dr. med. Marion Janke, pro familia Stuttgart Information, psychosoziale Beratung und Begleitung werdender Eltern Bedeutung von Kooperation und Vernetzung im Kontext Die Beratungsstelle der pro familia Stuttgart bietet seit vielen Jahren Beratung im Zusammenhang mit vorgeburtlichen Untersuchungen an. Seit Januar 2008 ist sie eine der Modellberatungsstellen im vom Land Baden-Württemberg geförderten Modellprojekt zur Verbesserung der Beratung im Zusammenhang mit Pränataldiagnostik. Nach zwei Jahren Projektlaufzeit ist allerdings bislang nicht ausreichend klar geworden, wo das Beratungsbedürfnis von Frauen in diesem Bereich liegt. Zudem gibt es fast keine wissenschaftlichen Daten zu diesem Problemkreis, weswegen ich mich im Folgenden hauptsächlich auf meine persönlichen Erfahrungen der vergangenen Jahre beziehe. Die Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes sehen wir als Beratungsstelle trotz aller Kritik zunächst als Chance, da der Anspruch auf psychosoziale Beratung nun gesetzlich verankert ist und auch die Ausbildung von Netzwerken gefordert wird. Anforderungen an die Beratungsstellen formuliert das Gesetz nicht, insofern könnten wir uns zurücklehnen, es stellt sich dennoch die Frage nach den Auswirkungen der Gesetzesänderung auf die Beratung und zwar in folgenden drei Bereichen: Beratungsbedarf, Qualitätssicherung, Kooperation und Netzwerke, wie ich es nun näher ausführen werde. Zu 1. Beratungsbedarf In der Vergangenheit wurde psychosoziale Beratung im Zusammenhang mit vorgeburtlichen Untersuchungen nur selten in Anspruch genommen. Gründe für diesen geringen Bedarf sind kaum wissenschaftlich belegt. Die Modellprojekte verweisen auf den geringen Bekanntheitsgrad von psychosozialer Beratung und darauf, dass Ärztinnen und Ärzte selten auf diese Möglichkeit hinweisen. Natürlich ist der Beratungsbedarf in diesem Bereich auch einfach deswegen nicht sehr hoch, weil es relativ wenig Abbrüche nach medizinischer Indikation gibt und diese Zahl seit vielen Jahren konstant bleibt, auf ca Beratungsstellen kommen knapp 3000 Fälle jährlich. Die Beratung führen Ärztinnen und Ärzte zum großen Teil im Rahmen ihrer Möglichkeiten ausreichend durch und die meisten Frauen fühlen sich von ihren Ärztinnen / Ärzten gut beraten, so dass in der Regel Schwangerschaften nach Pränataldiagnostik nicht unüberlegt abgebrochen werden. Die Vermutung zunehmender und überstürzter Abbrüche ist nicht zu belegen. Allerdings gibt es bei Frauen und Ärztinnen / Ärzten wenig Wissen über psychosoziale Beratung und darüber, dass hier andere Inhalte und Methoden als bei der medizinischen oder ärztlichen Beratung zum Tragen kommen, die insofern auch andere Hilfestellungen leisten können. Die mangelnde Kenntnis des psychosozialen Beratungsverständnisses ist sicherlich ein Manko in der ärztlichen Ausbildung. Frauen äußern ihre mangelnde Einsicht in den Ansatz psychosozialer Beratung beispielsweise, wenn sie sagen, dass sie eine solche Beratung nicht brauchen, weil sie nicht gestört sind. Aber auch das Problemlösungsverhalten der Frauen trägt dazu bei, dass sie psychosoziale Beratung unter Umständen ablehnen: Sie möchten ihre Probleme alleine mit Unterstützung ihres privaten 20

21 Umfelds lösen. Auch dies ist ein Grund dafür, dass die Beratungszahlen in diesem Bereich relativ klein sind und dies meiner Ansicht nach auch bleiben werden: Frauen nutzen ihre eigenen Netzwerke, sie wollen sich vor der Öffentlichkeit schützen und nehmen ihr Recht auf Nicht-Wissen in Anspruch. Es wäre möglich, dass der Bedarf an psychosozialer Beratung in Zukunft aufgrund zunehmender Verunsicherung der Ärzteschaft ansteigt. Jeder Schwangerschaftskonflikt im Rahmen einer Pränataldiagnostik ist ein tragisches Ereignis. Gesetze und psychosoziale Beratung können die Frauen und Paare unterstützen, aber die Tragik nicht auflösen. Mit dieser hohen emotionalen Belastung sind auch Ärztinnen und Ärzte zunehmend konfrontiert, was vielleicht zu einem verstärkten Hinweis auf die Möglichkeit psychosozialer Beratung und deswegen zu einem erhöhten Beratungsbedarf führen könnte. Dies hängt auch mit der Informationspolitik der Berufsverbände zusammen. Die Verunsicherung von Ärztinnen / Ärzten durch die juristischen Regelungen könnte ebenfalls zu einer erhöhten Nachfrage nach zusätzlicher Beratung führen, wie wir es jetzt schon in Stuttgart erleben: Hier gab es mehrere Fälle, wo sich die Abbrüche nach medizinischer Indikation über zwei Wochen hinzogen, weil Verunsicherung über die Fristenregelung aufgrund der anstehenden Gesetzesänderung bestand. Ärztinnen und Ärzte sollten ihre Patientinnen jedoch nicht aus einer Verunsicherung, sondern aus Überzeugung auf die psychosoziale Beratung hinweisen. Ziel ist es, dass ein solches Beratungsangebot zur Selbstverständlichkeit wird und breite gesellschaftliche Akzeptanz findet. Es wäre allerdings auch möglich, dass als Konsequenz der Gesetzesänderung der Beratungsbedarf sinkt, weil Frauen sich vermehrt entscheiden, bei Abbruch wegen medizinischer Indikation ins Ausland zu gehen. Die Versorgung bei Spätabbrüchen ist in manchen Regionen Deutschlands schon jetzt sehr schlecht. Zudem stellt sich die Frage, ob bei steigendem Druck durch den Gesetzgeber auf die Ärzteschaft überhaupt noch Ärztinnen und Ärzte bereit sein werden, eine medizinische Indikation auszustellen. Zu 2. Qualitätssicherung Die psychosoziale Beratung in Zusammenhang mit Pränataldiagnostik erfordert einen hohen Standard von den Beraterinnen und Beratern. Die Beratung muss in das Kurrikulum zur Ausbildung nochmals neu aufgenommen werden. Auch medizinisches Wissen ist hier in hohem Maße gefordert, weswegen pro familia, die auch Ärztinnen und Ärzte in ihren Beratungsstellen beschäftigt, prädestiniert für diese Beratung ist. Ärztinnen und Ärzte nehmen gerade in diesem Bereich im multidisziplinären Team der pro familia eine wichtige Stellung ein, da die Betroffenen über medizinische Fragen im Bedarfsfall in die weitere Beratung geführt werden können. Es stehen Ansprechpartner bei der Krisenintervention zur Verfügung, für die Paarberatung, denn der Paarkonflikt ist gerade in diesem Bereich ein ganz zentrales Thema, und es bestehen Verbindungen zum sozialen Netz vor Ort, zu Behinderteneinrichtungen etc. Die Ärztinnen und Ärzte bei pro familia können die medizinischen Fragen übersetzen, weil sie ganz entscheidend viel mehr Zeit als die Niedergelassenen haben. Eine umfassende psychosoziale Beratung sprengt den Rahmen jeder Praxis und wird auch nicht honoriert. pro familia hingegen ist wirtschaftlich unabhängig. Für viele Betroffene ist es ebenfalls wichtig, einen neutralen Ort zu haben, um über negative Gefühle und Probleme zu sprechen, was ihnen in der Praxis der Gynäkologin / des Gynäkologen ebenfalls nicht so leicht gelingt. Zu 3. Kooperation und Netzwerke Das Gelingen der Umsetzung der Gesetzesänderung und letztlich ein Mehr an Beratung für 21

22 die Patientinnen steht und fällt mit der Kooperation und der Bildung von Netzwerken. Die Zusammenarbeit zwischen Beratungsstellen und Gynäkologinnen / Gynäkologen war bislang immer schwierig, es gab auf beiden Seiten Berührungsängste und eine große Zahl von Vorurteilen, nicht zuletzt begründet in Kommunikationsproblemen, denn Medizin und Beratung sprechen unterschiedliche Sprachen. Als Ärztin bei pro familia kann ich hier in gewisser Weise eine Mittlerposition einnehmen, denn ich kenne beide Seiten, ich bin sowohl Ärztin, als auch Beraterin. Ich weiß aus Erfahrung um die Zeitnot und den Druck, der in einer Praxis herrscht, und kenne auch die Schwierigkeiten der Beraterinnen und Berater. Bislang haben Kooperationen immer da funktioniert, wo es persönliche Kontakte gab, häufig initiiert durch Modellprojekte, wie zum Beispiel in Münster, oder unter hohem persönlichem Einsatz einzelner Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Es ist ein Fehler, Kooperationen weiterhin dem Zufall oder ausschließlich dem persönlichen Engagement Einzelner zu überlassen. Der gesetzliche Druck, der jetzt aufgebaut wurde, könnte hier vielleicht positive Effekte erzielen. Wenn Ärztinnen und Ärzte erfahren, dass sie durch das Angebot der psychosozialen Beratung selbst entlastet werden und auch eine positive Wirkung bei ihren Patientinnen wahrnehmen, könnte dies die Kooperationsbereitschaft befördern. So haben wir zum Beispiel in Stuttgart einen interdisziplinären Qualitätszirkel initiiert, der nicht zuletzt auch aufgrund der Gesetzesänderung auf großes Interesse bei der Ärzteschaft trifft. Besonders wichtig ist es für die Ärztinnen und Ärzte, konkrete Ansprechpartnerinnen und -partner für die Beratung zu haben. Der Qualitätszirkel hat sich unter anderem vorgenommen, Wege aufzuzeigen, die im Falle einer medizinischen Indikation ein koordiniertes Vorgehen ermöglichen, damit die Belastung der Frauen möglichst gering gehalten werden kann. Abschließend möchte ich nochmals meine Wünsche und Anregungen zusammenfassen unter dem Motto Allein wissen wir viel, zusammen mehr : Das Angebot der psychosozialen Beratung muss bekannter werden, dafür brauchen wir Unterstützung. Ein Schritt in die richtige Richtung könnte zum Beispiel sein, dass das Recht auf psychosoziale Beratung in den Mutterpass eingetragen wird, so dass eine Beratung in diesem Zusammenhang höhere gesellschaftliche Akzeptanz findet. Man sollte über den Begriff psychosoziale Beratung nachdenken, da er von Laien häufig falsch oder gar nicht verstanden wird. Die Beratungsqualität muss durch Fortbildungen und Anpassung des Curriculums sichergestellt bleiben. Die pro familia hat in ihrer Multiprofessionalität und hohen Flexibilität einen hohen Standard, der gerade in diesem Bereich wichtig ist, da hier zeitnah reagiert werden muss. Netzwerke und Kooperationen sollten unbedingt gefördert werden und es sollten gemeinsame Konzepte erstellt werden, die den gesamten Zeitraum von der Diagnosestellung bis zur Geburt des Kindes oder bis nach einem Schwangerschaftsabbruch umfassen. 22

23 Diskussion Diskussionsleitung: Robert Bolz, pro familia München Standpunkte Die kontroversen Positionen, die die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Berufsverband der Frauenärzte zu dem neuen Gesetz einnehmen, wurden in der Diskussion deutlich. Während die DGGG die Gesetzesänderung mit auf den Weg gebracht hat, sah der Vertreter des Berufsverbandes der Frauenärzte vor allem zusätzliche administrative Hürden für die Ärzteschaft und ihre Patientinnen. Das Verhältnis zwischen Ärztinnen / Ärzten und Patientinnen würde gerade in einer für die Patientin schwierigen Lebensphase empfindlich gestört, ohne dass durch das Gesetz die Versorgung der Schwangeren maßgeblich verbessert würde. Auch Klinikärztinnen und -ärzte zeigten sich skeptisch in Bezug auf die gesetzlichen Neuerungen: Während der Eigenwert psychosozialer Beratung und ein hoher Qualitätsstandard der Beratung z. B. in der Uniklinik Münster ohnehin schon Realität seien, bedeute die durch die gesetzlichen Neuerungen geforderte Bürokratisierung, insbesondere für die indikationsstellende Ärztin / den Arzt, eine zusätzliche Belastung. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer aus den Beratungsstellen beurteilten die Neuerungen des Gesetzes verhalten, weil die neuen Regelungen in erster Linie bürokratische Hürden auferlegten und Misstrauen gegen Frauen und ihre Ärztinnen und Ärzte deutlich machten. Der Zugang für Frauen zum Schwangerschaftsabbruch nach medizinischer Indikation wird erschwert. Andererseits könnte die gesetzliche Verankerung einer Verpflichtung der Ärztinnen und Ärzte zu einem Hinweis auf psychosoziale Beratung und zur Bildung von Netzwerken auch eine Chance für die beratenden Institutionen darstellen. Bei der Kritik an der Gesetzesänderung stand insgesamt die Befürchtung im Vordergrund, dass Ärztinnen und Ärzte, die die Hauptadressaten des neuen Gesetzes sind, durch Strafandrohung verunsichert werden und sich deswegen bei der Ausstellung der medizinischen Indikation zurückhalten könnten. Dies trifft insbesondere auch die Frauen, die aufgrund einer mütterlichen Indikation ohne pränataldiagnostischen Befund einen Schwangerschaftsabbruch wünschen, weil sie in oft extrem problematischen Lebenssituationen stehen von Drogenproblematik über Prostitution bis hin zu Inzestverdacht. Dabei scheint es eine durchaus realistische Befürchtung, dass die Versorgung zum Schwangerschaftsabbruch nach der 12. Woche in Deutschland bald so ausgedünnt sein könnte, dass Frauen wieder gezwungen sind, ins Ausland auszuweichen. 23

24 Schwerpunkte der Diskussion Die Diskussion drehte sich vorrangig um folgende Fragen und Problemstellungen: Die Mitteilung der Diagnose nach PND zieht die Beratungspflicht der Ärztin / des Arztes nach sich und markiert den Beginn der Wartezeit nach SchKG, aber: Wann ist eine Diagnose eine Diagnose? Ein problematischer Punkt des neuen SchKG ist, dass die Beratungsverpflichtung der Ärzteschaft und der Beginn der Wartezeit für die Schwangere an die Mitteilung einer auffälligen Diagnose nach PND gekoppelt wurden. Dies könnte dazu führen, dass eine niedergelassene Ärztin / ein Arzt eine seiner Ansicht nach eindeutige Diagnose der Schwangeren evtl. nicht mitteilt, sondern sie an ein Pränatalzentrum verweist, weil die Ärztin / der Arzt durch die komplizierten gesetzlichen Regelungen verunsichert ist oder weil sie / er seiner Beratungsverpflichtung und dem Heranziehen von Kolleginnen oder Kollegen entgehen möchte. (Es ist für die einzelne Fachärztin / den Facharzt unter Umständen aufwändig, ein Netzwerk mit anderen Ärztinnen / Ärzten und Beratungsinstitutionen aufzubauen, zumal Fälle einer embryopathischen Auffälligkeit nicht häufig vorkommen.) Kritisiert wurde, dass die Ärztin / der Arzt unter den bürokratisierten Bedingungen nicht mehr primär nach dem Wohl seiner Patientin handeln kann. So ist es nicht unwahrscheinlich, dass die Schwangere von einem Arzt zum anderen geschickt wird, bis ihr endlich eine Diagnose mitgeteilt wird. In ländlichen Regionen mit einer geringen Dichte von Pränatalzentren werden Schwangere voraussichtlich einen besonders hohen Aufwand auf sich nehmen müssen. Konflikte für die Ärztinnen und Ärzte ergeben sich aber auch, weil die Absicherung einer Diagnose sich in der Pränataldiagnostik häufig über einen längeren Zeitraum zieht, innerhalb dessen sich die genaue Diagnose auch noch verändern kann. Bislang war es der behandelnden Ärztin / dem Arzt vorbehalten, aus den sehr individuellen und differenten Faktoren des Einzelfalles im Sinne der Patientin den besten Zeitpunkt und den besten Weg der Mitteilung einer Diagnose, einer Teildiagnose oder einer Verdachtsdiagnose zu wählen und sie im Bedarfsfall zu weiteren Untersuchungen zu schicken. Nach der neuen Gesetzgebung ist unklar, ob die Mitteilung einer Verdachtsdiagnose auch schon die Beratungspflicht der Ärztin / des Arztes auslöst, was bedeuten würde, dass aufgrund einer nicht hundertprozentig abgesicherten Diagnose eine Frau bereits Informationsmaterial der BZgA über ein Leben mit behinderten Kindern ausgehändigt bekäme oder gar auf reinen Verdacht hin von einem Pädiater zu einer Behinderung ihres Kindes beraten würde, die das Kind möglicherweise gar nicht hat. Es wäre deshalb denkbar, dass Ärztinnen / Ärzte Verdachtsdiagnosen zunächst nicht an ihre Patientinnen weitergeben, um sie nicht voreilig mit einer Beratung im Sinne des SchKG zu konfrontieren. Andererseits könnte es gerade auch im Sinne der Schwangeren sein, eine Verdachtsdiagnose umgehend zu erfahren, denn die Wartezeit nach SchKG beginnt ab diesem Zeitpunkt. Unklar ist, ob die Wartezeit nach SchKG neu beginnt und die Beratung wiederholt werden muss, wenn sich eine Diagnose ändert. Gerade in großen pränataldiagnostischen Zentren werden Diagnosen mehrmals überprüft und unter Umständen revidiert, so dass sich diese 24

25 Frage stellen wird. Worauf muss die indikationsstellende Ärztin / der Arzt achten? Mehrfach wurde im Laufe der Diskussion die Befürchtung geäußert, die Feststellung einer medizinischen Indikation könne durch das neue Gesetz so erschwert werden, dass in Zukunft nur noch wenige Ärztinnen und Ärzte bereit sein werden, diese auszustellen. Es wurde berichtet, dass es bereits jetzt Kliniken gäbe, die für die Indikationsstellung eine Beratungsbescheinigung erwarteten, obwohl dies im neuen Gesetz nicht vorgesehen ist. Erschwerend ist vor allem der administrative Aufwand, den die Gesetzesänderung nach sich zieht, weil bei der schriftlichen Feststellung einer medizinischen Indikation künftig eine Bestätigung der Schwangeren vorliegen muss, dass sie entsprechend dem Gesetz beraten und dass die Bedenkzeit seit der Beratung eingehalten wurde. Zu diesem Aspekt drehte sich die Diskussion vor allem darum, ob und wie die beratende bzw. indikationsstellende Ärztin / der Arzt die Beratung und die Einhaltung der Bedenkzeit dokumentieren bzw. überprüfen muss. Die DGGG hat eine Empfehlung für ein vierseitiges Formular vorgelegt, das von den beratenden bzw. den indikationsstellenden Ärztinnen und Ärzten oder den betroffenen Frauen ausgefüllt werden soll: Eine Seite dokumentiert die Beratung bei Mitteilung einer pränataldiagnostisch festgestellten Schädigung des Fötus (zur eigenen Dokumentation der behandelnden Ärztin / des Arztes und zur Vorlage bei der Ärztin / dem Arzt, die / der die schriftliche Feststellung der medizinischen Indikation vornimmt), das zweite und dritte Formular sind Bestätigungen der Schwangeren, dass die gesetzlich vorgeschriebenen Beratungen bei Schädigung des Kindes bzw. bei rein mütterlicher Indikation stattgefunden haben (erst nach Ablauf der Bedenkzeit auszufüllen), und das vierte Formblatt ist die schriftliche Feststellung der medizinischen Indikation. 4 Sprecher des Berufsverbandes der Frauenärzte lehnten dieses Formular wegen des hohen administrativen Aufwands für die Ärztinnen und Ärzte, der zudem nicht finanziell entschädigt werde, ab. Es wurde auch kritisiert, dass den Frauen schon bei der Diagnosemitteilung die erste Seite des Formulars vorgelegt werden müsste, was das Vertrauensverhältnis der Ärztin / des Arztes zur Patientin unnötig belaste. Alternativ dazu empfehlen die pro familia und der Vertreter des Berufsverbands der Frauenärzte ein Formular, das Prof. Dr. Monika Frommel entworfen hat. 5 Es ist kurz und übersichtlich, fasst alle notwendigen Sachverhalte zusammen und gibt den Ärztinnen und Ärzten hinreichende Absicherung. 4 Kentenich H, Vetter K, Diedrich K für die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Schwangerschaftskonfliktgesetz. Was ändert sich beim Abbruch aus medizinischer Indikation. Neuerungen für betroffene Frauen sowie für Frauenärztinnen und Frauenärzte. Frauenarzt 50, 2009, Nr. 11: Formular abzurufen unter: 25

26 Strukturelle Veränderungen in der Versorgung zum Schwangerschaftsabbruch im zweiten und dritten Trimenon: Wie ist eine Konzentration auf große pränataldiagnostische Zentren zu bewerten? Aufgrund der neuen Gesetzeslage werden niedergelassene Frauenärztinnen und Frauenärzte wahrscheinlich Patientinnen mit einem auffälligen Befund vermehrt in große pränataldiagnostische Zentren schicken und selbst keine Diagnose mehr stellen. Dies kann vorteilhaft für die Frauen sein, da es sich um spezialisierte medizinische Einrichtungen handelt. Für Frauen in ländlichen Räumen ergeben sich allerdings unter Umständen eine schlechtere ärztliche Versorgung und zeitliche Verzögerungen. Verändern sich die Qualität der psychosozialen Beratung und der Beratungsbedarf durch das neue Gesetz? Die Anwesenden betonten die Bedeutung und den hohen Stellenwert, den die psychosoziale Beratung für die Schwangere und ihr nahes Umfeld haben kann. Einige Anwesende vertraten die Meinung, dass das Gesetz die Qualität der Beratung verbessern könne, andere glaubten, dass die neuen, primär bürokratischen Verpflichtungen für die Ärzteschaft deren Arbeit behindere, ohne die Beratung zu verbessern. In der Veranstaltung herrschte Konsens, dass die Gesetzesneuerung zu einem leichten Anstieg des Beratungsbedarfs führen werde. Zwar sei die Zahl der medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbrüche insgesamt sehr gering und stagniere seit Jahren, aber der Beratungsbedarf bestehe schon bei einer Auffälligkeit und sei insofern nicht direkt mit den Zahlen der Abbrüche korrelierbar. Zudem würde die Verunsicherung der Ärztinnen und Ärzte wahrscheinlich bewirken, dass sie vermehrt Beratungsinstitutionen für Kooperationen suchten. Beratungsinstitutionen müssten zudem mit einem sehr kurzfristig auftretenden Beratungsbedarf, innerhalb der dreitägigen Bedenkzeit, rechnen. Auch die Ärztinnen und Ärzte der pro familia werden mit erhöhtem Bedarf rechnen können, insbesondere auch im Zusammenhang mit dem Ausstellen von medizinischen Indikationen. Ausblick: Das Gendiagnostikgesetz Das Gendiagnostikgesetz, das am in Kraft tritt, wird weitere gravierende Veränderungen für die ärztliche Beratung von Schwangeren mit sich bringen. Eine Veranstaltung der pro familia zu diesem Thema wurde angeregt. 26

27 Teilnehmerinnen und Teilnehmer Referentinnen und Referenten Sanitätsrat Dr. med. Werner Harlfinger, Gynäkologische Praxis; Berufsverband der Frauenärzte e. V. Rheinland-Pfalz, Mainz Dr. med. Marion Janke, pro familia Stuttgart Prof. Dr. med. Klaus Vetter, Klinik für Geburtsmedizin, Vivantes Klinikum Berlin-Neukölln; Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Berlin Ulrike Wiering, Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ), Bonn Moderation Robert Bolz, pro familia München Teilnehmerinnen und Teilnehmer Dr. med. Angelika Dohr, pro familia Münster Ulla Ellerstorfer, pro familia Bundesvorstand, Wiesbaden Dr. phil. Andrea Frölich, pro familia Bundesverband Frankfurt e. V. Katrin Heitsch, pro familia Landesverband Sachsen-Anhalt, Magdeburg Renate Hilgart, Gynäkologische Praxis und Praxisklinik, Bottrop Dr. med. Lienhard Hilgart, Gynäkologische Praxis und Praxisklinik, Bottrop Ulla Noll-Reiter, pro familia, Mainz Manuela Rettig, pro familia Landesverband Baden-Württemberg, Stuttgart Norma Skroch, pro familia Landesverband Hessen, Darmstadt Dr. med. Johannes Steinhard, Universitätsklinikum, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Bereich pränatale Medizin, Münster Dr. med. Ines Thonke, pro familia Bundesverband, Frankfurt a. M. Elke Thoß, pro familia Bundesverband Frankfurt a. M. Cornelia Weller, Deutsches Rotes Kreuz, Beratungsstelle für Schwangere und Familien, Leipzig Dokumentation Dr. phil. Claudia Caesar, freie Lektorin Projektleitung Sigrid Weiser, pro familia Bundesverband, Frankfurt am Main 27

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