Anlage 4. zum Vertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln, Sondennahrung und Verbandmitteln zur enteralen Ernährung

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1 Anlage 4 zum Vertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln, Sondennahrung und Verbandmitteln zur enteralen Ernährung 1 Regelung der Vergütung und Abrechnung von Sondennahrung/Verbandmitteln 1.1 Die Vergütung der Leistung im Sinne dieses Vertrages erfolgt je Versorgungsfall für jeden anspruchsberechtigten Versicherten in Form einer Pauschale für den Kalendermonat für die Sondennahrung sowie für die Verbandmittel gemäß Punkt Mit den Pauschalen sind alle mit der Versorgung im Zusammenhang stehenden Kosten abgegolten. 1.3 Die Pauschale wird, soweit nachfolgend keine abweichende Regelung getroffen wurde, für jeden Monat der Erst- und Folgeversorgung gezahlt, in dem der Leistungserbringer Leistungen nach dieser Anlage erbracht hat. Maßgeblich ist der Tag der Verordnung durch den Vertragsarzt, der nicht nach dem Tag der Abgabe der Leistung durch den Leistungserbringer liegen darf, es sei denn, dass eine Notversorgung/Erstversorgung vorliegt. Die Notversorgung/Erstversorgung ist durch den Arzt zu dokumentieren. Für den letzten Versorgungsmonat = Versorgungsende besteht kein Anspruch auf Vergütung. Ist der letzte Versorgungsmonat gleichzeitig der Monat der Erstversorgung, so wird dieser vergütet. 1.4 Leistungserbringerwechsel sind grundsätzlich nur jeweils zum 1. des Monats zulässig. Bei Leistungserbringerwechsel ist die Versorgung jeweils bis zum letzten Tag im Kalendermonat durch den bisherigen Leistungserbringer sicherzustellen. 1.5 Wählt der Versicherte einen anderen bzw. neuen Leistungserbringer, sind die Leistungserbringer verpflichtet, den Zeitpunkt des Leistungserbringerwechsels miteinander sowie mit dem Versicherten abzustimmen. Wurde ein Versicherter im gleichen Zeitraum von verschiedenen Leistungserbringern versorgt, kann nur der bisher versorgende Leistungserbringer die Pauschale beanspruchen, ein Vergütungsanspruch für den übernehmenden Versorger besteht nicht. 1.6 Vergütung und Inhalt der Versorgungspauschalen: Abrechnungskennzeichen Verwendung Preis in EUR* tatsächliche PZN Sondennahrung Pauschale für den Kalendermonat Verbandmittel Pauschale für den Kalendermonat Es wird der jeweils gültige Umsatzsteuersatz angesetzt. 1

2 1.7 Die Pauschale für Sondennahrung beinhaltet die Bereitstellung von Sondennahrung, die gemäß ärztlicher Verordnung zur Applikation über eine Sonde geeignet ist, einschließlich der Dienst- und Serviceleistungen gemäß Vertrag. 1.8 Die Pauschale für Verbandmittel beinhaltet die Bereitstellung von Verbandmitteln gemäß vertragsärztlicher Verordnung für den medizinisch notwendigen Verbandwechsel bei Applikation von Sondennahrung. Zusätzlich zur Pauschale dürfen keine weiteren Verbandmittel für dieselbe Anwendung abgerechnet werden. 1.9 Der Leistungserbringer liefert die Sondennahrung/Verbandmittel entsprechend der ärztlichen Verordnung grundsätzlich für einen maximalen Versorgungszeitraum von einem Monat. 2 Abrechnung und Vergütung von Trinknahrung 2.1 Der Leistungserbringer versorgt die Versicherten mit Trinknahrung entsprechend der vertragsärztlichen Verordnung. 2.2 Für die Abrechnung der Trinknahrung werden die jeweils gültigen Apothekeneinkaufspreise zu Grunde gelegt. Abrechnungskennzeichen aktuell gültige Pharmazentralnummer Verwendung Trinknahrung Preis in EUR 3 Zuzahlungen 3.1 Der Leistungserbringer zieht die vom Versicherten zu leistende Zuzahlung nach 31 SGB V ein und verrechnet sie mit seinen Zahlungsansprüchen gegenüber der AOK PLUS ( 43b Abs. 1 SGB V). Die Höhe der Zuzahlung richtet sich nach den Bestimmungen des 61 SGB V. 3.2 Bei Verweigerung der Zuzahlungsleistung durch den Versicherten leitet der Leistungserbringer das Mahnverfahren nach 43b Abs. 1 SGB V ein. Der Leistungserbringer kann im Hinblick auf das Mahnverfahren die Verordnungen bis max. vier Wochen in der Firma zurückhalten. 3.3 Bei erfolglosem Mahnverfahren erfolgt die Abrechnung der Verordnung ohne Ausweisung der Zuzahlung. Sofern die Abrechnung unter Ausweisung der Zuzahlung bereits vorgenommen wurde, erfolgt eine gesonderte Abrechnung des Zuzahlungsbetrages (in Papierform). Der komplette Schriftwechsel zum Mahnverfahren ist der AOK PLUS zu übergeben. 3.4 Hat der Vertragsarzt bei Vorliegen einer Härtefallbescheinigung ( 62 SGB V) keine Befreiung von der gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlung vermerkt, so erhebt der Leistungserbringer keinen Kostenanteil und kennzeichnet die Höhe der Zuzahlung mit "0". 2

3 3.5 Legt der Versicherte ein Quittungsheft vor, darf vom Leistungserbringer nur die Zuzahlung gemäß 31 SGB V in Verbindung mit 61 SGB V quittiert werden. Stellt der Leistungserbringer dem Versicherten eine Quittung aus, auf der neben den Zuzahlungen auch andere Beträge aufgeführt sind, hat der Leistungserbringer die Zuzahlung eindeutig zu kennzeichnen. 3.6 Die Quittungen müssen mindestens folgende Angaben enthalten: Vor- und Nachname des Versicherten, Zahlungsgrund, Zuzahlungsbetrag, Datum der Abgabe, Name und Adresse des Leistungserbringers (Stempel oder Aufdruck). 4 Abrechnung 4.1 Für die Abrechnungen der Sondennahrung und Verbandmittel sowie Trinknahrung gelten jeweils die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens nach 300 SGB V in der jeweils gültigen Fassung. Die elektronischen Abrechnungs- und Verordnungsdaten nach 300 SGB sind an folgende Adresse zu liefern: Region Thüringen Region Sachsen IK IK Lieferung von Datenträgern: AOK PLUS - Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. c/o kubus-it Bereich DAV Karl-Marx-Straße 7A Bayreuth Lieferung per Datenleitung: da@dta.aok.de 4.2 Der Leistungserbringer rechnet die aufgrund von vertragsärztlichen Verordnungen erbrachten Leistungen mit der AOK PLUS ab. Grundlage für die Abrechnung sind die vereinbarten Preise gemäß Punkt 1.6 (Sondennahrung und Verbandmittel) und Punkt 2.2 (Trinknahrung) sowie das Vorliegen der ärztlichen Originalverordnung. 4.3 Es wird davon ausgegangen, dass die Verordnungen für Sondennahrung und Verbandmittel einen Zeitraum von einem Monat abdecken. 4.4 Für jeden Abrechnungsmonat ist eine ärztliche Verordnung im Original erforderlich. Für die Sondennahrung ist die jeweils aktuelle abrechnungsfähige gültige PZN auf der Verordnung anzugeben und mit dem im Punkt 1.6 dieser Anlage vereinbarten Preis zu beziffern. Bei Abgabe von mehreren Produkten sind alle tatsächlichen PZN auf der Verordnung anzugeben, wobei nur eine PZN mit der Pauschale auf der Verordnung anzugeben ist und alle weiteren PZN sind im Feld Taxe mit dem Betrag 0 zu kennzeichnen. Für die Verbandmittel ist die im Punkt 1.6 dieser Anlage aufgeführte Sonder- Pharmazentralnummer (Sonder-PZN) zu verwenden und mit dem im Punkt 1.6 dieser Anlage vereinbarten Preis zu beziffern. 4.5 Die Rechnungslegung der belieferten Verordnungen eines abgeschlossenen Kalendermonats erfolgt durch den Leistungserbringer bzw. das von ihm beauftragte Rechenzentrum jeweils spätestens im Folgemonat im Rahmen der Abrechnung aller nach 300 SGB V belieferten Verordnungen. Wird die Abrechnung verspätet einge- 3

4 reicht und wird der Krankenkasse dadurch die Möglichkeit genommen, ihre Ansprüche gegenüber Dritten geltend zu machen, erfolgt eine Rückforderung oder Verrechnung des Betrages gegenüber dem Leistungserbringer bzw. dem Rechenzentrum. Die Abrechnungen (Papierrechnung und Verordnungen) sind an folgende Adresse zu senden: AOK PLUS - Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. Fachbereich Kostenmanagement Arzneimittel Stollberger Straße Chemnitz. 4.6 Die Abrechnung erfolgt aufgrund ordnungsgemäß ausgestellter vertragsärztlicher Verordnungen, die zusätzlich folgende Angaben zu enthalten haben: a) Abrechnungskennzeichen (PZN gemäß Punkt 4.4) b) (Mengen-) Faktor c) Bruttopreis je verordnetem Mittel 1 d) Gesamt-Brutto (Summe nach Buchstabe c) e) Gesamtbetrag der Zuzahlung f) Institutionskennzeichen des Leistungserbringers g) Abgabedatum h) Beleg-Nummer des Verordnungsblattes. 4.7 Die Rechnung nach Punkt 4.5 des Leistungserbringers je Kostenträger 2 enthält folgende Mindestangaben: Name und Institutionskennzeichen des Leistungserbringers, Rechnungsnummer/-datum, versichertenbezogene Aufstellung der Pauschalen (Versichertennummer, Höhe der Pauschalen) in folgenden Gruppen gemäß Statuskennzeichnung auf dem Verordnungsblatt: 100 = Mitglied (M) 300 = Familienangehörige (F) 500 = Rentner und Angehörige (R) 600 = BVG Je Gruppe und insgesamt sind auszuweisen: a) die Summe der Bruttobeträge, b) die Summe der auf die Verordnungsblätter entfallenden Zuzahlungsbeträge, c) die Summe der Nettobeträge (Bruttobeträge Zuzahlungsbeträge), d) die Anzahl der abgerechneten Verordnungsblätter. 4.8 Ein beauftragtes Rechenzentrum erstellt zusätzlich zur Rechnung nach Punkt 4.5 eine Sammelrechnung, welche die Gesamtanzahl der abrechnenden Leistungserbringer und das Institutionskennzeichen des Rechenzentrums enthält, sowie die Einzelrechnungen je Leistungserbringer. 1 Bei Verordnung mehrerer Artikel Sondennahrung oder Verbandstoffe ist jeweils bei einem Artikel der Bruttopreis ( Monatspauschale) auszuweisen und für die übrigen Artikel der Betrag Null einzutragen. 2 Das Unterscheidungsmerkmal ist die Kassennummer auf der ärztlichen Verordnung (für Sachsen: ; für Thüringen: ). 4

5 4.9 Werden die Daten der AOK PLUS nicht durch elektronische Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern nach 300 SGB V übermittelt, erstellt die AOK PLUS die Daten selbst. Für die mit der Erstellung verbundenen Kosten erfolgt gemäß 303 Abs. 3 SGB V eine pauschale Rechnungskürzung von 5 v. H. des Rechnungsbetrages Die Verordnungen sind aufsteigend nach Belegnummern sortiert zur Verfügung zu stellen Die Zahlung der AOK PLUS erfolgt innerhalb von 10 Tagen nach Eingang der vollständigen und prüffähigen Rechnungsunterlagen nach 300 SGB V unter Vorbehalt. Wird die Zahlung durch Überweisung vorgenommen, gilt die Frist als gewahrt, wenn der Auftrag innerhalb dieser Zeit dem Geldinstitut erteilt wird. Ist der Zahltag ein arbeitsfreier Tag, so verschiebt er sich auf den nachfolgenden Arbeitstag Überträgt ein Leistungserbringer die Abrechnung einem Dritten (z. B. Abrechnungsstelle, Insolvenzverwalter etc.), so hat er die AOK PLUS unverzüglich schriftlich zu informieren. Der Leistungserbringer hat der AOK PLUS insbesondere den Beginn und das Ende der Abrechnung sowie den Namen des Dritten mitzuteilen. Ist die Übertragung der Abrechnung an einen Dritten erfolgt und soll die AOK PLUS an den Dritten zahlen, so hat die Zahlung der AOK PLUS an diesen Dritten schuldbefreiende Wirkung. Die schuldbefreiende Wirkung tritt auch dann ein, wenn die Rechtsbeziehung zwischen dem Dritten und dem Leistungserbringer mit einem Rechtsmangel behaftet ist Der Leistungserbringer ist verpflichtet selbst dafür Sorge zu tragen, dass mit dem der AOK PLUS mitgeteilten Ende der Abrechnung keine Inkassovollmacht oder Abtretungserklärung des der AOK PLUS gemeldeten Dritten mehr besteht. Bis zum Eingang der schriftlichen Mitteilung über das Ende der Abrechnung durch den Dritten leistet die AOK PLUS mit schuldbefreiender Wirkung an den Dritten Sofern die Rechnungslegung einem Dritten übertragen werden soll, ist der Dritte unter besonderer Berücksichtigung der von ihm getroffenen technischen und organisatorischen Maßnahmen zur Sicherstellung der einschlägigen Bestimmungen des Datenschutzrechts durch den Leistungserbringer auszuwählen Die AOK PLUS ist berechtigt, die Rechnungen rechnerisch und sachlich zu prüfen und kann Beanstandungen nur innerhalb von 12 Monaten nach Eingang der vollständigen Rechnungsunterlagen geltend machen. Für alle Forderungen, die durch Rechtsprechung oder gesetzliche Änderungen entstehen (z. B. Änderung des gültigen Umsatzsteuersatzes), gilt eine vierjährige Verjährungsfrist Kopien der beanstandeten Rezepte bzw. deren Print-Images werden von der AOK PLUS an den Leistungserbringer zur Überprüfung zugeschickt. Dem Leistungserbringer steht zum Einspruch, unter Angabe der Gründe, eine Frist von zwei Monaten nach Eingang der Beanstandung beim Leistungserbringer (nicht beim externen Abrechnungszentrum) zur Verfügung. Der Einspruch muss schriftlich erfolgen Die Prüfung von Einsprüchen gegen die ausgesprochene Beanstandung hat innerhalb einer Frist von zwei Monaten nach Eingang des Einspruches bei der AOK PLUS zu erfolgen. Das Ergebnis der Prüfung wird dem Leistungserbringer mitgeteilt Werden die Fristen überschritten, gelten die Taxdifferenzen bzw. die Einsprüche als anerkannt. Die sachlichen und rechnerischen Beanstandungen werden nach Ablauf 5

6 der Einspruchsfrist bzw. nach Ablehnung des Einspruches bei einer der darauffolgenden Abrechnungen berücksichtigt. Bedruckungshinweise für die Abrechnung der Pauschale von Sondennahrung und Verbandmitteln: 1. Verordnungszeile: 1 Sondennahrung tatsächliche PZN Faktor: Kennzeichnung voller Monat = 1 Taxe: Pauschale Verordnungszeile: 2 Sondennahrung bei Verwendung mehrer Produkte tatsächliche PZN 3 Verbandmittel Sonder-PZN Faktor: Kennzeichnung voller Monat = 1 Faktor: Kennzeichnung voller Monat = 1 Taxe = 0,00 Taxe: Pauschale Beispiel Abrechnung Pauschale (Taxe enthält 19 % Ust) 6