Qualifikationsanforderungen und Haftungsrisiken in der Zentralen Notaufnahme

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1 Krankenhaus Dr. Christopher Niehues/Prof. Dr. Hermann Fenger Qualifikationsanforderungen und Haftungsrisiken in der Zentralen Notaufnahme Seit einigen Jahren etabliert sich auch in deutschen Krankenhäusern das Konzept der Zentralen Notaufnahme. Allerdings ist weder für die Pflege noch für die Ärzte eine gesonderte Qualifikation für die Tätigkeit in der Notaufnahme vorgesehen. Während die allgemeine Vorteilhaftigkeit weitestgehend akzeptiert wird, bleiben die Fragen der ärztlichen Qualifikation und der angemessenen Vergütung ungeklärt. Während sich die niedergelassenen Fachärzte immer weiter aus der Notfallversorgung zurückziehen und die Patientenzahlen in Notaufnahmen stark steigen, sollen die Krankenhäuser stets eine Versorgung auf dem jeweiligen Facharztniveau sicherstellen. Dabei ist aber in der Notaufnahme oft keine exakte Zuordnung zu Fachabteilungen möglich. Des Weiteren führt der Ärztemangel dazu, dass gerade in kleineren Krankenhäusern nachts und an Wochenenden teilweise Berufsanfänger eigenverantwortliche Dienste ausüben. Das Arbeitszeitgesetz und die strengen Anforderungen an den einzuhaltenden Facharztstandard für die Versorgung von Notfällen durch die Rechtsprechung führen zu großen Haftungsrisiken. In der Notaufnahme scheinen juristisch-theoretische Forderungen, die tägliche Praxis und eine angemessene Vergütung besonders weit auseinanderzuliegen. Die Autoren zeigen neben der aktuellen Lage ein Modell für die Zukunft auf. Trennung der präklinischen und klinischen An der Versorgung von medizinischen Notfällen sind die drei Leistungsbereiche Rettungsdienst, Kassenärztlicher Notdienst und Krankenhäuser beteiligt. Dies führt zwangsweise zu Schnittstellen- und Versorgungsproblemen. Während für den Rettungsdienst relativ strikte formale Anforderungen an Struktur und Qualifikation in Form von Hilfsfristen und zum Beispiel Notarztschein gestellt werden und diese Forderungen entsprechend vergütet werden, existieren für das Versorgungsniveau in Notaufnahmen keine vergleichbaren Vorgaben. Gleichzeitig steigt die Inanspruchnahme der Notaufnahmen, da Reformen des vertragsärztlichen Notdienstes dazu führen, dass die Notaufnahmen zu einem Sammelbecken für Bagatellerkrankungen werden. 1) Laut einer Studie ziehen 61,6 Prozent aller Patienten die Behandlung in der Notaufnahme aus Bequemlichkeit dem Besuch beim niedergelassenen Arzt vor. 2) Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die (Fehl-) Inanspruchnahme der Notaufnahme ab 16 Uhr tendenziell steigt. 3) Wenn sich die niedergelassenen Ärzte immer weiter aus der Notfallversorgung zurückziehen, bei mehr als der Hälfte aller Notarzteinsätze gar kein Arzt erforderlich ist 4) und gleichzeitig die Notaufnahmen verstärkt in Anspruch genommen werden, liegt scheinbar ein Verteilungsproblem vor. Die negativen Folgen dieses Verteilungsproblems werden immer größer, da die Patientenzahlen in Notaufnahmen stetig steigen und gleichzeitig die Vergütung häufig nicht einmal die Sach- kosten deckt. Den Kosten von rund 120 steht meistens ein Erlös von rund 30 gegenüber. Inzwischen wird die Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung größtenteils durch die Krankenhäuser übernommen. Während der Kassenärztliche Bereitschaftsdienst 2,9 Mio. Notfälle versorgt, sind es in den Notaufnahmen alleine 10,7 Mio. ambulante Notfälle, die dem KV-Bereich zuzuordnen sind. 5) Zusätzliche innerklinische Personalengpässe kennzeichnen die Notaufnahmen als das schwächste Glied der Rettungskette und es ist nicht erkennbar, dass hier in Kürze Abhilfe geschaffen wird. 6) Fehlende Qualifikation für interdisziplinäre Notaufnahmen In deutschen Notaufnahmen werden jährlich über 25 Millionen Patienten behandelt. 7) Während in vielen westlichen Ländern für diese große und spezielle Patientengruppe eine Facharztausbildung für vorgesehen ist, die speziell auf die Aufgaben in der interdisziplinären Notaufnahme ausgerichtet ist, arbeiten in deutschen Notaufnahmen oft unerfahrene Assistenzärzte ohne ausreichende unmittelbare Super vision. Das Gleiche gilt für das Pflegepersonal. Auch hier fehlen verbindliche Vorgaben für eine spezielle Fachweiterbildung Notfallpflege. In einigen Untersuchungen konnte auch gezeigt werden, dass Ärzte und Pflegepersonal oft ein mangelhaftes notfallmedizinisches Wissen haben. 8) Die unzureichende Ausund Fortbildung im Bereich der führt dazu, dass teilweise die Behandlungsnotwendigkeit von sich akut verschlechternden Patienten nicht erkannt wird. Gleichzeitig wer- 822

2 das Krankenhaus den häufig Maßnahmen zur Akutbehandlung nicht sicher beherrscht. 9) Die Defizite der fehlenden notfallmedizinischen Ausbildung liegen aber meistens außerhalb des Einflusses der Krankenhausleitung. Es resultieren jedoch für die Geschäftsleitung, für die tätigen Assistenzärzte sowie die jeweiligen Chefärzte der an der Notfallversorgung beteiligten Fachdisziplinen Haftungsrisiken. Unabhängig von einer fehlenden speziellen Qualifikation für die Tätigkeit in der klinischen müssen die eigenständig tätigen Ärzte zeitkritische Behandlungsmaßnahmen wie intraossäre Zugänge, zentrale Venenkatheter, Intubation und Beatmung usw. sicher beherrschen. Zusätzlich müssen die in der Notaufnahme tätigen Ärzte und Mitarbeiter den Krankenhausalarmplan kennen und wissen, was bei einem Großschadensereignis zu tun ist. Ein Abwarten auf den Hintergrunddienst ist in diesen Situationen nicht vertretbar. An dieser Stelle ist anzumerken, dass viele Länder die Krankenhäuser zur Versorgung bei Großschadensereignissen verpflichten, aber keinerlei Ressourcen für entsprechende Vorhaltemaßnahmen und Übungen bereitgestellt werden. Notarztqualifikation als Mindeststandard in Notaufnahmen? Wenngleich Qualitätsanforderungen und eine entsprechende Refinanzierung der klinischen Notfallversorgung vernachlässigt werden, sind beispielhaft aus dem Krankenhausgesetz, der Krankenhausrahmenplanung und dem Rettungsdienstgesetz in Hessen besondere Qualifikationsanforderungen für das Personal in Notaufnahmen abzuleiten. 10) So werden Krankenhäuser und Rettungsdienst als integraler Bestandteil der Notfallversorgung bezeichnet. 11) Im aktuellen hessischen Krankenhausrahmenplan heißt es: Nach 2 des Hessischen Rettungsdienstgesetzes sind Notfallpatientinnen oder Notfallpatienten Personen, die sich infolge einer Erkrankung, Verletzung, Vergiftung oder aus sonstigen Gründen in unmittelbarer Lebensgefahr befinden oder bei denen diese zu erwarten ist, wenn keine schnellstmögliche notfallmedizinische Versorgung oder Überwachung und gegebenenfalls eine Beförderung zu weiterführenden diagnostischen oder therapeutischen Einrichtungen erfolgt. Diese Definition ist auch für die Notfallversorgung in der Krankenhausplanung zugrunde zu legen. 12) Nach dem Hessischen Rettungsdienstgesetz ( 3 Absatz 2 HRDG) gilt: Die Notfallversorgung umfasst die medizinische Versorgung von Notfallpatientinnen und Notfallpatienten durch dafür besonders qualifiziertes Personal und die Beförderung in dafür besonders ausgestatteten Rettungsmitteln unter notfallmedizinischen Bedingungen. Obwohl sich diese Definition originär auf den Rettungsdienst bezieht und die entsprechende Durchführungsverordnung keine Angaben zur Qualifikation des Personals in den Notaufnahmen macht, ist davon auszugehen, dass auch hier besonders qualifiziertes Personal einzusetzen ist. Für die Krankenhäuser als Bestandteil der Notfallversorgung gelten mindestens gleichwertige Qualifikationsanforderungen. Während ein Vergleich von Rettungsassistenten und Pflegepersonal schwierig ist, lässt sich die Mindestqualifikation im Hinblick auf Ärzte leichter übertragen. Demnach dürfen nach 25 Absatz 4 der Verordnung zur Durchführung des Hessischen Rettungsdienstgesetzes nur Notärzte tätig werden, die über die Zusatzbezeichnung 13) verfügen und jährlich mindestens 16 Fortbildungsstunden zum Themenbereich Notfallversorgung nachweisen können. Da weder eine Facharztausbildung für existiert noch ein anderer Facharztstatus in den Notaufnahmen kontinuierlich gewährleistet ist, müssen die in der Notaufnahme tätigen Ärzte mindestens über die Qualifikation eines Notarztes verfügen. Dies erscheint als Mindeststandard konsequent zu sein. Zum einen ist es möglich, dass vital gefährdete Notfallpatienten die Notaufnahme selbst aufsuchen, und dann mindestens auf dem Qualitätsniveau des Rettungsdienstes zu versorgen sind. Zum anderen würde es der Intention des Gesetzgebers widersprechen, wenn der Notarzt im Rettungsdienst den Patienten an einen Assistenzarzt in der Notaufnahme übergibt, der über ein geringeres Qualifikationsniveau verfügt. Anforderungen an den Facharztstandard und Organisa tionspflichten der Krankenhausleitung Unabhängig von der Situation in Hessen hat die Rechtsprechung für den Notfall besonders strenge Anforderungen an den Facharztstandard entwickelt, da hier ein Warten auf den fachärztlichen Hintergrunddienst zu einer Gefährdung des Patienten führen würde. Vor diesem Hintergrund muss sichergestellt sein, dass eine dem jeweiligen Standard entsprechende Behandlung des Patienten schon in der Notaufnahme gewährleistet wird. Alle in der Notaufnahme eintreffenden Patienten müssen in Abhängigkeit der Einschätzung der Behandlungsdringlichkeit unverzüglich in die fachärztliche Diagnostik gelangen. Daher müssen die in der Notaufnahme tätigen Ärzte in der Lage sein, die lebenserhaltenden Funktionen zu sichern sowie die notwendige Behandlung zu veranlassen. Dem Träger und den entsprechenden Chefärzten obliegt insoweit die Organisationspflicht, in der Notaufnahme nur solche Ärzte einzusetzen, die diesen Anforderungen gerecht werden. Im Hinblick auf den ärztlichen Standard im Notfall hat die Rechtsprechung einige Vorgaben entwickelt. Ein Krankenhaus MÜNSTER HAMBURG KÖLN MÜNCHEN BERATUNGSKOMPETENZ FÜR KRANKENHÄUSER Krankenhausplanungsrecht Finanzierungs- und Vergütungsrecht Arbeits- und Personalrecht Sektorenübergreifende Kooperationen Gründung und Betrieb von MVZ Gerne stehen wir Ihnen für ein persönliches Gespräch zur Verfügung Köln Aachener Str. 75 Tel: Münster Scharnhorststr. 40 Tel: München Großvenedigerstr. 23b Tel: Anzeige Hamburg Neuer Wall 44 Tel:

3 Krankenhaus mit einer geburtshilflichen Abteilung muss beispielsweise sicherstellen, dass die Untersuchung einer Schwangeren innerhalb von 15 Minuten nach der notfallmäßigen Aufnahme und eine notwendige Sectio von einem Operationsteam binnen 20 Minuten nach Indikationsstellung durchgeführt werden. 14) Gerade hier besteht ein enormes Haftungsrisiko, das zu sehr hohen Entschädigungsleistungen führen kann, denn die verzögerte Einleitung einer Schnittentbindung wird regelmäßig als ein grober Behandlungsfehler mit all seinen Folgen angesehen. 15) Für den Fall, dass kein Facharzt unmittelbar an der Behandlung beteiligt ist und es zu Komplikationen kommt, besteht zudem ein Indiz, dass die unzureichende Qualifikation ursächlich ist. Der Krankenhausträger und der für die Übertragung der Aufgaben auf den Nichtfacharzt verantwortliche Arzt (in der Regel der Chefarzt der jeweiligen Fachabteilung) tragen die Beweislast dafür, dass die eingetretene Komplikation nicht auf der geringen Erfahrung des noch nicht ausreichend qualifizierten Arztes in beruht. 16) Für Krankenhäuser, die an der Notfallversorgung teilnehmen, sind somit besonders strenge Anforderungen an den Facharztstandard zu stellen. 17) Ein Krankenhaus muss für alle im Krankenhausplan ausgewiesenen Fachabteilungen einen kontinuierlichen Facharztstandard gewährleisten. Dabei wird für die Rufbereitschaft eine Höchstgrenze von 30 Minuten akzeptiert. Für Bereiche, in denen regelmäßig schnell reagiert werden muss, ist diese deutlich niedriger. 18) Erst wenn der Assistenzarzt aufgrund seiner praktischen Erfahrung mit der Behandlungsmaßnahme Gewähr für den fachärztlichen Standard gebietet, kann auf die Anwesenheit eines aufsichtführenden Facharztes verzichtet werden. 19) Da gerade auch seltenere, akut lebensbedrohliche Zustände beherrscht werden müssen, ist in der Notaufnahme eine längere Einarbeitungszeit als in anderen Bereichen erforderlich. Aus rechtlicher Sicht muss die notfallmedizinische Erfahrung mindestens der eines Notarztes mit der Zusatzweiterbildung entsprechen. Zudem führt der gegenwärtige Einsatz von Honorarärzten in der Notaufnahme zu zusätzlichen Haftungsproblemen und Kosten. Eine Haftung des Honorararztes hängt von der vertraglichen Konstruktion ab. In der Regel liegt ein totaler Krankenhausaufnahmevertrag vor und der Träger hat alle Leistungen zu erbringen. Bedient er sich dabei externer Ärzte, ist er für deren Einarbeitung und Einweisung zuständig und hat für deren Fehler einzustehen. Im Rahmen einer Wahlleistungsvereinbarung kommt zwischen dem Honorararzt und dem Patienten ein Arztzusatzvertrag zustande und der Honorararzt haftet in dessen Rahmen. Unabhängig davon haftet der handelnde Honorararzt immer aus unerlaubter Handlung. Um persönliche Haftungsrisiken zu vermeiden, kommt es häufig zu nicht notwendigen stationären Aufnahmen und dem Krankenhaus entstehen neben der hohen Honorararztvergütung zusätzliche indirekte Kosten. In diesem Punkt führen die arbeitszeitrechtlichen Bestimmungen zu der absurden Situation, dass Krankenhausärzte in der eigenen Klinik keinen zusätzlichen Dienst ausüben dürfen, aber zusätzlich in einer anderen Klinik oder im Notarztdienst eine gut vergütete Honorararzttätigkeit ausüben. Besonderheiten der interdisziplinären Behandlung aus juristischer Sicht Aufgrund der strikten fachlichen Trennung der Medizin besteht zudem in Zentralen Notaufnahmen das Problem, welche Ärzte welcher Fachrichtung den Patienten (zuerst) untersuchen sollen. So ist beispielsweise das häufige und vielschichtige Krankheitsbild Akutes Abdomen nicht unmittelbar einer Fachabteilung zuzuordnen. Die interdisziplinäre Behandlung in Zentralen Notaufnahmen erscheint sinnvoll, führt aber gegenwärtig zu besonderen Haftungsproblemen, da bislang keine spezielle Qualifikation für die klinische existiert. Die spezialisierten sinhalte der einzelnen Fachdisziplinen führen im Notfall zu dem Problem, dass für bis zu 30 Prozent der Patienten einer Zentralen Notaufnahme kein fachspezifischer Arzt vorhanden ist. Die hochspezialisierten en passen nicht in die Realität einer Zentralen Notaufnahme, die überwiegend von Patienten mit Bagatellerkrankungen aufgesucht werden. Ein weiteres Problem stellt die Versorgung von jugendlichen Notfallpatienten dar. Die in vielen Notaufnahmen praktizierte strikte Trennung zwischen Erwachsenen- und Kindernotfall nach dem Alter in Form des 18. Lebensjahres als Grenze ist kaum vertretbar. Warum ein 17-jähriger alkoholisierter Notfallpatient oder ein Jugendlicher mit Brustschmerz in der Pädiatrie besser versorgt sein sollen, ist nicht ersichtlich. Hier entstehen zusätzliche Haftungsrisiken, wenn die interdisziplinäre Zusammenarbeit unzureichend organisiert ist. Da in Deutschland noch kein Facharzt für anerkannt wird, stellt sich die Frage, welche ärztliche Qualifikation für die Tätigkeit in einer interdisziplinären Notaufnahme geeignet ist. Im Rahmen der gegenwärtigen sordnung wäre ein Facharzt für Allgemeinmedizin mit intensivmedizinischer Erfahrung die optimale Besetzung für die interdisziplinäre Tätigkeit. Dabei sollten die Wahlrechte der sordnung so genutzt werden, dass sechs Monate der im Bereich der Chirurgie und sechs Monate im Bereich der Intensivmedizin geleistet werden. 20) Ein so qualifizierter Arzt verfügt über die derzeit größtmögliche interdisziplinäre Ausbildung und kann einen Großteil der Patienten eigenständig behandeln und bei schwerwiegenden Notfällen die erforderlichen Fachdisziplinen hinzuziehen. Allerdings herrscht gerade im Bereich der Allgemeinmedizin ein großer Ärztemangel. Facharzt für zur Sicherstellung einer flächendeckenden Notfallversorgung Mit dem räumlichen Konzept einer Zentralen Notaufnahme muss auch die inhaltliche Abkehr von dem Primat der fachspezifischen Versorgung vom ersten Moment des Betretens eines Krankenhauses durch den Patienten 21) erfolgen. Um den Facharztstandard in Zentralen Notaufnahmen zu gewährleisten, scheint ein Facharzt für unvermeidbar, wenn Patienten mit unklaren Symptomen nicht von einem Ärztestamm mit einem Internisten und Chirurgen sowie gege- 824

4 das Krankenhaus Tabelle: Modell zu Qualifikationsmöglichkeiten Klinische Basisqualifikation für eigen ständige Arbeit in Facharzt 24 Monate 60 Monate den Facharzt Monate Anästhesie 18 Monate in einem notfallmedizinisch relevanten Gebiet 60 Monate Facharzt für Allgemein- den Facharzt Monate Facharzt für Anästhesiolo- den Facharzt Mo nate den Facharzt Mo nate nicht dem bereits erworbenen ersten Facharztgebiet entspricht (davon 12 Monate bei Doppelfacharzt anrechenbar) benenfalls einem Anästhesisten empfangen werden sollen. 22) Notfallpatienten kommen meistens mit Symptomen und nicht mit einer Diagnose in die Notaufnahme. Eine noch so gute Triage kann den Patienten nicht immer der richtigen Fachabteilung zuordnen. Es bleibt somit die Frage, welche Fachabteilung zuerst auf den Patienten schauen soll. Dass alle in Frage kommenden Fachärzte in der Notaufnahme auf den Patienten warten ist unrealistisch. Für die Tätigkeit in einer Zentralen Notaufnahme ist eine breite und symptomorientierte Ausbildung notwendig. Zu diesem Zweck existiert ein Europäisches Curriculum für, das gleichzeitig als inhaltliche Grundlage der Ausbildung für klinische in Deutschland dienen sollte. 23) Der Facharzt für ist zudem eine realistische Möglichkeit, die Versorgungslücke im ländlichen Bereich zu schließen. 24) Mit Hilfe einer gut entwickelten Telemedizin könnte zudem eine Diagnostik auf höchstem Niveau sichergestellt werden. 25) So könnten an Krankenhäusern der Grundund Regelversorgung rund um die Uhr alle leichten Notfälle von einem Facharzt für versorgt werden. Dies würde zahlreiche unnötige Rettungsdiensttransporte vermeiden. Damit ist die Einrichtung von Zentralen Notaufnahmen mit dem Versorgungskonzept eines Facharztes für das zentrale Element zur Sicherstellung der künftigen Notfallversorgung in ländlichen Gebieten. Wenn gleichzeitig im Rettungsdienst die Zahl der Notarztindikationen reduziert wird, wie dies in der Begründung des Gesetzentwurfes zum Beruf der Notfallsanitäter gefordert wird, 26) und die Notärzte an die Zentralen Notaufnahmen angebunden werden, stünden mehr Arztkapazitäten in Krankenhäusern zur Verfügung. und am Wochenende eigenständige Dienste ausüben. Wie im europäischen Ausland ist zusätzlich eine Facharztqualifikation für zu etablieren. Ein Facharzt für ist im Rahmen der Spezialisierung der Medizin die ideale Qualifikation für die Tätigkeit in einer interdisziplinären Notaufnahme mit einem breiten Patientenspektrum. Ohne entsprechenden Facharzttitel gibt es nur wenige Anreize, langfristig in einer Zentralen Notaufnahme zu arbeiten, da entsprechende Karriereperspektiven fehlen. Die Tabelle zeigt beispielhaft auf, wie aus Sicht der Autoren eine spezielle notfallmedizinische Qualifikation realisiert werden könnte und wie Ärzte geeigneter Fachrichtungen relativ einfach einen zusätzlichen Facharzttitel erwerben könnten. Im Hinblick auf die enormen Herausforderungen der klinischen Notfallversorgung haben einige Kliniken bereits Emergency Physicians aus dem Ausland eingestellt, wobei der entsprechende Facharztstatus noch nicht von den Ärztekammern anerkannt wird. Bei der Etablierung einer Facharztqualifikation für geht es überwiegend um berufspolitische Interessen. Nicht ohne Grund hat das Bundesverfassungsgericht bereits in einem Urteil aus dem Jahre 1972 betont, dass das Thema Facharzt für das gesamte Gesundheitswesen und das Gemeinwohl von so großer Bedeutung ist, dass die Regelungen dazu nicht allein den Standesorganen überlas- Anzeige Modell für künftige Qualifikationen der klinischen Notfallversorgung. Für die Sicherstellung einer patientenorienierten Notfallversorgung sind dringend Qualifikationsmöglichkeiten der klinischen zu etablieren (vergleiche u Tabelle). Dabei geht es zum einen um eine Basisqualifikation in Form einer Zusatzweiterbildung für junge Assistenzärzte, die nachts 825

5 Krankenhaus sen werden können. Es hat bestimmt, dass diejenigen Regeln, welche die Voraussetzungen der Facharztanerkennung, die zugelassenen Facharztrichtungen, die Mindestdauer der Ausbildung [ ] betreffen, in den Grundzügen durch ein förmliches Gesetz festgelegt werden müssen. 27) Daher ist es Aufgabe der Landesparlamente, den Facharzttitel für für eine patientenorientierte und effiziente Versorgung einzuführen, und die Ärztekammern sind für die entsprechende inhaltliche Ausgestaltung zuständig. Insgesamt wären durch einen Facharzt nicht mehr Fachärzte als bislang erforderlich, sondern es handelt sich um eine Umverteilung im Gesamtsystem. Schlussfolgerungen und Ausblick Die Ansprüche und Erwartungshaltung der Patienten steigen und führen zu immer mehr Behandlungsfehlervorwürfen. Wie in anderen Branchen zunehmend zu beobachten ist, wird auch in Krankenhäusern damit zu rechnen sein, dass die zivil- und strafrechtliche Verantwortung verstärkt auf die Leitungsebene ausgeweitet wird. 28) Gerade die Notaufnahmen weisen hinsichtlich des eigenständigen Einsatzes von unerfahrenen Assistenzärzten, dem Einsatz von Honorarärzten und in Bezug auf unzureichende Vorkehrungen zur Bewältigung von Großschadensereignissen große Haftungsrisiken auf. Die gegenwärtige Situation der fachlichen Trennung in Zentralen Notaufnahmen steigert die Gefahr juristischer Auseinandersetzungen. Gleichzeitig ist in diesem Beitrag gezeigt worden, dass die Krankenhäuser einen wesentlichen Teil der Notfallversorgung sicherstellen, allerdings keine entsprechende Vergütung erhalten. Während sich die niedergelassenen Fachärzte weitestgehend aus dem unbeliebten Nacht- und Wochenenddienst zurückziehen, steigt die Arbeitsbelastung in den Krankenhäusern. Es bleibt zu hoffen, dass die Politik die Herausforderungen der klinischen Notfallversorgung erkennt und zeitnah eine entsprechende Facharztqualifikation und eine angemessene Vergütung schafft, da die Krankenhäuser inzwischen einen Großteil des ambulanten Sicherstellungsauftrages im Bereich der Notfallversorgung übernommen haben. Anmerkungen te ) Beziehungsweise eine vergleichbare von der Landesärztekammer Hessen aner- - - pro vollstationären Fall abzuziehen kammer (2010): (Muster-)sordnung Anschrift der Verfasser Dr. Christopher Niehues, LL.M., HC&S AG-Healthcare Consulting & Services, c.niehues@hcs-consult.de/prof. Dr. Hermann Fenger, Rechtsanwalt und Notar, Münster, info@hermann-fenger.de n 826