Bewerberfragebogen. ein Adoptivkind Kurzzeit / Bereitschaftspflege ein Pflegekind

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1 Bewerberfragebogen Wir wünschen uns ein Adoptivkind Kurzzeit / Bereitschaftspflege ein Pflegekind Foto Foto Wir stellen uns vor Name Geburtsname o Vornamen Geburtsdatum Geburtsort/Kreis Staatsangehörigkeit Konfession/ Glaubensgemeinschaft Familienstand Eheschließung am evtl. frühere Ehen dauerten von - bis Anschrift Telefon privat: Telefon dienstlich: Mobil Wir wohnen in einer Mietwohnung Stadt dem Pflege/Adoptivkind steht ein eigenes Zimmer einer Eigentumswohnung Dorf zur Verfügung ja einem Eigenheim Bauernschaft Zimmer qm Wohnfläche

2 Monatliche Kosten für Miete/Hausbelastung: wir haben einen Garten wir haben folgende Haustiere: Ausbildung und Beruf Schulabschluss erlernter Beruf ausgeübter Beruf monatliches Nettoeinkommen Schuldverpflichtungen Wir haben/hatten folgende Kinder Name, Vorname geboren am ehelich nicht - ehelich Pflegekind Adoptivkind Kindergarten Schule Ausbildung Beruf eventuell verstorben Lebt ein Kind nicht in Ihrem Haushalt? Name des Kindes Wo/bei wem lebt es? Kinder aus früheren Ehen/Beziehungen Name, Alter Wer hat das Sorgerecht? Liegt bei einem Ihrer Kinder eine schwere Krankheit oder Behinderung vor? Ja Wenn ja, welche? 2

3 Eltern der Bewerber Mutter Vater Mutter Vater Name Alter Beruf Familienstand Evtl. Todestag Geschwister der Bewerberin Name Alter Beruf Familienstand Anzahl d. Kinder Geschwister des Bewerbers Name Alter Beruf Familienstand Anzahl d. Kinder In unserer Haushaltsgemeinschaft / in unserem Haus leben außerdem noch Name, Vorname geb. am Verwandtschaftsverhältnis Vorstrafen der Bewerber sowie der im Haushalt lebenden Personen Schwerwiegende chronische krankungen oder Behinderungen der Bewerber, sowie der im Haushalt lebenden Personen Nebenberufliche Tätigkeiten / anderweitige Verpflichtungen 3

4 Unsere Freizeitinteressen sind Kinder Wir gehören folgenden Gruppen / Vereinen aktiv an Kinder Welche Charaktereigenschaften treffen auf zu? (kreuzen bitte an 1 = trifft sehr stark zu, 5 = trifft weniger zu) Geduld Toleranz Ordnungsliebe Freundlichkeit Ausgeglichenheit Lebensfreude Kritikfähigkeit Leistungsbewusstsein Bedürfnis nach Ruhe Ehrgeiz/Fleiß Humor Sensibilität Offenheit Selbstbeherrschung Durchsetzungsvermögen Kontaktfreudigkeit Unsere Vorstellungen vom Kind Ist es möglich, ein leibliches Kind zu bekommen? ungeklärt Haben, um ein leibliches Kind zu bekommen, medizinische Hilfe in Anspruch genommen? Bestanden Schwangerschaften? Haben die medizinische Behandlung abgeschlossen? Haben bereits früher einen Antrag auf Vermittlung eines Kindes gestellt? Wenn ja, bei welcher Vermittlungsstelle und wann? 4

5 Viele Kinder wachsen als Dauerpflegekinder in neuen Familien auf. Können sich vorstellen, ein Kind dauerhaft bei sich aufzunehmen, ohne es zu adoptieren? Begründung Warum wünschen sich ein Leben mit Kind? Wir trauen uns die ziehung zu bei verhaltensauffälligen Kindern sinnesgeschädigten Kindern, z.b. sehbehindert, schwerhörig geistig behinderten Kindern körperlich behinderten Kindern sexuell missbrauchten Kindern Kindern aus einem Inzest Kindern mit gesundheitlichem Risiko Findelkindern anonym geb. Kindern Begründung: In der ziehung eines Kindes ist uns wichtig 5

6 Welche Vorstellungen haben zum Alter, Geschlecht, Nationalität? Wir sehen unsere besonderen Fähigkeiten im Umgang mit einem Kind Von der schulischen und beruflichen Entwicklung eines Kindes erwarten wir Durch die Aufnahme eines Kindes rechnen wir mit folgenden Veränderungen in unserem persönlichen Leben Wie würden die Versorgung des Kindes im Hinblick auf Ihre Berufstätigkeit sicherstellen? Umgang mit der Herkunftsfamilie Was möchten über das Kind, seine Vorgeschichte und seine Herkunftsfamilie wissen? 6

7 Welche Vorstellung haben bezüglich der Aufklärung des Kindes über seine Herkunft? Möchten die leiblichen Eltern des Kindes persönlich kennen lernen? (bitte begründen) Wir trauen uns die ziehung zu bei Kindern, deren Eltern straffällig geworden sind ja alkoholabhängig sind ja drogenabhängig sind ja der Prostitution nachgehen ja psychisch krank sind ja HIV infiziert sind ja minderbegabt sind ja Begründung: Welche Vorstellungen haben zu evtl. Kontaktwünschen der Eltern, Großeltern und Geschwister? 7

8 Mit welchen Personen haben über Ihren Wunsch gesprochen, ein Kind aufzunehmen und welche Reaktionen haben erhalten? eher zustimmend eher ablehnend Kinder Eltern sonstige Verwandte Freunde Arbeitskollegen Welche Vorstellungen und Wünsche haben zur Zusammenarbeit mit der Vermittlungsstelle nach der Aufnahme des Kindes? In welchen Situationen würden sich Beratung wünschen? Was uns noch wichtig ist Allgemeine Absprache Wir sind damit einverstanden, dass ggfls. unsere Unterlagen an andere Vermittlungsstellen weitergeleitet werden. klärung: Bei der Vermittlung eines Kindes werden wir persönliche Angaben des Kindes und seiner Herkunftsfamilie erfahren. Wir verpflichten uns, diese Angaben nicht an Dritte ( auch nicht an Verwandte ) weiterzugeben. he Sozialgesetzbuch. Zehntes Buch, Schutz der Sozialdaten, 67 ff., insbesondere 78 Ort, Datum Unterschrift der Bewerberin Unterschrift des Bewerbers 8