Heil- und Kostenplan (HKP)

Transkript

1 Heil- und Kostenplan (HKP) Verständlich erklärt

2 Von der Diagnose zum Behandlungsplan In der Medizin stehen am Beginn jeder Behandlung stets und Diagnose. Ihr Zahnarzt wird Sie deshalb zunächst gründlich untersuchen. Stellt er fest, dass Zahnersatz, also eine Krone, Brücke oder Zahnprothese notwendig ist, wird er Ihnen genau erklären, welche Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Beide Teile des Heil- und Kostenplans reichen Sie oder Ihr Zahnarzt bei Ihrer Krankenkasse ein, damit dort die Höhe Ihres Zuschusses eingetragen wird. Erst nachdem Ihre Krankenkasse den Plan mit Stempel und Unterschrift bestätigt hat, kann Ihr Zahnarzt mit der Behandlung beginnen. Warum das so gehandhabt wird, erfahren Sie auf der folgenden Seite. Bei gesetzlich Krankenversicherten wird die gewählte Behandlung im sogenannten Heil- und Kostenplan (HKP) festgehalten, den Sie vom Zahnarzt anschließend erhalten. Eine ausführliche interaktive Erläuterung des Heil- und Kostenplans finden Sie unter Dem zweiten Teil, dem Anhang Ihres Heil- und Kostenplans können Sie Ihre Zuzahlung entnehmen. 2 3

3 Gutachten haben einiges Gutes (Planungs-) Gutachten Erst nach Genehmigung: PAR*, Zahnspangen und Schienen Bei umfangreicherem Zahnersatz oder auch routinemäßig kann die Krankenkasse vor der Genehmigung des Heil- und Kostenplans ein (Planungs-) Gutachten veranlassen, um Festzuschüsse und Therapieplan zu überprüfen. linien befolgt werden. Das Gutachten stellt die Grundlage dar für die Entscheidung der Krankenkasse über die Kostenübernahme. Lehnt der Gutachter den Heil- und Kostenplan ab, können der Zahnarzt oder die Krankenkasse binnen eines Es gibt auch andere Behandlungen, die Ihr Zahnarzt erst nach einer Genehmigung durch die Krankenkasse und einer eventuellen Begutachtung beginnen darf. Dazu gehören die Behandlung von Erkrankungen des Zahnfleisches (*Parodontitis-Therapie) sowie Zahnspangen und Schienentherapien bei Fehlstellungen der Zähne und des Kiefergelenks. Das hat den Vorteil, dass Ihnen von Monats einen Obergutachter ein- neutraler Seite nochmals bestätigt schalten. wird, dass bei der Planung die Richt- Das Gutachterwesen genießt große Anerkennung und stellt ein einmaliges und sehr nützliches Instrument dar für Sie als Patient. Sie erhalten von besonders qualifizierten Zahnärzten eine neutrale und objektive Stellungnahme zu Ihrem Zahnersatz. Nachbegutachtung Die Nachbegutachtung bietet ein wertvolles Instrument zur Qualitätssicherung, sollten Sie trotz Eingewöhnung und Nachsorge durch den Zahnarzt mit dem neuen Zahnersatz nicht zurechtkommen. Vermuten Sie einen Mangel, sollte dieser innerhalb von 24 Monaten der Krankenkasse angezeigt werden. Der Gutachter stellt danach fest, ob tatsächlich Mängel vorliegen und wie sie sich gegebenenfalls beseitigen lassen. 4

4 Der HKP (Teil I) verständlich erklärt Name der Krankenkasse Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Vertragszahnarzt-Nr. Art der Versorgung (Spalten 1-3 vom Zahnarzt auszufüllen) I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan TP R B Versicherten-Nr. VK gültig bis B R TP Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung) geb. am Status Datum Erklärung des Versicherten Ich bin bei der genannten Krankenkasse versichert. Ich bin über Art, Umfang und Kosten der Regel-, der gleich- und andersartigen Versorgung sowie über den voraussichtlichen Herstellungsort bzw. das voraussichtliche Herstellungsland des Zahnersatzes aufgeklärt worden und wünsche die Behandlung entsprechend dieses Kostenplanes. Datum/Unterschrift des Versicherten Heil- und Kostenplan Hinweis an den Versicherten: Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung beifügen Lfd.-Nr. Stempel des Zahnarztes TP = Therapieplanung R = Regelversorgung B = Befund 2 II. Befunde für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung Unfall oder Unfallfolgen/ Interimsversorgung Unbrauchbare Berufskrankheit Prothese/Brücke/Krone Befund Nr. 1 Zahn/Gebiet 2 Anz. 3 Betrag Euro Ct Versorgungsleiden Immediatversorgung Alter ca. Jahre NEM Die Krankenkasse übernimmt die nebenstehenden Festzuschüsse, höchstens Befund (Kombinationen sind zulässig) Erläuterungen 3 jedoch die tatsächlichen Kosten. a = Adhäsivbrücke (Anker) pw = erhaltungswürdiger Zahn mit Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz ab = Adhäsivbrücke (Brückenglied) partiellen Substanzdefekten aw = erneuerungsbedürftige r = Wurzelstiftkappe innerhalb von 6 Monaten in der vorgesehenen Weise eingegliedert wird. abw = erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe Adhäsivbrücke (Anker) rw = erneuerungsbedürftige Adhäsivbrücke (Brückenglied) sw = erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion b = Brückenglied e = ersetzter Zahn t = Teleskop ew = ersetzter, aber tw = erneuerungsbedürftiges erneuerungsbedürftiger Zahn Teleskop f = fehlender Zahn ur = unzureichende Retention i = Implantat mit intakter ww = erhaltungswürdiger Zahn mit Suprakonstruktion weitgehender Zerstörung ix = zu entfernendes Implantat x = nicht erhaltungswürdiger Zahn k = klinisch intakte Krone )( = Lückenschluss kw = erneuerungsbedürftige Krone Datum, Unterschrift Behandlungsplanung: und Stempel der Krankenkasse A = Adhäsivbrücke (Anker) M = Vollkeramische oder keramisch vorläufige Summe Hinweis: ABV = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit voll verblendete Restauration Nachträgliche Befunde: vestibulärer Verblendung) O = Geschiebe, Steg etc. 4 % Vorsorge-Bonus ist bereits in den ABM = Adhäsivbrücke (Brückenglied, PK = Teilkrone vollkeramisch oder keramisch vollverblendet) R = Wurzelstiftkappe Festzuschüssen enthalten. B = Brückenglied S = implantatgetragene E = zu ersetzender Zahn Suprakonstruktion H = gegossene Halteund Stützvorrichtung V = Vestibuläre Verblendung K = Krone T = Teleskopkrone Es liegt ein Härtefall vor. III. Kostenplanung 1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz. V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage) Euro Ct 1 BEMA-Nrn. Anz. 1 ZA-Honorar (BEMA siehe III) Der Befund ist bei Wiederherstellungsmaßnahmen nicht auszufüllen! 1 Hier unterschreiben Sie bitte den HKP. 2 Hier vermerkt der Zahnarzt den Zustand Ihrer Zähne (Befund), die zugehörige Regelversorgung (S. 12) sowie (wenn mit Ihnen vereinbart) Ihren abweichenden Therapieplan. Mehr zur gleichartigen oder andersartigen Versorgung auf S Hier trägt die Krankenkasse die Höhe des Festzuschusses (S. 12) ein. 4 Wenn Sie regelmäßig beim Zahnarzt waren, erhalten Sie einen erhöhten Festzuschuss (siehe auch S. 13). Die Höhe des Bonus wird hier vermerkt. Bei geringem Einkommen überprüft die Krankenkasse, ob ein Härtefall vorliegt bzw. ob Sie höhere Zuschüsse bekommen können. Wer leicht über der Einkommensgrenze liegt, kann ebenfalls einen höheren Festzuschuss bekommen, der individuell berechnet wird. Im Zweifel fragen Sie bitte bei Ihrer Krankenkasse nach! Euro Ct 2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA in Blockschrift schreiben 2 Zahnärztliches Honorar BEMA: Zahnärztliches Honorar GOZ: 3 (geschätzt) Material- und Laborkosten: 4 (geschätzt) Behandlungskosten insgesamt: (geschätzt) Datum/Unterschrift des Zahnarztes ZA-Honorar GOZ Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl. Mat.- und Lab.-Kosten Praxis Versandkosten Praxis Gesamtsumme Festzuschuss Kasse Versichertenanteil 6 7

5 Der HKP (Teil I) verständlich erklärt Vordr. Z 311/1B 04_2017 SCHÜTZDRUCK Tel. (011) (Spalten 1-3 vom Zahnarzt a Bei Handbeschriftung unbedingt in Blockschrift schreiben Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz ab = Adhäsivbrücke (Brückenglied) partiellen Substanzdefekten aw = erneuerungsbedürftige r = Wurzelstiftkappe innerhalb von 6 Monaten in der vorgesehenen Weise eingegliedert wird. abw = erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe Adhäsivbrücke (Anker) rw = erneuerungsbedürftige Adhäsivbrücke (Brückenglied) sw = erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion b = Brückenglied e = ersetzter Zahn t = Teleskop ew = ersetzter, aber tw = erneuerungsbedürftiges erneuerungsbedürftiger Zahn Teleskop f = fehlender Zahn ur = unzureichende Retention i = Implantat mit intakter ww = erhaltungswürdiger Zahn mit Suprakonstruktion weitgehender Zerstörung ix = zu entfernendes Implantat x = nicht erhaltungswürdiger Zahn k = klinisch intakte Krone )( = Lückenschluss kw = erneuerungsbedürftige Krone Datum, Unterschrift Behandlungsplanung: und Stempel der Krankenkasse A = Adhäsivbrücke (Anker) M = Vollkeramische oder keramisch vorläufige Summe Hinweis: ABV = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit voll verblendete Restauration Nachträgliche Befunde: vestibulärer Verblendung) O = Geschiebe, Steg etc. % Vorsorge-Bonus ist bereits in den ABM = Adhäsivbrücke (Brückenglied, PK = Teilkrone vollkeramisch oder keramisch vollverblendet) R = Wurzelstiftkappe Festzuschüssen enthalten. B = Brückenglied S = implantatgetragene E = zu ersetzender Zahn Suprakonstruktion H = gegossene Halteund Stützvorrichtung V = Vestibuläre Verblendung T = Teleskopkrone Es liegt ein Härtefall vor. K = Krone III. Kostenplanung 1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz. V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage) Euro Ct 1 BEMA-Nrn. Anz. 1 ZA-Honorar (BEMA siehe III) Euro Ct 2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA 2 Zahnärztliches Honorar BEMA: 3 ZA-Honorar GOZ Zahnärztliches Honorar GOZ: 3 (geschätzt) 4 Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl. Material- und Laborkosten: 4 (geschätzt) Mat.- und Lab.-Kosten Praxis Behandlungskosten insgesamt: (geschätzt) 6 Versandkosten Praxis 7 Gesamtsumme 6 Datum/Unterschrift des Zahnarztes 8 Festzuschuss Kasse 9 Versichertenanteil Anschrift des Versicherten 6 Hier erkennen Sie den Kostenrahmen, den der Zahnarzt zum Zeitpunkt der Erstellung des Plans schätzt. Die Summe setzt sich zusammen aus dem Honorar für die Zahnarztpraxis sowie den Kosten für das Material und das zahntechnische Labor. 7 Dieses Feld weist auf die Möglichkeit der Krankenkassen hin, ein Gutachten zu veranlassen, um Festzuschüsse und Therapieplan zu überprüfen (mehr dazu auf S. 4 oben). Gutachterlich befürwortet ja nein teilweise 7 Datum/Unterschrift und Stempel des Gutachters Eingliederungsdatum: Herstellungsort bzw. Herstellungsland des Zahnersatzes: Der Zahnersatz wurde in der vorgesehenen Weise eingegliedert. Datum/Unterschrift des Zahnarztes Ein Beispiel Es fehlt der zweite kleine Backenzahn Auch bei Wahl der Regelversorgung oben rechts. Dieser soll durch eine hat der Gesetzgeber eine Zuzahlung Brücke ersetzt werden. Die Regelversorgung des Patienten vorgesehen. Dabei hat (S. 12) sieht vor, dass er sich daran orientiert, dass Kran- im Oberkiefer bis zum zweiten kleinen kenkasse und Patient (ohne Bonus) Backenzahn die äußere Fläche jeweils etwa die Hälfte der Kosten* mit einer zahnfarbenen Verblendung übernehmen. Wenn abweichend von versehen wird. An dieser Versorgung der Regelversorgung ästhetisch hochwertigere orientiert wurde der Festzuschuss der Lösungen gewählt werden, Krankenkasse festgelegt. ist mit einer höheren Zuzahlung zu Wünschen Sie aber z. B. weiterreichende rechnen. zahnfarbene Verblendungen Bei Implantaten fallen Kosten an für außerhalb des von der Krankenkasse die chirurgische Tätigkeit sowie die bezuschussten Verblendbereiches, in Materialkosten für Implantate und unserem Beispiel der erste große Backenzahn, bieten sich eine vollverblen- deren Zubehörteile dete Brücke oder eine Vollkeramikbrücke die anschließende Versorgung mit an. Eine weitere bedenkenswerte Zahnersatz auf den Implantaten Alternative stellt das Implantat dar. Die Kosten der eigentlichen chirurgischen In allen Fällen beträgt der Festzuschuss Implantierung hängen sehr etwa 48 Euro (mit vollem stark von den Gegebenheiten des Kiefers Bonus etwa 630 Euro). Härtefälle erhalten ab. den doppelten Festzuschuss, also im Beispielsfall etwa 970 Euro. * Die tatsächlich anfallenden Kosten sind in jedem Fall stark abhängig vom gewählten Material und der jeweiligen Ausführung der Brücke (Material- und Laborkos ten). 8 9

6 Heil- und Kostenplan Teil 2 Der Anhang (Teil II) zum HKP Die dem HKP beigefügten Blätter enthalten in der Regel zwei Informationen: 1) Eine detaillierte Aufstellung der Kosten Ihrer individuellen Therapie. Darin werden auch die von Ihnen zu tragenden Kosten (geschätzter Eigenanteil) beziffert. Diese Kosten können allerdings nur geschätzt werden. Unter anderem deshalb, weil die Krankenkasse den Festzuschuss, den Sie erhalten, erst mit der Genehmigung des Heilund Kostenplans festlegt. Die bei der Herstellung Ihres Zahnersatzes entstehenden Material- und Laborkosten stehen zudem erst nach Fertigstellung des Zahnersatzes fest. 2) Die Kosten der Regelversorgung (S. 11): Der Heil- und Kos tenplan muss bei abweichender individueller Versorgung zusätzlich auch die Kosten nennen, die für Sie entstehen würden, wenn Sie sich für die Regelversorgung entscheiden. Die Aufstellung soll dem Vergleich zu den Kosten dienen, die bei Ihrer individuellen Therapie auf Sie zukommen. Viele Patienten haben noch Fragen zum HKP oder zu der Kostenaufstellung im Anhang. Scheuen Sie sich nicht, Ihre Zahnärztin/Ihren Zahnarzt oder die n Mitarbeiterinnen anzusprechen! Das Praxisteam ist gerne bereit, alle Fragen zu beantworten und wichtige Punkte hervorzuheben. Zahnarzt (Briefkopf) Patient (Adresse) Anlage zum Heil- und Kostenplan vom... Für Ihre prothetische Behandlung werden entsprechend nachfolgender Aufstellung voraussichtlich folgende Kosten/Eigenanteile anfallen: Zahn/Gebiet GOZ Leistungsbeschreibung Anzahl Betrag EUR Zahnärztliches Honorar GOZ (entsprechend Zeile III/3 HKP): EUR... Zahnärztliches Honorar BEMA (entsprechend Zeilen III/1 und 2 HKP): EUR... Material und Laborkosten (entsprechend Zeile III/4 HKP): EUR... Gesamtkosten (entsprechend Zeile III/ HKP): EUR... abzüglich Festzuschüsse: EUR... Ihr voraussichtlicher Eigenanteil wird hiernach betragen EUR... Kosten für allgemeine und konservierend-chirurgische Leistungen nach der GOZ sind in den Beträgen nicht enthalten. Unvorhersehbare Leistungen, die sich im Rahmen der Behandlung ergeben, werden gesondert berechnet. Unvorhersehbare Veränderungen der Schwierigkeit sowie des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen, der Umstände bei der Ausführung oder der Methode können zu Kostenveränderungen führen. Ich wünsche eine Versorgung entsprechend des Heil- und Kostenplans nebst dieser Anlage Unterschrift Zahnarzt Datum/Unterschrift Versicherter Beachten Sie außerdem das umfangreiche Beratungsangebot der nordrheinischen Zahnärzte unter (mehr auf der Rückseite dieses Heftes). Information über die Kosten der Regelversorgung Die Kosten für eine dem Befund entsprechende Regelversorgung liegen voraussichtlich in Höhe des doppelten Festzuschusses. doppelter Festzuschuss EUR... abzüglich von der Kasse festgesetzter Festzuschüsse EUR... Ihr Eigenanteil würde im Falle der Regelversorgung daher voraussichtlich EUR... zzgl. der möglicherweise anfallenden Edelmetallkosten betragen

7 Regelversorgung: Krankenkasse zahlt Festzuschüsse Sie erhalten von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse einen genau festgelegten Zuschuss zu den Kosten Ihres Zahnersatzes. Er heißt befundorientierter Festzuschuss, weil er allein nach dem vorliegenden Befund (zum Beispiel fehlender Seitenzahn ) festgelegt ist, unabhängig davon, wie Sie sich behandeln lassen. Die Regelversorgung regelt die Höhe des Zuschusses Bei der Festlegung der Höhe des Festzuschusses ist von der sogenannten Regelversorgung ausgegangen worden. Fehlt zum Beispiel ein Zahn in einer Zahnreihe, ist eine Brücke die Regelversorgung. Die gesetzliche Kranken versicherung übernimmt dann einen Teil der Kosten in Höhe des vorgesehenen Festzuschusses. Dieser erhöht sich bei im Bonusheft nachgewiesenem regelmäßigem Zahnarztbesuch deutlich. Wer regelmäßig zum Zahnarzt geht, kann nicht nur bares Geld für spätere Behandlungen sparen, er tut damit zugleich viel dafür, um die Gesundheit seiner Zähne zu schützen. Der Zahnarzt hat viele Tipps zur wirkungsvollen Prophylaxe und bietet eine gründliche Reinigung Ihrer Zähne und der Zahnzwischenräume durch die Professionelle Zahnreinigung (PZR) an. Bonusheft und Mundgesundheit Der Festzuschuss steigt um 20 Prozent, wenn Versicherte und Mitversicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, in den letzten fünf Jahren wenigstens einmal jährlich zur eingehenden beim Zahnarzt waren. Bei einer lückenlosen Vorsorge über einen Zeitraum von zehn Jahren erhöht sich der Zuschuss für die Kassenleistung um weitere zehn Prozent. Kinder und Jugendliche müssen mindestens einen Eintrag pro Kalenderhalb jahr im Bonusheft vorweisen können. Nachweisheft zur Erlangung des Bonus beim Zahnersatz gemäß 30 () SGBV Die Zuschüsse der Krankenkasse zum Zahnersatz erhöhen sich um 10%, wenn während der letzten Kalenderjahre vor Beginn der Zahnbehandlung individualprophylaktische en bei 12 19jährigen Versicherten kalenderhalbjährlich in Anspruch genommen wurden und bei ab 20jährigen Versicherten wenigstens einmal im Kalenderjahr eine durchgeführt wurde. Die Zuschüsse erhöhen sich um weitere %, wenn die Versicherten in den letzten 10 Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die en ohne Unterbrechungen in Anspruch genommen haben. Außerdem muß der Gebiszustand regelmäßige Zahnpflege erkennen lassen. 7 WWF Formular Tel / Ein Beispiel zur Verdeutlichung: Ein fehlender Zahn (im Seitenzahnbereich) soll durch eine Brücke ersetzt werden. Die Regelversorgung ist eine im sichtbaren Seitenzahnbereich verblendete Brücke. Der Festzuschuss liegt in diesem Fall bei etwa 48 Euro. Belegt das Bonusheft den Zahnarztbesuch über fünf Jahre, liegt der erhöhte Festzuschuss bei etwa 80 Euro, sind zehn Jahre belegt, zahlt die Krankenkasse sogar etwa 630 Euro, also 14 Euro mehr! 1 2 Nachweis von Zahngesundheitsuntersuchungen für die Versicherten der Gesetzlichen Krankenkassen 3 Bonusheft Name: Johanna Vorname: Mustermann Geburtsdatum: Straße: Musterweg 92 PLZ/Wohnort: Musterlingen 12 13

8 Regelversorgung oder nicht, der Festzuschuss bleibt Auch wenn Sie sich gemeinsam mit Ihrem Zahnarzt für eine andere Versorgung entscheiden: Sie verlieren damit nicht Ihren Anspruch auf den Festzuschuss. Einzige Voraussetzung: Die Therapie ist zahnmedizinisch sinnvoll und entspricht wissenschaftlichen Standards. Die Mehrkosten müssen Sie (oder eine bestehende Zusatzversicherung) übernehmen. Wichtig für die Abrechnung ist, ob es sich um eine gleichartige Versorgung oder eine andersartige Versorgung handelt. Beispiel einer teilverblendeten Brücke Christoph Burbach Gleichartige Versorgung Andersartige Versorgung Christoph Burbach = Regelversorgung plus Zusatzleistung Muss zum Beispiel der obere rechte erste große Backenzahn (Molar) überkront werden, so stellt die Regelversorgung eine Metallkrone dar. Eine zahnfarbene Verblendung ist in diesem Fall eine gleichartige Versorgung, weil es sich ebenfalls um eine Krone handelt. Die zahnfarbene Verblendung ist eine Zusatzleistung. Der Patient erhält den Festzuschuss für die Metallkrone, die anfallenden Mehrkosten trägt er selbst. Diese werden nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte, der GOZ, und nach der privaten Preisliste der Zahntechniker, der BEB, berechnet. = Grundlegend anders als Regelversorgung Wenn ein Patient sich zum Beispiel entscheidet, einen fehlenden Zahn nicht durch eine Brücke (Regelversorgung), sondern auf der Basis eines Implantats zu ersetzen, handelt es sich um eine andersartige Versorgung. Die Abrechnung erfolgt dann folgendermaßen: Der Zahnarzt stellt auf Basis der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) eine Rechnung für den Zahnersatz. Der Patient bekommt den ihm zustehenden Festzuschuss von seiner gesetzlichen Krankenkasse zurückerstattet. Implantat Beispiel einer Vollkeramikbrücke 14 1

9 Eine Information der Lindemannstraße 34 42, Düsseldorf Mehr Informationen rund um die Zahngesundheit unter Patiententelefon Dienstag 10 bis 12 Uhr Donnerstag 14 bis 16 Uhr (allgemein) (Zahnersatz) An jedem ersten Mittwoch im Monat können Sie unter von 14 bis 16 Uhr einen Zahnarzt persönlich befragen. Redaktion: Dr. Uwe Neddermeyer Bildnachweis: Fotolia PhotoSG (S. 1), Wolfilser (S. ); Initiative prodente e. V., Köln (S. 1, 2, 7, 1); Christoph Burbach, Groß-Umstadt (S. 14, 1) Layout und Druck: ALBERSDRUCK GMBH & CO KG, Düsseldorf