Wilhelm Schmeisser Karin Wagner Kerstin Schütz (Hrsg.) Betriebswirtschaftliche Ansätze und Instrumente des Gesundheitsmanagements

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1 Wilhelm Schmeisser Karin Wagner Kerstin Schütz (Hrsg.) Betriebswirtschaftliche Ansätze und Instrumente des Gesundheitsmanagements Rainer Hampp Verlag München und Mering 2007

2 I Das Gesundheitssystem in Deutschland: Struktur und Entwicklungen Geschichtliche Entwicklung Grundmodelle von Gesundheitssystemen Grundmerkmale des deutschen Gesundheitswesens Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall Basisdaten des deutschen Gesundheitssystems Krankenversicherungen Organisationsstruktur der gesetzlichen Krankenkassen Aufgaben der Krankenkassen Private Krankenversicherungen Anhang Literaturverzeichnis II Zur Beschreibung der deutschen pharmazeutischen Branche Zum Pharmamarkt: Ein Überblick Kennzeichen des Pharmamarktes Weltpharmamarkt Deutscher Pharmamarkt Branchenstruktur Markt für innovative Medikamente Generika-Markt OTC-Markt Einfluss der Gesundheitspolitik auf den deutschen Pharmamarkt Wichtige Gesetze und deren Auswirkungen Zukünftige Entwicklungen in Deutschland Zukünftige Entwicklungen im Pharmamarkt Bedeutungsverlust von Big Pharma Biotechnologie-Unternehmen... 46

3 II Inhaltsverzeichnis 3 Direkte Akteure auf dem Pharmamarkt Pharmaunternehmen Ärzte Apotheken und Großhandel Gesetzliche Krankenversicherung und Private Krankenversicherung Patienten Literaturverzeichnis III Betriebswirtschaftliche Instrumente für Ärzte und das Pflegepersonal in Krankenhäusern Zur Arbeitssituation deutscher Ärzte in Krankenhäusern Zum Ärztestreik in Deutschland Hintergrund und Problemfelder der Ärzte Forderungen des Marburger Bundes Tarifeinigungsergebnisse Krankenhauslandschaft im Umbruch Gesundheitsreform Hintergründe Auswirkungen Ziele Lösungsansätze Integrierte Versorgung Klinische Behandlungspfade (Disease Management Programme) DRG Diagnosis Related Groups Qualitätsberichte KTQ-Zertifizierungsverfahren Krankenhausinformationssysteme (KIS) Barcodes Moderne Hilfsmittel im Klinikalltag Elektronische Gesundheitskarte Entlassungsmanagement Florence QS Mehr Kompetenzen für Pflegekräfte Ausblick... 82

4 III Literaturverzeichnis IV Integrierte Versorgung Ausschöpfung von Optimierungspotenzialen im Gesundheitssektor Integrierte Versorgung Befragung zu den ökonomischen Effekten der IV Auswahlverfahren und Rücklauf Ziele der Leistungserbringer Maßnahmen zur Durchsetzung der Ziele Realisierungsaufwand Optimierungspotenziale durch die IV Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implementierung der IV Probleme des Schnittstellenmanagements Erwartungen an den zukünftigen ökonomischen Erfolg durch den Einsatz der integrierten Versorgungskette Literaturverzeichnis V Wer informiert sich wie? Zielgruppenspezifische Informationsbedürfnisse von Versicherten und Patienten Patientensouveränität: Leitbild und Voraussetzungen Zielgruppenkommunikation im Social Marketing Empirische Befunde zum Medienverhalten von Versicherten und Patienten Gesundheitskommunikation und Audience Segmentation Fazit und Ausblick Literaturverzeichnis

5 IV Inhaltsverzeichnis VI Jahresabschlussanalyse: Vergleich zwischen der Rhön Klinikum AG und der Marseille Kliniken AG Ausgangssituation Vorstellung der Unternehmen Die Rhön Klinikum AG Marseille Kliniken AG Zahlen und Fakten im Vergleich Betriebswirtschaftliche Bilanzanalyse Vermögenslage der Marseille Kliniken AG Vermögenslage der Rhön Klinikum AG Vergleich der Marseille Kliniken AG und der Rhön Klinikum AG Analyse der Gewinn- und Verlustrechnung Ertragslage Erfolgsanalyse mit Hilfe von ausgewählten Kennzahlen Kapitalflussrechnung Wertschöpfungsrechnung Literaturverzeichnis VII Gesetzliche Krankenversicherung und Wettbewerbsrecht Einleitung und Problemstellung Zur Anwendbarkeit der normativen Wettbewerbsordnung Der dogmatische Ansatz des BGH Der Ansatz des Gesetzgebers Die Regelung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes Die Entscheidung des BGH vom Die Rechtsprechung des EuGH

6 I Das Gesundheitssystem in Deutschland: Struktur und Entwicklungen Wilhelm Schmeisser/ Jörg Endesfelder/ Kerstin Schütz Das Gesundheitssystem umfasst im Wesentlichen alle Personen, Organisationen, Einrichtungen, Regelungen und Prozesse, deren Aufgabe die Erhaltung und Wiederherstellung von Gesundheit, dem Erkennen, Heilen oder Lindern von Krankheiten und Leiden 1 ist. Darüber hinaus ist es eng mit anderen Teilen der sozialen Sicherung verbunden, wie der Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung sowie der Sozialhilfe, und bekommt damit eine finanzielle Dimension. 2 Der folgende Beitrag beschreibt und analysiert die Struktur des deutschen Gesundheitswesens. 1 Geschichtliche Entwicklung 3 Die Wurzeln des deutschen Gesundheitssystems reichen mindestes bis ins Mittelalter zurück. Zu dieser Zeit wurde die Aufgabe der Krankenversorgung im Wesentlichen von kirchlichen Einrichtungen (Klöstern und Mönchsorden) wahrgenommen. Christliche Hospitäler waren dabei eher als Armenhäuser, statt als Krankenhäuser im heutigen Sinne zu verstehen. Ihre Leistungen beschränkten sich in erster Linie auf die Gewährung von Obdach, Nahrung und geistlichen Beistand. Neben den kirchlichen Einrichtungen existierten auch weltliche Orden, die Gesundheitsaufgaben erfüllten. Der Johanniterorden hatte sich die Pflege erkrankter und verwundeter Kreuzritter und Pilger im Heiligen Land zur Aufgabe gemacht. Nach der Vertreibung der Kreuzritter aus Palästina verlagerte der Orden seine Aktivitäten nach Europa und unterhielt zeitweise bis zu Niederlassungen. Mitte des 15. Jahrhunderts ging der Einfluss der Kirche in der Gesellschaft zurück. Damit verbunden war auch eine Abnahme der kirchlichen Fürsorgeaktivitäten. An Stelle der kirchlichen Einrichtungen traten zunehmend städtische Versorgungsinstitutionen (städtische Spitäler, von den Städten angestellte Stadtärzte). Die heute in Deutschland in Bezug auf die Trägerschaft existierenden Strukturen der freigemeinnützigen Träger (Kirchen und Wohlfahrtsverbände) und der öffentlichen Träger gehen auf Strukturen des ausgehenden Mittelalters zurück. Zwei weitere wesentliche Strukturmerkmale kommen ebenfalls aus dem Mittelalter, die in wichtigen Bereichen anzutreffende Zunftstruktur aus dem Handwerk und die Institution der gesetzlichen Krankenversicherung Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 34. Vgl. Beske/ Hallauer, Das Gesundheitswesen in Deutschland (1999). Vgl. Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 34.

7 2 Schmeisser/ Endesfelder/ Schütz Die mittelalterlichen Zünfte und Innungen hatten in ihren Ordnungen z.t. bereits die Versorgungsbelange ihrer Mitglieder geregelt. Die Mitgliedschaft in einer Zunft war die Voraussetzung zur Ausübung eines Handwerksberufes. Die Merkmale dieses Zunftwesens prägen noch heute das Bild des Gesundheitswesens. Einige Organisationen (Kassenärztliche Vereinigungen) sind noch heute nach dem Modell der Handwerkerzünfte organisiert. Bis 1996 waren die gesetzlichen Krankenkassen ebenfalls nach diesem Modell aufgebaut. Die Krankenkassen waren entweder nach verschiedenen Wirtschaftszweigen organisiert (Knappschaft, Innungskrankenkasse), nach Berufsgruppen (DAK) oder bestimmten Unternehmen (Betriebskrankenkassen). Die konstitutionellen Merkmale der heutigen Krankenkassen rühren ebenfalls aus dem Zunftwesen her: Anbindung an ein Arbeitsverhältnis, Versicherungspflicht, Beitragsfinanzierung, Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken, Familienversicherung und Selbstverwaltung. Mit Ende des Mittelalters und dem Übergang zur industriellen Produktion nahm die Bedeutung der Zünfte ab. Die Regulierung der sozialen Sicherung im Krankheitsfall wurde zunehmend von den Landesherren wahrgenommen. Durch das Preußische Landrecht von 1794 ( Allgemeines Landrecht für die preußischen Staaten ) wurden nicht nur weitgehende Vorschriften über die Gewährung sozialer Leistungen getroffen, sondern erstmals auch die grundsätzliche Anerkennung der staatlichen Verantwortung für die Vorsorge Bedürftiger festgeschrieben. Mit der Bismarckschen Sozialgesetzgebung wurden die Grundlagen für das heutige Sozialversicherungssystem in Deutschland gelegt. Dazu gehörten das Gesetz betr. die Krankenversicherung der Arbeiter (1883), das Unfallversicherungsgesetz (1884) und das Gesetz betr. die Invaliditäts- und Alterssicherung (1889). Das Krankenversicherungsgesetz begründete die allgemeine Versicherungspflicht für alle Arbeiter. Damit war in Deutschland die Grundlage für die gesetzlichen Krankenkassen gelegt. 2 Grundmodelle von Gesundheitssystemen Die Gesundheitssysteme einzelner Länder lassen sich in drei Grundmodelle einteilen: Staatliches Gesundheitssystem, Sozialversicherungssystem und Marktwirtschaftliches Gesundheitssystem.

8 Das Gesundheitssystem in Deutschland: Struktur und Entwicklungen 3 Diese Systeme unterscheiden sich durch die Art der Eingriffe des Staates in die Regulierung, die Leistungserbringung und die Finanzierung des Gesundheitssystems. Es lässt sich feststellen, dass es zur Zeit nur orientierte und keine reinen Systeme gibt. Die meisten sind Mischsysteme. Das staatliche Gesundheitssystem wird aus Steuermitteln finanziert. Die Leistungserbringung erfolgt durch staatliche oder öffentliche Einrichtungen. Private Leistungserbringung spielt nur eine nebensächliche Rolle. Beispiele für staatliche Gesundheitssysteme sind vor allem das britische, dänische, kanadische und schwedische System. Dabei weist keines der Systeme die idealtypische Form auf. Das betrifft insbesondere die Leistungserbringung, die in weiten Bereichen durch private Einrichtungen bzw. durch Selbständige erfolgt. Beim Sozialversicherungssystem erfolgt die Finanzierung weitgehend durch Sozialversicherungsbeiträge. Der Staat nimmt allerdings die Regulierung war. Die Leistungserbringung erfolgt sowohl durch staatliche (kommunale) als auch durch private Einrichtungen. Neben dem der Bundesrepublik werden auch die Systeme der Niederlande und Frankreichs dazu gezählt. Im marktwirtschaftlichen System beschränkt sich der Staat auf die Vorgabe allgemeiner Rahmenbedingungen. Die soziale Absicherung des Krankheitsrisikos wird dem Einzelnen überlassen. Die Leistungserbringung liegt weitestgehend in den Händen privater Anbieter. Die Finanzierung erfolgt über private Krankenversicherungen bzw. Selbstzahlungen. Das System der USA kommt diesem System am nächsten. Allerdings wurde es Mitte der 90er Jahre zu mehr als einem Drittel aus staatlichen Steuermitteln finanziert. Insgesamt gilt das System aber als marktwirtschaftliches System. 3 Grundmerkmale des deutschen Gesundheitswesens Das deutsche Gesundheitssystem wird anhand der Bereiche Regulierung, Finanzierung und Leistungserbringung kurz beleuchtet. Regulierung Grundsätzlich müsste sich in Deutschland die staatliche Regulierung auf die allgemeine Rahmensetzung beschränken, wenn auch hier marktwirtschaftliche Prinzipien stärker greifen sollen. Die Einzelregelungen sollten die selbstverwalteten Krankenkassen mit den Leistungserbringern regeln idealerweise mit den Ärzten selbst. Allerdings liegt die letzte Entscheidung beim Staat, der immer dann in Anspruch genommen wird, wenn sich Verbände nicht einigen können oder sie als Intermediäre auftreten. Im internationalen Maßstab ist die Regulierung in Deutschland relativ hoch, was mit dem im folgenden Kapitel beschriebenen Sozialstaatsgebots des Grundgesetzes zusammenhängt. Oberste Verwaltungsbehörde des Bundes für das Gesundheitswesen ist das Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Primäre Aufgabe des BMG ist die

9 4 Schmeisser/ Endesfelder/ Schütz Vorbereitung und Erarbeitung von Gesetzesentwürfen, Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften des Bundes für das Gesundheitswesen sowie die Dienstaufsicht gegenüber nachgeordneten Bundesbehörden. Zum Geschäftsbereich des BMG gehören eine Reihe von Instituten und Bundesämtern: Robert-Koch-Institut, Paul-Ehrlich-Institut, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte und Bundesversicherungsamt. Die obersten Landesbehörden sind die Sozial- und Gesundheitsministerien bzw. die entsprechenden Senatsbehörden, die die Durchführung der Bundes- und Landesgesetze überwachen. Ihnen nachgeordnet sind die Landesgesundheitsämter und andere Landesbehörden. Die Landesbehörden üben die Fachaufsicht über die Gesundheitsämter der Kommunen aus. Ihnen obliegt auch die Aufstellung und Fortschreibung von Krankenhausplänen. Die Länder sind im Gegensatz zum Bund zum Teil auch Träger von Versorgungseinrichtungen des Gesundheitswesens (i.d.r. Universitätskliniken und psychiatrische Landeskrankenhäuser). Die Kommunen haben keine staatlichen Regulierungskompetenzen. Vielmehr gewährleisten sie die Überwachung der Einhaltung von Rechtsvorschriften. Das ist insbesondere die Aufgabe der Gesundheitsämter. Sie überwachen die Gesundheitsberufe und Einrichtungen, den Verkehr mit Lebensmitteln und Arzneimitteln, die Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten und die Gesundheitserziehung bzw. Gesundheitsberatung. Viele Kommunen sind Träger von Krankenhäusern und Pflegeheimen. 4 Ein weiterer Teil der Regulierung kommt den Verbänden zu. Sie sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts mittelbare, ausgelagerte Staatsverwaltung und erfüllen Aufgaben, die ihnen durch das Gesetz zugeschrieben sind. Ein weiterer wichtiger Bestandteil des deutschen Gesundheitswesens ist die so genannte Selbstverwaltung in der Vertreter von Krankenkassen und Leistungserbringern gemeinsam zentrale Fragen der Leistungserbringung und Vergütung erörtern und entscheiden. 5 Finanzierung Das deutsche Gesundheitssystem wird vorwiegend aus Versicherungsbeiträgen finanziert, die (in der Regel) zu gleichen Anteilen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern aufgebracht werden. Die Beiträge der gesetzlichen Krankenversicherung orientieren 4 5 Vgl. Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 73. Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 74.

10 Das Gesundheitssystem in Deutschland: Struktur und Entwicklungen 5 sich an der Höhe des jeweiligen Arbeitseinkommens. Bei den privat Krankenversicherten richten sich die Prämien nach dem vereinbarten Leistungsumfang, nach dem allgemeinen Gesundheitszustand, dem Geschlecht und dem Eintrittsalter. Zunehmend machen Eigenbeteiligungen und Zuzahlungen von gesetzlich versicherten Patienten einen Teil der Finanzierung des Gesundheitswesens aus. Aus den oben genannten Beiträgen werden die Vergütungen für die Leistungserbringer, die Kosten der Arznei-, Heil- und Hilfsmittel und Geldleistungen für die Versicherten finanziert. Aus den Steuermitteln der öffentlichen Haushalte werden die öffentlichen Verwaltungen (Ministerien und Behörden) und die Kosten des öffentlichen Gesundheitsdienstes (Gesundheitsämter und staatliche Institute) finanziert. Ebenfalls aus Steuermitteln werden die Kosten für Investitionsförderung für Gesundheitseinrichtungen und die Kosten der Ausbildung von Ärzten (Medizinische Fakultäten) aufgebracht. Leistungserbringung Die Leistungen werden im deutschen Gesundheitssystem von öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Einrichtungen erbracht. Öffentliche Träger sind der Bund, Länder und Gemeinden. Der Bund unterhält außer den Bundeswehrkrankenhäusern keine eigenen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Pflege. Die Länder betreiben Universitätskrankenhäuser und psychiatrische Landeskrankenhäuser. Der überwiegende Teil der öffentlichen Kliniken befindet sich in Trägerschaft von Gemeinden, Städten oder Kreisen. Freigemeinnützige Träger betreiben in Deutschland vor allem Krankenhäuser, Sozialstationen und Pflegeheime und spielen eine wesentliche Rolle im Gesundheitssystem. Dazu zählen insbesondere kirchliche Träger, Wohlfahrtsverbände und gemeinnützige Stiftungen. Private Leistungsträger erbringen in Deutschland den überwiegenden Anteil an Leistungen. Als Private gelten Unternehmen, Organisationen und Einzelpersonen, die Sach- und Dienstleistungen für die Krankenversorgung und Pflege zu erwerbswirtschaftlichen Zwecken und mit Gewinnerzielungsabsicht erbringen und anbieten. 6 Dazu zählen auch die niedergelassenen Ärzte, Praxen sonstiger Gesundheitsberufe, Apotheken, das Gesundheitshandwerk und private Krankenhäuser, Pflegedienste und -heime sowie Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. 6 Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 78.