Konzeptpapier zur Ovarprotektion an deutschen reproduktionsmedizinischen Universitätszentren

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1 Konzeptpapier zur Ovarprotektion an deutschen reproduktionsmedizinischen Universitätszentren Beckmann M W 1, Binder H (federführend*) 1, Dittrich R 1, Friese K 2, Gerber B 3, Gitsch G 4, Jonat W 5, Kaufmann M 6, Kiechle M 7, Kreienberg R 8, Diedrich K 9, Wallwiener D 10, Wilhelm M 11, Würfel W 12, Ortmann O 13 1 Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen 2 Frauenklinik, Klinikum der Universität München 3 Universitätsfrauenklinik und Poliklinik im Klinikum Südstadt der Hansestadt Rostock 4 Departement Universitäts-Frauenklinik, Universitätsklinikum Freiburg 5 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel 6 Frauenklinik der J. W. Goethe-Universität Frankfurt 7 Frauenklinik und Poliklinik der Technischen Universität München 8 Universitätsfrauenklinik Ulm 9 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck 10 Frauenklinik, Universitätsklinikum Tübingen 11 Medizinische Klinik 5, Klinikum Nürnberg 12 Kinderwunsch Centrum München 13 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Caritas-Krankenhaus St. Josef, Universität Regensburg Durch die ansteigende Inzidenz der Karzinomerkrankungen bei Jugendlichen und jungen Frauen, die veränderten Therapiemodalitäten mit organerhaltenden Optionen sowie das verbesserte Überlebe tritt die allgemeine Frage nach Ovarprotektion im Rahmen von Karzinomtherapien auf. Durch die medienwirksame Präsentation des ersten Kindes nach Kryokonservierung am 29. September 2004 ist die Nachfrage durch die nicht ausreichende Information in der Laienpresse gestiegen. Das hier vorgelegte Konzeptpapier soll eine Handlungsempfehlung darstellen. Bei Vorliegen weiterer Daten und Studienergebnisse wird dieses in einem zweiten Schritt als eine Leitlinie überarbeitet werden. Einleitung Die Behandlung von Krebserkrankungen wird zunehmend effektiver. Aggressive Chemotherapie- Schemata und Radiotherapien und /oder Knochenmarktransplantation führten zu einer Steigerung der Heilungsrate gerade bei jungen Patientinnen und Patienten betrug in den USA die Zahl der neuen weiblichen Krebserkrankungen betrug die Zahl der neudiagnostizierten Krebserkrankungen bei Männern und Frauen in den USA fast 1,4 Millionen. Ca 4% davon sind jünger als 35 Jahre (64). Die Inzidenz stieg um 0,3% pro Jahr seit 1987 (bis 1999), während die Mortalität um 0,6 % pro Jahr seit 1992 (bis 1999) sank (1) wird pro 250 Menschen in der Erwachsenenpopulation (USA) ein Überlebender einer Krebserkrankung sein (2). In Europa (GB) wird 2010 eine von 715 Frauen eine Krebserkrankung

2 überlebt haben (53). Die 10-Jahres-Überlebensrate für Kinder und Heranwachsende unter 15 Jahre beträgt derzeit in Deutschland 66 % (3). Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei prämenopausalen Frauen erkrankten in den USA ca Frauen an Brustkrebs, davon waren 25 % prämenopausal. In Deutschland erkrankten 1999 ca Frauen an Brustkrebs starben in Folge der Erkrankung (19% aller Krebstoten) (46). Eine Vielzahl der Frauen werden neoadjuvant oder adjuvant mit aggressiven Chemotherapie- Schemata behandelt. Daher wird die Bedeutung von langfristigen Nebenwirkungen immer wichtiger. Die Auswirkungen der Chemotherapie, aber auch der Strahlentherapie auf die Fertilität korrelieren mit einer Vielzahl von Bedingungen wie: Bestrahlungsfeld, der Einzel- und der Gesamtdosis, Form der Applikation (intravenös oder oral), Krankheit, Alter, Geschlecht und Vorbehandlungen (64). Die häufigsten Krebsarten, die im Alter unter 40 Jahren diagnostiziert werden, sind: Brustkrebs, Melanome, Zervixkarzinom, Non-Hodgkin-Lymphome und Leukämien (64). Eines der wichtigsten Probleme bei Frauen, die sich einer Chemotherapie oder Radiotherapie unterzehen mussten, ist die vorzeitige Menopause und die damit verbundene Infertilität (4, 64). Tab: 1: Toxische Wirkung verschiedener Zytostatika auf die ovarielle Funktion (vorzeitige Ovarialinsuffizienz; 1,8,64) Substanzen mit einem hohem Risiko für eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz: Cylophosphamid Chlorambucil Melphalan Busulfan Procarbazine Nitrourea Stickstoff-Lost Mustin Cytosinarabinosid Ifosophamid Substanzen mit mittlerem Risiko: Cisplatin Adriamycin Epirubicin Substanzen mit unklarem Risiko: Taxane Oxaliplatin Irinotecan Monoclonale AK (z.b.trastuzumap) Tyrosinkinase inhibitoren (z.b. Erlotinib) Substanzen mit niedrigem oder keinem Risiko: Methotrexat 5-Fluorouracil Vincristin, Vinblastin Bleomycinin Actinomycin Zytotoxische oder radiogen induzierte vorzeitige Ovarialinsuffizienz Die Zahl der Primärfollikel ist am größten im sechsten Schwangerschaftsmonat. Zum Zeitpunkt der Geburt nimmt ihre Zahl auf der ca. 1,2 Millionen ab und beträgt schließlich zum Zeitpunkt der Menarche Von diesen werden sich circa 400 zu antralen Follikeln entwickeln, die das Potenzial zur Ovulation haben. Der Rückgang der Primordialfollikel ist bei jüngeren Frauen langsam, Konzeptpapier zur Ovarprotektion 2

3 während sich mit zunehmendem Alter der Rückgang der Follikel beschleunigt. Letztendlich ist die Zahl der vorhandenen Follikel für die Reproduktion und Hormonproduktion limitiert. In einem mittleren Alter von 52 Jahren verlieren in Europa die meisten Frauen die Fähigkeit zur Reproduktion (5). Chemotherapeutika und/oder Radiotherapie im Bereich der Ovarien schädigen die Granulosazellen und damit die Follikelbildung erheblich. In Abhängigkeit vom Alter der Patientinnen werden 40-60% aller prämenopausalen Frauen eine Ovarialinsuffizienz (premature ovarian failure - POF) erfahren (6). Besonders Anthrazykline oder alkylierende Substanzen wie das Cyclophosphamid zerstören proliferierende Follikel. Der Grund der Zytotoxizität liegt wahrscheinlich in der Zerstörung der Granulosazellen in den Follikeln während der Gonadotropin-stimulierten Zellproliferation und Zellteilung (s. Tab. 1-3; 7, 64). Chemotherapieschema Durchschnittl. Rate der Ovarialinsuffizienz COPP/ABVD 77% COPP 28-86% MOPP 13% MVPP/ChlVPP 38-57% Thiotepa 40% CMF % AC/EC± Taxane 34-43% Methotrexat 5-Fluorouracil meist keine meist keine Tab. 2: Ovarialinsuffizienz (POF) nach verschiedenen Chemotherapieschemata (9, 50) COPP: ABVD: MOPP: MVPP: ChlVPP: CMF: AC/EC: Cyclophosphamid; Vincristin (Oncovin ); Procarbazin; Prednison Adriblastin (Doxorubicin); Bleomycin; Vinblastin; Dacarbazin Mustargenhydrochlorid; Vincristin (Oncovin ); Procarbazin; Prednison Mechlorethamin; Vinblastin; Procarbazin; Prednison Chlorambucil; Vinblastin; Procarbazin; Prednison Cyclophosphamid; Methotrexat, 5-Fluorouracil Adriamycin (Doxorubicin) oder Epirubicin; Cyclophosphamid; Konzeptpapier zur Ovarprotektion 3

4 Ovarielle Dosis (Gy) Sterilität 0,6 Kein Effekt 1,5 Gewisses Risiko 2,5-5 (15-40 J.) 60% 5-8 (15-40 J.) 70% >8 (15-40 J.) 100% 2,5-5 (>40 J.) 100% Tab 3: Radiotoxizität und Ovarialinsuffizienz (10) Klinische Probleme der vorzeitigen Ovarialinsuffizienz Die Nebenwirkungen einer aggressiven Chemotherapie und/oder Radiotherapie führen bei den betroffenen überlebenden Frauen zu lang anhaltenden Konsequenzen physischer und psychosozialer Art. Permanente Infertilität und menopausale Symptome können die Folgen sein. Frauen mit POF sind nicht mehr in der Lage schwanger zu werden. Der Verlust der ovariellen Steroidhormonproduktion führt zu vorzeitigen Wechseljahren, unter Umständen viele Jahre vor der physiologischen Menopause. Durch den Verlust der Steroidhormone kommt es zum Ansteigen der Morbidität und zum Anstieg der Mortalitätsrate (47). Die Langzeitfolgen Chemotherapie-induzierter Amenorrhoe wurde bislang noch wenig untersucht (4, 11). Reproduktion Immer mehr Frauen verschieben ihre Familienplanung aus sozio-ökonomischen oder karrierebegründeten Vorstellungen ins höhere Lebensalter waren 24% und % aller Schwangeren in den USA über 35 Jahre (12, 13). Ähnliches gilt für Deutschland: 1981 waren lediglich 4% der Erstgebärenden älter als 35 Jahre, im Jahr 2000 waren es immerhin schon 23 % (42). Bis jetzt gibt es keine zuverlässigen Methoden zum Ovarschutz bei chemo- bzw. strahlentherapeutischer Behandlung einer Krebserkrankung. Während im Tiermodell (Maus, Ratte) die Zahl der Aborte und Fehlbildungen nach Chemotherapie erhöht war, findet sich zumindest bei Schwangerschaften von Brustkrebspatientinnen, die eine Chemotherapie erhalten hatten, kein Hinweis auf eine erhöhte Fehlbildungsrate ihrer Kinder bzw. erhöhte Schwangerschaftsmorbidität. In einigen Studien gibt es allerdings Hinweise auf eine erhöhte Abortrate. Die Daten sind widersprüchlich und schwanken zwischen 10 und 29%. Eine mögliche Erklärung dafür kann das Alter der Frauen mit Mammakarzinom sein, die bereits eine altersbedingt erhöhte Abortrate haben. Die in den Studien angegebene Abortrate von 10 bis 15% scheint eher der natürlichen Abortrate zu entsprechen (14,15, 48, 49). Deshalb besteht ein dringender Bedarf bei Krebspatientinnen Strategien zum Erhalt der Fertilität zu entwickeln. Menopausale Beschwerden Die vorzeitige Ovarialinsuffizienz führt zu vielen vegetativen und psychischen Symptomen wie Hitzewallungen, Nachtschweiß Schlaflosigkeit, Gelenksschmerzen, Stimmungs-schwankungen, Konzentrationsproblemen und Vergesslichkeit. Darüberhinaus klagen die betroffenen Frauen über körperliche Symptome wie vaginale Trockenheit, urogenitale Atrophie, Brustschmerzen, Abnahme des Hautturgors und der Knochendichte. Diese Symptome sind umso ausgeprägter, je jünger die betroffenen Patientinnen sind (16). In kürzlich veröffentlichten Studien konnte gezeigt werden, dass Konzeptpapier zur Ovarprotektion 4

5 die vorzeitige Ovarialinsuffizienz bei jüngeren Frauen, die Brustkrebs überlebt haben, einen langandauernden und irreversiblen Effekt auf die Lebensqualität hat (6, 17-20, 47). Es konnte gezeigt werden, dass bereits nach einem Jahr einer Chemotherapie-induzierten Amenorrhoe der Verlust an Knochendichte zwischen 2,7 und 7,7% betrug. Eine Behandlung mit Bisphosphonaten ist weniger effektiv als eine intakte Ovarialfunktion (21). Andererseits gibt es Hinweise, dass zumindest bei nodal positiven Brustkrebs-Patientinnen (mit erhöhten MMP-2 Werten) das Bisphosphonat Clodronat das Gesamtüberleben verschlechtern könnte (52). Bei Patientinnen, die an vorzeitigen Wechseljahresbeschwerden leiden, für die andererseits eine andauernde Sterilität kein Problem darstellt oder der Kinderwunsch bereits erfüllt ist, sind neue Behandlungsstrategien erforderlich. Indikationen für ovarprotektive Maßnahmen Generell sind alle Krankheiten, die einer ovartoxischen Therapie bedürfen, eine Indikation zu ovarprotektiven Maßnahmen, die ggf. auch eine Kryokonservierung von Ovarialgewebe einschließt. Die Frauen, die dafür in Frage kommen, müssen sorgfältig ausgewählt und beraten werden, da insbesondere die Gewebskryokonservierung noch ein experimentelles Verfahren ist, das aber möglicherweise ein wichtiges zukünftiges Potential hat (1, 8, 22, 23, 54). Indikationen für eine Ovarprotektion, die u. A. auch von der ASRM empfohlen wurde, werden nachfolgend genannt. Malignome mit Chemotherapie u./o. Radiatio (Ausnahmen: akut lebensbedrohliche leukämische Erkrankungen, Ovarial- und Tubenkarzinome) wie z. B. o Mamma-Ca o Cervix-Ca o Gastrointestinal-Ca o Hodgkin- /Non-Hodgkin-Lymphome o Osteosarkom o Ewing Sarkom o Wilm s Tumor o Hämatopoetische Malignome o Multiples Myelom o Akute Leukämien (Ausnahmen s. oben) o Chronische Leukämien (Ausnahmen s. oben) Hereditäre Malignome (BRCA 1/2) mit prophylaktischer Ovarektomie Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) beispielsweise bei o Leukämien o Aplastischer Anämie o Homozygoter Sichelzellanämie Schwere und häufig rezidivierende ovarielle Entzündungen (z.b. Endometriose) Autoimmunerkrankungen mit zytostatischer Therapie bei: o Kollagenosen (z.b. SLE ) o juvenile rheumathoide Arthritis, o M. Behçet o Akute Glomerulonephritis Konzeptpapier zur Ovarprotektion 5

6 Möglichkeiten der Ovarprotektion Ovarschutz durch GnRH-Analoga Der Schutz der Ovarien durch die Suppression der hypophysären Gonadotropinsekretion wurde bereits 1987 mittels transnasaler GnRH-Applikation untersucht. Ein Ovarschutz konnte mit dieser Methode allerdings nicht erreicht werden (38). Erst durch die Entwicklung von länger wirksamen GnRH- Analoga konnte ein gewisser Erfolg auf diesem Gebiet erreicht werden (30, 39, 40). Die Substanzgruppe der GnRH-Analoga wird in der Behandlung von Patientinnen mit Östrogenrezeptor-positiven Mammakarzinom und in der Endometriosetherapie seit Jahren eingesetzt. Nach Applikation eines Depotpräparats (Wirksamkeit ein bis drei Monate) kommt es zunächst zu einer erhöhten Gonadotropin-Ausschüttung (Flare-up-Effekt) und im Anschluss zur so genannten Downregulation. Nach zehn bis 14 Tagen sistiert die Hormon-Produktion des Ovars. Dieser Effekt hält für drei bis vier Wochen an, danach muss das Depotpräparat erneut verabreicht werden (9). Ein Ovarschutz durch GnRH-Analoga (Triptorelin) wurde im Rahmen einer größeren Untersuchung an 134 Patientinnen mit einer Chemotherapie bei Lymphomen nachgewiesen. 67 von 69 (97%) Patientinnen in der GnRH-Analoga-Gruppe hatten nach Abschluss der Chemotherapie spontane Zyklen, während in der Kontrollgruppe nur 44% spontane Zyklen auwiesen (30). In einer anderen Studie wurden 64 prämenopausale Patientinnen mit Mammakarzinom (ER+ n=28; ER- n=36) zusätzlich zur Chemotherapie (CMF n=18; AC n=46; n=9 zusätzlich Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation) mit einem GnRH-Analogon (Goserelin) behandelt. Nach einem Follow-up von 55 Monaten hatten 84% keine nachweisbare Krebserkrankung und 86% eine regelmäßige Periode (das mediane Alter betrug 42 Jahre) (41). Diese Daten zeigen, dass eine Behandlung mit GnRH-Analoga zusätzlich zur Chemotherapie in einem hohen Prozentsatz einen Schutz des Ovarialgewebes gewährleisten könnte. Auch wenn an kleineren Patientinnenzahlen gezeigt werden konnte, dass GnRH-Analoga einen Schutz des Ovars unter der Chemotherapie bei Mammakarzinom zur Folge haben könnten, sind weitere Studien mit größeren Patientenzahlen erforderlich. Zu diesem Zweck wurde eine deutsche Multicenter-Studie (Zoladex Rescue of Ovarian Function - ZORO) bei prämenopausalen Mammakarzinompatientinnen aufgelegt. Diese randomisierte, plazebokontrollierte Studie wird erstmals zuverlässig zeigen, ob GnRH-Analoga eine Ovarprotektion bei Patientinnen unter Chemotherapie bewirken. Die German Hodgkin s Lymphoma Study Group leitet eine randomisierte Phase-II-Studie, um GnRH-Ananaloga und orale Kontrazeptiva hinsichtlich ihres fertilitätserhaltenden Potentials bei Patientinnen zu untersuchen, die wegen eines fortgeschrittenen Hodgkin-Lymphoms behandelt werden (64). Es sollte darauf hingewiesen werden, dass ein Ovarschutz wohl auch durch GnRH-Antagonisten möglich ist, wobei den Agonisten aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse und auch aus finanziellen Gründen der Vorzug zu geben ist. Vorteile: Einfache Applikationsmöglichkeit, viel versprechender Ovarschutz Nachteile: Postmenopausale Beschwerden, Risiko eine Osteopenie zu entwickeln bei Applikationszeiträumen > 6 Monaten. Konservative chirurgische Verfahren Es wird geschätzt, dass circa 50% der Frauen, bei denen ein Zervixkrebs diagnostiziert wird und die jünger als 40 Jahre sind, durch eine Trachelektomie fertilitätserhaltend operiert werden könnten. Die Operation wird in der Regel von vaginal unter laparoskopischer Assistenz durchgeführt. Diese Behandlungsmethode sollte einem FIGO-Stadium IA2-IB mit einer Tumorgröße kleiner als 2 cm und weniger als 10 mm Invasion vorbehalten bleiben (64). Die Rezidivrate nach einer Trachelektomie Konzeptpapier zur Ovarprotektion 6

7 scheint nicht höher zu sein als nach einer radikalen Hysterektomie. Es fehlen allerdings randomisierte Daten. Von 236 Frauen, die sich einer Trachelektomie unterzogen haben, konnten 63 erfolgreich eine Schwangerschaft beenden, bei einem erhöhten Risiko eines Spätabortes. Aufgrund von zervikalen Veränderungen scheint die Sterilitätrate nach einer solchen Behandlungsmaßnahme etwas anzusteigen, so dass eine assistierte Reproduktion nötig werden könnte (64). Die Behandlungsformen anderer gynäkologischer Krebsarten haben sich insofern angepasst, als Operationen weniger radikal ausgeführt werden oder die Dosis der adjuvanten Chemotherapie angepasst wurde, um die reproduktiven Organe so gut wie möglich zu schonen. Die Datenlage ist auch gering, insbesondere fehlen randomisierte Untersuchungen. In zwei Studien mit insgesamt 212 Frauen, die an einem malignen Keimzelltumor weniger radikal operiert wurden und entweder mit oder ohne Chemotherapie behandelt wurden, scheint die Rezidivrate gegenüber historischer Kontrolle nicht erhöht zu sein (64). Vorteile: Durch ein abgestuftes, weniger radikales Vorgehen kann die Fertilität trotz effektiver Krebsbehandlung erhalten werden. Nachteile: Je nach Krebsart, erhöhter operativer Aufwand, bei nicht sachgemäß ausgeführten Verfahren Gefahr des Lokalrezidivs. Techniken zur Gewinnung von Ovarialgewebe Laparoskopie Der Goldstandard zur Gewinnung einer Ovarialbiopsie oder zu einer Entnahme eines kompletten Ovars ist nach wie vor die operative Laparoskopie. Mit dieser Methode lassen sich Blutungen stillen, falls nötig kann das Restovar mittels endoskopischen Nähten rekonstruiert werden. Vorteile: Gute Übersichtsbedingungen. Es können größere Proben oder ein gesamtes Ovar entnommen werden. Bessere Präparationsmöglichkeiten. Sichere Blutstillung. Eventuelle Komplikationen sind leichter beherrschbar. Nachteile: Vollnarkose erforderlich, größere Invasivität, Narbenbildung. Abb. 1: Partielle laparoskopische Ovarektomie und Rekonstruktion. Konzeptpapier zur Ovarprotektion 7

8 Stimulation und Follikelpunktion Im Rahmen eines kurzen Flare-up-Protokolls (Beginn der Downregulation mit GnRH-Analoga mit der Menstruation) könnte nach Eintritt der Blutung eine kontrollierte Überstimulation mit Hilfe von Gonadotropinen und/oder mit den Antiöstrogenen Tamoxifen und Clomifen (dann aber ohne GnRH- Analoga) bzw. Aromatasehemmern mit anschließender transvaginaler Follikelpunktion im Rahmen einer IVF-Behandlung durchgeführt werden. Letrozol wurde in Kombination mit FSH zwar erfolgreich bei so genannten poor responder eingesetzt, unterliegt aber einem Warnhinweis (siehe Kap. 7.3) (6, 8, 61). Da nur eine begrenzte Zahl von Eizellen auf diese Weise gewonnen werden kann, muss hoch dosiert stimuliert werden, so dass die Gefahr der Entwicklung eines ovariellen Überstimulationssyndroms (OHSS) mit Aszites, Thrombosegefahr und Oligurie geben ist. Eine Chemotherapie sollte praktisch am Tag der Eizellentnahme begonnen werden, da dadurch die Gefahr des OHSS reduziert wird. Vorteile: geringe Invasivität, Analgosedierung möglich. Nachteile: hoher Zeitaufwand (zwei bis drei Wochen), Gefahr der Überstimulation, feste Partnerbindung, nur wenige Eizellen, kein Ovarialgewebe, bei Östrogen-Rezeptor positiven Tumoren Stimulation mit weniger gut wirksamen Antiöstrogenen (Clomifencitrat, Tamoxifen) bzw. Letrozol. Techniken der Kryokonservierung Generell werden zur Kryokonservierung von Ovarialgewebe ähnliche Kryoverfahren angewandt wie zur Kryokonservierung von Eizellen oder Embryonen. Um mögliche Schäden durch osmotische Vorgänge während des Kühlens und durch intrazelluläre Kristallisation zu verhindern, werden Verfahren mit Äquilibrierung oder ohne Äquilibrierung durchgeführt (25). Wahrscheinlich sind alle Kryoverfahren, die auch für Embryonen geeignet sind, auch für ovarielles Gewebe verwendbar. Die bisher einzige Schwangerschaft wurde jedoch nach Kryokonservierung von Ovarialgewebe mit einem langsamen Einfrierverfahren (Kühlrate 0,3 C / min) unter Verwendung von 1.5 M DMSO erreicht (2). Verfahren mit Äquilibrierung Diese Verfahren versuchen ein Äquilibrium zwischen intrazellulärem Wasser und dem nicht gefrorenen Wasser im Gefriermedium (extrazelluläres Wasser) herzustellen und zu erhalten. Dieses Äquilibrium ist nur zu erreichen, wenn die Zellen genügend Zeit haben, auf den osmotischen Druck des umgebenden nicht gefrorenen Mediums zu reagieren. Daher sind dem Verfahren mit Äquilibrium niedrige Kühlraten eigen. Es wird daher auch von langsamen Einfrieren gesprochen, welches immer noch den Goldstandard darstellt. Da die Zeit bis zum Äquilibrium von verschiedenen Faktoren abhängig ist wie z.b. dem Volumen der Zellen, dem Verhältnis der Oberfläche zum Volumen und der Permeabilität der Zellmembran, ist die Geschwindigkeit des Einfrierens zellspezifisch. Spermien können beispielsweise schneller eingefroren werden als Eizellen oder Ovarialgewebe (26). Ziel aller Verfahren ist eine vollständige Dehydrierung der Zellen. Wenn kein freies Wasser in der Zelle mehr vorhanden ist, findet keine intrazelluläre Kristallisation statt. Die Zelle überlebt das Einfrieren (27). Um die Schädigung der Zellmembranen während der osmotischen Belastung um den Gefrierpunkt zu verringern, wird versucht, durch Kryoprotektiva diese gleichmäßiger auf eine längere Zeitperiode zu verteilen. Langsames Einfrieren mit Kühlraten von 0.3 C / min bedarf der Anwendung von Gefriergeräten. Hier wird zwischen Kammergefriersystemen, offenen Systemen und Alkoholbad- Kühlsystemen unterschieden. Weltweit am weitesten verbreitet zum Kryokonservieren von Embryonen sind Kammergefriersysteme, die jedoch relativ teuer sind. Neuerdings erfahren Konzeptpapier zur Ovarprotektion 8

9 Alkoholbad-Kühlsysteme eine Renaissance und werden auch in der Kryokonservierung von Ovarialgewebe verwendet (28, 57). Der Vorteil dieses Systems liegt in den geringen Kosten und der geringen Störanfälligkeit aufgrund der hohen Wärmekapazität des Alkohols. Einerseits ist es schwieriger, Gewebe im Vergleich zu Einzelzellen oder Zellsuspensionen aus gleichen Zellen so einzufrieren, dass es das Auftauen überlebt, andereseits scheinen jedoch Eizellen aus Primordialfollikeln und die sie umgebenden Granulosazellen relativ kryoresistent zu sein. Entsprechend hoch ist die Überlebensrate von Eizellen nach dem Auftauen auch bei Verwendung unterschiedlichster Kryoverfahren. So zeigt zum Beispiel die Arbeit von Martinez-Madrid et al. ein 97 %iges Überleben der Eizellen und 75.5 % lebende Follikel (Eizelle und alle Granulosazellen leben) nach Kryokonservieren ganzer humaner Ovarien im Tiefkühlschrank mit einer Kühlrate von ca. 1 C pro Minute (28). Verfahren ohne Äquilibrierung (Vitrifikation) Bei den Verfahren ohne Äquilibrierung werden Bedingungen für eine Vitrifikation von Medium und Zytoplasma geschaffen. Das Prinzip ist die Überführung der Probe vom flüssigen in einen amorphen, glasförmigen Zustand unter Umgehung der Kristallisation. Dies kann erreicht werden einerseits durch sehr hohe Kühlraten (> C /min) und andererseits durch hohe Konzentrationen an Kryoprotektiva. Dabei nimmt die Viskosität des Mediums extrem zu, allerdings muss das Wasser zum größten Teil durch Kryoprotektiva ersetzt werden. Ein großer Vorteil in der Methode der Kryokonservierung durch Vitrifikation besteht in dem geringen apparativen Aufwand und dem geringen Zeitbedarf. Erste Ergebnisse deuten auf die Möglichkeit der Vitrifikation von Ovarialgewebe als Alternative zu anderen Verfahren der Kryokonservierung von Ovarialgewebe hin (29). In-vitro-Maturation (IVM) Die IVM stellt eine experimentelle Methode dar, um unreife Follikel so zu stimulieren, so dass reife Eizellen gewonnen werden können, im Gegensatz zu der ebenfalls als IVM bezeichneten Methode, bei der nach leichter Stimulation mit hcg eine vorzeitige Ovulation ausgelöst wird und die Einzellen in vitro in der Regel zwei weitere Tage zur Metaphase II-Eizelle heranreifen (59, 63). Bei Menschen konnten bislang nur reifere antrale Follikel z. B. bei PCO-Patientinnen abpunktiert und zur Befruchtung gebracht werden. Die IVM von Primordialfollikeln hingegen stellt eine experimentelle Methode dar, die bislang nur bei Mäusen erfolgreich getestet wurde (8, 30, 31). Dabei werden nach dem Wiederauftauen Primordialfollikel oder Primärfollikel aus dem Gewebe isoliert und durch geeignete Verfahren im Brutschrank bis zur reifen Metaphase-II-Eizelle weiter kultiviert. Diese Methode funktioniert beim Menschen nicht. Bei den jetzt vorhandenen Fortschritten auf diesem Sektor ist es aber durchaus vorstellbar, dass in den nächsten fünf bis zehn Jahren das Verfahren auch bei Menschen erfolgreich sein könnte (9, 31, 59, 63). Vorteile: geringer Bedarf an Ovarialgewebe, keine Retransplantation erforderlich und somit kein iatrogenes Tumorrezidiv möglich. Nachteile: rein experimentell, da derzeit bei Menschen erst mit antralen Follikeln möglich, ggf. kurze Stimulation erforderlich. Konzeptpapier zur Ovarprotektion 9

10 Abb. 2: In-vitro-Maturation mit ICSI und Transfer von Embryonen (bis hin zu Blastozysten) Retransplantation von Ovarialgewebe Die ovarielle Transplantation könnte ein Mittel darstellen, um die Fertilität zu erhalten und die endokrine Ovarialfunktion wieder herzustellen. Auch wenn Versuche dazu heutzutage modern erscheinen, hatte bereits 1906 ein New Yorker Chirurg von der autologen Ovarialtransplantation berichtet (8). Durch die Möglichkeit Ovarialgewebe einzufrieren und durch die Techniken der orthotopen und heterotopen Transplantation haben sich neue Dimensionen eröffnet, insbesondere nach der Geburt des ersten Kindes im September 2004 unter Einsatz dieses Verfahrens (2, 8, 23). Es können nach dem Auftauen 40-90% vitale Follikel nachgewiesen werden, wobei das Überleben der Granulosazellen offensichtlich von entscheidender Bedeutung ist. (s. auch 5.3.1, 28, 57, 60). Orthotope Retransplantation Die orthotope Retransplantation an die ursprüngliche Lokalisation im kleinen Becken (Beckenwand oder Ovar) versucht den physiologischen Zustand der Ovarialfunktion wieder herzustellen, so dass Schwangerschaften auf normalem Wege ermöglicht werden sollen (8). Bereits 1994 wurde durch Gosden et al. (32, 33) eine orthotope Retransplantation von kryokonserviertem menschlichem ovariellen Gewebe vorgeschlagenen wurde dann erstmalig durch Oktay et al. die laparoskopische Retransplantation von Ovarialgewebe in eine Tasche an der Beckenwand bei einer 27-jährigen Patientin mit sekundärer Amenorrhoe durchgeführt. 15 Wochen nach deren Transplantation konnte eine Ovulation nachgewiesen werden. Bereits 9 Monate nach dem Eingriff Konzeptpapier zur Ovarprotektion 10

11 konnte allerdings keine intakte Ovarialfunktion mehr nachgewiesen werden (34). Eine andere Arbeitsgruppe konnte im gleichen Jahr bei einer Patientin mit M. Hodgkin, die eine chemotherapieinduzierte Ovarialinsuffizienz entwickelte, sieben Monate nach einer laparoskopischen Retransplantation eine kurzfristige Ovarialfunktion über zwei Monate nachweisen (35). Bei einer 32-jährigen Patientin mit B-Zelllymphom wurde 2001 zunächst eine einseitige Ovarektomie durchgeführt und im Anschluss erhielt sie eine Chemotherapie, die zur Ovarialinsuffizienz führte wurde eine autologe Gewebetransplantation ins verbliebene funktionsunfähige Ovar vorgenommen. Acht Wochen nach der Retransplantation konnten ultrasonographisch Follikel nachgewiesen werden. In den folgenden Monaten menstruierte die Patientin insgesamt dreimal. Danach wurde nach hypophysärer Downregulation ovarieller Stimulation ein Follikel punktiert und eine Metaphase-II-Eizelle gewonnen. Allerdings kam es nach ICSI zu keiner Befruchtung. In einem weiteren siebenmonatigen Follow-up zeigte sich eine normale ovarielle Funktion (43). Am 29. September 2004 gebar eine 32-jährige Patientin, die auf Grund eines Hodgkin-Lymphoms 1997 eine Chemotherapie erhalten hatte, ein gesundes Mädchen nach einer laparoskopischen Retransplantation von kryokonserviertem Ovarialgewebe in eine Peritoneal-Tasche an der rechten Beckenwand (2). Die Arbeit war allerdings umstritten, da bei der Patientin auch vereinzelte Ovulationen trotz erhöhter FSH-Werte und langer Amenorrhoe-Phasen nach der Chemotherapie nachgewiesen wurden. Ein Rezidiv konnte in keinem der Fälle beobachtet werden (8, 35). In einer kürzlich publizierten Arbeit wurde bei eineiigen Zwillingen (24 Jahre) eine erfolgreiche Transplantation von Ovarialgewebe durchgeführt. Die Spenderin hatte eine normale Fertilität, während die Empfängerin bereits mit 14 Jahren ein POF entwickelte. In einer parallelen Operation wurde der Spenderin ein Ovar entnommen, dieses im Labor auf Eis in kortikale Streifen zerlegt und 60% davon in einem mikrochirurgischen Eingriff auf beide Ovarien transplantiert nach Entfernung der fibrosierten Rinde der Empfängerovarien mit 9/0 Nylonfäden. 145 Tage nach der Transplantation wurde die Patientin auf natürlicher Weise schwanger und konnte ein Mädchen in der 38. Schwangerschaftswoche zur Welt bringen (51). In Israel (Tel Aviv) konnte 2005 eine weitere Schwangerschaft nach orthotoper Transplantation von kryokonserviertem Ovarialgewebe erfolgreich beendet werden. Die Patientin war bei Diagnosestellung 25 Jahre alt und hatte ein Non-Hodgkin-Lymphom. Der Fall ist deswegen besonders bemerkenswert, weil der Gewebeentnahme zwei CHT-Zyklen vorausgingen. Danach erhielt die Frau eine Hochdosis- Chemotherapie und wurde ovarialinsuffizient. Die Transplantation erfolgte orthotop: Mehrere kleine 15 x 10 mm große Kortikalisstreifen wurde über kleine Inzisionen (offene Laparotomie) ins linke Ovar eingebracht. Dem rechten Ovar wurde eine Suspension von Ovarialgewebe über mehrer kleine Einstiche zu geführt. Fünf Monate nach der Transplantation stieg das AMH an, nach sieben Monaten das Inhibin B, gleichzeitig begann die Patientin zu menstruieren, FSH bzw. LH fielen ab und erreichten Normalwerte. Das rechte Ovar zeigte keine Ovulationen. Unmittelbar nach der Ovulation wurde in einem natürlichen Zyklus aus dem linken Ovar eine Eizelle abpunktiert, befruchtet (IVF) und zwei Tage später als Embryo im 4-Zellstadium transferiert. Nach einer komplikationslosen Schwangerschaft konnte in der 38+5 SSW die Patientin spontan von einem 3000g schweren Mädchen entbunden werden (55). Bei zwei weiteren Patientinnen mit schwerer Endometriose und einseitiger Ovarektomie konnte erfolgreich ovarielles Gewebe in eine peritoneale Tasche an der jeweiligen Beckenwand retransplantiert werden. Nach drei Monaten konnten sonographisch und laparoskopisch vitale Follikel nachgewiesen werden (58). Vorteile: Spontane Ovulationen und Schwangerschaften möglich. Konzeptpapier zur Ovarprotektion 11

12 Nachteile: Aufwendiger (mikro-)chirurgischer oder laparoskopischer Eingriff, bei Kinderwunsch ist je nach Verfahren eine Stimulationsbehandlung und transvaginale Follikelpunktion erforderlich, potenzielles Rezidivrisiko. Heterotope Retransplantation Die Autotransplantation von Gewebe an heterotope Körperstellen ist bereits seit 1975 bekannt. Ein New Yorker Chirurg transplantierte kryokonserviertes Gewebe der Nebenschilddrüse in den Unterarm eines Patienten (36). Die heterotope Transplantation hat einige Vorteile. Die Technik erfordert keine allgemeine Anästhesie oder Abdominalchirurgie. Die geigneten Orte für eine Retransplantation sind der Unterarm, Oberarm oder das Fettgewebe im Unterbauch. Nach Stimulation mit Gonadotropinen konnte sowohl im Unterarm als auch im Unterbauch ein Follikelwachstum nachgewiesen werden, ohne jedoch implantationsfähige Embryonen zu produzieren (8, 30). Vorteile: Kleinere operative Maßnahme in Lokalanästhesie, einfaches Ultraschallmonitoring bei einer Stimulation des ovariellen Gewebes, einfache Follikelpunktion Nachteile: Bislang keine nachgewiesene Schwangerschaft, Follikelgröße max. 12 mm, spontane Ovulationen und Schwangerschaften nicht möglich, potenzielles Rezidivrisiko. Abb.3. A: Heterotope Transplantation von humanem Ovarialgewebe auf die immuninkompetente SCID-Maus; B: Graf scher Follikel nach FSH- Stimulation (60) Experimentelle Xenotransplantation Eine weitere interessante, möglicherweise zukünftige Möglichkeit besteht in der Transplantation von menschlichem Gewebe auf immundefiziente Mäuse (SCID-Mäuse), die keine Host-versus-graft- Reaktion zeigen (32, 33, 37). Im SCID-Mausmodell konnte eine Entwicklung von Follikeln in transplantierten Schaf- und Katzenovarialgewebe nachgewiesen werden (8, 33, 56) konnten Oktay et al. die Follikelbildung in humanen Ovarialgewebe, transplantiert auf SCID-Mäuse, nachweisen. Auch in der Erlanger Arbeitsgruppe konnte bereits ein Follikelwachstum in xenotransplantiertem menschlichen Ovarialgewebe nachgewiesen werden. Ein Follikelwachstum, Ovulation und Gelbkörperbildung nach Gonadotropin-Stimulation von menschlichem Ovarialgewebe wurde auch in anderen Studien in SCID-Mäusen gezeigt (8, 23, 33, 60). Das Prinzip der Xenotransplantation von humanem Ovarialgewebe scheint eine funktionsfähige Methode zu sein, allerdings konnte bislang kein lebensfähiger Embryo erzeugt werden. Vorteile: Kein potenzielles Rezidivrisiko, möglicherweise geringer Verbrauch von Ovarialgewebe. Nachteile: Möglicherweise Transfer von Tierproteinen und unbekannten Erregern (Retroviren), ethische Probleme, da Tiere getötet werden müssen. Kann derzeit nicht als Therapieoption empfohlen werden. Konzeptpapier zur Ovarprotektion 12

13 Deutsches Konzept Die vorliegenden Daten zeigen, dass der Erhalt der Fertilität für viele Krebspatientinnen von eminenter Wichtigkeit ist, und dass die Gefährdung der Fertilität zusätzlich zu der onkologischen Behandlung mit psychosozialem Stress verbunden ist. In Abb. 4 wird das allgemeine Vorgehen nach (64) kurz umrissen und im Detail in den nächsten Kapiteln besprochen. Ovarschutz bei sofort erforderlicher onkologischer Therapie und Kinderwunsch Bei Patientinnen, die sich der zu einer Kryokonservierung von Ovarialgewebe entschlossen haben und bei denen eine onkologische Therapie unmittelbar erforderlich wird, wird kurzfristig im Rahmen einer operativen Laparoskopie, ggf. mittels Minilaparotomie eine einseitige Ovarektomie oder partielle Ovarektomie (30-50%) durchgeführt. Am gleichen Tag erfolgt die Kryokonservierung des gewonnenen Ovarialgewebes. Zeitgleich wird mit der Downregulation der Hypophyse mittels Gabe eines geeigneten GnRH-Analogons begonnen. Die Gabe erfolgt für den Zeitraum der Chemotherapie. Ist bei späterem Kinderwunsch die Ovarialfunktion erhalten geblieben, sollte eine spontane Konzeption abgewartet werden. Bei einer manifesten Ovarialinsuffizienz (Amenorrhoe oder Oligomenorrhoe, FSH hoch, Inhibin-B niedrig) wird mit der Patientin die Retransplantation besprochen. Diese sollte nur dann erwogen werden, wenn die Wahrscheinlichkeit eines Tumorrezidivs durch das kryokonservierte Ovarialgewebe ausgesschlossen oder sehr gering ist. Falls letzteres nicht der Fall ist, muss eine IVM durchgeführt werden, wenn diese zum Zeitpunkt des Kinderwunsches schon möglich ist. Andernfalls muss die Patientin weiter abwarten. Risikoabschätzung der Therapie in Bezug auf die Fertilität Besprechung der Problematik mit der betroffenen Frau Bei Interesse an eine fertilitätserhaltenden Maßnahmen: Überweisung zu einem Spezialisten mit Expertise auf dem Gebiet der Ovarprotektion Gesicherte Behandlungsmethoden: Kryokonservierung von Pronukleuszellen fertilitätserhaltende Chirurgie Ovaropexie Behandlungsmethoden unter Erprobung: Kryokonservierung von Ovarialgewebe Kryokonservierung von Oozyten Ovarielle Suppression Abb. 4: Flussdiagramm nach Empfehlungen der ASCO zum allgemeinen Vorgehen bei Fertilitätserhaltung vor bzw. unter ovartoxischer Therapie (64). Konzeptpapier zur Ovarprotektion 13

14 Ovarschutz bei Beginn der Chemotherapie 3-4 Wochen nach Indikationsstellung und Kinderwunsch Bei endokrin nicht responsiven Malignomen besteht prinzipiell die Möglichkeit der Follikelstimulation mit Gonadotropinen nach Downregulation der Hypophyse durch Depot-GnRH- Agonisten. Gegebenenfalls können auch GnRH-Antagonisten eingesetzt werden, um die Dauer der Downregulation und damit der Stimulation zu verkürzen. Eine weitere Möglichkeit besteht in der ovariellen Stimulation mit Clomifen oder Tamoxifen ohne Downregulation. Nach der Follikelpunktion erfolgt bei vorhandenem Lebenspartner die Kryokonservierung von Eizellen im Pronukleusstadium (nach IVF oder ICSI). Ist kein Partner vorhanden, können die nicht fertilisierten Oozyten eingefroren werden. Im Anschluss an die Behandlung wird der Ovarschutz mittels GnRH-Analoga weitergeführt oder je nach Stimulation erstmalig als Depotpräparat appliziert. In beiden Fällen ist die Zahl der Eizellen gering, so dass mit der Patientin vor Beginn der Stimulation die Kryokoservierung ausführlich besprochen und dokumentiert werden muss. Bei Steroidhormonrezeptor-positiven Genitalkarzinomen sind die veröffentlichten Leitlinien der jeweiligen Organkommisionen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) zu berücksichtigen (62). Zu Patientinnen mit Steroidhormonrezeptor-positivem Mammakarzinom siehe nächstes Kapitel. Patientinnen mit Mamma-Karzinom Bei Patientinnen mit Mamma-Ca muss unterschieden werden, ob einerseits ein Kinderwunsch vorliegt und ob andererseits der Tumor Hormonrezeptor-positiv ist. Liegt kein Kinderwunsch vor, kann bei negativem Hormorezeptorbefund die Patientin im Rahmen der prospektiv randomisierten ZORO-Studie behandelt werden, oder sie erhält ein GnRH-Analogon für die Zeit der Chemotherapie. Dazu sollte die Patientin ausführlich aufgeklärt werden, da die Datenlage keine sichere Abschätzung der protektiven Wirkung erlaubt. Auch bei hormonrezeptorpositiven Frauen muss derzeit eine sorgfältige Aufklärung erfolgen, bevor ein Ovarschutz mit einem GnRH- Analogon erfolgen kann. Bei diesen Patientinnen stellt die Gabe von GnRH-Analoga eine adjuvante Therapie des Mammakarzinoms dar. Dies muss bei der Therapieplanung berücksichtigt werden. Unklar ist, ob die Gabe von GnRH-Analoga zusätzlich zur Chemotherapie deren Wirksamkeit reduziert (s. auch 5.5.). Frauen mit Steroidhormonrezeptor-positivem Mammakarzinom, einer notwendigen (neo)adjuvanten Chemotherapie und Kinderwunsch sollte eine Kryokonservierung von Ovarialgewebe angeboten werden. Im Anschluss kann ein Ovarschutz mit o.a. Einschränkungen erfolgen. Alternativ kann nach sehr sorgfältiger Aufklärung auch eine ovarielle Stimulationstherapie mit Antiöstrogenen (Tamoxifen, Clomifen) oder Aromatasehemmern kombiniert mit Gonadotropinen erwogen werden. Vor allem eine Stimulation mit Letrozol sollte sehr sorgfältig erwogen werden, da in einer aktuellen, noch nicht publizierten kanadischen Studie eine erhöhte Inzidenz lokomotorischer Fehlbildungen und kardialer Anomalien bei Kindern von Müttern, die mit Letrozol allein oder in Kombination mit Gondadotropinen behandelt wurden, aufgetreten sind (61). Nach diesem Behandlungschritt kann, erneut mit o.a. Einschränkungen, im Anschluss eine GnRH- Analogatherapie vor der Chemotherapie begonnen werden. Hat eine Patientin mit Mammakarzinom und Kinderwunsch einen Steroidhormonrezeptor-negativen Tumor, so sollte ihr die ovarielle Kryokonservierung oder alternativ die Stimulationstherapie mit Gonadotropinen nach Downregulation der Hypophyse angeboten werden. Nach der dann folgenden Follikelpunktion sollte die GnRH-Analogatherapie mit Depotpräparaten während der Chemotherapie weitergeführt werden. Konzeptpapier zur Ovarprotektion 14

15 Wichtig ist in jedem Fall die Aufklärung der Patientin, dass nur eine begrenzte Zahl von Eizellen nach einer Stimulationstherapie gewonnen werden kann. Des Weiteren müssen die Schwangerschaftsraten der klassischen IVF/ICSI-Behandlung gesprochen werden. Ovarschutz bei abgeschlossener Familienplanung Auch bei einer abgeschlossenen Familienplanung kann mit der Patientin die Kryokonservierung von Ovarialgewebe zur eventuellen Retransplantation statt Hormonsubstitution besprochen werden, falls ein Rezidiv durch retransplantiertes Ovarialgewebe ausgeschlossen werden kann. Sie muss auf die Risiken durch den unter Umständen nicht erforderlichen laparoskopischen Eingriff hingewiesen werden. Die Möglichkeit eines Ovarschutz mittels GnRH-Analoga zu erreichen, sollte man den Patientinnen nach sorgfältiger Aufklärung in jedem Fall anbieten. Konsensusgespräch Nach Empfehlung der ASCO müssen folgende Punkte hinsichtlich einer Therapie zur Fertilitätserhaltung zwischen Arzt und Rat suchender Frau besprochen werden: Krebs und Krebsbehandlung können in unterschiedlichem Ausmaß Sterilität und Infertilität auslösen. Individuelle Faktoren wie die Erkrankung selbst, das Alter, die Art der Behandlung, die Dosis der applizierten Medikamente bzw. Bestrahlung und die Vorbehandlung sollten in die Abschätzung hinsichtlich des ovarschädigenden Potenzials eruiert werden. Patientinnen, die an einer fertilitätserhaltenen Maßnahme interessiert sind, sollten so schnell wie möglich ihre Möglichkeiten wahrnehmen, um die Erfolgsrate zu verbessern. Manche Behandlungen orientieren sich an der Monatsblutung und sind insofern nur in monatlichen Intervallen verfügbar. Patientinnen sollten sich zur Beratung in ein Zentrum mit einer entsprechenden Expertise überweisen lassen. Die derzeit am besten evaluierte Methode der Fertilitätserhaltung bei der Frau ist das Einfrieren von Pronukleuszellen (Embryonen) nach künstlicher Befruchtung. Fertilitätserhaltende chirurgische Maßnahmen und Ovaropexie bzw. ausreichender Schutz der Gonaden vor Bestrahlung können bei bestimmten Krebsarten ebenfalls die Fertilität erhalten. Zum Zeitpunkt dieser Publikation (2006) sind alle anderen Vorgehensweisen experimentell bzw. unter Studienbedingungen durchzuführen. Die Datenlage ist begrenzt, dennoch scheint keine der hier diskutierten Methoden zur Erhaltung der Fertilität die Krebsbehandlung negativ zu beeinflussen. Die Überlebens-bzw. Rezidivraten sind nicht verändert, auch bei hormonempfindlichen Tumoren. Die Risiken einer späteren Krebserkrankung oder Missbildung sind bei den Kindern von Krebspatientinnen nicht erhöht, außer bei bekannten vererbten Syndromen und einer Krebstherapie während einer (Früh-)Schwangerschaft. Sterilität, induziert durch eine Krebsbehandlung, kann mit psychosozialen Stress assoziiert sein. Eine frühzeitige Überweisung zu einer fachkompetenten Beratung kann helfen diesen zu mindern. Konzeptpapier zur Ovarprotektion 15

16 Abb. 5: Geplantes Vorgehen an deutschen Universitätszentren - Schema abgewandelt nach (8, 50). * Bei ausschließlicher Radiatio laparoskopische Verlagerung der Ovarien aus dem Strahlenfeld ** Beginn ca. 10 Tage vor CHT; Mamma-Ca.: geringe Datenlage, derzeit laufende Studien (z.b. ZORO- Studie) Lagerung und Qualitätssicherung Autologe Ovarialgewebepräparate (analog zu den Richtlinien der BAEK zur Transplantation peripherer Blutstammzellen - Stand: , 44) werden in sterile, pyrogenfreie geschlossene Behältnisse gemäß DAB 10 gesammelt. Die Kennzeichnung von Probe- / Referenzampullen muss eine Identifikation des Spenders gewährleisten, das Entnahmedatum aufweisen und eine eindeutige Zuordnung zum Ovarialgewebe ermöglichen, um eine Verwechslung auszuschließen. Sie können ohne weitere Zusätze bei 4 C ± 2 C bis maximal 12 Stunden gelagert werden. Für eine längere Lagerung ist die Kryokonservierung in gasförmigem oder flüssigem Stickstoff mit einer geeigneten Gefrierschutzlösung notwendig. Die Temperaturkontrolle und Überwachung der Lagerung ist regelmäßig zu dokumentieren. Therapeutische Präparate sollten in der Regel in mehreren Portionen getrennt gelagert werden. Voraussetzungen, Bedingungen und maximale Zeit der Lagerung sind mit der Patientin vertraglich zu regeln. Proben für die Nachuntersuchung sind so zu kennzeichnen, dass eine eindeutige Zuordnung zum Transplantat gesichert ist. Eine Referenzprobe, z.b. histologisches Präparat, ist über einen Zeitraum von fünf Jahren nach autologer Transplantation aufzubewahren, um bei einem möglichen Rezidiv dessen Genese zu verifizieren. Die für die Qualitätskontrolle zuständigen Laboratorien arbeiten nach den Vorgaben der "Good Manufacturing Practice" (GMP). Die Laboratorien weisen ihre Qualifikation durch regelmäßige Teilnahme an externen Ringversuchen nach. Autologe Präparate mit positiven Infektionsmarkern müssen gemäß den "Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion (Hämotherapie)" Konzeptpapier zur Ovarprotektion 16

17 getrennt gelagert werden. Die Vitalität des Gewebes muss mit geeigneten Fluoreszenzmarkern vor und nach der Kryokonservierung überprüft werden. Desgleichen wäre es wünschenswert, die Follikeldichte vor dem Einfrieren zu dokumentieren. Die Untersuchungsergebnisse sind dem Leiter des mit der Kryokonservierung beauftragten Zentrums schriftlich mitzuteilen. Zur Qualitätssicherung teilt das Transplantationszentrum dem Hersteller des Transplantates die Ergebnisse der orthotopen oder heterotopen Rekonstitution und den klinischen Verlauf der Transplantatempfänger unter Wahrung der Datenschutzbestimmungen mit (s. auch: RICHTLINIE 2004/23/EG DES EUROPÄISCHEN PARLAMENTS UND DES RATES vom 31. März 2004 zur Festlegung von Qualitäts- und Sicherheitsstandards für die Spende, Beschaffung, Testung, Verarbeitung, Konservierung, Lagerung und Verteilung von menschlichen Geweben und Zellen, 45). Klärungsbedarf herrscht allerdings bei der Umsetzung der EU-Richtlinie, die auf EU-Ebene bereits Anfang April in Kraft getreten ist, jedoch auf der Ebene der Mitgliedsstaaten noch in nationales Recht umgesetzt werden muss 1. Diese sieht eine Zertifizierung aller Einrichtungen vor, mit sehr strengen Anforderungen an die Konservierung und Lagerung von menschlichen Geweben. Unter diesem Aspekt kann an eine zentrale, gemeinsame Lagerung gedacht werden, da ansonsten die Umsetzung insbesondere für kleinere Zentren finanziell so aufwändig wird, dass eine Kryokonservierung nicht mehr durchgeführt werden kann. 1 Mit dem sog. Gewebegesetz (Gesetz über Qualität und Sicherheit von menschlichen Geweben und Zellen) soll die Richtlinie 2004/23/EG vom 31. März 2004 *zur Festlegung von Qualitäts- und Sicherheitsstandards für die Spende, Beschaffung, Testung, Verarbeitung, Konservierung, Lagerung und Verteilung von menschlichen Geweben und Zellen" des Europäischen Parlaments und die ergänzende Richtlinie 2006/17/EG der Kommission vom 8. Februar 2006 in nationales Recht umgesetzt werden. Hierfür liegt nun ein aktueller Referentenentwurf vom vor. Ein wesentlicher Punkt darin ist, dass der Umgang mit Geweben und Zellen dem Arzneimittelgesetz unterstellt wird. Dadurch werden Kliniken und Einrichtungen, die Gewebe entnehmen, praktisch wie pharmazeutische Unternehmer behandelt. Konkret bedeutet dies: Für die Entnahme von Geweben und Zellen brauchen die Einrichtungen eine Herstellungserlaubnis. Eine Genehmigung zur "Arzneimittelherstellung" kostet ca Euro. Zusätzlich werden hohe Ansprüche an die räumlichen und apparativen Voraussetzungen gestellt, so dass nochmals Euro erforderlich werden. Es ist denkbar, dass solche Hürden in Zeiten knapper Ressourcen bestehende Gewebebanken in ihrer Existenz gefährden. Nach Darstellung des Ministeriums soll das Gesetzgebungsverfahren bis Juli abgeschlossen sein, sodass der Gesetzesentwurf so möglicherweise bereits im Herbst in Kraft treten könnte [ s.a. 65, 66]. Finanzierung Eine Beteiligung der betroffenen Patientinnen an der Finanzierung wird auf Grund des zunehmenden Kostendrucks seitens der Kassen in Zukunft immer wahrscheinlicher. Allerdings wird in diesem Konsensuspapier ausdrücklich ein nicht kommerzieller Ansatz vorgeschlagen. Ob eine Finanzierung im oben angegebenen Rahmen überhaupt möglich sein wird, hängt vom räumlichen, operativen und personellen Aufwand bei der erforderlichen Umsetzung der EU-Richtlinie (45). Somit werden diese Verfahren sicher zukünftig auf einzelne Zentren beschränkt bleiben. Haftung und Versicherung Das Zentrum, das die Kryokonservierung der Ovarialproben vornimmt, haftet u. a. im Rahmen der Produkthaftung und ist zur Ersatzpflicht und Deckungsvorsorge verpflichtet. Zwischen Patient, Hersteller und/oder Transplantationszentrum ist in einer schriftlichen Vereinbarung der Konzeptpapier zur Ovarprotektion 17

18 Haftungsausschluß bei Beschädigung, Verlust oder Nichtverwendbarkeit sowie die maximale Aufbewahrungszeit und die Zustimmung zur Vernichtung nicht benötigter oder nicht verwendbarer Ovarialgewebeproben zu regeln. Patientinnen, bei denen Ovarialgewebe für die autologe Transplantation/IVM entnommen werden, sind im Rahmen der medizinischen Behandlung versichert. Dokumentation und wissenschaftliche Auswertung Indikation, Information und Einwilligung von Patient und Spender sowie alle Verfahrensschritte und Komplikationen sind mit zeitlicher Angabe und Identifikation vom verantwortlichen Arzt zu dokumentieren und eine adäquate Patientenaufklärung durchzuführen. Da Langzeitergebnisse der Ovarialgewebe-Transplantation oder IVM bisher nicht vorliegen, ist eine Nachkontrolle der Patientinnen durch die verantwortliche klinische Einrichtung für mindestens fünf Jahre notwendig. Dabei sind transplantationsassoziierte Morbidität und Letalität, krankheitsfreie Zeit und Gesamtüberleben sowie potentielle, auch unerwünschte Langzeitwirkungen des Therapieverfahrens zu dokumentieren. Für die Qualitätssicherung sind die klinisch relevanten Ergebnisse dem für die Herstellung und Lagerung der Ovarialproben verantwortlichen Arzt unter Wahrung der Datenschutzbestimmungen mitzuteilen. Die gesetzlichen und berufsrechtlichen Vorgaben für die Aufbewahrungsfrist (z. Zt. 30 Jahre, s. Ref. 45) sind zu beachten. Institutionen, die die Kryokonservierung von Ovarialgewebe und /oder die Retransplantation bzw. IVM durchführen, müssen sich verpflichten, die Ergebnisse unter Einschluss der Daten der Nachsorge bzw. postoperativen Verlaufs in einem Jahresbericht niederzulegen und auszuwerten. Literatur 1. Wallace WHB et al. Preservation of fertility in children treated for cancer, Arch Dis Child 88: , Donnez J et al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue, Lancet, 364(9443): , Duffner U et al, Late Effects after Therapy of Childhood Cancer, Onkologie, 23: , Goodwin PJ. Reversible ovarian ablation or chemotherapy: are we ready for quality of life to guide adjuvant treatment decisions in breast cancer? J Clin Oncol, 21: , Wallace WHB et al. The radiosensitivity of the human oocyte, Hum Reprod 18(1): , Ganz PA et al. Breast cancer in younger women: Prospective randomized multicenter study on goserelin to prevent chemotherapy induced ovarian failure in young hormone insensitive reproductive and late health effects of treatment. J Clin Oncol, 21: , Ataya K et al. Luteinizing hormone-releasing hormone agonist inhibits cyclophosphamide-induced ovarian follicular depletion in rhesus monkeys. Biol Reprod, 52: , Sonmezer M and Oktay Kutlik, Fertility preservation in female patients Hum Reprod. Update 10(3): , Emig R et al. Ovarschutz und Fertilitätserhalt vor und während der Chemotherapie Geburtsh Frauenheilk, 63: , Damewood MD, Grochow LB. Prospects for fertility after chemotherapy or radiation for neoplastic disease. Fertil Steril. 45(4): , Kalantaridou SN et al. Premature ovarian failure. Endocrinol Metab Clin North Am 27: , Minton SE, Munster PN. Chemotherapy-induced amenorrhea and fertility in women undergoing adjuvant treatment for breast cancer. Cancer Control, 9: , Upponi SS et al.. Pregnancy after breast cancer. Eur J Cancer, 39: Meirow D. Reproduction post-chemotherapy in young cancer patients. Mol Cell Endocrinol, 169: , Blakely LJ et al. Effects of pregnancy after treatment for breast carcinoma on survival and risk of recurrence. Cancer, 100: , Emens LA, Davidson NE. Adjuvant hormonal therapy for premenopausal women with breast cancer. Clin Cancer Res, 9: 486S-494S, Nystedt M, et al. Side effects of adjuvant endocrine treatment in premenopausal breast cancer patients: a prospective randomized study. J Clin Oncol 2003, 21, Fogelman I et al. Bone mineral density in premenopausal women treated for node-positive early breast cancer with 2 years of goserelin or 6 months of cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil (CMF). Osteoporos Int, 14: , Tchen N et al. Cognitive function, fatigue, and menopausal symptoms in women receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol, 21: , Konzeptpapier zur Ovarprotektion 18

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