qualitätsbericht 2015

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1 qualitätsbericht 215 Vitos Waldkrankenhaus Köppern gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

2 qualitätsbericht 215 // inhalt Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Vitos Waldkrankenhaus Köppern Einleitung Informationen Teil A // Struktur und Leistungsdaten A a-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A a-1.1 angaben zum Krankenhaus A a-1.2 angaben zum Standort, über den berichtet wird A a-2 Name und Art des Krankenhausträgers A a-3 Universitätsklinikum oder akademisches Krankenhaus A a-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A a-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote A a-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A a-7 Aspekte der Barrierefreiheit A a-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A a-8.1 Forschung und akademische Lehre A a-8.2 ausbildung in anderen Heilberufen A a-9 der Betten im gesamten Krankenhaus A a-1 Gesamtfallzahlen A a-11 Personal des Krankenhauses A a-11.1 Ärzte und Ärztinnen A a-11.2 Pflegepersonal A a-11.3 angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A a-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A a-12.1 Qualitätsmanagement A a-12.2 Klinisches Risikomanagement A a-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A a-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A a-13 Apparative Ausstattung

3 2.3 Teil B // Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B b-1 Fachabteilung Vitos Waldkrankenhaus Köppern B b-1.1 Vitos Waldkrankenhaus Köppern B b-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten B b-1.3 Medizinische Leistungsangebote B b-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit B b-1.5 Fallzahlen B b-1.6 Diagnosen nach ICD B b-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPs B b-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B b-1.9 Ambulante Operationen nach 115B SGB V B b-1.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B b-1.11 Personelle Ausstattung B b Ärzte und Ärztinnen B b Pflegepersonal B b angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Teil C // Qualitätssicherung C c-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C c-3 qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C c-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C c-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C c-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C c-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB erstellt. DKTIG: ProMaTo:

4 Einleitung Liebe Leserin, lieber Leser, mit dem strukturierten Qualitätsbericht für das Jahr 215 erhalten Sie eine kompakte und umfassende Informationsquelle über den Klinikstandort Friedrichsdorf-Köppern der Vitos Hochtaunus gemeinnützige GmbH. Auftrag der Einrichtung ist die psychiatrische Versorgung der Menschen im Hochtaunuskreis. Voraussetzung für die Behandlung ist die ärztlich festgestellte Behandlungsbedürftigkeit. Der Gesetzgeber verpflichtet die deutschen Krankenhausbetreiber, für jeden Standort, an dem ein voll- oder teilstationäres Angebot vorgehalten wird, einen eigenständigen Qualitätsbericht zu erstellen, was wir hiermit für den Standort Friedrichsdorf-Köppern tun. Die Daten für die gesamte Einrichtung finden Sie im Gesamtbericht 215 der Vitos Hochtaunus gemeinnützige GmbH. Für alle Interessierten bietet der vorliegende Bericht eine ausgezeichnete Quelle für alle den Klinikstandort Friedrichsdorf-Köppern betreffenden Daten. Er spiegelt zugleich das in der gesamten Einrichtung etablierte Qualitätsmanagementsystem, das einen wesentlichen Beitrag zur Prozesssteuerung der Vitos Hochtaunus leistet, wider. Wir hoffen, dass insbesondere Angehörige von psychisch erkrankten Menschen, für die ein Klinikaufenthalt notwendig wird, im vorliegenden Qualitätsbericht nützliche Informationen finden. Vitos Schule für Gesundheitsberufe Hochtaunus Ihnen und allen Leserinnen und Lesern wünsche ich eine informative und aufschlussreiche Lektüre. Stephan Köhler Geschäftsführer der Vitos Hochtaunus gemeinnützige GmbH Informationen Für die Erstellun g des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Matthias Kopp QM-Koordinator matthias.kopp@vitos-hochtaunus.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Stephan Köhler Geschäftsführer stephan.koehler@vitos-hochtaunus.de Link zur Homepage des Krankenhauses:

5 4.5 qualitätsbericht 215 // Teil A: Struktur und Leistungsdaten A-1 Allgemeine KontaktDaten des krankenhauses A-1.1 Angaben zum krankenhaus IK-Nummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Haus- und Postanschrift: Vitos Waldkrankenhaus Köppern Emil-Sioli-Weg Friedrichsdorf-Köppern A-1.2 Angaben zum Standort, über den berichtet wird IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 1 Haus- und Postanschrift: Vitos Waldkrankenhaus Köppern Emil-Sioli-Weg Friedrichsdorf-Köppern Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Prof. Dr. Ansgar Klimke Ärztlicher Direktor Tel Fax ansgar.klimke@vitos-hochtaunus.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Bernd Kuschel Krankenpflegedirektor Tel Fax bernd.kuschel@vitos-hochtaunus.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Edwin Kaiser Kaufmännischer Direktor Tel Fax edwin.kaiser@vitos-hochtaunus.de Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Prof. Dr. Ansgar Klimke Ärztlicher Direktor Tel Fax ansgar.klimke@vitos-hochtaunus.de Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: Bernd Kuschel Krankenpflegedirektor Tel Fax bernd.kuschel@vitos-hochtaunus.de Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts: Edwin Kaiser Kaufmännischer Direktor Tel Fax edwin.kaiser@vitos-hochtaunus.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Vitos Hochtaunus gemeinnützige GmbH Art: öffentlich

6 teil A: Struktur und leistungsdaten A-3 universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja. A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Nr. Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP2 Akupunktur Im Rahmen der Suchtbehandlung hat Akupunktur einen festen Stellenwert. MP3 MP11 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Sporttherapie/Bewegungstherapie In der erfolgreichen Krankheitsbewältigung unserer Patienten spielen Angehörige oft eine wichtige Rolle. Ein ganzheitlicher Behandlungsansatz geht auch auf die körperliche Mobilität ein. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Gesundheit ist auch verbunden mit einer angemessenen Ernährung. MP15 MP16 MP17 MP22 MP23 MP27 MP3 MP32 MP34 MP37 MP4 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/ Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/ Primary Nursing/Bezugspflege Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Schmerztherapie/-management Spezielle Entspannungstherapie Vorbereitung und Gestaltung der Entlassung stellen zentrale Bestandteile der Krankenbehandlung dar. Belastungen und Belastbarkeit, Konzentration und manuelle Fertigkeiten bedürfen oft auch eines ergotherapeutischen Behandlungsansatzes. Die pflegerische Betreuung der Patienten erfolgt nach dem Bezugspflegesystem. In der Behandlung älterer Patienten gehören Kontinenztrainings heute zum Standard. Im Rahmen der Ergotherapie geben unsere Patienten ihrem Erleben auch künstlerisch Ausdruck. Hören und Gestalten von Musik und Rhythmus gestalten vielfältige Zugänge zum menschlichen Wahrnehmen und Empfinden. Mit Maßnahmen der Psychoedukation erlernen unsere Patienten einen kompetenten Umgang mit ihren Erkrankungen. Physiotherapeutische/Krankengymnastische Maßnahmen erhalten die körperliche Mobilität oder stellen diese wieder her. Hier stellen sich Standards moderner psychiatrischer Behandlung dar. Vorbeugung von chronifizierten Schmerzen erfordert oft gezielte Schmerztherapie. MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisite und Psychoedukation Autogenes Training und progressive Muskelrelaxation (PMR) gehören zum Behandlungsangebot. MP51 Wundmanagement Zwei speziell ausgebildete Wundmanager MP52 MP59 MP63 MP64 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/Konzentrationstraining Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Im Rahmen der Suchtbehandlung stellt die Kooperation mit Selbsthilfegruppen ein zentrales Element dar. Psychologen und Ergotherapeuten fördern und erhalten durch spezielle Therapien die kognitiven Fähigkeiten der Patienten. Der Sozialdienst begleitet den Patienten im Entlassungsprozess und sorgt für eine adäquate Anschlussversorgung. Jährliches Sommerfest, Osterbasar und Weihnachtsmarkt für Angehörige oder Vortragsreihen des Professors.

7 6.7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM1 NM2 NM3 NM5 NM1 NM11 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) In ausgewählten Zimmern. NM15 NM18 NM3 NM42 NM66 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Telefon am Bett Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Seelsorge Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) In allen Behandlungsbereichen stehen Aufenthaltsräume mit Radio- und TV-Ausstattung zur Verfügung. Bei Bedarf können auch Ein-Bett-Zimmer zur Verfügung gestellt werden. Bei entsprechender Indikation können auf einer Station auch Mütter mit ihren Kleinkindern aufgenommen werden. Bei der überwiegenden Zahl der Zimmer handelt es sich um Zwei- Bett-Zimmer. Der überwiegende Teil der Zwei-Bett-Zimmer verfügt über eine eigene Nasszelle. EUR pro Tag (max) In ausgewählten Zimmern. EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen EUR pro Stunde EUR pro Tag siehe Kommentar Alle Behandlungsbereiche verfügen über Patiententelefone. Es werden kostenlose Parkplätze in großer Zahl vorgehalten. Die Klinikseelsorge wird durch einen evangelischen Pfarrer und eine katholische Pastoralreferentin übernommen. Es stehen mehrere Mittagsessen zur Auswahl; Vollkost, Vollkost ohne Fisch, Vollkost ohne Schweinefleisch, vegetarisch. Andere Wahlmöglichkeiten bestehen ebenfalls (lactosefrei, glutenfrei, usw.) A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF4 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Vorhanden

8 teil A: Struktur und leistungsdaten A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar / Erläuterung FL1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Prof. Dr. med. A. Klimke, außerplanmäßiger Professor an der Medizinischen Fakultät der Universität Düsseldorf Priv.-Doz. Dr. Ursula Holzmann-Voss, Lehrauftrag im Psychologischen Institut an der Universität Frankfurt am Main Priv.-Doz. Dr. Martina Ballmaier, habilitiert an der Universität Berlin. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin An unserer Vitos Schule für Gesundheitsberufe Hochtaunus bilden wir in zwei Kursen regelmäßig Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen auch über den eigenen Bedarf hinaus aus. A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus 125 Betten A-1 gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1972 Teilstationäre Fallzahl: 79 Ambulante Fallzahl:

9 8.9 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.2 Pflegepersonal A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ausser Belegärzte und Belegärztinnen): Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen: Vollkräfte 78,67 Vollkräfte 13,35 13,35 Stationäre Versorgung 13,35 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Vollkräfte 13,35 13,35 Stationäre Versorgung 13,35 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Personen 4 76,17 2,5 Stationäre Versorgung 78,67 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Vollkräfte 2,5 2,5 Stationäre Versorgung 2,5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Vollkräfte,5,5 Stationäre Versorgung,5 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Vollkräfte 3,6 3,6 Stationäre Versorgung 3,6 Medizinische Fachangestellte: Vollkräfte 6,55 6,55 ambulante Behandlungsangebote - ein wichtiger Baustein in der psychiatrischen Versorgung Stationäre Versorgung 6,55 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,5

10 teil A: Struktur und leistungsdaten A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Diplom Psychologen: Vollkräfte 2,1 2,1 Stationäre Versorgung 2,1 Psychologische Psychotherapeuten: A-12 umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Matthias Kopp, QM-Koordinator Tel Fax matthias.kopp@vitos-hochtaunus.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungs- gremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Nein. Vollkräfte 2,15 2,15 Stationäre Versorgung 2,15 Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit: Vollkräfte 1,2 1,2 Stationäre Versorgung 1,2 Ergotherapeuten: Vollkräfte 5,76 5,76 Stationäre Versorgung 5,76 Physiotherapeuten: Vollkräfte 2,1 2,1 Stationäre Versorgung 2,1 Sozialpädagogen: A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: eigenständige Position für Risikomanagement Prof. Dr. Ansgar Klimke, Ärztlicher Direktor Tel Fax ansgar.klimke@vitos-hochtaunus.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Nein. A Instrumente und MaSSnahmen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja. Tagungsfrequenz: quartalsweise Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Schulung an Segufix Gurtsystem-Austausch veralteter Gurte Einführung eines Ausfallsystems bei Ausfall der dig. Patientenakte. Vollkräfte 4,46 4,46 Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben Stationäre Versorgung 4,46 IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

11 1.11 A Teilnahme an einrichtungs- übergreifenden Fehlermeldesystem Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem? Ja. Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja. Tagungsfrequenz: quartalsweise Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Nr. EF Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Sonstiges: Konzernweites CIRS-Konzept A-12.3 hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Weitere Informationen zur Hygiene A vermeidung gefässkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Trifft nicht zu. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? Trifft nicht zu. A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Nein. Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? Trifft nicht zu A Hygienepersonal Hygienepersonal Kommentar/Erläuterung Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Dr. Pitten Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage 1 Herr Decher-Dix Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Frau Burmester Hygienebeauftragte in der Pflege Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Prof. Dr. Ansgar Klimke Ärztlicher Direktor Tel Fax ansgar.klimke@vitos-hochtaunus.de 7 Es ist je Station eine Person benannt A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere a) hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken ja (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion nein Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? nein

12 teil A: Struktur und leistungsdaten A umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)? Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? nein ja ja ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/Erläuterung HM4 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) Tag der Händehygiene findet jährlich statt. HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Kommentar/Erläuterung Verfahrensanweisung (VA) Beschwerdemanagement Eingangsmeldung innerhalb von 5 Tagen Patientenbefragungen Ja Permanente Patientenbefragung Einweiserbefragungen Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Dieter Becker, Unternehmenskommunikation Tel Fax dieter.becker@vitos-hochtaunus.de Patientenfürsprecherin: Edelgard Gath Tel Fax patientenfuersprecherin@vitos-hochtaunus.de A-13 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h AA1 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein

13 12.13 qualitätsbericht 215 // Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen B-1 fachabteilung Vitos Waldkrankenhaus Köppern B-1.1 vitos Waldkrankenhaus Köppern e der Betten: 125 Fachabteilungsschlüssel: 29 Art der Abteilung: Hauptabteilung B-1.4 fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Vitos Waldkrankenhaus Köppern] Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung Zugänge: Emil-Sioli-Weg 1-3, Friedrichsdorf Chefarzt: Prof. Dr. Ansgar Klimke, Ärztlicher Direktor Tel Fax ansgar.klimke@vitos-hochtaunus.de BF25 BF26 Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Eine Liste mit Dolmetschern existiert. Dolmetscher werden bei Bedarf zur Übersetzung behandlungsrelevanter Informationen für Patienten ohne Deutschkenntnisse hinzugezogen. Mitarbeiter mit sehr guten Fremdsprachenkenntnissen sind gelistet und können bei Bedarf zur Übersetzung behandlungsrelevanter Informationen hinzugezogen werden. B-1.2 zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V? Ja. B-1.5 fallzahlen [Vitos Waldkrankenhaus Köppern] Vollstationäre Fallzahl: 1972 Teilstationäre Fallzahl: 79 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote [Vitos Waldkrankenhaus Köppern] Medizinische Leistungsangebote Nr. VP1 VP2 VP3 VP4 VP6 VP1 VP Medizinische Leistungsangebote im Bereich Vitos Waldkrankenhaus Köppern Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Angehörigengruppen B-1.6 Diagnosen nach ICD Diagnosen nach ICD ICD- 1-GM- Ziffer Fallzahl F1 535 F Offizielle Bezeichnung: F Depressive Episode F2 23 Schizophrenie Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F33 16 Rezidivierende depressive Störung F1 86 Vaskuläre Demenz F43 72 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F31 63 Bipolare affektive Störung

14 Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Diagnosen nach ICD (Fortsetzung) ICD- 1-GM- Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung: F25 49 Schizoaffektive Störungen F5 47 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F6 36 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F6 33 F12 29 F13 29 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F41 22 Andere Angststörungen F23 2 F15 13 F19 12 F14 11 Akute vorübergehende psychotische Störungen Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain F7 11 Leichte Intelligenzminderung F71 7 Mittelgradige Intelligenzminderung F22 5 Anhaltende wahnhafte Störungen F3 5 Manische Episode F42 5 Zwangsstörung F3 4 Nicht näher bezeichnete Demenz G3 4 Alzheimer-Krankheit F7 < 4 F9 < 4 F21 < 4 Schizotype Störung Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns Nicht näher bezeichnete organische oder symptomatische psychische Störung F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen F4 < 4 Phobische Störungen F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F45 < 4 Somatoforme Störungen F5 < 4 Essstörungen F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F72 < 4 Schwere Intelligenzminderung F79 < 4 Nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer Offizielle Bezeichnung Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 1 bis 2 Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen Pflegebedürftigkeit Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten

15 14.15 Durchgeführte Prozeduren nach OPS (Fortsetzung) Durchgeführte Prozeduren nach OPS (Fortsetzung) OPS-31 Ziffer Offizielle Bezeichnung OPS-31 Ziffer Offizielle Bezeichnung Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Elektroenzephalographie (EEG) Native Computertomographie des Schädels Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Native Magnetresonanztomographie des Schädels Applikation von Medikamenten, Liste Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 5 und mehr Merkmalen Virtuelle 3D-Rekonstruktionstechnik Szintigraphie der Schilddrüse Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Erhöhter Aufwand bei drohender oder bestehender psychosozialer Notlage bei Erwachsenen 1-24 < 4 Untersuchung des Liquorsystems 1-25 < 4 Elektromyographie (EMG) 1-26 < 4 Neurographie 1-28 < 4 Registrierung evozierter Potentiale < < < < 4 Mammographie Perkutane (Nadel-)Biopsie an anderen Organen und Geweben Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Aufwendige Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 3-21 < 4 Native Computertomographie des Halses 3-23 < 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark < 4 Phlebographie der Gefäße einer Extremität 3-82 < < < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel < < 4 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. AM2 Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-1.1 zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln < 4 Andere Inzision an Haut und Unterhaut 8-17 < < < < < 4 Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen mit durch Spezialtherapeuten und/oder pädagogischpflegerische Fachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Behandlung von Kindern und Jugendlichen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Kinder- und Jugendpsychiatrie

16 Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.11 Personal des Krankenhauses B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ausser Belegärzte und Belegärztinnen): Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Vollkräfte 13,35 13,35 Fälle je VK/Person Stationäre Versorgung 13,35 147,71535 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Vollkräfte 13,35 13,35 Stationäre Versorgung 13,35 147,71535 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes 4 Personal Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Personen Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Pflegepersonal (Fortsetzung) Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Vollkräfte 2,5 2,5 Fälle je VK/Person Stationäre Versorgung 2,5 788,8 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Vollkräfte,5 Stationäre Versorgung,5 3944, Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:,5 Vollkräfte 3,6 Stationäre Versorgung 3,6 547,77777 Medizinische Fachangestellte: 3,6 Vollkräfte 6,55 6,55 Stationäre Versorgung 6,55 31,687 AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,5 B Pflegepersonal Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Pflegepersonal Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Fälle je VK/Person PQ5 PQ1 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Vollkräfte 78,67 76,17 Stationäre Versorgung 78,67 25,6673 2,5 Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP6 Ernährungsmanagement ZP7 Geriatrie ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP16 Wundmanagement

17 16.17 B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Vollkräfte 2,1 2,1 Fälle je VK/Person Stationäre Versorgung 2,1 939,4761 Psychologische Psychotherapeuten: Vollkräfte 2,15 2,15 Stationäre Versorgung 2,15 917,293 Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit: Vollkräfte 1,2 1,2 Stationäre Versorgung 1,2 1643,33333 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal (Fortsetzung) Fälle je VK/Person Ergotherapeuten: Vollkräfte 5,76 5,76 Stationäre Versorgung 5,76 342,36111 Physiotherapeuten: Vollkräfte 2,1 2,1 Stationäre Versorgung 2,1 939,4761 Sozialpädagogen: Vollkräfte 4,46 4,46 Stationäre Versorgung 4,46 442,15246

18 Teil C: Qualitätssicherung qualitätsbericht 215 // Teil C: Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäss 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-7 umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 7 Personen C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 6 Personen 6 Personen C-5 umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe C-6 umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) trifft nicht zu / entfällt

19 18.19

20 Vitos Waldkrankenhaus Köppern Emil-Sioli-Weg Friedrichsdorf-Köppern Internet: Stand: November 216