Prädiktive Gentests in der Medizin Vom richtigen Umgang mit Wissen und Nichtwissen. Berlin, 23. November 2006 AOK-Bundesverband

Transkript

1 Prädiktive Gentests in der Medizin Vom richtigen Umgang mit Wissen und Nichtwissen Berlin, 23. November 2006 AOK-Bundesverband

2 Prädiktive Gentests in der Medizin Vom richtigen Umgang mit Wissen und Nichtwissen Berlin, den 23. November 2006

3 Prädiktive Gentests in der Medizin Vom richtigen Umgang mit Wissen und Nichtwissen Berlin, den 23. November 2006, Band 20

4 Inhalt 5 (Nicht-)Wissen muss erlaubt sein 7 Einleitung 11 Dr. Bernhard Egger Jetzige und zukünftige Möglichkeiten der prädiktiven genetischen Diagnostik 15 Prof. Dr. Klaus Zerres Gesellschaftliche Konsequenzen der Gendiagnostik 29 Prof. Dr. Regine Kollek Prädiktive Gentests: Herausforderung an die Gesundheitspolitik 47 Dr. Volker Grigutsch Diskussion 57 Welche ethischen Probleme entstehen bei der Anwendung prädiktiver Gentests? 75 Prof. Dr. Dietmar Mieth Impressum Herausgeber: AOK-Bundesverband Stabsbereich Politik Kortrijker Straße 1, Bonn Verantwortlich für den Inhalt: Dr. Hans Jürgen Ahrens Fotos: Stefan Boness/IPON Podiumsdiskussion Einsatz von Gentests in der Medizin Nutzen und Risiko 91 Moderation: Hans-Bernhard Henkel-Hoving Prof. Dr. Klaus Zerres Prof. Dr. Dietmar Mieth Volker Obst PD Dr. Thomas Lemke Dr. Bernhard Egger AOK-Standpunkte zur Gentechnik in der Medizin 140 Die Referenten / Moderation 152 Produktion: KomPart Verlagsgesellschaft mbh & Co. KG Bonn/Frankfurt am Main

5 (Nicht-)Wissen muss erlaubt sein 7 (Nicht-)Wissen muss erlaubt sein Experten waren sich auf einem Forum des AOK-Bundesverbandes und der Katholischen Akademie in Berlin einig: Ein künftiges Gendiagnostikgesetz muss das Recht auf Selbstbestimmung schützen. Grundlegende Fragen. Prädiktive Gentests, also Tests, bei denen Wahrscheinlichkeiten vorhergesagt werden, an einem bestimmten Leiden zu erkranken, werfen grundlegende ethische Fragen auf. Was tun, wenn man erfährt, eine genetische Veranlagung für eine Krankheit zu haben, für die es aber sofern sie überhaupt ausbricht keine Therapie gibt? Welche Handlungsoptionen bleiben? Welche Konsequenzen hat das Wissen um eine erbliche Disposition auf die eigene Lebensqualität? Weil solche Situationen individuell bewältigt werden müssen, gehören prädiktive Gentests zwingend in einen Beratungskontext, unterstrich Professor Klaus Zerres, Direktor des Instituts für Humangenetik am Aachener Universitätsklinikum und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Humangenetik, auf der Tagung Prädiktive Gentests in der Medizin Vom richtigen Umgang mit Wissen und Nichtwissen. Auf die enormen gesellschaftlichen und individuellen Konsequenzen der Gendiagnostik wies Professor Regine Kollek vom Lehrstuhl für Technologiefolgenabschätzung an der Universität Hamburg und Mitglied im Nationalen Ethikrat und dem Internationalen Bioethik-Komitee der UNESCO hin. Das Recht auf Nichtwissen weiche möglicherweise dem gesellschaftlichen Druck auf ein erblich vorbelastetes Individuum, einen Test machen zu lassen. Rechtlicher Rahmen erforderlich. Und wie ist es um den rechtlichen Schutz bestellt? Noch ist ein Gendiagnostikgesetz in der Diskussion. Eckpunkte

6 8 hierfür stellte auf der Veranstaltung Dr. Volker Grigutsch, Ministerialdirigent im Bundesministerium für Gesundheit, vor. In dem Gesetz sollen unter anderem der Schutz der informationellen Selbstbestimmung, das Recht auf Nichtwissen, die Qualitätssicherung, der Arztvorbehalt sowie die Einrichtung einer Gendiagnostik-Kommission festgeschrieben werden. Ein rechtlicher Rahmen ist zwar dringend erforderlich, ein Gendiagnostikgesetz kann aber nicht alle Fragen lösen, so Dr. Bernhard Egger. Offen sei derzeit, welche prädiktiven Gentests von den Krankenkassen bezahlt werden sollten. Der Leiter des Stabsbereichs Medizin beim AOK-Bundesverband forderte eine Diskussion über Entscheidungskriterien nicht nur unter medizinischen und wirtschaftlichen, sondern auch unter ethischen Gesichtspunkten. Dass Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern in der Diskussion um ein Gendiagnostikgesetz weit hinterherhinke, unterstrich auf der Tagung Privatdozent Dr. Thomas Lemke vom Institut für Sozialforschung der Universität Frankfurt am Main. Österreich habe bereits ein Gendiagnostikgesetz verabschiedet, die Schweiz stehe kurz davor. Und in den USA sei die genetische Diskriminierung bereits seit 15 Jahren verboten. Eine Kultur des Nichtwissens forderte Professor Dietmar Mieth von der Katholisch-Theologischen Fakultät der Universität Tübingen. Der Theologe und Sozialethiker, der auch selbst in der Ethikberatung tätig ist, plädierte dafür, der medizinischen Prävention Vorrang vor den prädiktiven Gentests zu geben. Außerdem sprach er sich aus ethischen Gründen dafür aus, prädiktive Gentests mit einer qualifizierten Beratung zu begleiten. Volker Obst, bis vor kurzem Vorstandsvorsitzender der Huntington-Hilfe e.v. Berlin-Brandenburg, forderte, die kommunikative Kompetenz in der ärztlichen Ausbildung zu verbessern. Die Selbsthilfearbeit zeige, dass die Gesellschaft mit so sensiblen Themen wie Erkrankung und Tod umgehen könne. Bettina Nellen, verantwortliche Redakteurin Wissenschaft und Medizin beim KomPart-Verlag Bonn

7 Einleitung 11 Einleitung Dr. Bernhard Egger Die Entwicklungen im Bereich der Gendiagnostik sind rasant. Die Anwendungsgebiete reichen mittlerweile von der vorgeburtlichen Diagnostik über arbeits- und präventionsmedizinische Untersuchungen bis hin zu prädiktiven und pharmakogenetischen Tests. Im Bereich der präventionsmedizinischen Untersuchung werden Tests zur Feststellung einer erblichen Disposition für eine Darmkrebserkrankung oder auch Brustkrebserkrankung eingesetzt. Liegt eine erbliche Erkrankungsneigung vor, kann durch präventive operative Eingriffe oder engmaschige Kontrolluntersuchungen (wie regelmäßige Darmspiegelungen beim Darmkrebs) die Prognose für die Betroffenen deutlich verbessert werden. Doch noch entsprechen bei vielen Erkrankungen die therapeutischen bei weitem nicht den diagnostischen Möglichkeiten. Bei prädiktiven sogenannten voraussagenden genetischen Untersuchungen werden schließlich nur Aussagen über die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Erkrankung getroffen. Ob sie beim Einzelnen jemals auftreten wird, ist nicht sicher. Der Betroffene befindet sich nach dem Testergebnis also jahre-, möglicherweise sogar lebenslang in einem Graubereich zwischen gesund, noch nicht krank und krank. Bereits seit 2002 befasst sich die AOK intensiv mit den Auswirkungen, die der medizinische Fortschritt durch Gentechnik auf das System der gesetzlichen Krankenversicherung haben wird. Ein Gesetz über genetische Untersuchungen beim Menschen, das zugleich Schutz vor einer genetischen Diskriminierung bieten müsste, steht derzeit noch aus. Die AOK sieht aufgrund der zunehmenden und teilweise unkontrollierten Aus-

8 12 Einleitung 13 Die vielfältigen Möglichkeiten von genetischen Tests unterstreichen die Notwendigkeit einer gesetzlichen Krankenversicherung auf der Basis des Solidaritätsprinzips. weitung dieser Testverfahren die Notwendigkeit, den Fortschritt der Gentechnik in der Medizin unter sorgfältiger Abwägung von Chancen und Risiken mitzugestalten. Vor diesem Hintergrund erfolgte in einer ersten Stellungnahme die Formulierung von zehn Standpunkten (siehe Seite 140 ff.) Ein wichtiges Ziel der Aktivitäten des AOK-Bundesverbandes besteht darin, eine möglichst hohe Sicherheit für die Betroffenen sowie hohe Qualitätsstandards der Testverfahren zu gewährleisten. Der Grundsatz bleibt, dass Gentests nur dann sinnvoll sind, wenn ihr Nutzen ausreichend und auf wissenschaftlicher Basis nachgewiesen ist. Die vielfältigen Möglichkeiten von genetischen Tests unterstreichen die Notwendigkeit einer gesetzlichen Krankenversicherung auf der Basis des Solidaritätsprinzips. Eine weitere Risikoentmischung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung zuungunsten sogenannter schlechten Risiken auf Basis von Gentests kann nicht akzeptiert werden. Durch die Zunahme der Verfügbarkeit und der diagnostischen Möglichkeiten von Gentests kommt auf die Gesellschaft möglicherweise eine Veränderung des Verständnisses von Gesundheit und Krankheit zu. Durch den Einsatz von prädiktiven genetischen Tests entsteht ein folgenreicher Unsicherheitsfaktor in der Wahrnehmung und Beurteilung von Gesundheit und Krankheit. Es besteht die Gefahr einer zunehmenden Pathologisierung und Übermedikalisierung der Gesellschaft. Es ist zudem zu befürchten, dass es zu einer Überschätzung der Bedeutung genetischer Faktoren kommt und die Tendenz verstärkt wird, individuelle biografische und umweltbezogene Aspekte nicht in die Diagnose und Therapie zu integrieren. Gleichzeitig besteht die Gefahr, die Verantwortung für Erkrankungen mit genetischem Anteil auf den Einzelnen abzuwälzen beziehungsweise das Erkrankungsrisiko zu individualisieren. Ethische Prinzipien müssen Innovation begleiten. Innovationen gelten, was ihre Bewertung angeht, gemeinhin als Sache der medizinischen Wissenschaft. Gute Studien und wissenschaftliche Erkenntnisse sind für die Bewertung von Innovationen in der Tat unverzichtbar. Vergessen wird aber oft, dass bei der konkreten Entscheidung, ob und unter welchen Rahmenbedingungen man Innovationen zulässt und sie der Bevölkerung insgesamt oder jedem, der es wünscht, zur Verfügung stellt, Wertvorstellungen, gesellschaftliche Normen und dahinter stehende ethische Prinzipien eine entscheidende Rolle spielen. Das gilt für das Thema der prädiktiven Gentests in ganz besonderem Maße. Aus diesem Grund ist die gemeinsame Ausrichtung dieser Veranstaltung durch den AOK-Bundesverband und die Katholische Akademie ganz bewusst gewählt worden. Ich freue mich auf einen interessanten interdisziplinären Diskurs in dieser neuen Konstellation und wünsche uns allen eine spannende Tagung und einen Blick über die Grenzen der eigenen professionellen und persönlichen Perspektiven hinaus. Der Autor Dr. Bernhard Egger Leiter der Stabsstelle Medizin im AOK-Bundesverband

9 Jetzige und zukünftige Möglichkeiten der prädiktiven genetischen Diagnostik 15 Jetzige und zukünftige Möglichkeiten der prädiktiven genetischen Diagnostik Prof. Dr. Klaus Zerres Man müsste über hellseherische Fähigkeiten verfügen, um zum jetzigen Zeitpunkt auch die zukünftigen Möglichkeiten der prädiktiven genetischen Diagnostik richtig abschätzen zu können. Ich fürchte, diesen Anspruch nicht erfüllen zu können. Allerdings kann man zu dem, was wir heute wissen, bereits sehr viel sagen. Im Jahre 2001 wurde verkündet: das menschliche Genom ist entschlüsselt, wir wissen alles, was man über die Genetik wissen kann. Insider wissen: Die Wirklichkeit ist anders. Wir haben auch bisher nur rudimentäre Kenntnisse, das Genom wird ständig weiter entschlüsselt. Die Hefte von Nature und Science, in denen im Februar 2001 publiziert wurde, das Genom sei entschlüsselt, erreichen die Dicke eines Buches und strotzen vor Werbung der Industrie. Offensichtlich hofft man in diesem Bereich auf große Gewinne. Damit sind wir sehr rasch beim Thema. Täglich werden neue Erkrankungen beziehungsweise Gene chromosomalen Regionen zugeordnet. Wir schätzen, dass der Mensch ca Gene besitzt. Nicht einmal die Hälfte ist jedoch bis heute einer chromosomalen Region zugeordnet. Die Genomforschung wird sicherlich noch die nächsten Jahrzehnte in Anspruch nehmen.

10 16 Jetzige und zukünftige Möglichkeiten der prädiktiven genetischen Diagnostik 17 Das ist eine beruhigende Perspektive für die eigene Tätigkeit. Bezogen auf Erkrankungen und damit auch auf die Möglichkeiten, Erkrankungen zu erkennen, ist die Situation sehr viel überschaubarer. Wir schätzen, dass derzeit vielleicht Erkrankungen molekulargenetisch charakterisiert werden können. Schon mit der Verkündung der Entschlüsselung des menschlichen Genoms wurden die Erwartungen, auf der Grundlage der Analyse des Wir schätzen, dass derzeit vielleicht Erkrankungen molekulargenetisch charakterisiert werden können. Erbgutes Aussagen über den künftigen Gesundheitszustand treffen zu können, sehr deutlich formuliert. Griffige Stichworte sind predictive medicine und genomic medicine. Anbieter von diagnostischen Tests standen in den Startlöchern. Ich möchte versuchen, das Thema am Beispiel Brustkrebs zu verdeutlichen. Es stellt sich zunächst die Frage, ob Gene dabei wirklich eine Rolle spielen. Wenn man sehr große Studien zur familiären Häufung von Brustkrebs betrachtet, stellt man fest, dass die Genetik offensichtlich überragende Bedeutung hat. Es wurden in einer Metaanalyse aus dem Jahre 2001 Daten von insgesamt 52 sehr großen Studien analysiert. Hierbei wurden Erkrankungsrisiken unter mehr als Verwandten von insgesamt mehr als betroffenen Frauen analysiert. Das Risiko einer Frau, bis zum 80. Lebensjahr eine Brustkrebserkrankung zu entwickeln, betrug hiernach 7,8 Prozent für den Fall, dass keine weitere nahe verwandte Person betroffen war. Wenn ein Verwandter ersten Grades betroffen war, stieg das Risiko auf 13,3 Prozent. Wenn zwei Verwandte betroffen waren, betrug das Erkrankungsrisiko bereits 21,1 Prozent. Diese Daten, die in der sehr bedeutenden medizinischen Zeitschrift The Lancet veröffentlicht wurden, belegen, dass an der Entstehung des Brustkrebses genetische Faktoren beteiligt sein müssen. Statistische Ziffern erlauben jedoch naturgemäß keine individuelle Risikoeinordnung. Gefährliches Erbgut. Wenn es gelänge, Risikogene zu identifizieren, könnte das für uns wertvoll sein. Ich möchte das zunächst auf eine Gruppe herunterbrechen, die wir seit einigen Jahren sehr gut kennen, nämlich auf den erblichen Brustkrebs. Wir wissen, dass 5 bis 10 Prozent aller Brustkrebsfälle eine monogene genetische Basis haben. Das heißt: In diesen Fällen führt ein einzelnes Gen, das die Frau trägt, zu einem extrem hohen Erkrankungsrisiko. Monogene Erkrankungen lassen sich heute in vielen Fällen sehr genau charakterisieren. Sie führen für deren Träger zu einem sehr hohen Erkrankungsrisiko. Träger einer Erbgutveränderung des sogenannten BRCA1-Gens (wir kennen bisher im Wesentlichen zwei Brustkrebsgene) haben bis zum Alter von 70 Jahren ein Erkrankungsrisiko von circa 65 Prozent. 65 Prozent ist sehr viel, aber eben nicht 100 Prozent. Das heißt: Frauen, die Anlageträgerinnen für die Mutation sind, haben lebenslang ein sehr hohes Risiko, aber sie müssen nicht erkranken. Anlageträgerinnen besitzen ein zusätzliches Risiko, an Eierstockkrebs zu erkranken. Die beiden bisher bekannten Brustkrebsgene sind mit unterschiedlichen Erkrankungsrisiken verbunden. Ein Fallbeispiel. Wie sehen solche Familien aus? Der Stammbaum einer jungen Frau von etwas über 20 Jahren, die zu unserer genetischen Beratung gekommen ist, zeigt, dass bei ihrer Schwester im Alter von 25 Jahren Brustkrebs diagnostiziert wurde. Die Mutter ist mit 30 Jahren daran verstorben, weitere Familienangehörige waren ebenfalls betroffen. Die erbliche Form der Brustkrebserkrankung ist durch eine auffällige familiäre Häufung, frühes Erkrankungsalter und gelegentlich Beidseitigkeit beziehungsweise das Auftreten sowohl von Eierstock- als auch Brustkrebs charakterisiert. Diese junge Frau weiß, dass weitere Familienangehörige an dieser Erkrankung verstorben sind beziehungsweise dass diese Erkrankung bei ihnen diagnostiziert wurde. Das ist für sie extrem belastend. Es stellt sich jetzt die Frage, ob sie sich einem prädiktiven genetischen Test unterziehen soll. Ich

11 18 Jetzige und zukünftige Möglichkeiten der prädiktiven genetischen Diagnostik 19 frage Studenten oder Schüler dann häufig: Würden Sie das machen? Viele antworten spontan: Ja, das will ich wissen. Wenn ich dann nach dem Warum frage, erklären sie mir oft, dann könnten sie intensiver Vorsorge betreiben. Meine Antwort ist dann: Warum tun Sie das nicht jetzt schon? Würden Sie keine Vorsorge mehr betreiben, wenn Sie keine Anlageträgerin sind? Das allgemeine Erkrankungsrisiko von ca. 10 Prozent in der Normalbevölkerung ist ein hohes Risiko. Wann nützt Wissen? Zieht jemand persönlichen Gewinn daraus, dass er um die Wahrscheinlichkeit, an einem bestimmten Leiden zu erkranken, weiß? Und zwar sowohl für den Fall, dass er Anlageträger ist, als auch für den Fall, dass er nicht Anlageträger ist? Unter den Schülern oder Studenten gibt es immer einen Teil, der es auf keinen Fall wissen wollte. Es wird argumentiert: Ich will mich damit nicht belasten; vielleicht erkranke ich ja nicht. Auch Risikopersonen aus Brustkrebsfamilien haben durchaus gänzlich unterschiedliche Auffassungen. In der dargestellten Familie besteht für die Ratsuchende prinzipiell die Möglichkeit, sich einem Gentest zu unterziehen. Bedingung ist, dass eine krankheitsverursachende Mutation bei einer betroffenen Person eindeutig identifiziert wurde. Nur dann ist es möglich, den Anlageträgerstatus der Ratsuchenden sicher festzustellen. Bei Versicherungen, Arbeitgebern und so weiter ist Vorsicht mit dem Wissen eines solchen Tests geboten. Trivial sind diese Gesichtspunkte nicht, sie müssen im Rahmen der Beratung ausführlich vor Durchführung des Tests diskutiert werden. Aber diese Gesichtspunkte stehen meistens nicht im Mittelpunkt der Überlegungen. Im Falle der geschilderten Familie hat der Test ergeben, dass die Ratsuchende nicht Anlageträgerin der krankheitsverursachenden Mutation war. Die Frage, ob ein Test sinnvoll ist, kann immer nur individuell beantwortet werden. Ein wichtiger Gesichtspunkt sind mögliche Handlungsoptionen, die ein Testergebnis eröffnen könnte. Dazu existiert eine Studie der Deutschen Krebshilfe, die an zwölf Zentren durchgeführt wurde. Sie beschäftigte sich damit, welche Untersuchung Personen mit hohem Risiko vornehmen lassen sollten, ob man medikamentös-prophylaktisch tätig werden kann oder ob man den Drüsenkörper prophylaktisch entfernen sollte, womit das Brustkrebsrisiko praktisch eliminiert werden kann. Wenn Sie mit Schülerinnen darüber diskutieren, herrscht zunächst einmal völliges Unverständnis; denn das ist für sie oft unvorstellbar. In der Beratung ist diese Option zunächst sehr weit entfernt. Nach einer gewissen Zeit ändert sich die Perspektive aber häufig. Inzwischen gibt es aber umfangreiche Erfahrungsberichte, auch bei uns ist dies zunehmend eine sehr wichtige Option. Die Entfernung des Eierstocks ist für die Frauen meist weniger problematisch, weil sie nicht mit einem kosmetischen Aspekt verbunden ist. Das ist naturgemäß immer eine sehr schwierige individuelle Entscheidung. Es ist klar, dass man sich für einen derartigen Test nicht zwischen Tür und Angel entscheidet. Es ist klar, dass man sich für einen Gentest nicht zwischen Tür und Angel entscheidet. Für familiären Darmkrebs gilt eine ähnliche Problematik. Auch hierzu existiert eine umfangreiche Studie der Deutschen Krebshilfe. Sind die Träger eines Risikogens gesunde Kranke oder kranke Gesunde? Die Bundes-Ärztekammer weist in ihren Richtlinien zur Diagnostik der genetischen Disposition für Krebserkrankungen aus dem Jahre 1998 darauf hin, dass die genetische Diagnostik von Krebserkrankungen völlig neue ethische Probleme aufwirft, die bedacht werden müssen. Sind bisher nicht erkrankte Träger einer krankheitsverursachenden Mutation kranke Gesunde oder sind es gesunde Kranke? Wie muss man mit ihnen umgehen? Auf keinen Fall in der Weise, dass man möglichen Risikopersonen Blut abnimmt und erst dann weitersieht. Es muss ein konzertiertes Programm mit Fachärzten, Humangenetikern und Psychoonkologen existieren.

12 20 Jetzige und zukünftige Möglichkeiten der prädiktiven genetischen Diagnostik 21 Ein unseriöses Angebot. Unverantwortlich ist zum Beispiel das Angebot eines Brustkrebsgentests, der anhand eines per Post eingesandten Blutstropfens aus der Fingerbeere auf Löschpapier erfolgt. Es wird keinerlei Beratungskontext sichergestellt. Ein negatives Testergebnis bedeutet nicht viel; denn man weiß nicht, worum es in der betreffenden Familie geht. Vielleicht ist die Mutation in der Familie nicht detektierbar, und der Test hätte in diesem Fall keine Aussagekraft. Das ist ein Beispiel für ein katastrophales Testangebot, das absolut unseriös ist. Ein anderes Beispiel, das in den Themenkreis der prädiktiven Diagnostik gehört, ist das sogenannte Hämochromatose-Screening. Die Hämochromatose ist eine autosomal rezessive Erkrankung; Betroffene müssen zwei veränderte, ungünstige Erbanlagen tragen. Die Krankheit ist relativ selten, bei ihr kommt es zu einer Eisenüberlagerung mit der Folge, dass ein Teil der Patienten eine Leberzirrhose entwickelt. Die Krankheit entwickelt sich über viele Jahre. Das Eisen steigt kontinuierlich an. Die Behandlung ist sehr einfach: Die Patienten müssen regelmäßig Aderlässe vornehmen und sind dann gesund, man könnte diese Patienten auf diesem Wege sehr einfach vor einer Leberzirrhose schützen. Die Kaufmännische Krankenkasse Hannover hat ein genetisches Screening unter ihren Mitgliedern angeboten. Man hatte die Vorstellung, Hämochromatose-Patienten mit erhöhten Eisenwerten über diesen Test zu identifizieren und dann Aderlässe vorzunehmen, um sie vor einer Leberzirrhose zu bewahren. Testergebnis ist nicht gleich Diagnose. Ein großes Problem des Tests ist jedoch die Deutung der Ergebnisse. Alle diejenigen Personen, die zwei veränderte Erbanlagen trugen, wurden zunächst als krank eingeordnet. Wir wissen, dass aber nur ein kleiner Anteil der Anlageträger im Laufe des Lebens ernsthafte Komplikationen entwickelt. Das Ergebnis eines genetischen Tests ist nicht identisch mit der Diagnose der Erkrankung. Bei der Hämochromatose erkranken vielleicht nur 10 Prozent der Anlageträger schwer. Das führt erfahrungsgemäß bei dem Rest zu erheblicher Beunru- higung. Auch jemand, der nur eine ungünstige Erbanlage trägt, könnte sich krank fühlen, obwohl er eigentlich kein Risiko hat. Hier besteht ein extremes Vermittlungsproblem. Der Einsatz genetischer Diagnostik zur Identifizierung von Risikopersonen mit hohem individuellem Krankheitsrisiko bei monogenen Erkrankungen, bei denen eine Erbanlage erheblich zur Krankheitsentstehung beiträgt vor allem die, für die eine wirksame Therapie verfügbar ist kann im Rahmen eines umfassenden Aufklärungs- und Betreuungsangebotes sinnvoll sein. Derartige monogene Erkrankungen sind in der Regel aber selten, sie betreffen lediglich einen sehr kleinen Teil von Erkrankungen in der Bevölkerung. Das Gros sind multifaktorielle Erkrankungen, bei denen sowohl Gene als auch Erbanlagen zusammenwirken. Die Problematik der Anwendung von Gentests bei dieser Krankheitsgruppe möchte ich am Beispiel der Alzheimer schen Krankheit erläutern. Beispiel Alzheimer. Der Maler Willem de Kooning ist an der Alzheimer - schen Erkrankung verstorben. Sie ist ein Beispiel für eine Volkskrankheit mit einer sehr komplexen genetischen Basis. Unser Risiko, die Alzheimer - sche Krankheit zu entwickeln, beträgt bis zum Alter von 90 Jahren etwa 10 Prozent. Wenn mein Vater oder meine Mutter die Alzheimer sche Krankheit gehabt hätte, stiege mein eigenes Erkrankungsrisiko deutlich, es würde sich etwa vervierfachen und betrüge dann bis zum 90. Lebensjahr circa 40 Prozent. Soll mich das beunruhigen? Wir kennen heute weder alle Umweltfaktoren, die bei der Entstehung der Alzheimer schen Krankheit Bedeutung haben, noch die vielen disponierenden Gene, die im Übrigen bei verschiedenen Menschen gänzlich unterschiedlich sein können. Wir wissen aus Zwillingsstudien aber sehr genau, was wir durchschnittlich erwarten können. Wenn ich einen zweieiigen Zwillingsbruder oder eine zweieiige Zwillingsschwester hätte, die die Alzheimer sche Krankheit entwickelt hat, würde mein eigenes Erkran-

13 22 Jetzige und zukünftige Möglichkeiten der prädiktiven genetischen Diagnostik 23 Da wir nicht wissen, welchen Beitrag die einzelnen Gene, die beteiligt sein könnten, bei einer Person individuell haben, wird die Lage absolut unübersichtlich und hoch komplex. kungsrisiko knapp 30 Prozent betragen. Wenn ich jedoch einen eineiigen Zwillingsbruder hätte, der die Alzheimer sche Krankheit entwickelt, dann läge mein Erkrankungsrisiko bei circa 60 Prozent. Mit anderen Worten: Wenn wir eines Tages alle Gene identifizieren könnten, wovon wir weit entfernt sind, könnte die prädiktive Kraft der genetischen Testung durchschnittlich nicht höher als 60 Prozent sein; denn eineiige Zwillinge besitzen ja bekanntlich alle Erbanlagen gemeinsam. Bei den multifaktoriellen Erkrankungen muss der Beitrag eines einzelnen Gens daher durchschnittlich sehr niedrig sein. Bei der Alzheimer schen Krankheit sind mittlerweile weit mehr als 100 Gene bekannt, die das Krankheitsrisiko beeinflussen könnten. Das Beispiel zeigt, dass der Wert eines prädiktiven Tests für die Volkskrankheiten von vornherein dramatisch eingeschränkt ist. Da wir nicht wissen, welchen Beitrag die einzelnen Gene, die beteiligt sein könnten, bei einer Person individuell haben, wird die Lage absolut unübersichtlich und hoch komplex. Intensiver Gegenstand der heutigen Forschung ist, die genetische Basis komplexer Erkrankungen zu entschlüsseln. Dazu dienen zum Beispiel sogenannte Assoziationsstudien. Diese beruhen auf dem Prinzip, die Häufigkeit des Vorkommens zum Beispiel eines genetischen Merkmals in einer Gruppe von Patienten mit der in einer Kontrollgruppe zu vergleichen. Findet man das untersuchte Merkmal häufiger bei Patienten als bei Kontrollen, kann man schlussfolgern, dass dieses Merkmal für die Erkrankung disponiert. Träger dieses Merkmals tragen damit ein höheres Erkrankungsrisiko. Meist ist jedoch die Risikoerhöhung für Anlageträger nur geringfügig. Die Alzheimer sche Krankheit ist jedoch auch ein Beispiel dafür, dass einzelne Risikogene das Erkrankungsrisiko sehr deutlich erhöhen können. Ein einzelnes Gen leistet offensichtlich bei dessen Trägern einen hohen Beitrag. Ein solches Beispiel ist das sogenannte Apolipoprotein E-Gen (ApoE). Wenn ich zwei Kopien einer Variante (ApoE4) trage, dann würde ich bis zum 90. Lebensjahr auch erkranken. Was nützt es, wenn ich das heute weiß? Solange ich nichts tun kann, eigentlich nichts. Dieses Wissen kann mich ja eigentlich nur beunruhigen. Wenn ich etwas vergesse, denke ich unweigerlich: Es geht los. Könnte es aber eines Tages vielleicht nicht doch Bedeutung haben, zu wissen, ob eine Person ApoE4-positiv ist? Ja, nämlich dann, wenn es eine Substanz gäbe, die Einfluss auf den Krankheitsverlauf hätte. Dann könnte auch die prädiktive Testung eine gänzlich andere Bedeutung erlangen. Dann könnte man sagen: Ich bin für eine spezielle Form mit einem speziellen Risiko disponiert; hiergegen könnte etwas getan werden. Stichwort Pharmakogenetik. An dieser Stelle eine kurze Bemerkung zu dem großen Feld der viel diskutierten Pharmakogenetik, die mit dem Vorangegangenen zusammenhängt. Die Hoffung ist, genetische Merkmale zu identifizieren, die eine individuelle Pharmakotherapie möglich machen. Auch wenn dieses Gebiet einmal Bedeutung gewinnen könnte, verfügen wir derzeit von wenigen, allerdings wichtigen Ausnahmen abgesehen über keine gesicherten Erkenntnisse, die eine praktische Anwendung nahelegen würden. Der Bericht des Büros für Technikfolgenabschätzung des Deutschen Bundestages fasste 2005 den Stand wie folgt zusammen: Während einige Berichte der Pharmakogenetik ein relativ großes Potenzial zusprechen, sind andere sehr viel skeptischer: Ihrer Auffassung nach ist die Reaktion auf Arzneimittel zumeist sehr komplex, sodass auch in Zukunft nur vereinzelt mit einem Nachweis des klinischen Nutzens prätherapeutisch eingesetzter pharmakogenetischer Tests zu rechnen ist (TAP Sachstandsbericht Pharmakogenetik, September 2005). Hier werden wir die Entwicklung abwarten müssen. Für alle wichtigen Volkskrankheiten existieren umfangreiche Forschungsaktivitäten, die das Ziel verfolgen, die genetische Basis zu entschlüsseln. Dies gilt im Besonderen für die koronare Herzkrankheit und den Herz-

14 24 Jetzige und zukünftige Möglichkeiten der prädiktiven genetischen Diagnostik 25 infarkt. Wenn mein zweieiiger Zwillingsbruder oder meine zweieiige Zwillingsschwester im Alter von 35 oder 36 Jahren einen Herzinfarkt erlitten hätte, trüge ich selbst ein gegenüber der Normalbevölkerung fünffach erhöhtes Erkrankungsrisiko. Mein Risiko nimmt mit zunehmendem Erkrankungsalter des betroffenen Zwillings ab. Wäre mein eineiiger Zwillingsbruder erkrankt, wird es dramatisch: Mein Erkrankungsrisiko hätte sich dann mehr als verzehnfacht, ein eindeutiger Beleg für die große Bedeutung genetischer Faktoren. Wir wissen, dass wahrscheinlich einige hundert Gene Einfluss auf das Herzinfarktrisiko haben. Wenn Sie eine Simulation vornehmen, ergibt sich: Erst wenn wir 200 Gene analysieren, könnten Sie wirklich belastbare Risikoangaben zur genetischen Disposition für den Herzinfarkt machen, denn ein einzelner Faktor lässt eine solch komplexe Aussage im Allgemeinen nicht zu. Damit kommen wir zur Frage der künftigen Entwicklung. Wir werden in naher Zukunft in die Lage versetzt werden, mit einem einzelnen Chip simultan Hunderte oder sogar Tausende von Genen auf einen Schlag zu analysieren. Es könnte eine Situation eintreten, in der wir die genetische Belastung auch für die häufigen Volkskrankheiten sehr gut erfassen können. Testen und was dann? Eine prädiktive Testung ist derzeit nicht sinnvoll. Ein relativ aktuelles Heft unserer Fachzeitschrift Medizinische Genetik hat diese Frage für häufige Volkskrankheiten behandelt. Die Quintessenz für die Gruppe wichtiger Volkskrankheiten wie Morbus Alzheimer, Diabetes, Osteoporose, Herzinfarkt, Allergien und Thromboseneigung ist, dass es derzeit keine sinnvolle Anwendung für ein genetisches Screening in der Normalbevölkerung gibt. Wir können Personen, die das eine oder andere Risiko tragen, durch die Identifizierung von Risikogenen derzeit eigentlich nicht viel anbieten. Das würde sich ändern, wenn wir mehr beteiligte Gene identifizieren könnten und wenn wir über Präventionsstrategien verfügten. Eine prädiktive Testung könnte dann sinnvoll sein, derzeit allerdings nicht. Vieles, was heute in diesem Zusammenhang angeboten wird, ist barer Unsinn. Es werden Tests angeboten, es wird etwas versprochen, was der Test nicht halten kann. Femsensor ist ein Testangebot aus Österreich, das eine große Anzahl von Parametern untersucht, die für den Frauenarzt von höchstem Interesse sein sollen. Es sind sogenannte Polymorphismen, also Genvarianten eingeschlossen, die Aussagen über das individuelle Brustkrebsrisiko erlauben sollen. Diese Tests können das nicht halten, was sie versprechen. In einem Beitrag des Deutschen Ärzteblattes aus dem Jahre 2002 wurde dieses Angebot wie folgt charakterisiert: Die klinische Bedeutung der meisten im Test analysierten Polymorphismen ist umstritten, fraglich und irrelevant, da sie keinen Krankheitswert haben. Die behaupteten Zusammenhänge, insbesondere die Aussagen zum Brustkrebsrisiko aufgrund erhöhter Gewebekonzentrationenen von Steroidhormonen, sind nicht belegt und dazu geeignet, Krebsangst zu erzeugen. (Dr. R. Leinmüller) Wenn wir mehr beteiligte Gene identifizieren könnten und Präventionsstrategien hätten, könnte eine prädiktive Testung auf häufige Volkskrankheiten sinnvoll sein. Die Kommission für Ethische Fragen und Öffentlichkeitsarbeit der Deutschen Gesellschaft für Humangenetik e.v., deren langjähriges Mitglied ich war, hat in ihrer Stellungnahme zur Postnatalen prädiktiven genetischen Diagnostik ebenso wie die Ärztekammer in ihren Richtlinien zur prädiktiven Diagnostik sehr klar definiert, wie die Anwendung prädiktiver Tests ausgestaltet sein soll. Es gab eine Phase, in der Gentests skeptisch beurteilt wurden. Inzwischen ist die Bevölkerung Gentests gegenüber erstaunlich positiv eingestellt. Wir haben in der Aachener Klinik 104 Patienten, die eine koronare Herzerkrankung hatten, folgende Frage gestellt: Sollte es in Zukunft möglich sein, die genetische Disposition für die Koronarsklerose durch einfache genetische Tests in jungen Jahren zu erkennen, und somit gegebenenfalls die Möglichkeit bestehen, durch Lebensführung und Medikamente die Entstehung der Erkrankung teilweise oder ganz zu ver-

15 26 Jetzige und zukünftige Möglichkeiten der prädiktiven genetischen Diagnostik 27 Wer raucht und einen hohen Blutdruck hat, trägt ein hohes Herzinfarktrisiko und weiß dies sehr genau. Das Wissen um Risikofaktoren ist die eine, gesundheitsbewusstes Verhalten die andere Seite. hindern, würden Sie es befürworten, dass diese genetischen Tests angeboten werden? Insgesamt haben 98 Prozent der Befragten diese Frage bejaht. In einem anderen Kollektiv von Patienten mit koronarer Herzerkrankung wiesen lediglich zwei Prozent keinen der allgemein gut bekannten Risikofaktoren wie Rauchen, Übergewicht, erhöhten Blutdruck oder erhöhte Cholesterinwerte auf. 92 Prozent waren Raucher und/oder hatten Übergewicht. Mit anderen Worten: Das Wissen um Risikofaktoren ist die eine, gesundheitsbewusstes Verhalten ist die andere Seite. Dieses Problem ist in der Gesundheitserziehung und in der Gesundheitspolitik längst bekannt. Vorsorgeuntersuchungen werden dennoch viel zu wenig wahrgenommen. Was nützt mir die Mitteilung, dass ich ein relatives Risiko, einen Herzinfarkt zu bekommen, von 1,5 habe, wenn ich daraus keine Konsequenzen ziehe und trotzdem rauche und starkes Übergewicht habe? Trotz einer hohen Akzeptanz von prädiktiven Gentests wird es auf die praktische Umsetzung durch den Einzelnen ankommen. Wir alle wissen, wie gefährlich wir leben. Als ich kürzlich in einem Jazzkeller war, ist der Zigarettenqualm an mir vorbeigezogen. Das ist ein Risikofaktor. Wer raucht, hohen Blutdruck und einen hohen Cholesterinspiegel hat, trägt ein hohes Herzinfarktrisiko und weiß dies sehr genau. Die Patienten müssen in eine sehr komplexe Situation eingebunden werden. Alle Gesundheitskassen sind aufgefordert, daran mitzuwirken. Erst dann kann auch die Identifizierung von Risikogenen für Volkskrankheiten ein sinnvoller Baustein sein. Wir brauchen evidenzbasierte Daten, die in Kombination mit der Vermittlung des erforderlichen Wissens über die Bedeutung von Gentests die Gesundheit untersuchter Menschen wirklich günstig beeinflussen können. Der Autor Prof. Dr. Klaus Zerres Universität Aachen Wir müssen einen ganz anderen Kontext wählen, in dem auch genetische Daten einen Stellenwert haben könnten. Neben der Molekulargenetik brauchen wir gute epidemiologische Daten, ein umfassendes individuelles Angebot qualifizierter genetischer Beratung, eine ethische Debatte, Beiträge der Verhaltens- und Versorgungsmedizin, wie sie unlängst als Integrative interdisziplinäre Präventivmedizin vorgestellt wurde.

16 Gesellschaftliche Konsequenzen der Gendiagnostik 29 Gesellschaftliche Konsequenzen der Gendiagnostik Prof. Dr. Regine Kollek Das prädiktive Potenzial der genetischen Diagnostik also die Möglichkeit, das Risiko für die zukünftige Entwicklung einer Krankheit vorherzusagen ist ein mit der Entwicklung der modernen Genetik eng verbundenes Thema, das in der fachlichen und öffentlichen Diskussion große Aufmerksamkeit gefunden hat. Zu den zentralen Themen gehören dabei die mit der Entwicklung und Etablierung der prädiktiven genetischen Diagnostik verbundenen individuellen und gesellschaftlichen Konsequenzen. In meinem Vortrag möchte ich zunächst einige klärende Worte dazu sagen, was unter dem Begriff gesellschaftliche Konsequenzen überhaupt zu verstehen ist. Im zweiten Teil werde ich mich allerdings zunächst den individuellen Konsequenzen der prädiktiven genetischen Diagnostik zuwenden, bevor ich schließlich in den abschließenden Teilen gesellschaftliche Aspekte, insbesondere mögliche Veränderungen im Verständnis von Gesundheit und Krankheit und voraussichtliche Konsequenzen für Krankenversicherungen sowie einige offene Fragen thematisieren werde. Die meisten von Ihnen sind sicherlich mit der Diskussion über die gesellschaftlichen beziehungsweise sozialen Aspekte der genetischen Diagnostik vertraut. Die Frage ist jedoch, welche der durch diesen Typ von Diagnostik angestoßenen Entwicklungen unter diesem Begriff zu fassen sind. Gemeinhin versteht man darunter die Konsequenzen für das

17 30 Gesellschaftliche Konsequenzen der Gendiagnostik 31 Individuum, das heißt die individuellen psychischen Folgen prädiktiver Tests. Häufig werden auch die möglichen Folgen für den Abschluss von Versicherungs- oder Arbeitsverträgen genannt. Beides sind dominante Themen im Zusammenhang mit der Diskussion um die gesellschaftlichen Konsequenzen der prädiktiven Diagnostik. Eine Kernfrage dabei ist: Was geschieht mit den Menschen, nachdem sie durch eine prädiktive Untersuchung erfahren haben, dass sie mit erhöhter Wahrscheinlichkeit in Zukunft von einer bestimmten, eventuell schweren Krankheit betroffen sein werden? Wie ein Mensch sich danach fühlt, ob und wie er sich angesichts dieses neuen Wissens anders versteht, wie er sein Verhältnis zu sich und anderen definiert, ist ein Prozess, der nicht nur auf die Person selbst bezogen ist, sondern der immer auch andere und die eventuell veränderte Beziehung zu diesen anderen mit einschließt, und kaum unabhängig von dieser sozialen Bezüglichkeit vollzogen werden kann. Dies ist vor allem, aber nicht nur dann der Fall, wenn ich das Wissen nicht für mich behalte, sondern andere davon erfahren. Auch wenn die Betroffenen das Wissen für sich behalten, können sie das Gefühl haben, in den Augen anderer anders zu sein. Testergebnisse können stigmatisieren. Solche Folgen lassen sich mit den Begriffen der Etikettierung, Stigmatisierung und Diskriminierung beschreiben. Unter Etikettierung versteht man die Zuschreibung von Eigenschaften zu einer Person, die nicht unbedingt mit den tatsächlichen übereinstimmen müssen. Beispielsweise könnte jemand mit einem nachteiligen prädiktiven Testergebnis als gesundheitlich labil oder krankheitsanfällig beschrieben werden, obwohl ein solcher Test keine individuelle Aussage macht und gar nicht klar ist, ob derjenige tatsächlich betroffen sein wird. Solche Klassifizierungen sind ursprünglich von einigen Sozialwissenschaftlern entwickelt worden, unter anderem schon 1963 von Howard Becker im Zusammenhang mit der Zuschreibung von Krankheiten und anderen Eigenschaften. Bei der Stigmatisierung werden die der betreffenden Person zugeschriebenen Eigenschaften explizit negativ konnotiert und zum Anlass sozialer Ausgrenzung genommen. Der britische Soziologe Erving Goffman hat diesen Prozess 1963 auch als Beschädigung von Identität bezeichnet. Der letzte Schritt in der Kaskade zunehmender Ausgrenzungen ist die Diskriminierung, bei der es um institutionelle Ausgrenzung und Benachteiligung aufgrund individueller und gruppenspezifischer Merkmale geht. Die Gefahr der Ausgrenzung. Generell wird also davon ausgegangen, dass die Ergebnisse der prädiktiven genetischen Diagnostik dazu verwendet werden können, Menschen zu etikettieren, also sie auf bestimmte Weise negativ zu kennzeichnen, sie auszugrenzen oder zu benachteiligen. Damit werden wichtige Themen, Begriffe und Kategorien aufgegriffen, aber dennoch fokussiert diese Diskussion im Wesentlichen auf die konkreten Folgen für Individuen oder in bestimmter Weise identifizierbare Gruppen wie zum Beispiel bestimmte Ethnien. Indirekte und systemische Effekte, die in die Gesellschaft hineinwirken, werden dabei weitgehend ausgeblendet. Im Zentrum der Aufmerksamkeit steht (das interessiert uns am meisten), was mit den Menschen passieren kann, wenn sie solche Tests durchführen. Welche Konsequenzen das Wissen, das über einzelne Menschen, Gruppen oder die Menschheit insgesamt generiert wird, in einem weiteren Sinne für die Gesellschaft, also für überindividuelle Strukturen, Prozesse und Einrichtungen hat, entgeht meistens der Aufmerksamkeit. Deshalb greift das verbreitete Verständnis gesellschaftlicher Konsequenzen prädiktiver Diagnostik zu kurz. Wenn wir nach den gesellschaftlichen Konsequenzen einer Technik fragen, müssen wir uns zunächst vergegenwärtigen, was Gesellschaft eigentlich ist. Zwar existiert keine allgemein akzeptierte und unkontroverse Definition dieses Begriffs; vereinfacht kann jedoch gesagt werden, dass es sich dabei um eine räumlich, zeitlich oder sozial begrenzte Menge von Individuen

18 32 Gesellschaftliche Konsequenzen der Gendiagnostik 33 oder Gruppen handelt, die durch direkte oder indirekte Wechselbeziehungen miteinander verbunden sind und deren Zusammenleben über allgemeingültige, sich verändernde Normen und Gesetze geregelt ist. Diese Definition lenkt unsere Aufmerksamkeit im Hinblick auf die gesellschaftlichen Konsequenzen der genetischen Diagnostik auf ihre Konsequenzen für die direkten oder indirekten Wechselbeziehungen zwischen den Menschen und auf ihre Konsequenzen für die Herausbildung von Auf welche Weise beeinflussen neue medizinische Techniken wie die genetische Diagnostik soziale Interaktionen, zum Beispiel zwischen Testpersonen und ihrem sozialen Umfeld, zwischen Ärzten und Patienten, zwischen Patienten und Versicherungen? Verhaltensnormen und Gesetzen. Daran anschließend ergeben sich folgende, konkrete Fragen: Auf welche Weise beeinflussen neue medizinische Techniken wie die genetische Diagnostik soziale Interaktionen, zum Beispiel zwischen Testpersonen und ihrem sozialen Umfeld, zwischen Ärzten und Patienten, zwischen Patienten und Versicherungen? Wie beeinflussen sie die Kommunikation über Krankheit und Gesundheit, über Freiheit und Verantwortung, über Gleichheit und Gerechtigkeit? Um dies an dem Komplex Freiheit und Verantwortung zu verdeutlichen: Wie stellt sich die Frage nach der Verantwortung im Zusammenhang mit Gewaltdelikten dar, wenn es eine genetische Prädisposition beispielsweise für besonders aggressives Verhalten gäbe? Sicher eine spannende Frage, die ich allerdings nicht diskutieren werde, da es heute um Krankheitsdispositionen gehen soll. Deshalb werde ich andere Aspekte in den Vordergrund stellen. Eine weitere Frage ist, auf welche Weise die Entwicklungen in der Genetik und Gendiagnostik die Organisation sowie Regeln und Normen der Gesellschaft beeinflussen, etwa die Grundprinzipien und Organisation von Versicherungen, die Regeln für die Allokation von Gesundheitsleistungen oder die Gesetzgebung. Ein Beispiel für letzteres ist das seit langem erwartete und immer noch nicht vorgelegte Gendiagnostikgesetz, das die Anwendung dieser neuen Technik regeln soll. Komplexes Wechselspiel zwischen Gesellschaft und Technik. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Thesen, die für die Wechselwirkung zwischen Technik und Gesellschaft einfache Mechanismen postulieren, kaum zutreffen. Weder gibt es eine Eigenlogik der Technikentwicklung (Technik entwickelt sich nicht unabhängig von der Gesellschaft) noch gibt es einen Technikdeterminismus; Technik determiniert nicht, was in der Gesellschaft geschieht. Es gibt auch keinen Sozialdeterminismus in dem Sinne, dass sich Technik allein nach sozialen Maßstäben sowie nach sozialen Kriterien und Präferenzen entwickelt. Das Wechselspiel zwischen Technik und Gesellschaft ist vielmehr äußerst komplex: Es gibt Wechselwirkungen und Rückkopplungseffekte, die auf sehr unterschiedlichen Ebenen zu lokalisieren, multidirektional, dynamisch und zeitlich nicht begrenzt sind. Wir haben es also mit einer komplexen und häufig nur schwer durchschaubaren Situation zu tun. Um zu beginnen, die gesellschaftlichen Konsequenzen genetischer Diagnostik oder einer anderen Technik genauer zu verstehen, ist es deshalb wichtig, zunächst einzelne Wirkungen und Wechselwirkungen zu identifizieren und die Untersuchung auf sie zu beschränken. Individuelle Konsequenzen prädiktiver Diagnostik. Um dies zu verdeutlichen, möchte ich zunächst über einige der individuellen Konsequenzen genetischer Diagnostik sprechen. Wie bereits erwähnt, entstehen diese Konsequenzen nicht isoliert in einzelnen Individuen, sondern sie realisieren sich als Folge der Kommunikation und Interaktion mit dem sozialen Umfeld, also mit der Familie, mit Freunden, der erweiterten sozialen Gruppe sowie mit gesellschaftlichen Institutionen und Organisationen wie Arbeitgebern, Versicherungen und so weiter. Die Reaktionen dieser Umwelt auf die

19 34 Gesellschaftliche Konsequenzen der Gendiagnostik 35 Ergebnisse von prädiktiven Tests wirken wiederum auf das Individuum zurück, welches auf die Rahmenbedingungen reagiert, in denen es lebt. Von daher kann das Wissen über eigene gesundheitliche Risikofaktoren die psychische Verfassung einer Person, ihre Lebensqualität und ihre sozialen Interaktionen beeinflussen. Die psychologische Wirkung prädiktiver Tests. Die bislang am besten fundierten Kenntnisse über die möglichen Konsequenzen prädiktiver Tests stammen aus Studien, in denen die Wirkungen solcher Tests beziehungsweise ihrer Ergebnisse auf die psychische Situation der Individuen untersucht wurden. Die Medizinpsychologie hat diesem Bereich in den letzten Jahren relativ viel Aufmerksamkeit geschenkt. Die meisten Untersuchungen sind dabei im Zusammenhang mit prädiktiven Tests auf familiäre Krebsdispositionen durchgeführt worden. Das betrifft die Fälle, in denen sich Menschen genetischen Tests unterziehen, weil in der Familie eine Häufung von Krebsfällen vorgekommen ist. Familiäre, also erbliche Krebserkrankungen sind eine klinisch relativ wichtige Gruppe; ihr Anteil beträgt 5 bis 10 Prozent aller Fälle von bösartigen Neubildungen. Es ist möglich, einen Teil dieser Erkrankungen durch präventive Intervention zu verhindern, also durch die operative Entfernung der besonders gefährdeten Organe oder Gewebe wie beispielsweise die Brustdrüsen oder den Dickdarm. Die psychologischen Untersuchungen, die in diesem Zusammenhang durchgeführt werden, erfolgten an Personen, die vor und nach dem Test eine professionelle Information und Beratung zu den Fragen, die sich für sie aus dem Test ergeben, erhalten hatten. Weiterhin wurden in diesen Studien validierte psychologische Untersuchungsinstrumente beziehungsweise Fragebögen verwendet. Das heißt, es handelt sich um wissenschaftlich seriöse Untersuchungen, die unter Beachtung ethischer Richtlinien durchgeführt worden sind. Untersucht werden zumeist gesunde Individuen, in deren Familien bereits eine spezifische Mutation identifiziert wurde, die beispielsweise mit Brustoder Darmkrebs in Zusammenhang steht. Diese gesunden Personen sind die wichtigste Zielgruppe für prädiktive Tests, da das Wissen um eine genetische Veranlagung in einigen Fällen zur besseren Früherkennung oder sogar Verhinderung der Krankheit genutzt werden kann. Unter den Familien mit familiärem Risiko repräsentiert diese Personengruppe jedoch eher eine Minderheit, denn die meisten Familien, in denen häufiger Krebs vorkommt, erfüllen nicht die Kriterien für eine familiäre Krebsdisposition im engeren Sinne. Deshalb ist fraglich, wie repräsentativ die Ergebnisse der Untersuchungen, die ich Ihnen auszugsweise vorstellen möchte, sind. Zwischen Erleichterung und Schuldgefühlen. Die Ergebnisse zeigen, dass insbesondere diejenigen Personen, die die befürchtete Genmutation nicht tragen, teilweise erheblich von prädiktiven Gentests profitieren; sie bekommen das erhoffte und gewünschte Ergebnis. Die meisten fühlen sich nach einer Untersuchung mit einem solchen Ergebnis erleichtert. Allerdings sind die Resultate nicht ganz einheitlich: Manche Menschen sind nicht froh darüber, dass sie nicht betroffen sind; manchmal entwickeln sie Schuldgefühle, weil über ihren Eltern oder Geschwistern weiterhin das Damoklesschwert droht, sie selbst aber nicht betroffen sind. Auch unter denjenigen, die als Träger einer Mutation identifiziert worden sind, werden kurzfristig keine negativen Effekte beobachtet. Langfristig zeigt sich jedoch ein etwas anderes Bild, auch wenn es zu dieser Gruppe nicht viele Untersuchungen gibt. Aktuell habe ich nur eine Untersuchung von Frauen mit einer genetischen Brustkrebsdisposition gefunden, die sich über einen Zeitraum von fünf Jahren erstreckte. Danach sinkt der psychische Stress unter den Trägern und Nichtträgern von Mutationen im Zeitraum von einem Jahr nach dem Test. Aber ab dem ersten bis zum fünften Jahr der Nachbeobachtung erfolgt ein signifikanter Anstieg von Angst und Depressionen. Das ist nicht einfach zu erklären, vor allen Dingen deshalb, weil die Untersuchung

20 36 Gesellschaftliche Konsequenzen der Gendiagnostik 37 Frauen involvierte, von denen sich 90 Prozent einer prophylaktischen Entfernung der Brustdrüsen unterzogen hatten. Hier ist also eine ganz besondere Gruppe von Frauen untersucht worden. Möglicherweise sieht das Bild bei Frauen, die sich die Brustdrüsen nicht entfernen ließen, anders aus. Trotzdem zeigt diese Studie, dass die sich zunächst einstellende Erleichterung nach einem Test sich längerfristig auch wieder umkehren kann. Das muss Viele Patienten lassen sich testen, um zu wissen, ob sie die Veranlagung an ihre Kinder weitergegeben haben. nicht immer so sein, aber in der Mehrzahl der Fälle war in der genannten Studie eine derartige Entwicklung zu beobachten. Die bisher vorgestellten Ergebnisse beziehen sich auf die Untersuchung von gesunden Frauen, also an Frauen, die noch keinen Krebs entwickelt hatten, obwohl einige von ihnen die Krebsdisposition trugen. Andere Untersuchungen konzentrieren sich auf Frauen, die bereits an Krebs erkrankt sind. Auch hier ist die Zahl der Forschungsergebnisse relativ begrenzt. Unter den Individuen, die bereits an Krebs erkrankt waren, stieg der Stress an, nachdem sie erfahren hatten, dass sie zusätzlich Träger einer krankheitsrelevanten Mutation sind. Hingegen sank der Stress bei denjenigen, die zwar krank waren, bei denen jedoch keine Mutation festgestellt wurde. Dieser Befund ist damit zu erklären, dass sich viele Patienten beziehungsweise Patientinnen hauptsächlich deshalb der Untersuchung unterziehen, um zu wissen, ob sie die Veranlagung möglicherweise an ihre Kinder weitergeben haben und um diese eventuell darüber zu informieren, damit diese Vorsorgeuntersuchungen vornehmen lassen können. Für diese Gruppe entsteht besonders dann ein Problem, wenn die Testresultate nicht eindeutig sind, also wenn nicht festgestellt werden kann, ob eine einschlägige Mutation vorhanden ist oder nicht. Leider ist das relativ häufig der Fall. In diesen Fällen kann das Ziel der Tests also die Information der Familienmitglieder nicht erreicht werden, was teilweise zu erheblichen Enttäuschungen bei den Testpersonen führt. Stress und Frustration entsteht auch, wenn sich der Erhalt von Testresultaten verzögert oder wenn die Resultate in ihrer Bedeutung unklar sind. In Bezug auf die psychischen Konsequenzen prädiktiver Tests existieren also noch viele offene Fragen, die der Untersuchung harren. Beispielsweise sind die Konsequenzen für die Empfänger nicht aussagekräftiger Resultate so gut wie noch nicht erforscht. Auch langfristige Untersuchungen sind nur in sehr geringem Umfang verfügbar. Bislang habe ich mich auf einen kleinen Bereich aus der Gesamtheit der gesellschaftlichen Konsequenzen konzentriert: auf die unmittelbaren individuellen Folgen für die getesteten Personen. Nun komme ich zu den weiteren indirekten Konsequenzen für die Gesellschaft, mit denen wir uns ebenfalls auseinandersetzen müssen, weil sie für unser Verständnis von Krankheit und Gesundheit, für unser Selbstverständnis und letztlich auch für die medizinische Praxis von Bedeutung sind, da ein verändertes Verständnis von Krankheit auch Auswirkungen darauf haben kann, wie Krankheiten gesehen und behandelt werden. Im Laufe der vergangenen 20 Jahre ist die Kategorie der Erbkrankheiten mehr und mehr durch die der genetisch bedingten oder genetischen Krankheiten ersetzt worden. Durch die Genetik und durch die genetische Diagnostik können wir verschiedene Veränderungen des Krankheitsbegriffs bereits heute relativ gut identifizieren. Zwei begriffliche Verschiebungen sind von Norbert Paul und anderen beschrieben worden. Sie betreffen die Kategorie der Erbkrankheiten. Im Laufe der vergangenen 20 Jahre haben wir erlebt, dass diese Kategorie mehr und mehr durch die der genetisch bedingten oder genetischen Erkrankungen ersetzt worden ist. Mit dem früher hauptsächlich verwendeten Begriff der Erbkrankheiten wurden vor allem Veränderungen der Keimbahn, also klassische Erbkrankheiten, die dem Mendel schen Vererbungsmuster folgen, bezeichnet. Heute umfasst der Begriff genetische Erkrankungen nicht nur die klassischen Erbkrankheiten, sondern auch polygene bezie-