Antrag ELER - Forstrichtlinie

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1 Seite 1 Antrag ELER - Forstrichtlinie Landesbetrieb Forst Brandenburg Betriebsteil Templin Außenstelle Fürstenberg - Bewilligungsbehörde - Waldstraße Fürstenberg/Havel Eingangsstempel Beantragung des Maßnahmebereiches MB II - Förderung forstwirtschaftlicher Zusammenschlüsse Aktenzeichen:... Bitte zutreffende Felder ausfüllen oder anhaken, dunkel unterlegte Felder nicht ausfüllen 1.1. Allgemeine Angaben Nummer des Betriebsinhabers auf der zentralen Datenbank Zuständiges Finanzamt für die Einkommen- bzw. Körperschaftsteuerveranlagung Antragsteller/in Name, Vorname; Vorsitzende/r FBG* Geschlecht männlich weiblich keine natürliche Einzelperson Unternehmensbezeichnung/Name der FBG* Geburtsdatum/Gründungsdatum* Geburtsname (nur bei natürlichen Personen) Geburtsort Verantwortliche/r Leiter/in bzw. Vertretungsbefugte/r des Betriebes, wenn von obigen Angaben abweichend (Vollmacht ist beizufügen; sie soll nicht älter als 3 Monate sein)* 1.2. Anschriften Postanschrift Unternehmenssitz (falls abweichend) Registriernummer der FBG Straße und Hausnummer (kein Postfach zulässig) Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort Postleitzahl Ort Ortsteil Ortsteil Telefonnummer (mit Vorwahl) ggf. Molbil-Telefonnummer Faxnummer (mit Vorwahl) ggf. -adresse 1.3. Bankverbindung / Kreditinstitut Bankleitzahl Name der Bank Sitz der Bank Kontonummer Name des/der Kontoinhaber/s/in* * nicht zutreffendes streichen Stand:

2 Seite Angaben zur Rechts- und Unternehmensform Rechtsform: 01. Einzelunternehmen im Haupterwerb Landwirtschaft 02. Einzelunternehmen im Nebenerwerb Landwirtschaft 03. Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) 04. Kommanditgesellschaft (KG) 05. Offene Handelsgesellschaft (OHG) 06. Eingetragene Genossenschaft (e.g.) 07. Gesellschaft mit beschr. Haftung (GmbH) 08. GmbH & Co. KG 09. Aktiengesellschaft (AG) 10. Körperschaft des öffentlichen Rechts 11. Sonstige juristische Person 12. Kirchliche/Religiöse Einrichtung 13. Sonstige natürliche Person 14. Öffentlich-rechtliche Stiftung 15. natürliche Privatperson ohne landwirtwirtschaftlichen Erwerb 16. Eingetragener Verein 17. Nichtrechtsfähiger Verein 18. Privatrechtliche Stiftung 19. Anstalt des öffentlichen Rechts 20. Kirchen des öffentlichen Rechts 21. Eheleute 22. Eheähnliche Gemeinschaft Unternehmensform: 01. Marktfruchtunternehmen (pflanzlich) 02. Futterbauunternehmen 03. Veredlungsunternehmen (Tiere) 04. Dauerkulturunternehmen 05. Gemischtunternehmen (pflanzlich/tierisch) 06. Gemüsebauunternehmen 07. Zierpflanzenunternehmen 08. Baumschule 09. Gartenbauliches Gemischtunternehmen 10. Forstwirtschaftliches Unternehmen 11. Land-/forstwirtschaftl. Lohnunternehmen 12. Schäfer 13. Sonstige ökologische Bewirtschaftung Bei GbR und sonstigen Gemeinschaften ist zusätzlich die 1.6. auf Seite 3 auszufüllen Angaben zum Testbetriebsnetz Nehmen Sie am Testbetriebsnetz teil? ja nein entfällt Ist die FBG durch eine ab 2007 vollzogene Fusion entstanden? ja nein Die Anzahl der Mitglieder der FBG beträgt: weniger als 100 mehr als oder gleich 100 Stand:

3 1.6. Verzeichnis der GbR-Gesellschafter,der Mitglieder von Erbengemeinschaften,(Ehe-)Partner bzw. eheähnl. Gemeinschaft* Lfd. Name Vorname geb. am Straße/Hausnummer PLZ Ort Anteil Nr. in % Lfd. Befugnis zur Geschäftsführung (laut Vertrag) Bestätigung der Befugnis zur Geschäftsführung Nr. Name, Vorname Unterschrift Name, Vorname Unterschrift * nicht zutreffendes streichen Stand: Seite 3

4 ggf. mehrere Seiten hinzufügen; Seite 4/ 2.1. Kostenermittlung [alleinig nur für Personalkosten, bei alle anderen Positionen ist zusätzlich die Seite 5 ausfüllen] Nummer der Richtlinie Gesamtkosten förderfähige Förder- (mit. Mwst.) Kosten 1) satz gem. mit Mwst. ohne Anlagen Skonto/Rabatt 3 4 % 5 Fördergegenstand nach Maßnahmebezeichnung 1 2 errechnete Zuwendung (= Sp. 4 x Sp. 5) 6 Eigenanteil bar (= Sp. 3 - Sp. 6) 7 Jahr der Realisierung a Territoriale Zuständigkeit: 1) Summe: Betriebsteil: Durchführungszeitraum der Gesamtmaßnahme (Monat/Jahr) von/bis: Oberförsterei: entfällt Revier: entfällt Bei der Beantragung von Erstinvestitionen und Ausgaben zur Geschäftsführung (ohne Personalkosten) ist zusätzlich die Seite 5 auszufüllen! 1) Bei der Berechtigung zum Vorsteuerabzug sind hier die Nettokosten abzüglich des angebotenen Skonto/Rabatt einzutragen! Stand:

5 ggf. mehrere Seiten hinzufügen; Seite 5/ 2.3 Auswertung der Angebote Beachte: Hinweise in Nr. 4.1 auf Seite 8 des Antragsformulars i. V. m. der Forst-RL Nrn. II und II.5.5.2! Ende der Angebotsfrist: Beschreibung der Buttobetrag Skonto / Bruttobetrag1) Angebot Posteingang Los-Nr. Lieferung/Leistung (inkl. Mwst.) Rabatt ohne Skonto/Rab. Angebot der Firma vom: am: Angebot-Nr. Bemerkung zum Angebot Los: Ang.: /1 Ang.: /2 Ang.: /3 Ang.: /4 Ang.: /5 Los: Ang.: /1 Ang.: /2 Ang.: /3 Ang.: /4 Ang.: /5 Beschreibung der Lieferung/Leistung, Bezug zur Projektnummer herstellen: Beschreibung der Lieferung/Leistung, Bezug zur Projektnummer herstellen: Begründung zur Auswahlentscheidung zum wirtschaftlichsten Angebot (Kriterien: Preis; Qualität; Fristerfüllung; fachl. Kompetenz; besond. Anford., z.b. Pfl.-Herkunft...) Vorschlag wirtsch. Ang. zu Los/Ang.-Nr.: / zu Los/Ang.-Nr.: / 1) Bei der Berechtigung zum Vorsteuerabzug sind hier die Nettokosten abzüglich des angebotenen Skonto/Rabatt einzutragen! Stand:

6 3.1 Gesamtfinanzierungsplan Zeitpunkt der vorraussichtlichen Fälligkeit (Kassenwirksamkeit) Seite Jahr in Euro Gesamtkosten (Summe von Seite 4, Spalte 3) Eigenanteil (Summe Seite 4, Spalte 7) Leistungen Dritter (ohne öffenliche Förderung) beantragte/bewilligte öffentliche Förderung (ohne Nr ) beantragte Zuwendung (Summe Seite 4, Spalte 6) errechneter Zuwendungshöchstbetrag: 2) 20 Jahr Begründung der Maßnahme Zur Notwendigkeit der Maßnahme (u.a.: Standort, Konzeption, Ziel, Zusammenhang mit anderen Maßnahmen, Maßnahmen desselben Aufgabenbereichs in vorhergehenden oder folgenden Jahren, alternative Möglichkeiten, Nutzen) Zur Notwendigkeit der Förderung und zur Finanzierung (u.a.: Eigenmittel, Förderhöhe, Landesinteresse an der Maßnahme, alternative Finanzierungsmöglichkeiten) 3.3 Finanz- und hauswirtschaftliche Auswirkungen Finanz- und haushaltswirtschaftliche Auswirkungen (Tragbarkeit der Folgelasten für den Antragsteller; Finanzlage des Antragstellers usw.) 1) Die Höhe der Beantragung bzw. Bewilligung, der Name der Behörde und der Name des Antragstellers ist auf einem separaten Blatt zu benennen. 2) Zuwendungshöchstbetrag gemäß Nr. II u. II der Forst-RL beachten, (ggf. Kappung) Stand:

7 Seite Indikatoren Indikatorenbezeichnung Allgemein Waldbesitzer - privat Waldbesitzer - öffentlich Waldbesitzer - forstwirtschaftliche Zusammenschlüsse Größe Waldbesitz 0-5 ha Größe Waldbesitz 5-20 ha Größe Waldbesitz ha Größe Waldbesitz > 200 ha Größe FBG < 800 ha Größe FBG > 800 ha Angaben Angabe in Maßnahmebereich II Erstinvestition - Anzahl Geschäftsführung (Gesamtkosten) - Anzahl Zahl Zahl Stand:

8 Seite 8 4. Geforderte Anlagen verbindlich 4.1 mindestens drei Kostenangebote gemäß Nr. II und II der Forst-RL i.v.m. den Änderungen der VV LHO zur befristeten Vereinfachung des Vergaberechts gemäß Abl. Nr. 7 vom , S. 321 bis 322. (s. S. 5 des Antragsformulars!) Hiervon ausgenommen sind Personalkosten gemäß Nr. II der Forst-RL 4.2 Erklärung zum Antrag auf Gewährung einer De-minimis -Beihilfe wenn zutreffend, ist grundsätzlich jedem Antrag beizulegen bei Beantragungen durch Forstwirtschaftliche Zusammenschlüsse, eine Vollmacht, sofern die Beantragung nicht durch den Vorsitzenden erfolgt Namen und Adressen aller Gesellschaftler bei Personengesellschaften z.b. GbR, bzw. Namen und Adressen der Mitglieder von Erbengemeinschaften*, vgl. 1.6 Wirtschaftlichkeitsberechnung 4.6 Versicherungspolicen 4.7 Nachweis über das Beschäftigungsverhältnis und die Höhe der Vergütung 4.8 Mietvertrag sonstige Dienstleistungsverträge der aktuelle Beschluß der Vollversammlung über die Bestätigung des Haushaltsplanes für das beantragte Jahr die Mitteilungen der Bewilligungsbehörden über den Subvenstionswert der erhaltenen Zuwendungen im Rahmen der Gewährung von "de-minimis" Beihilfen freiwillig 4.12 aktueller Beratungsvermerk 4.13 Sonstiges * nicht zutreffendes streichen Stand:

9 Seite 9 5. Allgemeine Erklärungen des Antragstellers / der Antragstellerin* Diese Erklärungen gelten für alle Anträge auf Beihilfen und Zuwendungen Ich/Wir* habe(n)* die geltende Förderrichtlinie mit den entsprechenden Bedingungen zur Durchführung der geförderten Maßnahme und die sich daraus ergebenden Unterhaltsverpflichtungen zur Kenntnis genommen und erkennen diese an. 5.3 Ich/Wir* habe(n)* mit der Maßnahme noch nicht begonnen und werde(n)* vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides, ohne vorherige Zustimmung der Bewilligungsbehörde, nicht beginnen. Als Vorhabenbeginn ist grundsätzlich der Abschluss eines der Ausführung zuzurechnenden Lieferungs- oder Leistungsvertrages zu werten. Ich/Wir* habe(n*) von den Voraussetzungen für die Gewährung der betreffenden Beihilfen und Zuwendungen Kenntnis genommen. Mir/Uns* ist bekannt, dass die Rechtsgrundlagen und Merkblätter bei der zuständigen Behörde eingesehen werden können. 5.4 Ich/Wir* bin/sind* in der Lage, mögliche Folgelasten auch ohne weitere Förderung selbst zu tragen. 5.5 Ich/Wir* bin/sind* zum Vorsteuerabzug 5.6 Mir/Uns* ist bekannt, dass mir/uns* keine Zahlungen zustehen, wenn ich/wir* die für den Erhalt solcher Zahlungen erforderlichen Bedingungen künstlich geschaffen habe(n)*. 5.7 Mir/Uns* ist bekannt, dass alle Angaben in den einzelnen Anträgen und die Angaben in den mit den Anträgen eingereichten Dokumenten subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des 264 des Strafgesetzbuches in Verbindung mit 2 des Gesetzes gegen missbräuchliche Inanspruchnahme von Subventionen (Subventionsgesetz) vom 29. Juli 1976 (BGBl. I S. 2037) und 1 des Brandenburgischen Subventionsgesetzes sind. 5.8 Mir/Uns* ist bekannt, dass nicht berechtigt berechtigt ich/wir* nach 3 Abs. 1 Subventionsgesetz verpflichtet bin/sind*, auch in Fällen höherer Gewalt der zuständigen Bewilligungsbehörde unverzüglich alle Tatsachen schriftlich mitzuteilen, die Auswirkungen auf die Zuwendung, die Bewilligung, die Gewährung, die Weitergewährung, die Inanspruchnahme oder das Belassen der Zuwendung haben oder ihr entgegenstehen oder für die Rückforderung der Leistungen erheblich sind, falsche, unvollständige oder unterlassene Angaben zur Strafverfolgung führen können und mir/uns* auch die Kosten für Kontrollmaßnahmen auferlegt werden können, der Antrag im Falle fehlender oder nicht fristgemäß nachgereichter Unterlagen abgelehnt werden kann, jede Bewilligungsbehörde verpflichtet ist, Tatsachen, die den Verdacht eines Subventionsbetruges begründen, den Strafverfolgungsbehörden mitzuteilen, von der zuständigen Bewilligungsbehörde alle Unterlagen, die zur Beurteilung der Antragsberechtigung, der Antragsvoraussetzungen sowie zur Bewilligung der Zuwendung erforderlich sind, auch rückwirkend angefordert werden können, die zuständige Bewilligungsbehörde entsprechend den Beihilfevorschriften Auflagen auch nachträglich erteilen kann. 5.9 Mir/Uns* ist bekannt, dass bei der Beantragung durch einen Forstwirtschaftlichen Zusammenschluß, dies auf Name und Rechnung der Mitglieder geschieht....fortsetzung der Erklärung auf Seite 10 * nicht zutreffendes streichen Stand:

10 Seite 10...Fortsetzung der Erklärung von Seite Mir/Uns* ist bekannt, dass die zuständigen Behörden von Land, Bund und der Europäischen Union sowie die jeweiligen Rechnungshöfe sowie beauftragte Unternehmen das Recht haben, das Vorliegen der Voraussetzungen für die Gewährung der Beihilfen und Zuwendungen durch Kontrollmaßnahmen (z.b. durch Besichtigungen an Ort und Stelle, Einsichtnahme in die Bücher, Belege und sonstige Unterlagen) zu prüfen oder durch Beauftragte prüfen zu lassen und Auskünfte über die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse einzuholen, und dass der Antrag abgelehnt wird bzw. der Zuwendungsbescheid widerrufen wird, wenn eine Kontrolle vor Ort durch den Antragsteller oder seinen Vertreter nicht zugelassen wird Mir/Uns* ist bekannt, dass im Falle der Eröffnung eines Gesamtvollstreckungs- oder Insolvenzverfahrens umgehend die zuständige Bewilligungsbehörde über diesen Sachstand zu informieren ist Ich/Wir* habe(n)* für den gleichen Zweck keine weiteren öffentlichen Fördermittel beantragt bzw. bewilligt wurden. Wenn dies doch erfolgt ist, bitte hier und auf der Seite 6 angeben: Fördermittel in Höhe von: beantragt. für das Jahr: 5.13 Ich/Wir* bin/sind* damit einverstanden, dass das Land Brandenburg bei positiv erfolgter - Beschlussfassung über die Förderung - Bewilligung oder oder - Durchführung / Abschluss der Maßnahme über meine/unsere* Maßnahme bei Bedarf im Rahmen von Veröffentlichungen oder Presseerklärungen die Öffentlichkeit informiert. ja nein Erklärung zum Datenschutz 5.14 Ihre Anträge können nur automatisiert bearbeitet werden Die Bearbeitung Ihrer Anträge schließt die Nachprüfung Ihrer Angaben durch die zuständigen Stellen im Rahmen der Verwaltungskontrolle gemäß den hierfür einschlägigen Rechtsvorschriften ein Dazu werden die von Ihnen vorgelegten Nachweise und gegebenenfalls Ihre Anträge aus den Vorjahren herangezogen und zur Vermeidung unberechtigter Zahlungen Abgleiche nach dem InVeKoS-Daten-Gesetz durchgeführt Ihre personenbezogenen Daten werden von der zuständigen Bewilligungsbehörde und durch das Landesamt für Verbraucherschutz, Landwirtschaft und Flurneuordnung (LVLF) in Frankfurt (Oder) für die automatisierte Zahlbarmachung und Verbuchung sowie die Zwecke der Rechtsvorschriften verarbeitet, die zu dem von Ihnen eingereichten Förderantrag einschlägig sind....fortsetzung der Erklärung auf Seite 11 * nicht zutreffendes streichen Stand:

11 Seite 11...Fortsetzung der Erklärung von Seite Zur Auszahlung übermittelt das LVLF Ihre Angaben personenbezogen in dem dazu erforderlichen Umfang an die zuständige Kasse Zum Zwecke der Finanzmittelbereitstellung durch die EU und den Bund übermittelt das LVLF Ihre Angaben in dem dazu jeweils erforderlichen Umfang an die BLE. Im Rahmen des Rechnungsabschlussverfahrens gemäß den Verordnungen (EG) Nrn. 1290/2005 und 885/2006 für durch den ELER (mit-)finanzierte Beihilfen dürfen die im MLUV eingerichtete Zahlstelle des Landes Brandenburg für den ELER sowie die Bescheinigende Stelle und der Interne Revisionsdienst die den aus dem o.g. Fonds finanzierten Maßnahmen im Rahmen der Ihnen aus den vorgenannten Verordnungen zugewiesenen Aufgaben die Angaben aus Ihren Anträgen mittels eines automatisierten Abfrageverfahrens einsehen. Die Bescheinigende Stelle darf zum Zwecke der Erstellung der Jahresabschlussberichte in Verbindung mit der Bescheinigung nach Verordnung (EG) Nr. 885/2006 diese Daten auswerten Zur Gewährleistung der gemäß Verordnung (EG) Nr. 1698/2005, Titel VII, obligatorisch durchzuführenden Begleitung und Bewertung der Fördermaßnahmen zur Entwicklung des ländlichen Raumes werden die hierfür erforderlichen Daten aus der Landesdatenbank im LVLF an die für die Evaluierung zuständige/n öffentliche/n Stelle/n sowie gegebenenfalls an andere beauftragte Dritte (Berufs-, Fachverbände, Universitäten oder außeruniversitäre Forschungsinstitutionen) zur Auswertung entsprechend den Vorgaben der o.g. Verordnung weitergegeben Gemäß der Verordnung über Mitteilungen an die Finanzbehörden durch andere Behörden und öffentlich-rechtliche Rundfunkanstalten vom 7. September 1993 (BGBl. I S. 1554) können Ihre personenbezogenen Daten in dem erforderlichen Umfang durch die Bewilligungsbehörden bzw. das LVLF an die Finanzbehörden weitergegeben werden Ich/Wir* habe/n Kenntnis* davon, dass nach EU-Recht die Mitgliedsstaaten verpflichtet sind, im Interesse einer verbesserten Transparenz über alle gewährten Zuwendungen mindestens einmal jährlich ein Verzeichnis zu veröffentlichen, das Auskunft gibt über die einzelnen Begünstigten, die geförderten Vorhaben bzw. Maßnahmen, für die die Zuwendung gewährt wurde sowie die Höhe der jeweils bereitgestellten Mittel. Mit der Aufnahme in das Verzeichnis erkläre ich mich einverstanden Die unter 1.2 eingetragenen Angaben zu PLZ und Ort werden bei der Datenerfassung gegen das hinterlegte offizielle Verzeichnis der Deutschen Post geprüft und bei Bedarf angepasst Ich/Wir* bin/sind* damit einverstanden, dass gemäß den Bestimmungen des Brandenburgischen Datenschutzgesetzes (BbgDSG) die von mir/uns angegebenen personenbezogenen Daten elektronisch gespeichert, verarbeitet und aufbewahrt werden Ich/Wir* erkläre/n*, dass ich/wir* auf eine gesonderte Mitteilung über die Verarbeitung/ Änderung/Löschung oder Verwertung der mich/uns betreffenden personenbezogenen Daten gem. 3 Abs. 2 in Verbindung mit 12 Abs. 2 BbgDSG als Regel verzichten. Dies schränkt mein/unser Auskunftsrecht gem. 5 Abs. 1 BbgDSG nicht ein....fortsetzung der Erklärung auf Seite 12 * nicht zutreffendes streichen Stand:

12 Seite 12...Fortsetzung der Erklärung von Seite Ich/Wir* habe(n)* die vorstehenden Hinweise zur Kenntnis genommen und bin/sind mit der Datenverarbeitung im Rahmen der ELER-Förderung entsprechend den vorgenannten Hinweisen einverstanden. Ich bin/wir sind darauf hingewiesen worden, dass - eine Auskunftspflicht nicht besteht, meine/unsere* Angaben jedoch Vorraussetzung für die Gewährung der von mir/uns* beantragten Beihilfe sind, - ich/wir* berechtigt bin/sind*, jederzeit mit Wirkung für die Zukunft der weiteren Verarbeitung meiner/unserer* personenbezogenen Daten zu widersprechen, dann jedoch die beantragte Förderung nicht erfolgen kann, - die Angaben der Telefon- sowie ggf. der Faxnummer und -adresse freigestellt ist und lediglich der zuständigen Bewilligungsbehörde zur Vereinfachung etwaiger Rückfragen dient Ich/Wir* erkläre/n*, dass eine Beantragung nach der Richtlinie vom /nach der Richtlinie vom * erfolgt. Sofern eine Beantragung zur Richtlinie in der Fassung des Jahres 2007 erfolgt, der forstwirtschaftliche Zusammenschluß mindestens 100 Mitglieder und eine Fläche von mindestens 800 Hektar Mitgliedsfläche hat Ich/Wir* bestätige(n)*, dass die von mir/uns* gemachten Angaben richtig und vollständig sind. Mit meiner/unserer* Unterschrift erkläre(n)* ich/wir* mein/unser* Einverständnis zum gesamten Abschnitt Allgemeine Erklärungen des Antragstellers/der Antragstellerin* (inklusive den Erklärungen zum Datenschutz) Ort,Datum Unterschrift des/der* Antragsteller/s/in* * nicht zutreffendes streichen Stand:

13 Erklärung De-mininis I/II Unternehmen o. sonst. Antragsteller/-in*: Förderkennzeichen: Erklärung zum Antrag auf Gewährung einer De-minimis -Beihilfe (Zutreffendes bitte ankreuzen und ausfüllen) Zu beachtende Erläuterungen: Nach der Verordnung (EG) Nr. 1998/2006 der Kommission vom 15. Dezember 2006 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf De-minimis -Beihilfen 1 sind unter De-minimis -Beihilfen staatliche Beihilfen bis zu EUR (im Straßentransportsektor bis zum EUR) bezogen auf einen Zeitraum von drei Steuerjahren zu verstehen, die bei der Europäischen Kommission nicht zur Genehmigung angemeldet werden müssen. Gemäß der genannten Verordnung sind die Bewilligungsbehörden verpflichtet, vom begünstigten Unternehmen eine vollständige Übersicht über die in den vorangegangenen zwei Steuerjahren sowie im laufenden Steuerjahr erhaltenen De-minimis -Beihilfen zu verlangen und die Kumulierbarkeit mit anderen staatlichen Beihilfen zu überprüfen. 2 Das antragstellende Unternehmen ist im Straßentransportsektor tätig: ja nein Ich erkläre, dass mir im laufenden Steuerjahr und in den zwei vorangegangenen Steuerjahren über die beantragte De-minimis -Beihilfe hinaus keine weiteren De-minimis -Beihilfen die nachstehend aufgeführten De-minimis -Beihilfen im Sinne der bereits genannten Verordnung (EG) Nr. 1998/2006 bzw. der Verordnung (EG) Nr. 69/2001 vom gewährt wurden (von der jeweiligen Bewilligungsbehörde im Bewilligungsbescheid bezeichnet): Datum des Zuwen- dungsbescheides/- vertrages Zuwendungsgeber (Beihilfengeber) Aktenzeichen bitte angeben Form der Beihilfe (z.b. Zuschuss, Darlehen, Bürgschaft) Fördersumme in EUR Subventionswert in EUR 1 Amtsblatt der EU L 379/5 vom vgl. u.a. Artikel 3 der Verordnung. 3 Amtsblatt der EU L 10/30 vom *nicht zutreffendes streichen Stand:

14 Erklärung De-mininis II/II Darüber hinaus habe ich im laufenden sowie in den zwei vorangegangenen Steuerjahren Datum des Förderantrages keine weiteren De-minimis -Beihilfen beantragt. die nachstehend aufgeführten De-minimis -Beihilfen beantragt, die noch nicht bewilligt wurden: Zuwendungsgeber (Beihilfengeber) Aktenzeichen bitte angeben Form der Beihilfe (z.b. Zuschuss, Darlehen, Bürgschaft) Fördersumme in EUR Subventionswert in EUR Die hier beantragte De-minimis -Beihilfe wird nicht mit weiteren Beihilfen für dieselben förderbaren Aufwendungen kumuliert. mit folgender/n Beihilfe/n kumuliert, jedoch wird dabei die sich aus der Rechtsgrundlage der anderen Beihilfe, die keine De-minimis -Beihilfe darstellt, ergebende maximale Förderintensität nicht überschritten. mit folgender/n Beihilfe/n kumuliert; die maximale, sich aus der Rechtsgrundlage der anderen Beihilfe, die keine De-minimis -Beihilfe ist, ergebende, Förderintensität wird dabei um einen Betrag in Höhe von Datum des Zuwen- dungsbescheides/- vertrages Zuwendungsgeber (Beihilfengeber) Aktenzeichen bitte angeben EUR (Subventionswert Form der Beihilfe (z.b. Zuschuss, Darlehen, Bürgschaft) EUR)überschritten. 4 Fördersumme in EUR Subventionswert in EUR Mir ist bekannt, dass die vorstehend gemachten Angaben subventionserheblich im Sinne des 264 des Strafgesetzbuches (StGB) sind. Nach dieser Vorschrift wird u.a. bestraft, wer einem Subventionsgeber über subventionserhebliche Tatsachen für sich oder einen anderen unrichtige oder unvollständige Angaben macht, die für ihn oder den anderen vorteilhaft sind (Subventionsbetrug). Ich verpflichte mich, Änderungen der vorgenannten Angaben der die Beihilfe gewährenden Stelle mitzuteilen, sofern sie mir vor der Zusage für die hier beantragte Förderung bekannt werden. 4 vgl. u.a. Artikel 2 Abs. 5 der Verordnung. * nicht zutreffendes streichen Ort,Datum rechtverbindliche Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin* Stand: