1. Angaben zur Person

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1 ASC Akademisches Service Center Studentensekretariat / Weiterbildung Postfach Ilmenau Telefon: bis studentensekretariat@tu-ilmenau.de Antrag auf Zulassung für besonders qualifizierte Berufstätige ohne Hochschulzugangsberechtigung (Abitur)! Der Zulassungsantrag ist wiederkehrend bis spätestens zum (Posteingang im Studentensekretariat) einzureichen. Bewerber-Nr.* Eingangsdatum* Matrikel-Nr.* (*Hier bitte nichts eintragen.) Ich bewerbe mich um einen Studienplatz Wintersemester 20 Sommersemester Angaben zur Person Schreiben Sie Ihren Namen so, wie er im Personalausweis/ Reisepass steht! Name Vornamen (Bitte Rufname unterstreichen!) Geburtsname Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Männlich Weiblich Staatsangehörigkeit Ihr Heimatort (Hauptwohnsitz) ist im Inland Ausland Kfz-Kennzeichen des Heimatortes/ -kreises: Falls Ausland, geben Sie bitte an: Internationales Kfz-Kennzeichen des es Ihren Semesterwohnsitz wählen Sie im Inland Ausland Falls Inland, geben Sie bitte an: Kfz-Kennzeichen des Semesterortes/ -kreises* *(Sollten Sie einen Wohnheimplatz für das Studium in Ilmenau beantragen, tragen Sie bitte IK ein!) Falls Ausland, geben Sie bitte an: Intern. Kfz-Kennzeichen des es Seite 1 von 6

2 Derzeitige ANSCHRIFT für die Postzustellung: Straße, Nr. Zusatz (z. B. bei Pohl) Postleitzahl Ort (mit Zustellbezirk, falls vorhanden) Telefon (mit Vorwahl; Telefonangaben sind freiwillig, z.b. für evtl. Rückfragen) Geben Sie das an, wenn Ihre Postanschrift im Ausland liegt: Änderungen in den Stammdaten sind unverzüglich dem Studentensekretariat mitzuteilen! 2. Angaben zum gewünschten Studium Angestrebter Abschluss B A C H E L O R Für alle Studiengänge sind Faltblätter mit ausführlichen Informationen verfügbar bzw. von unserer Homepage herunter zu laden. Studiengang Technische Hauptfächer bzw. StR StR = Studienrichtung Beantragtes Fachsemester (01 = Studienanfänger) Hörerstatus Haupthörer Nebenhörer Studienkolleg (wenn Sie parallel an einer anderen Hochschule immatrikuliert sind) (Ausländer) Typ des Studiums Vollzeitstudium Teilzeitstudium* * Bei einer Beantragung bitte den separaten Antrag auf Teilzeitstudium von der Homepage der TU Ilmenau unter abrufen und mit diesem Antrag im StS einreichen! Studienform (Erststudium, Doppelstudium (zwei Studiengänge an einer Einrichtung), Zweitstudium (wenn ein Diplom-Studium schon absolviert wurde)) Stehen Sie mit Beginn des Studiums in einem Arbeits- oder Dienstverhältnis mit der TU Ilmenau? Seite 2 von 6

3 3. Angaben zur Schulbildung Art (z. B. Realschule, Abendschule, Fachoberschule,...) Erwarben Sie den o.g. Abschluss im Inland Ausland Falls Inland, geben Sie bitte an: Kreis Kfz-Kennzeichen des Ortes/Kreises Falls Ausland, geben Sie bitte an: Internationales Kfz-Kennzeichen des es Datum des Erwerbs Durchschnittsnote (mit Komma und einer Dezimalstelle) 4. Berufspraktische Tätigkeit Haben Sie eine mindestens zweijährige abgeschlossene Berufsausbildung? Berufsbezeichnung Haben Sie eine in diesem Beruf einschlägige dreijährige Tätigkeit ausgeübt? Haben Sie eine abgeschlossene berufliche Fortbildung? In welchem Umfang erfolgte die Fortbildung? (Stundenangabe) 5. Sonstige Angaben Haben Sie bereits an einer Eingangs-/Zugangsprüfung teilgenommen? Wenn, an welcher Einrichtung? An der Prüfung kann nicht teilnehmen, wer die Eingangsprüfung an einer Hochschule gemäß 1 Abs. 2 ThürHG bzw. eine entsprechende Prüfung an anderen öffentlichen Hochschulen der Bundesrepublik Deutschland bereits einmal endgültig nicht bestanden hat oder in der Vergangenheit bereits zu einem solchen Prüfungsverfahren an einer anderen öffentlichen Hochschule zugelassen wurde, ohne dass dieses Verfahren ordnungsgemäß beendet worden ist. Wer die Eingangsprüfung für einen bestimmten Studiengang erfolgreich abgelegt hat oder bei erstmaligem Nichtbestehen verbindlich auf einen Wiederholungsversuch verzichtet hat, kann einmal zu einer weiteren Eingangsprüfung für einen anderen Studiengang zugelassen werden. Seite 3 von 6

4 6. Erfassung einer Behinderung oder einer chronischen Erkrankung Freiwillige Angabe! Die TU Ilmenau und das Studentenwerk Erfurt-Ilmenau sind bestrebt und gehalten, die Bedingungen für ein Studium an der Bildungseinrichtung auch für Studierende mit Behinderungen zu verbessern bzw. zu ermöglichen. Um aber z.b. bauliche Änderungen, organisatorische und technische Maßnahmen oder auch spezielle Prüfungsordnungen mit Nachteilsausgleich in Gang bringen zu können, wäre eine genauere Erfassung der Anzahl behinderter Studierender und des Grades der Behinderung sehr hilfreich. Sind Sie in einer der nachfolgend genannten Weisen behindert? Nein Ja, - körperbehindert (Rollstuhl, Gehbehinderung) - blind / sehbehindert - gehörlos / hörgeschädigt - organisch oder chronisch krank (Asthma, Diabetes etc.) - psychisch beeinträchtigt / sprachgestört Wenn Sie behindert sind, haben Sie einen ärztlich bescheinigten `Grad der Behinderung? Ja, und zwar: Grad (GdB) Nein Wenn Sie behindert sind, benötigen Sie für den Besuch von Vorlesungen und Seminaren technische Hilfsmittel: Ja, und zwar: Nein Sollten Sie die erste Frage mit einem Ja beantworten, lassen Sie uns bitte wissen, auf welchem Weg wir Ihnen aktuelle Informationen zu eventl. Bauvorhaben, die Bewegungseinschränkungen auf dem Campus der TU Ilmenau mit sich bringen, mitteilen können. (Zutreffendes bitte ankreuzen) Postalisch SMS Ihr Ansprechpartner an der TU Ilmenau: Herr Dr. Fred Roß, Beauftragter für Behinderte oder chronisch-kranke Studierende, Kirchhoffbau, Zimmer 1052, Telefon: / , fred.ross@tu-ilmenau.de Seite 4 von 6

5 RECHTSGRUNDLAGEN Die einzelnen Daten werden aufgrund von Rechtsgrundlagen erhoben, gespeichert, verarbeitet und bei Vorliegen der entsprechenden rechtlichen Voraussetzungen weitergegeben. 1. Thüringer Hochschulgesetz vom (GVBl. Nr. 18, S.601), zuletzt geändert durch Art. 15 des Gesetzes vom (GVBl. S. 238) 2. Immatrikulationsordnung der TU Ilmenau vom , 3. Eingangsprüfungsordnung der TU Ilmenau vom , 4. Thüringer Datenschutzgesetz vom (GVBl.S.248), 5. Thüringer Verordnung zur Erhebung personenbezogener Daten der Studienbewerber, Studierenden und Prüfungskandidaten der Hochschulen des es vom , 6. Thüringer Statistikgesetz vom (GVBl. S. 368), 7. Hochschulstatistikgesetz vom (BGBl. S. 2414). Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass unwahre sowie fehlende Angaben zur Verweigerung, ggf. zur Aufhebung der bestandenen Eingangsprüfung führen können. Datum Unterschrift des Bewerbers Damit Ihre Zulassungsvoraussetzungen für Sie korrekt geprüft werden können und Ihnen somit eine schnellst mögliche Zulassung ausgesprochen werden kann, ist er Antrag vollständig und mit nachfolgend aufgeführten Unterlagen an folgende Adresse zu senden: Technische Universität Ilmenau Referat Akademisches Service Center Studentensekretariat/Weiterbildung PF Ilmenau Reichen Sie bitte diesen Antrag und Ihre sonstigen Unterlagen mit einem adressierten und mit 0,55 frankierten DIN-C6-Briefumschlag ein! Sie können durch Abhaken selbst die Vollständigkeit der Papiere kontrollieren: Bewerbungsschreiben / Motivationsschreiben Lebenslauf mit ausführlichen Angaben über den bisherigen Bildungsgang und die Berufstätigkeit Schulabgangs- oder -abschlusszeugnisse in Form beglaubigter Abschriften Sonstige Ausbildungszeugnisse und Nachweise über die Berufsausbildung in Form beglaubigter Abschriften Nachweise der beruflichen Fortbildung (mit Angabe zum Stundenumfang) Vollständiger Nachweis über Art, Dauer und Ort der Berufsausübung und damit in Zusammenhang stehender Weiterbildungsaktivitäten Ein farbiges Passbild (s. Seite 6) Adressierte u. frankierte Postkarte zur Eingangsbestätigung Ein adressierter u. ausreichend frankierter DIN-C6-Briefumschlag für unsere Rückantwort Seite 5 von 6

6 ASC Akademisches Service Center Studentensekretariat / Weiterbildung Postfach Ilmenau Telefon: bis Passbild für Studierendenausweis Das Passbild wird gescannt und anschließend auf die thoska+ Chipkarte gedruckt. Da der Studienausweis i.d.r. für Ihre gesamte Studienzeit an der TU Ilmenau gültig ist und als Ausweisdokument gilt, beachten Sie bitte folgende Anforderungen: Bitte Passbild im Größenformat Breite 3,5 cm und Höhe 4,5 cm in nachfolgendes Feld genau einkleben: Anforderungen: Frontale Gesichtsabbildung Komplette Sichtbarkeit von Kopf und Frisur Gesicht : ¾ der Bildhöhe Deutliche Augenerkennbarkeit bei Brillenträgern (keine reflektierende Brillen; Augen von Brillenrändern nicht verdecken; keine Sonnenbrillen/getönte Brillen) Haare dürfen Gesichtszüge oder Augen nicht verdecken Keine Kopfbedeckungen (Ausnahmen aus religiösen Gründen möglich; wenn Gesicht vollständig erkennbar) Vom Bewerber einzutragen: Name: Vorname: Geburtsdatum: Von TU Ilmenau einzutragen: Matrikelnr.: Karte erstellt am: Unterschrift: Karte ausgehändigt am: Unterschrift: Jan Seite 6 von 6