Pflege baut auf Entwicklung einer Suchtambulanz. - durch Pflegende

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1 Pflege baut auf Entwicklung einer Suchtambulanz - durch Pflegende Vorstellung der Fachambulanz für Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit Petra Bindl, Fachkrankenschwester für Psychiatrie BKH-Augsburg

2 Einleitung Entwicklungsgeschichte Was bietet die FAMe? Woher kommen die Patienten? Zukunftsaussichten

3 Erste Projektphase entstand 1996 aus dem ersten Fachkurs der Fachweiterbildung zur Psychiatriefachkrankenpflege am BKH Augsburg. Hoher Aufnahme- und Entlassdruck auf Suchtstationen Außer SHG und SBB der Caritas keine ambulanten Angebote vorhanden Projektstart mit 4 Pflegekräften für die Dauer von 10 Monaten

4 Erste Projektphase Nachgehende Telefonate, Hausbesuche, Einzelgespräche mit Abstinenztraining, Aktivgruppen (Freizeit) entstanden. In den Kontakten ging es vor allem um existenzielle Probleme. Jeweils Wochen pro Praktikant Nach 10 Monaten wurde das Projekt um weitere 8 Monate mit weiteren 4 Praktikanten verlängert.

5 Zweite Projektphase 1997 Strukturen modifiziert um eine adäquatere Arbeitsstruktur zu schaffen. Patientenkartei, Dokumentationssystem ( hausübliches Dokusystem Hinze), feste Sprechzeiten mit vorheriger Terminvergabe wurden eingeführt. Im weiteren Verlauf wurde klar, dass die Struktur in einigen Bereichen wenig Flexibilität aufwies. Im Rahmen der Krisenintervention war es unmöglich spontan Hausbesuche durchzuführen.

6 Zweite Projektphase 1997 Damalige Probleme: Fuhrpark zu klein, kein eigener Alkomat Zusammenarbeit mit dem ärztl. Dienst und dem Sozialdienst gestaltete sich als schwierig. Großer Bedarf an Supervision entstand. Das Projekt entwickelte sich jedoch zunehmend Schaffung einer ganzen Fachpflegestelle inzwischen mit einem festen Büro, einem PC, ect. Durch Innovation, Begeisterung und Vorleistung entstanden eine zweite und eine dritte Pflegestelle. Unter OÄ Supervision arbeiteten diese KollegInnen selbständig, bis im Mai 2004 erstmalig eine halbe Arztstelle geschaffen wurde, mit der Zielvorgabe ein neues Konzept zu erarbeiten und jeden Pat. mindestens 1mal pro Quartal ärztlich zu sehen

7 Personalentwicklung 1. Pflegestelle 100%, Pflegestelle 100% Pflegestelle 100% 2000 Arztstelle 50% 3/2004 Arztstelle 100% 10/ Pflegestelle 50% Aktuell 3,5 Pflegekräfte 1 Psychologe

8 Therapieangebote in der FAMe Abstinenztraining im Rahmen des 100 Tage trocken Konzeptes Spezifische Gruppenangebote (Stabilisationsgruppe, Infogruppe und Entspannungstraining) Ärztliche und Pflegerische Einzelgespräche Hausbesuche BT/AT SBT Krisenintervention Suchtsprechstunde am Dienstag um bis Uhr

9 Abstinenztraining täglich oder zu einem individuell vereinbartem Atemalkoholtest zu einem optimalen Abstinenztraining kommen die Patienten während der ersten 100 Tage täglich, danach 2- bis 3-mal pro Woche für weitere 100 Tage und schließlich 1-mal pro Woche für den Rest des Jahres zum Atemalkoholtest. Kurzgespräch anhand des Tagebuchs (Befinden, Craving etc.) motivierende Aspekte bzgl. weiterer Therapieangebote

10 Abstinenztraining täglich von 9:00 bis 10:00 Uhr und von 15:00 bis 16:00 Uhr in den Räumen der FAMe für arbeitende Patienten von 16:00 bis 20:00 auf Station D1 (offen geführte Suchtstation des BKH Augsburg) an Wochenenden und Feiertagen findet dieses Training zu den gleichen Zeiten auf der Station D1 statt

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12 Informationsgruppe Grundlage unseres Informationsprogramms ist das Psychoedukative Gruppenprogramm bei problematischem Alkoholkonsum (PEGPAK) von Wessel und Westermann. Standardisiertes, manueles Schulungsprogram sekundärpräventiv ausgerichteter Interventionsansatz bei Alkoholproblemen.

13 Informationsgruppe - Ziele Es vermittelt den Teilnehmern ein Basiswissen über Alkohol und Medikamente aus der Gesundheitsperspektive Es gibt Erklärungen über die Ursachen von problematischem Konsum Es regt zum Nachdenken über die Folgen ihres Konsums und bisherige Konsumänderungsversuche an und gibt ihnen Einblicke in Möglichkeiten der Veränderung. Sie lernen dabei ihre persönlichen Risikosituationen wahrzunehmen und damit umzugehen, Umgang mit Craving, Angst und Depressivität. Sie erhalten Einblick in weiterführende ambulante und stationäre Behandlungsmöglichkeiten.

14 Informationsgruppe Ziel ist die Informationsvermittlung über Abhängigkeitserkrankungen und Hilfesysteme sowie die Abstinenzentscheidung zu fördern. offene Gruppe, die von Fachkrankenpflegekräften geleitet wird sie umfasst maximal 12 Teilnehmer einmal wöchentlich, jeweils am Montag, von Uhr

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16 Stabilisationsgruppe ist eine verhaltenstherapeutisch orientierte halb offene Gruppe einmal wöchentlich, momentan dienstags von 10:00 bis 11:30 Uhr Wird von Arzt und Pflegekraft geleitet. Sie umfasst maximal 12 Teilnehmer Behandlungsdauer erstreckt sich auf ca. 1 Jahr.

17 Stabilisationsgruppe Motivation zur Suchtmittelabstinenz kognitive Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit Ausreichende Introspektionsfähigkeit Möglichkeit zur regelmäßigen Teilnahme Besuch der Informationsgruppe

18 Ziel Entspannungsgruppe Verbesserung der eigenen Körperwahrnehmung Selbstständiges Anwenden der Entspannungsmethoden in verschiedenen Lebenssituationen PMR Halb offen, einmal wöchentlich, aktuell am Freitag, von 9:00 bis 10:30 Uhr Leitung durch Pflegekraft Ein Entspannungsblock besteht aus 10 Einheiten. Die Patientenzahl ist auf 8 beschränkt.

19 Pflegerische/ärztliche Einzelgespräche In den Einzelgesprächen wird ein individueller Behandlungsplan erstellt, der auf die Bedürfnisse und Fähigkeiten der Patienten abgestimmt ist. Fachpflege arbeitet dabei nach dem System der Bezugs- und Beziehungspflege. ärztliche Supervision Einzelgespräche je nach Bedarf und Abschlussgespräch 3-5 Gespräche bei akuten Risikosituationen

20 Pflegerische/ärztliche Einzelgespräche Verhaltenstherapeutisch orientierte Gespräche Dienen auch der Diagnostik und Therapie von Komorbiditäten Auf die Dauer von 1 Jahr konzepiert Verlaufskontrolle psychopharmakologischer Interventionen

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22 Komorbidität

23 Acamprosat (Campral) Kalzium-Bis-Acetyl-Homotaurinat Seit 1995 in Deutschland zugelassen Wirkung scheint durch funktionellen Antagonismus der Glutamat gesteuerten Neurotransmission und die dadurch bedingte Antagonisierung der glutamatergen Hyperexzitabilität begründet zu sein (Rammes et al. 2001) Akuter Alkoholkonsum: Hemmung der exzitatorische gluameaterge Neurotramsmission Chronischer Alkoholkonsum: Im Sinne einer Gegenregulation generell erhöhten Aktivität des glutamatergen Systems

24 Acamprosat (Campral) Tägliche Dosierung 3x2Tbl. (à 333 mg) Beginn der Therapie nach Erreichen einer Abstinenz, Dauer ca. 1 Jahr (Angaben des Herstellers) Neuroprotektive Wirkung Empfehlung: Beginn der Therapie ca. 1 Woche vor der Entzugsbehandlung (De Witte et al. 2005) Keine relevanten Interaktionen mit anderen Arzneimitteln Keine erhöhte Alkoholtoxizität Kein Abhängigkeitspotential Keine psychotrope Wirkung UAW: Diarrhöen, Kopfschmerz, Juckreiz Kontraindikation: Schwangerschaft, Stillzeit, schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz

25 Acamprosat (Campral) Evidenzbasierte Übersichtsarbeiten bestätigen die Wirksamkeit von Acamprosat auf Abstinenzrate und Anzahl trinkfreier Tage (Mann 2004) In einer placebokontrollierten Untersuchung von 272 Patienten mit einer Behandlungsdauer von 48 Wochen nach stationärem Entzug sowie einem Follow-up über 48 Wochen zeigte sich: Verdopplung der Abstinenzrate unter Acamprosat gegenüber Placebo während der Behandlungsdauer (43%vs.21%) Verdopplung der Abstinenzrate unter Acamprosat gegenüber Placebo während des Follow-up (39%vs.17%) (Sass et al. 1996) Verbesserung der Acamprosat-Wirkung bei gleichzeitiger psychotherapeutischer bzw. psychosozialer Intervention (Ansoms et al. 2000)

26 Hausbesuche Hausbesuche dienen dazu das häusliche Umfeld kennen zu lernen, um sich ein Bild von den Lebensumständen der Patienten machen zu können. Außerdem werden Hausbesuche bei Personen durchgeführt, die nicht oder schlecht in die FAMe kommen können.

27 Krisenintervention Werktags von 8:00 bis 16:00 Uhr ist die Ambulanz telefonisch direkt zu erreichen. Diese Möglichkeit kann von den Patienten genutzt werden, um bei Krisen das weitere Vorgehen zu besprechen Termine zu vereinbaren Termine abzusagen eine kurze Beratung in einer schwierigen Lebenslage zu bekommen Zur individuellen Krisenintervention können die Mitarbeiter der FAMe einen Hausbesuch, auf Wunsch des Patienten oder wenn dies aus anderen Gründen nötig ist, durchführen.

28 Sport- und Bewegungstherapie Ziel ist es die körperliche Fitness und das Wohlbefinden wiederherzustellen Als Angebot steht z.b. die Schwimmhalle, die Sporthalle, der Außenbereich zur Verfügung. Auch Angebote wie Körperwahrnehmung, Wassergewöhnung oder Tai-Chi können in Anspruch genommen werden.

29 Laufen statt Saufen

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32 Beschäftigungstherapie Dies ist als befristetes Angebot gedacht und stellt eine zusätzliche stützende und sozial reintegrierende Maßnahme dar. Folgende Bereiche stehen zur Verfügung: BT Arbeit im Café Lichtblick Bürotraining

33 Suchtsprechstunde Im Einzelgespräch mit dem Arzt und der Fachpflegekraft der FAMe können Patienten Kontakt mit unserer Einrichtung aufnehmen und sich über die Behandlungsmöglichkeiten informieren. Voranmeldung ist nicht erforderlich. Voraussetzung ist ein Überweisungsschein eines niedergelassenen Arztes. Sollte eine stationäre Aufnahme nötig sein, wird ein Termin vereinbart. stationäre Aufnahme am Tag der Sprechstunde ist nicht vorgesehen, lediglich im Notfall. Sprechstunde findet jeden Dienstag (außer an Feiertagen) ab 16:00 bis 17:00 Uhr in den Räumen der FAMe statt.

34 Vernetzung intern Stationen D1 und D2 (Überleitbogen, Arztbrief, mündliche Übergabe) extern über die Suchtsprechstunde (dienstags)

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36 Zukunft. Medikamentöse Strategien Neue Gruppen Agonismus am GABABRezeptor Baclofen - In der Behandlung der Spastik zugelassen Gute Verträglichkeit, gute Steuerbarkeit, kein erhöhtes Abhängigkeitspotenzial, Additionseffekte im Falle eines Rückfalls

37 Placebo-kontrollierte klinische Studien (u.a. Addolorato et al. 2002) Signifikante Senkung der Trinkmenge Signifikante Senkung des subjektiv erlebten Craving Signifikante Reduktion der Anzahl der Tag mit impulsivem Alkoholkonsum Den Benzodiazepinen vergleichbare Wirksamkeit im Alkoholentzugssyndrom (Addolorato et al. 2006)

38 Gruppen Zweite Informationsgruppe Zweite Stabilitätsgruppe Ablehnungstraining Expositionstraining Sucht im Alter Freizeitgruppe Geschlechtsspezifische Gruppe ALITA

39 Ablehnungstraining Sozialer Druck kann bei vielen Patienten zu einem Rückfall führen Unterscheidung in Indirekter sozialer Druck Situationen in denen Trinkdruck entsteht, selbst wenn der Klient keinen Alkohol angeboten bekommt. Beispiele: Partys, Umfeld, das Alkoholkonsum fördert, Situationen, die den Patienten an seiner Fähigkeit zweifeln lassen, sie ohne Alkohol zu bewältigen Bewährte Strategie Meiden einer solchen Situation Andere Bewältigungsstrategien: Möglichkeit offen lassen, die Situation zu verlassen Einladung einer abstinenten Begleitung Planen von alternativen Aktivitäten

40 Ablehnungstraining Direkter sozialer Druck Angebot alkoholisches Getränk zu konsumieren Ablehnende Haltung abhängig von Alkohol anbietende Person Intensität des Angebotes Reaktion der Person auf die Ablehnung Weitere situative Aspekte Methode: Entsprechende Risikosituationen werden im Rollenspiel möglichst realistisch durchgespielt und die eigenen Verhaltensmöglichkeit schrittweise verbessert Ziel des Ablehnungstraining: Feedback über Wirksamkeit der angewandten Strategien Optimierung der Ablehnungsfertigkeiten Verbesserung des Selbstvertrauen im umgang mit sozialem Druck

41 Ablehnungstraining Aufstellung einer Liste potentieller Situationen mit direkten und indirekten sozialen Druck 2 Basisstrategien Vermeiden Konkrete Strategien, falls Situation nicht vermieden werden kann Bewältigungsstrategien einüben Sequenz von Antworten mit ansteigender Stärke Nein, Nein danke. Ich will wirklich nichts trinken... Ausdrücken kompetenter Ablehnungsantworten Direkter Augenkontakt Keine vagen Entschuldigungen Kurze, präzise Antworten Evtl. Alternativvorschlag Sprung-in-der-Schallplatte-Technik

42 Rationale Expositionstraining Probanden werden wiederholt mit dem konditionierten Stimuli (zum Beispiel Anblick von Alkohol) konfrontiert, ohne dass eine Koppelung mit dem unkonditionierten Stimulus (Einnahme von Alkohol) erfolgt (Exposition mit Reaktionsverhinderung) Konfrontation erfolgt jeweils so lange, bis die konditionierten physiologischen Reaktionen (z.b. Craving) abklingen Erwartete Wirkmechanismen Unterbrechung automatisierter Verhaltentsketten Widerlegung der Kontrollverlust-Erwartung des Patienten Stärkung der Selbstwirksamkeit durch Erfolgserlebnisse Training spezifischer Bewältigungsstrategien

43 Expositionstraining Einführung Ähnlich wie bei einem Autofahrer, der bei einem Schleuderkurs zunächst sein Auto absichtlich ins Schleudern bringt, würden auch Sie sich absichtlich in eine echte Versuchungssituation begeben, in der Sie möglichst großes Verlangen nach Alkohol bekommen, um dann zu üben, wie sie diese Situation ohne Alkohol meistern. Es muss klar sein, dass Expositionsübungen ein tatsächliches Rückfallrisiko beinhalten (d.h. Konfrontation mit echtem Alkohol, keine Überwachung, teilweise Abwesenheit des Therapeuten)!!

44 Expositionstraining Aufstellung einer Hierarchie von Situationen nach ihrer Schwierigkeit, wobei jede Situation auf ein extra Kärtchen geschrieben und bezüglich ihrer Schwierigkeit eingeschätzt wird, auf Alkohol verzichten zu können. Situation Schwierigkeitsgrad Externe Alkoholtrigger (z.b. Kaugummi, Salzstangen, Alkoholwerbung) Interne Alkoholtrigger (z.b. Erinnerungen, Rauchen, Langeweile, emotionale Zustände) Voraussetzung: Hochauflösende Verhaltensanalyse

45 Expositionstraining Erste Exposition: Beispiel für ein Ablauf Zunächst wird die Flasche beschrieben (Form, Farbe, Etikett usw.) Danach Öffnen der Flasche, auf das Geräusch achten Einschenken lassen!!! Ganz nah an das Glas gehen, die Lippen ansetzen lassen. Distanz beim Riechen variieren lassen. Hierbei eine Risikokurve zeichnen lassen, frei nach dem Motto: Je stärker sie Verlangen spüren und nicht trinken, um so mehr haben sie erreicht. Den Patient eigene Versuche beginnen lassen, um das Verlangen nach Alkohol zu steigern (insbesondere durch externe Trigger) Den Patienten alleine weitermachen lassen

46 Expositionstraining Weitere Expositionsübungen in vivo ohne Therapeut: Alkoholexposition mit Stimmungsinduktion (z.b. Mehrstündiger Aufenthalt in leerem Zimmer, Musik, Fotos, Briefe, Filmsequenzen, Friedhof ) Alkoholexposition mit Tonbandaufnahme von Konfliktgespräch (das vorher aufgenommen wird, z.b. mit dem Partner) Alkoholexposition in sozialer Verführungssituation (Kneipenbesuch, Brauereibsichtigung, Weinprobe, Party, Besuch von früheren Trikkumpanen, Geburtstagsfeier, Silvesterfeier, Volksfest...)

47 ALITA-Ambulante Langzeit- Intensivtherapie für Alkoholkranke wurde 1993 als umfassendes Forschungsprojekt entwickelt. im Sommer 2003 wurde die monozentrische Pilot-Studie nach zehn Jahren und dem Einschluss von 180 Patienten erfolgreich abgeschlossen. mehr als 50% der Patienten blieben über einen Followup-Zeitraum von bis zu sieben Jahren nach Therapieende abstinent. Arbeitslosenrate fiel von 58% auf 22%, die komorbiden psychiatrischen Störungen gingen von 60% auf 13% zurück.

48 ALITA - DIE WESENTLICHEN ELEMENTE DES THERAPIEPROGRAMMS Hochfrequente Kurzgesprächskontakte Strukturierte, sichernde Anbindung durch supportive, wenig fordernde Kurzgespräche; initial täglich 15 Minuten, einschließlich an Wochenenden und Feiertagen; langsame Reduktion der Kontaktfrequenz mit dem Ziel einer regelmäßigen und dauerhaften wöchentlichen Gruppenteilnahme. Kriseninterventionsbereitschaft Das ALITA-Team ist im Notfall für die Patienten und deren Angehörige immer erreichbar: 24 Stunden, 365 Tage.

49 ALITA - DIE WESENTLICHEN ELEMENTE DES THERAPIEPROGRAMMS Soziale Reintegration Gezielte Unterstützung beim Wiederaufbau eines abstinenzfördernden sozialen Umfelds; Aktive Hilfe bei Problemen mit Angehörigen und Freunden; Angehörigen- und Paargespräche; Beratung und Unterstützung bei Wohnungssuche, Umzug, Behörden, Wiedereinstieg ins Berufsleben, Schuldentilgung und Klärung juristischer Angelegenheiten.

50 ALITA - DIE WESENTLICHEN ELEMENTE DES THERAPIEPROGRAMMS "Aggressive Nachsorge Sofortige Beendigung beginnender oder Verhinderung drohender Rückfälle durch "aggressive therapeutische Einsätze": Patienten, die einen Therapiekontakt versäumt haben, werden aufgefordert, die Therapie weiterzuführen oder die Abstinenz wieder aufzunehmen; Beispiele der "aggressiven Nachsorge" sind spontane Hausbesuche, Telefonanrufe, Einbeziehen von nahen Freunden und Verwandten.

51 ALITA - DIE WESENTLICHEN ELEMENTE DES THERAPIEPROGRAMMS Therapeutenrotation Ein Team aus sechs bis sieben Therapeuten ist gleichermaßen für alle Patienten zuständig. Die klassische Zuweisung des Patienten zu einem Einzeltherapeuten wurde aufgehoben.

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54 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit