Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene

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1 Thilo Grüning Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene Die aktuellen G-BA-Beschlüsse zu den Personalanforderungen in der Pflege Die Früh- und Neugeborenversorgung ist der im Rahmen der gesetzlichen Qualitätssicherung am detailliertesten geregelte Versorgungsbereich in Deutschland. Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß 136 Absatz 1 Nr. 2 SGB V i. V. m. 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V (QFR-RL) wurde erstmals im Jahre 2005 vom G-BA beschlossen (damals als Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen auf der Grundlage von 137 Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 i. V. m. 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V (a. F.)). Seitdem haben zahlreiche Beschlüsse des G-BA zur QFR-RL die Anforderungen an die Perinatalzentren immer wieder erhöht. Gleichzeitig war diese Richtlinie seit Beginn der Beratungen im Jahre 2005 durch besonders kontroverse Beratungen geprägt und ist dies bis zum heutigen Tag. Insbesondere die in der QFR-RL festgelegten Personalanforderungen in der Pflege sind in der Vergangenheit mehrfach beraten und angepasst worden, da Perinatalzentren über Probleme bei der Erfüllung der Anforderungen berichtet hatten. Vor diesem Hintergrund hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) bereits seit längerer Zeit die Schwierigkeiten der Perinatalzentren bei der Erfüllung der Personalanforderungen in der Pflege wiederholt in die Beratungen des G-BA eingebracht und eine frühzeitige Evaluation der Situation gefordert, um rechtzeitig auf etwaige Probleme reagieren zu können. Dieses wurde im G-BA jedoch abgelehnt. Die DKG hatte daraufhin das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI) mit einer weiteren diesbezüglichen Befragung der Perinatalzentren beauftragt. Das DKI hatte bereits im Jahr 2014 eine Befragung der Perinatalzentren durchgeführt. Im Folgenden werden die Ergebnisse der zweiten Perinatalbefragung des (DKI) 2) dargestellt und anschließend die Beschlüsse des G-BA zu den Pflegepersonalanforderungen in 3), 4), 5), 6), 7) der QFR-RL ausführlich erläutert. Ergebnisse der Perinatalbefragung 2016 des Deutschen Krankenhausinstituts Bundesweit haben 143 Perinatalzentren (62 %) und 36 Weiterbildungsstätten für die pädiatrische Intensivpflege (88 %) an der Perinatalbefragung im Jahr 2016 teilgenommen. 2) Zwar erfüllt diese Befragung nicht die Anforderungen an eine wissenschaftliche Evaluation, jedoch kann das Gutachten wesentliche und richtungsweisende Hinweise zur Personalsituation der Perinatalzentren geben: Etwa die Hälfte der Perinatalzentren (Level-2-Zentren: 73 %; Level-1-Zentren: 39 %) gaben an, dass die in der QFR-RL geforderten Personalschlüssel erfüllt werden können. Gleichzeitig bedeutet dies, dass etwa die Hälfte der Perinatalzentren die Pflegepersonalanforderungen in der QFR-RL nicht erfüllen können. 60 % der Perinatalzentren in Deutschland berichteten über Stellenbesetzungsprobleme im Bereich der pädiatrischen Intensivpflege (Level 1: 71 %; Level 2: 32 %). Unter Berücksichtigung der vom G-BA im Jahr 2015 verlängerten Stichtagsregelung für die Anrechnung von Berufserfahrung von Pflegekräften auf die geforderte Fachweiterbildungsquote erfüllten 93 % der Perinatalzentren nach eigenen Angaben zum Zeitpunkt der Befragung auch die erforderliche Fachweiterbildungsquote; ohne Berücksichtigung der Stichtagsregelung wären es nur 26 %. Allerdings scheidet fachweitergebildetes Pflegepersonal über die Jahre beispielsweise aus Altersgründen aus, sodass ein Mehrbedarf von bis zu zusätzlichen Vollkräften (Zunahme um 65 %) an fachweitergebildetem Pflegepersonal in den nächsten Jahren resultiert. Im Jahr 2016 standen bundesweit rund 700 Weiterbildungsplätze zur Verfügung. Hiervon waren jedoch nur 500 Plätze (71 %) besetzt. Gleichzeitig ist die Anzahl des fachweitergebildeten Pflegepersonals von in 2013 auf Vollkräfte 2015 (um 2 %) gestiegen. Die Ursache für die fehlenden fachweitergebildeten Pflegepersonen liegt demnach nicht primär im Mangel an Weiterbildungsplätzen. Es ist eher davon auszugehen, dass zu wenige Pflegepersonen zur Weiterbildung bereit sind oder für eine Weiterbildung freigestellt werden. Weltweit werden Jahr für Jahr über 15 Millionen Kinder zu früh geboren. Über eine Million Kinder sterben pro Jahr an den Folgen. Die Frühgeburtenrate steigt in fast allen Ländern der Welt und ist die führende Ursache der Neugeborenensterblichkeit. 1) In Deutschland sind etwa in 9,2 % aller Geburten Frühgeburten (Geburt vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche); davon haben ca. 12 %, also 1,1 % aller Frühgeborenen, ein Geburtsgewicht von weniger als Gramm. 3)

2 Schließlich berechnet das Gutachten, dass zum Zeitpunkt der Befragung von einem personellen Mehrbedarf von bis zu Vollkräften (Zuwachs von 28 %) zur Erfüllung der Personalanforderungen der QFR-RL in der Pflege auszugehen ist. Ein weiterer Mehrbedarf von bis zu 580 zusätzlichen Vollkräften ist hinzuzuzählen, wenn das zur Kompensation von Freistellungen für Fachweiterbildungen benötigte Personal berücksichtigt wird. Darüber hinaus wurde ein zusätzlicher Bedarf von bis zu 712 Vollkräften zur Abdeckung von Belegungsspitzen berechnet. Im Vergleich lag der tatsächliche Stellenzuwachs an Vollkräften in der neonatologischen Intensivpflege seit 2013 nur bei 490 Vollkräften bzw. 8 %. Im Ergebnis zeigte das Gutachten, dass eine Umsetzung der Pflegepersonalanforderungen der QFR-RL durch die Mehrzahl der Perinatalzentren ab 1. Januar 2017 ohne Änderungen der Richtlinie nicht möglich sein würde. Dies betraf insbesondere die Erfüllung der Personalschlüssel ab 1. Januar 2017 (Bis Ende 2016 konnte ein Krankenhaus unter zu begründenden Umständen von den vorgegebenen Personalschlüsseln abweichen.) und die Erfüllung der Fachweiterbildungsquoten in den nächsten Jahren. Zudem hatte sich auch die AG Krankenhauswesen der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) an den G-BA gewandt und ebenfalls festgestellt, dass die Personalanforderungen der QFR-RL bezüglich des Pflegepersonals bis zum 1. Januar 2017 nicht erfüllt werden können und dadurch eine flächendeckende Versorgung der Früh- und Reifgeborenen gefährdet sei. Beschlüsse vom 15. Dezember 2016 und 16. Februar 2017 Nach langen kontroversen Diskussionen hat der G-BA Ende 2016 entschieden, die Anforderungen zum Pflegepersonal in der QFR-RL zu überarbeiten und so der oben darstellten Situation anzupassen. Der folgende Grundsatzbeschluss des G-BA über eine Änderung der QFR-RL vom 15. Dezember 2016 zu 7 (Nachweisverfahren) und Anlage 2 (Anforderung zum Pflegepersonal) der QFR-RL 3) kann als Ausgangspunkt für die zwischen Dezember 2016 und August 2017 eingeführten Neuerungen der QFR-RL gelten. Eine verfahrenstechnisch bedingte Änderung des Beschlusses wurde am 16. Februar 2017 nachgeholt. 4) Der Beschluss vom 15. Dezember 2016 enthielt vier wesentliche Inhalte: 1. Eckpunkte zur Strukturabfrage In einem neuen 7 Absatz 2 wurden vorübergehend Eckpunkte für ein Verfahren zur jährlichen Abfrage der Erfüllung der Anforderungen und weiterer Leistungsdaten der Perinatalzentren Level 1 und 2 sowie der perinatalen Schwerpunkte eingeführt. Zu diesen Eckpunkten gehörten u. a. die Datenerfassung und Übermittlung auf elektronischem Weg, Vorgaben für eine Datenvalidierung (zum Beispiel durch Stichproben), Auswertungen durch das IQTIG, eine jährliche standortbezogene Übermittlung der Auswertungsergebnisse an die verschiedenen Adressaten und erste Regelungen zur Veröffentlichung auf Inzwischen wurde dieser 7 Absatz 2 durch den konkreten und detaillierten Beschluss des G-BA vom 17. August 2017 zur Strukturabfrage wieder aufgehoben, da diese Eckpunkte für die Regelungen zur Strukturabfrage berücksichtigt wurden. 2. Anrechnung von Berufserfahrung Die Stichtagsregelung für die Anrechnung der Berufserfahrung von Pflegekräften auf die geforderte Fachweiterbildungsquote wurde um ein weiteres Jahr verlängert: In der Anlage 2 der QFR-RL ist nun für Perinatalzentren Level 1 und 2 (Ziffer I.2.2 und II.2.2) geregelt, dass auf die Quote des fachweitergebildeten Kinderkrankenpflegepersonals (40 % in Level 1 bzw. 30 % in Level 2) dauerhaft Gesundheits- und Kinderkrankenpflegepersonen angerechnet werden, die am Stichtag 1. Januar 2017 mindestens fünf Jahre Berufstätigkeit seit Ausbildungsabschluss in Vollzeit (Teilzeittätigkeit wird entsprechend anteilig angerechnet) und gleichzeitig mindestens drei Jahre Berufstätigkeit im Zeitraum 1. Januar 2010 bis 1. Januar 2017 jeweils auf einer neonatologischen Intensivstation in der direkten Patientenversorgung nachweisen können. 3. Pflegepersonalschlüssel und die Definition von jederzeit Nicht geändert wurde die Regelung, dass in jeder Schicht eine Gesundheits- und Kinderkrankenpflegeperson mit Fachweiterbildung im Bereich Pädiatrische Intensivpflege eingesetzt werden soll. Dies bleibt eine Soll -Vorschrift, d. h., dass begründbare Abweichungen weiterhin möglich sind. Die Pflegepersonalschlüssel für Perinatalzentren Level 1 und 2 (Ziffer I.2.2 und II.2.2 der Anlage 2 QFR-RL) selbst wurden ebenfalls nicht geändert. Allerdings wurden die bereits definierten Personalschlüssel nun zu einer Muss -Vorschrift ab 1. Januar Hiernach muss in Perinatalzentren Level 1 und 2 jederzeit mindestens eine Gesundheits- und Kinderkrankenpflegeperson für jedes intensivtherapiepflichtige Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm bzw. für zwei intensivüberwachungspflichte Frühgeborene unter 1500 Gramm Geburtsgewicht verfügbar sein. Für alle weiteren Kinder auf der neonatologische Intensivstation gilt, dass qualifiziertes Personal (Gesundheits- und Kinderkrankenpflegepersonen) in ausreichender Zahl entsprechend dem tatsächlichen Pflegebedarf eingesetzt werden muss. Ihre spezialisierten Berater und Prüfer für alle Fragen im Krankenhaus Münster Berlin Bremen Köln Stuttgart Anzeige

3 Während der Begriff jederzeit hinsichtlich der Erfüllung der oben genannten Personalschlüssel beibehalten wurde, wurde geregelt, dass eine dokumentierte Erfüllungsquote von 95 % aller Schichten des vergangenen Kalenderjahres als Nachweis der Erfüllung der Personalschlüssel gilt. Hierbei gilt Folgendes: In der ersten Schicht ( Ereignisschicht ) tritt das unvorhergesehene Ereignis, zum Beispiel eine ungeplante Neuaufnahme oder ein krankheitsbedingter Personalausfall, auf und führt zur Abweichung vom vorgegebenen Personalschlüssel. Bei der Berechnung der Erfüllungsquote (mindestens 95 %) gilt die Ereignisschicht als eine Schicht, in der die Personalschlüssel (noch) erfüllt wurden. Die zweite Schicht hingegen, soweit in dieser Schicht die Abweichung vom vorgegebenen Personalschlüssel weiterhin besteht, wird bei der Berechnung der Erfüllungsquote als eine Schicht gezählt, in der die Personalschlüssel nicht erfüllt wurden ( Nichterfüllungsschicht ). Bei der Berechnung der Erfüllungsquote stellen die Schichten einer neonatologischen Intensivstation, in der Kinder mit dem Personalschlüssel 1:1 oder 1:2 zu betreuen sind, die Grundgesamtheit bzw. Bezugsgröße (100 %) dar. Als Nachweis der Erfüllung gilt also, wenn die Personalschlüssel in mindestens 95 % dieser Schichten nachweislich erreicht waren. Als Nichterfüllung gilt entsprechend eine Quote von über 5 % der Schichten ( Nichterfüllungsschichten ), in denen der Personalschlüssel nicht erfüllt wurde. Darüber hinaus wurde geregelt, dass nicht mehr als zwei Schichten mit Abweichungen vom Personalschlüssel, also nach der Ereignisschicht nur eine einzige Nichterfüllungsschicht, direkt aufeinanderfolgen dürfen. Das bedeutet, dass bereits drei Schichten in Folge, in denen die Personalschlüssel nicht vollständig erfüllt werden, also wenn nach der Ereignisschicht zwei Nichterfüllungsschichten folgen, als Nichterfüllung der Anforderungen der Richtlinie gelten. Für die schichtbezogene Dokumentation von Fallzahl und Personaleinsatz hat der G-BA mit Beschluss vom 15. Juni 2017 ein Musterformular bzw. eine Dokumentationshilfe als Anlage 5 zur QFR-RL beschlossen. Tabelle 1 zeigt ein Beispiel: Hier kommt es zu zwei unvorhergesehenen Neuaufnahmen in Schicht Nr. 2. Schicht Nr. 2 stellt also die Ereignisschicht dar und Schicht Nr. 3 die Nichterfüllungsschicht. Während in Schicht Nr. 1 mit vier Pflegepersonen und acht Patienten, davon zwei intensivtherapiepflichtige Patienten mit einem Geburtsgewicht unter Gramm (betreut durch zwei Pflegepersonen) und zwei intensivüberwachungspflichte Patienten mit einem Geburtsgewicht unter Gramm (versorgt durch eine Pflegepersonen) sowie vier anderen Patienten mit einem Geburtsgewicht über Gramm (versorgt durch eine Pflegeperson) noch alle Anforderungen erfüllt sind, kommt es in der Schicht Nr. 2 durch die Aufnahme von zwei intensivtherapiepflichtigen Patienten mit einem Geburtsgewicht unter Gramm zu einem Defizit von zwei Pflegepersonen. Dennoch wird diese Ereignisschicht bei der Berechnung der Erfüllungsquote als eine Schicht gezählt, in der die Personalschlüssel erfüllt sind. Es wird also nicht erwartet, dass das Perinatalzentrum Personal für die unvorhergesehenen Neuaufnahmen schon bereithält, sondern erst in der darauffolgenden Schicht (Schicht Nr. 3) die Personalschlüssel wieder erfüllt. Im Beispiel ist dies nicht der Fall, da in der Schicht Nr. 3 noch immer zwei Pflegepersonen fehlen. Diese Schicht gilt also bei der Berechnung der Erfüllungsquote als Personalschlüssel nicht erfüllt. Ein Krankenhaus darf nicht mehr als 5 % derartiger Schichten aufweisen. Im Beispiel hat das Krankenhaus für die Schicht Nr. 4 die Personalschlüssel wieder erfüllt. Darüber hinaus wurde nun explizit geregelt, dass jedes Perinatalzentrum ein konkretes Personalmanagementkonzept, insbesondere für ungeplante Neuaufnahmen oder Personalausfälle, erstellen und umsetzen muss. Schließlich wurde verpflichtend festgelegt, dass alle Ereignisse, die zu einem Abweichen von den vorgegebenen Personalschlüsseln führen, unter Angabe der jeweiligen Gründe und der Dauer der Abweichungen dokumentiert werden müssen. Alle Daten werden im Rahmen der jährlichen Strukturabfrage (siehe unten) an den G-BA übermittelt, sodass dieser auf Basis der Daten die Personalvorgaben überprüfen und gegebenenfalls anpassen kann. 4. Übergangsregelung und klärender Dialog In Ziffer I.2.2 und II.2.2 der Anlage 2 QFR-RL wurde eine Übergangsregelung aufgenommen: Perinatalzentren, die die Anforderungen an die pflegerische Versorgung (in Ziffer I.2.2 oder II.2.2) ab dem 1. Januar 2017 nicht erfüllen, müssen dies unter Angabe der Gründe dem G-BA unverzüglich mitteilen. Diese Regelung war durch den ursprünglichen Beschluss vom 15. Dezember 2016 aus verfahrenstechnischen Gründen als Option formuliert und wurde durch den Beschluss vom 16. Februar 2017 zur Verpflichtung. Durch die Mitteilung der Perinatalzentren wird der G-BA als Normgeber über die Probleme bei der Umsetzung der Vorgaben der QFR-RL informiert und kann da- Tabelle 1 Schicht Anzahl der Gesundheitsund Kinderkrankenpflegepersonen Anzahl der Patienten < g Geburtsgewicht > g Geburtsgewicht Erfüllung/ Nichterfüllung Schicht erfüllt Schicht erfüllt Schicht nicht erfüllt Schicht erfüllt Quelle 3) IT IÜ

4 Krankenhaus-Branchentreff 2017 Der Krankenhaus-Branchentreff des DKI und des VKD hat sich als wichtiger und beliebter Branchen- Treffpunkt für Krankenhäuser etabliert. Informieren Sie sich über die aktuellen und künftigen politischen Rahmenbedingungen, richten Sie sich in den zentralen Handlungsfeldern für 2018 optimal aus und tauschen Sie sich hierüber im Kollegenkreis aus. Ihr Nutzen: Unsere Experten aus der Praxis stellen Ihnen die neuesten Entwicklungen und maßgebliche Erfolgsfaktoren zu aktuellen Handlungsfeldern der Krankenhäuser vor. Seien Sie dabei bei einem der wichtigsten Treffpunkte des Jahres für professionelle Gestalter aus dem Krankenhaus- und Gesundheitswesen! Inhalt: 2017, der VKD-Umfrage 2017 und der DGFM-Umfrage 2017 wahl - Was bringt der Koalitionsvertrag für das Krankenhaus- und Gesundheitswesen? im Gesundheitswesen - Was ist für Krankenhäuser noch erlaubt? häuser weniger eine Bedrohung darstellt Zielgruppe: Krankenhausleitungen, Krankenhausträger, Geschäfts führer, Verwaltungsdirektoren, kaufmännische und ärztliche Leiter, kassen, Medizintechnik- und Pharma-Unternehmen sowie von Verbänden und weiteren Institutionen aus dem Krankenhaus- und Gesundheitswesen , 9.30 Uhr bis Uhr Berlin 665,00 zzgl. MwSt. Gebühr für Mitglieder 515,00 zzgl. MwSt Kontakt: Deutsches Krankenhaus institut GmbH Hansaallee Düsseldorf Tel.: (02 11) seminar@dki.de Moderation Katrin Rüter de Escobar das Krankenhaus, Berlin Dr. Ralf-Michael Schmitz, Vizepräsident, Verband der Krankenhaus direktoren Deutschlands e.v. (VKD), Berlin Uhr Begrüßung Dr. Josef Düllings, Hauptgeschäftsführer, St. Vincenz-Krankenhaus GmbH Paderborn, Präsident, Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.v. (VKD) Uhr Uhr Uhr Wie geht es den Krankenhäusern? Aktuelle Ergebnisse aus dem DKI-Krankenhaus-Barometer 2017 Dr. Karl Blum, Leiter, Geschäftsbereich Forschung, Deutsches Kranken hausinstitut e.v., Düsseldorf Ergebnisse der VKD-Umfrage 2017 Dr. Josef Düllings, Hauptgeschäftsführer, St. Vincenz-Krankenhaus GmbH Paderborn, Präsident, Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.v. (VKD) Aktuelle Ergebnisse der DGFM-Umfrage 2017 Dr. med. Erwin Horndasch, Vorstandsvorsitzender, Deutsche Gesellschaft Stadtkrankenhaus Schwabach Uhr Diskussionsrunde: Krankenhäuser nach der Bundestagswahl Was bringt der Koalitionsvertrag für das Krankenhaus- und Gesundheitswesen? Dr. Ralf-Michael Schmitz, Vizepräsident, Verband der Krankenhaus direktoren Deutschlands e.v. (VKD), Berlin Uhr Uhr Uhr Mittagessen Uhr Uhr Uhr Kaffeepause Uhr Neuordnung der Notfallversorgung am Krankenhaus Prof. Dr. med. Christoph Dodt, Präsident und stimmberechtigtes Mitglied des hausen Aktuelle Entwicklungen der Korruptionsbekämpfung im Gesundheits wesen Was ist für Krankenhäuser noch erlaubt? Prof. Dr. jur. Thomas Schlegel, Rechtsanwalt, Prof. Schlegel Hohmann & Partner, Kanzlei für Medizinrecht, Rechtsanwälte, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer, Frankfurt a.m. Telemedizinisches, intersektorales Netzwerk als neue digitale Struktur zur messbaren Verbesserung der wohnortnahen Gesundheitsversorgung Volker Lowitsch, Dipl.-Mathematiker, Leiter, Geschäftsbereich IT, Uniklinik Die Digitale Medizin Chancen und Risiken für Krankenhäuser Christian Lautner, Mitgründer, Managing Partner, Flying Health Incubator, Berlin, ehem. Geschäftsführer, 4QD - Qualitätskliniken.de GmbH, Berlin Z-Kompatibilität als Wettbewerbsvorteil im Krankenhaus: Warum die Generation Z mehr eine Chance und weniger eine Bedrohung darstellt Univ.-Prof. Dr. Christian Scholz, Lehrstuhl für Betriebswirtschaftslehre, insb. Organisation, Personal- und Informationsmanagement, Universität des Saarlandes, Saarbrücken, bereits 6-mal einer der 40 führenden Köpfe im Personalwesen der Fachzeitschrift Personalmagazin Uhr Fazit des Tages, Verabschiedung der Teilnehmer und Ende der Veranstaltung Das ausführliche Programm und Ihre Online-Anmelde möglichkeit finden Sie unter

5 mit die notwendigen weiteren Schritte hinsichtlich des klärenden Dialogs (siehe unten) einleiten. Perinatalzentren dürfen nach erfolgter Meldung bis zum 31. Dezember 2019 von den Personalanforderungen der QFR-RL für die Pflege abweichen. Mit diesen Perinatalzentren wird zu ihrer Personalsituation in der Pflege auf Landesebene ein gesonderter, klärender Dialog durch das sogenannte Lenkungsgremium der externen stationären Qualitätssicherung geführt. Dies erfolgt nach der oben erwähnten Mitteilung durch den GBA unter Einbindung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen, der Landeskrankenhausgesellschaften sowie der für die Krankheitsplanung zuständigen Landesbehörden (Krankenhausplanungsbehörden). Der Beschluss vom 15. Dezember 2016 führt weitere Eckpunkte bzw. obligatorische Elemente dieses Dialogs auf, die jedoch inzwischen durch den Beschluss des G-BA vom 18. Mai 2017 zum klärenden Dialog konkretisiert wurden. Klärender Dialog (Beschluss vom 18. Mai 2017) Durch Beschluss des G-BA vom 18. Mai 2017 wurde ein neuer 8 und 9 zum klärenden Dialog in die QFR-RL eingefügt. 5) Ziel ist es, eine Ursachenanalyse für die Nichterfüllung der Pflegepersonalanforderungen mit dem Perinatalzentrum vor Ort durchzuführen und das Perinatalzentrum bei der Erfüllung der Personalanforderungen zu unterstützen. Gleichzeitig soll das Perinatalzentrum auch im Kontext der Versorgungsstruktur der jeweiligen Region betrachtet werden. Der klärende Dialog soll also die Ursachenanalyse nicht nur für das einzelne Perinatalzentrum, sondern für die ganze Region ermöglichen. Die Schwierigkeiten bei der Erfüllung der Personalanforderungen sind nur begrenzt ein Problem des einzelnen Perinatalzentrums, sondern stellen zum Teil ein regionales bzw. sogar überregionales Problem dar. Aus diesem Grunde hat der klärende Dialog unter anderen zum Ziel, ein koordiniertes Vorgehen zur Förderung der Ausbildung von Gesundheits- und Kinderkrankenpflegepersonen sowie der Fachweiterbildung des Pflegepersonals für die jeweilige Region oder das jeweilige Bundesland abzustimmen. Zu diesem Zweck findet der klärende Dialog als gemeinsamer Dialog mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen, den Landeskrankenhausgesellschaften sowie vor allem auch mit den Krankenhausplanungsbehörden statt. Verantwortlich für die Durchführung des klärenden Dialogs ist das Gremium nach 14 Absatz 1 Satz 1 (Lenkungsgremium) der Richtlinie des G-BA über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (QSKH-RL). Organisatorisch und inhaltlich unterstützt wird das Lenkungsgremium durch die auf Landesebene beauftragte Stelle (LQS). Die eigentliche Durchführung des klärenden Dialogs soll durch eine einzurichtende Fachgruppe erfolgen. Diese Fachgruppe setzt sich zusammen aus Vertretern der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen, der Landeskrankenhausgesellschaft, der Krankenhausplanungsbehörde sowie weiterer Fachexperten (zum Beispiel aus der Pflege oder der Patientenvertretung). Für die Durchführung des klärenden Dialogs informiert der G-BA das Lenkungsgremium schriftlich über den Eingang der Mitteilung eines Perinatalzentrums über die Nichterfüllung der Anforderungen an die pflegerische Versorgung nach Anlage 2 QFR-RL (siehe oben; Übergangsregelung) und stellt dem Lenkungsgremium eine Kopie der Mitteilung zur Verfügung. Der klärende Dialog beginnt mit einer Analyse der angegebenen Gründe des Perinatalzentrums für die Nichterfüllung der Personalanforderungen durch die Fachgruppe. Relevante Unterlagen für den klärenden Dialog werden vom Perinatalzentrum zur Verfügung gestellt. Diese können neben Angaben zum aktuellen Bestand, den Qualifikationen und der Organisation des Pflegepersonals auch Informationen zum Personalmanagementkonzept und das ausgefüllte Musterformular zur schichtbezogenen Dokumentation (siehe unten; Anlage 5 zur QFR-RL) umfassen. Weiterhin können Falldarstellungen von typischen Versorgungsengpässen durch unvorhergesehene Neuaufnahmen oder Personalausfälle, die seit dem 1. Januar 2017 aufgetreten sind, aber auch die erfolgten Bemühungen zur Personalgewinnung (wie Stellenausschreibungen) zum klärenden Dialog herangezogen werden. Schließlich ist den Perinatalzentren zu empfehlen, einen Vorschlag für einen konkreten Zeitplan zur Umsetzung zukünftiger Maßnahmen vorzulegen. Die Fachgruppe führt dann mit dem Perinatalzentrum einen Dialog über die Ursachen für die Nichterfüllung der Personalanforderungen und über die erforderlichen Maßnahmen, um das Perinatalzentrum bei der Erfüllung der Personalanforderungen zu unterstützen. Gegebenenfalls führt die Fachgruppe eine Begehung vor Ort durch. Das Lenkungsgremium wird über die einzelnen Schritte des klärenden Dialogs informiert. Eine Zielvereinbarung zwischen dem Lenkungsgremium (oder der Fachgruppe nach Delegation) und dem Perinatalzentrum ist zwingend vorgesehen. In dieser werden die geeigneten Maßnahmen, die Ziele und eine Frist bis zur Erfüllung der Pflegepersonalanforderungen sowie konkrete Zwischenziele festgelegt. Die individuelle Frist bis zur Erfüllung der Personalanforderungen darf den 31. Dezember 2019 nicht überschreiten. Die Zielvereinbarung ist innerhalb von vier Monaten nach Eingang der oben genannten Mitteilung des G-BA beim Lenkungsgremium oder sollte diese Mitteilung vor dem 23. August 2017 (Veröffentlichung des Beschlusses vom 18. Mai 2017 im Bundesanzeiger) erfolgt sein innerhalb von vier Monaten nach dem 23. August 2017, d. h. bis zum 23. Dezember 2017 abzuschließen. Kommt eine Zielvereinbarung nicht zustande oder werden vereinbarte Zwischenziele nicht erreicht, so ist das Lenkungsgremium zu informieren. Ebenso wird nach Ablauf der individuellen Frist die Zielerreichung abschließend beurteilt. Wird erkennbar, dass das Perinatalzentrum die Personalanforderungen voraussichtlich innerhalb der vereinbarten Frist nicht erreichen wird, muss das Lenkungsgremium ebenfalls informiert werden, sodass frühzeitig die Auswirkungen auf die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen in dem jeweiligen Bundesland bzw. in der Region beraten werden können. Verweigert ein Perinatalzentrum die Teilnahme am klärenden Dialog oder den Abschluss einer Zielvereinbarung, wird dies als fehlende Erfüllung der Voraussetzungen für die Leistungser

6 bringung gewertet. Wenn ein Perinatalzentrum die Zielvereinbarung nicht einhält bzw. die Personalanforderungen nach Ablauf der individuellen Frist nicht erfüllt, so wird dies dem G-BA, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, den Landeskrankenhausgesellschaften sowie den Krankenhausplanungsbehörden durch das Lenkungsgremium mitgeteilt. Wichtig ist, dass die Fachgruppe im klärenden Dialog nicht nur die Personalsituation des einzelnen Perinatalzentrums betrachtet, sondern auch ein koordiniertes Vorgehen zur Förderung der Ausbildung von Gesundheits-und Kinderkrankenpfl egepersonen und der Fachweiterbildung des Pflegepersonals sowie entsprechende Maßnahmen für die Region bzw. das Bundesland entwickelt. Das Lenkungsgremium berichtet dem G-BA halbjährlich, erstmalig zum 31. Januar 2018, über den Umsetzungsstand des klärenden Dialogs. Hierfür beschließt der G-BA (voraussichtlich im Oktober 2017) ein einheitliches Berichtsformat. In diesem Bericht wird nicht nur angegeben, inwieweit die Perinatalzentren ihre jeweilige Zielvereinbarung erfüllen. Das Lenkungsgremium gibt auch eine Einschätzung dazu ab, welche Auswirkungen auf die Versorgung der Früh- und Reifgeborenen in seinem Verantwortungsbereich zu erwarten sind. Zum Berichtstermin am 31. Juli 2019 soll das Lenkungsgremium bereits mitteilen, ob die Perinatalzentren die Anforderungen an die pflegerische Versorgung voraussichtlich bis zum 31. Dezember 2019 erfüllen werden. Nach Abschluss des klärenden Dialogs legen die Lenkungsgremien dem G-BA einen Abschlussbericht bis spätestens zum 15. März 2020 vor. Auf Basis der Informationen aus den klärenden Dialogen und der Strukturabfrage bewertet der G-BA den Umsetzungsgrad der Richtlinie und ergreift ggf. weitere Maßnahmen wie etwa eine Anpassung der Richtlinie. Auf der Webseite soll darüber informiert werden, welche Perinatalzentren die Übergangsregelung zur Erfüllung der Personalanforderungen in der Pflege in Anspruch nehmen. Schichtbezogene Dokumentation (Beschluss vom 15. Juni 2017) Am 15. Juni 2017 hat der G-BA das angekündigte Musterformular bzw. eine Dokumentationshilfe zur schichtbezogenen Dokumentation von Fallzahl und Personaleinsatz auf der neonatologischen Intensivstation als Anlage 5 zur QFR-RL beschlossen. 6) Diese Anlage gibt vor, welche Angaben für jede einzelne Schicht zu dokumentieren sind. Hierbei wird zwischen der Anzahl von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter Gramm und der Anzahl aller weiteren Kinder auf der neonatologischen Intensivstation unterschieden. In beiden Pa tientengruppen wird zwischen intensivtherapiepflichtigen und intensivüberwachungspflichtigen Kindern differenziert und die tatsächlich für die einzelnen Patientengruppen eingesetzten Gesundheits- und Kinderkrankenpflegepersonen werden dokumentiert. In der Gruppe der Kinder mit einem Geburtsgewicht über Gramm wird noch die zu- Hohe Bildqualität. Mobilität. Konnektivität. SonoSite iviz Ihr persönliches medizinisches Ultraschallgerät Scannen, Zugriff auf Lernmittel und Patientendaten, Untersuchungen speichern, Berichte übermitteln, Austausch mit Remote-Providern für unmittelbare Beurteilungen und mehr... Erfahren Sie mehr unter oder kontaktieren Sie SonoSite unter 069 / oder eraf-sales@sonosite.com für mehr Informationen. P21v 5-1 MHz sektorförmig L38v 10-5 MHz linear SONOSITE, das SONOSITE Logo und IVIZ sind Marken und registrierte Marken der FUJIFILM SonoSite, Inc. in verschiedenen Gerichtsbarkeiten. FUJIFILM ist eine Marke und registrierte Marke der FUJIFILM Corporation in verschiedenen Gerichtsbarkeiten. Alle anderen Marken sind Eigentum der jeweiligen Besitzer. Copyright 2016 FUJIFILM SonoSite, Inc. Alle Rechte vorbehalten. Änderungen vorbehalten. MKT /2016

7 sätzliche Kategorie andere (also weder intensivtherapiepflichtig noch intensivüberwachungspflichtig) unterschieden. Die Kategorisierung insbesondere auch die Angaben zu Kindern über Gramm Geburtsgewicht soll ermöglichen, die Erfüllung der Personalschlüssel für Kinder unter Gramm Geburtsgewicht überprüfen zu können. Zur Unterscheidung von intensivtherapiepflichtigen und intensiv überwachungspflichten Kindern hat der G-BA sich an der Leitlinie der einschlägigen Fachgesellschaften orientiert. Dies hat insbesondere hinsichtlich der Kinder über Gramm Geburtsgewicht zu kontroversen Diskussionen geführt (siehe Diskussion). Für Kinder mit einem Geburtsgewicht über Gramm sind zwar keine Personalschlüssel festgelegt, aber es ist vorgegeben, dass qualifiziertes Personal in ausreichender Zahl entsprechend dem tatsächlichen Pflegebedarf eingesetzt wird. Der schichtbezogene Nachweis ist für jede Schicht zu führen, in der mindestens ein Frühgeborenes mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm versorgt wurde. Strukturabfrage (Beschluss vom 17. August 2017) Den vorerst letzten Beschluss zur QFR-RL hat der G-BA am 17. August 2017 gefasst. Durch Einfügung eines neuen 10 sowie Änderungen der Checkliste (Anlage 3 zur QFR-RL) für Perinatalzentren Level 1 und 2 und die perinatalen Schwerpunkte wurde die sogenannte Strukturabfrage eingeführt. 7) Hiermit wird die Erfüllung aller Anforderungen der Richtlinie für Perinatalzentren Level 1 und 2 sowie für perinatale Schwerpunkte ermittelt und die entsprechenden Informationen dem G-BA zur Verfügung gestellt. Zu diesem Zweck wird der G-BA eine Anlage 6 zur Richtlinie bis zum 30. Oktober 2018 sowie die technische Umsetzung in Form einer Spezifikation beschließen. Die Spezifikation wird vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) veröffentlicht. Die Übermittlung der Daten erfolgt ausschließlich elektronisch einmal jährlich bis zum 15. Januar des dem jeweiligen Erfassungsjahr folgenden Jahres von den Einrichtungen an das IQ- TIG. Das IQTIG prüft die übermittelten Daten auf Vollständigkeit und Plausibilität und informiert das Perinatalzentrum bei Korrekturbedarf. Anschließend ist bis zum 31. Januar eine Übersendung von korrigierten Daten möglich. Bis zum 31. Januar des dem Erfassungsjahr folgenden Jahres ist darüber hinaus eine Erklärung über die Richtigkeit der Angaben (Konformitätserklärung) unterzeichnet vom Geschäftsführer oder einer vertretungsberechtigten Person an das IQ- TIG im Original und elektronisch zu übersenden. Ferner wird vom G-BA bis zum 31. Mai 2019 ein Datenvalidierungsverfahren beschlossen, mit dem die übermittelten Daten auf Richtigkeit überprüft werden. Die Daten der Strukturabfrage werden anschließend vom IQTIG ausgewertet und die Ergebnisse veröffentlicht. Diese werden außerdem dem G-BA, den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen, den Landeskrankenhausgesellschaften und den Krankenhausplanungsbehörden jährlich bis zum 15. Mai eines Jahres für das vorausgegangene Erfassungsjahr übermittelt. Mit diesen Daten kann der G-BA den Umsetzungsstand der Richtlinie, insbesondere hinsichtlich der Personalvorgaben in der Pflege, überprüfen und gegebenenfalls erforderliche Anpassungen in der Richtlinie vornehmen. Die Abfrage erfolgt erstmals für das Erfassungsjahr 2017, allerdings ist für die Datenerfassung der Jahre 2017 und 2018 eine Übergangsregelung in 10 Absatz 7 der QFR-RL beschlossen worden, nach der die Übermittlung der Daten auf Basis der Checkliste gemäß Anlage 3 zur QFR-RL erfolgt, bis die oben genannte Anlage 6 zur QFR-RL sowie die dazugehörige Spezifikation beschlossen worden ist. Hierfür hat der G-BA die Checkliste gemäß Anlage 3 zur QFR-RL ergänzt und wird diese spätestens bis zum 1. Januar 2018 zusätzlich in Form eines Servicedokuments für die elektronische Übermittlung der Daten zur Verfügung stellen. Ab 2020 wird dann die Erfassung der Daten für das Jahr 2019 anhand der oben genannten Spezifikation erfolgen. Darüber hinaus wurde geregelt, dass Einrichtungen der Versorgungsstufen I bis III, also Perinatalzentren Level 1 und 2 sowie perinatale Schwerpunkte, jede Änderung ihrer Versorgungsstufe entsprechend den Vorgaben der Anlage 3 zur QFR-RL dem IQTIG, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie den Landeskrankenhausgesellschaften unverzüglich mitzuteilen haben. Das IQTIG aktualisiert anhand dieser Informationen innerhalb von zwei Wochen die Angaben auf Die Checkliste gemäß Anlage 3 zur QFR-RL wurde für Perinatalzentren Level 1 und 2 geändert und zur Erfassung weiterer Angaben ergänzt. So werden nun Angaben zur Erfüllungsquote in Prozent sowie die für die Berechnung der Erfüllungsquote notwendige Anzahl der Schichten, in denen Frühgeborene unter 1500 Gramm Geburtsgewicht versorgt wurden, sowie der Schichten, in denen die Personalschlüssel erfüllt wurden, abgefragt. Zudem muss angegeben werden, wie oft im vergangenen Kalenderjahr mehr als zwei Schichten, in denen die Personalschlüssel nicht erfüllt wurden, direkt aufeinanderfolgten. Hierbei ist zu beachten, dass bereits ein einziges derartiges Ereignis als Nichterfüllung der Anforderungen der Richtlinie gilt. Im Zusammenhang mit dem geforderten Personalmanagementkonzept wird die Angabe von Planungsschlüsseln für die Kinder mit einem Geburtsgewicht über Gramm differenziert in intensivtherapiepflichtige, intensivüberwachungspflichtige und übrige Kinder gefordert, wobei die Sinnhaftigkeit dieser Angaben kontrovers diskutiert wurde. Perinatalzentren, die ab dem 1. Januar 2017 die Anforderungen an die pflegerische Versorgung gemäß QFR-RL nicht erfüllen, müssen dies in der Checkliste angeben und Auskunft darüber geben, ob sie am klärenden Dialog teilnehmen. Ereignisse, die zu einem Abweichen von den vorgegebenen Personalschlüsseln geführt haben, werden in einer Tabelle dokumentiert. Es sind die Art des Ereignisses, das Datum, die Dauer der Abweichung in Stunden sowie eine Begründung für die Nichterfüllung der Personalschlüssel anzugeben

8 Diskussion Die zwischen Dezember 2016 und August 2017 gefassten fünf Beschlüsse des G-BA werden die Schwierigkeiten der Perinatalzentren bei der Erfüllung der Pflegepersonalanforderungen der QFR-RL zunächst entschärfen. Gleichwohl werden zahlreiche weitere Maßnahmen erforderlich sein, um die Personalbesetzungsprobleme langfristig zu lösen. Es ist jedoch davon auszugehen, dass auch weitere Anpassungen der Richtlinie erforderlich sein werden. Gleichzeitig ist zu erwarten, dass auch Änderungen in der Struktur der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen auftreten werden und durch die restriktive Orientierung der Kassenseite eine Reduktion der Anzahl der Perinatalzentren erfolgen wird. Zudem werden die aktuellen Beschlüsse Fragen aufwerfen, die noch nicht durch den Regelungstext beantwortet werden können. Die Ursachen der Schwierigkeiten der Perinatalzentren mit der Erfüllung der Pflegepersonalanforderungen sind komplex. Der Einfluss zahlreicher Faktoren kann angenommen bzw. identifiziert werden. Eine offensichtliche Ursache für die unzureichende Verfügbarkeit von Gesundheits- und Kinderkrankenpflegepersonal für die Perinatalzentren ist der allgemeine Mangel dieser Fachkräfte am Arbeitsmarkt, dem auch durch vermehrte Rekrutierungs- und Ausbildungsanstrengungen zu diesem Beruf begegnet werden könnte. Weiterhin könnten nicht ausreichende Anstrengungen bei der Personalrekrutierung der einzelnen Perinatalzentren die überdurchschnittlich hohen Ansprüche an das Pflegepersonal durch den Arbeitsplatz auf einer neonatologische Intensivstation oder nicht ausgeschöpfte Möglichkeiten zur Schaffung eines gemeinsamen Personalpools mehrerer Perinatalzentren zur Abdeckung von Belegungsspitzen oder Personalausfällen im eigenen Haus ursächlich zu den Schwierigkeiten beitragen. Die Verfügbarkeit von fachweitergebildetem Pflegepersonal könnte zunächst durch eine verbesserte Besetzung der vorhandenen Weiterbildungsplätze erhöht werden. Hierzu müssten Wege zur Verbesserung einer möglicherweise unzureichenden Bereitschaft des Personals zur Weiterbildung und des Krankenhauses zur Freistellung dieses Personals in Betracht gezogen werden. Langfristig wird voraussichtlich jedoch auch eine Erhöhung der Weiterbildungsplätze zu Bekämpfung der Personalprobleme erforderlich sein. Eine weitere Ursache für die Schwierigkeiten der Perinatalzentren bei der Erfüllung der Pflegepersonalanforderungen lag möglicherweise in der Interpretation des Begriffs jederzeit im Zusammenhang mit der Anforderung zur jederzeitigen Erfüllung der Personalschlüssel. So war die Umsetzung des Begriffs im Sinne einer 100-prozentigen Erfüllung durch den hohen Anteil an unvorhergesehenen Aufnahmen von Patienten in diesem Versorgungsbereich und anderen ungeplanten Ereignissen objektiv unmöglich bzw. nur annäherungsweise durch sehr ineffiziente Personalvorhaltungen zu gewährleisten. Da ausgebildetes oder weitergebildetes Personal selten an das ausbildende bzw. weiterbildende Krankenhaus gebunden werden kann und das einzelne Krankenhaus nicht ohne Weiteres zur Aus- und Weiterbildung von Personal für andere Krankenhäuser motiviert werden kann, könnte analog zum aus der Ökonomie bekannten Trittbrettfahrerproblem eine Reduktion der Anstrengungen des einzelnen Krankenhauses bei der Erfüllung dieser Gemeinschaftsaufgabe resultieren. Dieses Problem wäre nur durch koordiniertes Vorgehen aller Krankenhäuser einer Region mit entsprechender Verteilung der Aus- und Weiterbildungsaufgaben unter allen betroffenen Krankenhäusern vermeidbar. Ein derartiges koordiniertes Vorgehen ist daher Bestandteil des klärenden Dialogs. Insgesamt stellt der klärende Dialog einen interessanten und neuen Versuch dar, die beschriebenen Probleme, die zum Teil regionaler oder überregionaler Natur sind, nicht nur auf der Ebene des einzelnen Perinatalzentrums, sondern in koordinierter Weise für die Region zu lösen. Da hierbei Aufgaben der Krankenhausplanung angesprochen sind, werden insbesondere die Krankenhausplanungsbehörden, aber auch die Landesverbände der Krankenkassen durch eine Teilnahme am klärenden Dialog in die Verantwortung genommen. Ein bisher wenig beachtetes Instrument zur Verbesserung von Personalproblemen könnte in der Etablierung von Pflegepersonalpools für mehrere Perinatalzentren einer Region bestehen. Da insbesondere kleinere Perinatalzentren in der Regel mit entsprechend kleineren Personalpools arbeiten müssen, könnte ein Sharing von Personal aus einem gemeinsamen, dann wesentlich größeren Pflegepersonalpool aller Perinatalzentren einer Region zur Lösung des Problems von unvorhergesehenem Personalbedarf bei Belegungsspitzen oder Personalausfällen und zur Erfüllung der geforderten 95 %-Quote beitragen. Es kann davon ausgegangen werden, dass im internationalen Vergleich Deutschland mit den Regelungen der QFR-RL die höchsten Personalanforderungen bei der Versorgung Frühgeborener aufweist. Diese Anforderungen müssen sich nunmehr der Realität stellen und gegebenenfalls werden Nachjustierungen durch eine Anpassung der Richtlinie erforderlich sein. Beratungskompetenz für Krankenhäuser münster Scharnhorststraße Münster tel (0251) hamburg Anzeige Krankenhausvergütung und -planungsrecht Kooperationen und MVZ-Gründungen Arbeits- und Personalrecht Neuer Wall Hamburg tel (040)

9 Im Zusammenhang mit dem Beschluss zur schichtbezogenen Dokumentation hat die Unterscheidung von intensivtherapiepflichtigen und intensivüberwachungspflichten Kindern zu kontroversen Diskussionen geführt. Der G-BA orientiert sich hier an der Leitlinie der einschlägigen Fachgesellschaften 8), was insbesondere bezüglich der Kinder über Gramm Geburtsgewicht aus mehreren Gründen umstritten war: Erstens stellt die Leitlinie nur eine S1-Leitlinie dar und entspricht somit nicht dem Grad der Evidenz, der für den G-BA üblicherweise entscheidungsleitend ist. Zudem werfen die Interessenkonflikte der Ersteller dieser Leitlinie Fragen auf. Zweitens existiert keine wissenschaftliche Evidenz für einen Versorgungsvorteil eines bestimmten Personalschlüssels für Kinder über Gramm Geburtsgewicht, sodass eine sinnvolle Umsetzung der Differenzierung in intensivtherapiepflichtige und intensivüberwachungspflichte Kinder über Gramm Geburtsgewicht nicht gegeben ist. Drittens ist es fraglich, inwieweit die Kriterien einer derartigen Leitlinie, die als orientierende Empfehlungen zu interpretieren sind, als verbindliche Vorgabe einer G-BA- Richtlinie verstanden werden können. Aus Sicht der DKG werden diese Probleme zu Fragen bei der Umsetzung vor Ort führen. Ebenso ist in der Richtlinie nicht geregelt, welche Personalschlüssel für Kinder vorzuhalten sind, die zwar ein Geburtsgewicht unter Gramm hatten, jedoch zu einem späteren (zweiten) Zeitpunkt mit einem deutlich höheren Gewicht erneut auf die neonatologische Intensivstation aufgenommen werden. Weitere Schwierigkeiten in der Umsetzung entstehen bei neonatologischen Intensivstationen, die beispielsweise aus hygienischen Gründen in unterschiedliche Teilbereiche getrennt sind. So gibt es Perinatalzentren, die innerhalb und außerhalb des Krankenhauses geborene Kinder aus hygienischen Gründen jeweils auf unterschiedlichen neonatologischen Intensivstationen oder unterschiedlichen Bereichen der neonatologischen Intensivstation versorgen. Die Strukturabfrage wurde vom GKV-Spitzenverband gefordert. Mit der Strukturabfrage in der QFR-RL nun zum ersten Mal eingeführt verfolgt der GKV-Spitzenverband das Ziel vollständiger Transparenz der Krankenhäuser hinsichtlich der durch G- BA-Richtlinien definierten Strukturanforderungen, um damit die Vorgehensweisen auf Ortsebene, beispielsweise in Budgetverhandlungen zwischen Krankenhaus und Krankenkassen, nachvollziehen zu können und um eine konkrete Datenbasis für zukünftige Richtlinienanpassungen zu etablieren. Von Seiten der Krankenhäuser wird dies kritisch gesehen: Die seit Langem von der DKG geforderte Evaluation der Richtlinie hätte ein vergleichbares, jedenfalls ausreichend informatives Ergebnis geliefert, war aber vom GKV-SV und den anderen Stimmberechtigten im G-BA abgelehnt worden. Der Dokumentationsaufwand in den Krankenhäusern erhöht sich somit weiter. Vor allem aber existiert auf Krankenhausseite ein erhebliches Misstrauen hinsichtlich einer möglichen Zweckentfremdung der Daten. Es bleibt abzuwarten, inwieweit die neue Transparenz in Krankenhäusern tatsächlich für legitime Qualitätsverbesserungszwecke verwendet oder nur für schärfere Abrechnungsprüfungen oder Strukturbereinigungszwecke missbraucht wird. Grundsätzlich leiden die Beratungen über Qualitätssicherungsund Verbesserungsmaßnahmen im G-BA unter dem Dilemma, dass diese häufig nicht nur mit dem Ziel der Qualitätsverbesserung verhandelt werden, sondern darüber hinaus sekundäre Ziele, insbesondere Möglichkeiten zu schärferen Abrechnungsprüfungen, Kostendämpfung oder das Schließen von Fachabteilungen oder Krankenhäusern im Sinne einer Strukturbereinigung, verfolgt werden. Die Instrumente der Qualitätsverbesserung sind jedoch für andere Zwecke nicht geeignet. Nach der Theorie der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung und ihren späteren Weiterentwicklungen führen sanktionierende Instrumente nicht zu einer effizienten Verbesserung der Versorgung und sollten nur als ultima ratio angewendet werden. Das Ziel einer qualitativen Verbesserung der Patientenversorgung, zu der sich alle Beteiligten ausnahmslos bekennen, wird durch die Zweckentfremdung häufig aus den Augen verloren und nimmt Schaden. Diesem Problem wäre nur durch eine sinnvolle Krankenhausplanung zeitlich vor der Beratung und Einführung von Qualitätssicherungs- und Verbesserungsmaßnahmen zu begegnen. Anmerkungen 1) Howson, CP., Kinney, MV., Lawn, JEe., Born too soon. The global action report on preterm birth. Geneva: World Health Organization (Zugang am 16. September 2017) 2) Blum, K., 2. Perinatalbefragung zur pflegerischen Strukturqualität. Gutachten des Deutschen Krankenhausinstituts im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Düsseldorf, /2-perinatalbefragung-zur-pflegerischen-strukturqualitaet (Zugang am 16. September 2017) 3) Beschluss über eine Änderung der Qualitätssicherungs-Richtlinie Frühund Reifgeborene/QFR-RL: 7 Nachweisverfahren und Anlage 2 Anforderung zum Pflegepersonal sowie Tragende Gründe. 15. Dezember tails/2806 (Zugang am 16. September 2017) 4) Beschluss über eine Änderung der Qualitätssicherungs-Richtlinie Frühund Reifgeborene/QFR-RL: Ziffer I.2.2 und II.2.2 der Anlage 2 sowie Tragende Gründe. 16. Februar richtlinien/41/#tab/beschluesse/details/2859 (Zugang am 16. September 2017) 5) Beschluss über eine Änderung der Qualitätssicherungs-Richtlinie Frühund Reifgeborene/QFR-RL: Einführung der 8, 9 sowie Änderungen in den Ziffern I.2.2 und II.2.2 der Anlage 2 sowie Tragende Gründe. 18. Mai tails/2961 (Zugang am 16. September 2017) 6) Beschluss über eine Änderung der Qualitätssicherungs-Richtlinie Frühund Reifgeborene/QFR-RL: Erstfassung einer Anlage 5 sowie Tragende Gründe. 15. Juni #tab/beschluesse/details/2980 (Zugang am 16. September 2017) 7) Beschluss über eine Änderung der Qualitätssicherungs-Richtlinie Frühund Reifgeborene/QFR-RL: Einführung eines 10 sowie Änderungen in der Anlage August nien/41/#tab/beschluesse/details/3039 (Zugang am 16. September 2017) 8) AWMF online. S1-Leitlinie : Empfehlungen für die strukturellen Voraussetzungen der perinatologischen Versorgung in Deutschland, Stand:05/ S1_Perinatologische_Versorgung_ pdf (Zugang am 16.September 2017) Anschrift des Verfassers Dr. Thilo Grüning, MSc, Geschäftsführer Dezernat VII, Qualitätssicherung, Transplantationsmedizin & Psychiatrie, DKG e.v., Wegelystraße 3, Berlin