Strukturerhebungsbogen Entwöhnungsbehandlung für Erwachsene. Datum: Allgemeine Angaben

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1 Datum: Allgemeine Angaben Name der Einrichtung Federführender Leistungsträger im Bereich der Deutschen Rentenversicherung Vertrag nach 21 SGB IX wurde abgeschlossen? (Bitte ggf. in Kopie beifügen) Ort Strasse Internet Telefon Fax Haupt-Indikation Zusatz-Indikationen: Durchführung erfolgt ausschließlich durch speziell ausgebildetes Personal. Angeboten werden: Alkohol Aufnahmeform: stationär ganztägig-ambulant Aufnahme von Männern Aufnahme von Frauen illegale Drogen Aufnahmeform: stationär ganztägig-ambulant Aufnahme von Männern Aufnahme von Frauen Indikative Gruppen und / oder ärztlich / psychotherapeutisch, leitliniengestützte oder manualisierte Behandlungsangebote werden angeboten, die auch im Konzept verankert sind. Dazu gehören: Jüngere / Ältere getrennt Cannabis-Abhängige Pathologisches Spielen neben Alkohol- oder Drogengebrauch

2 Kokainmissbrauch oder Abhängigkeit neben einer Alkoholabhängigkeit; neben einem Cannabis-Gebrauch Als Zusatzdiagnosen: Burn-Out, Erschöpfung Schädlicher PC- und Internet-Gebrauch Nebendiagnosen: Verschiedene Formen von allergischen Belastungen Anerkennung nach 35 BtmG liegt vor? Klinikleitung Verwaltungsleitung Ärztliche Leitung Ansprechpartner Bankverbindung Bankleitzahl Kontonummer Institutionskennzeichen (IK) Abrechnungs IK, sofern abweichend vom Klinik IK Gliedert sich die Einrichtung in eigenständige Fachabteilungen 1 Wenn ja, wie viele In welchen Indikationen Abteilung Anzahl der Betten Davon in Einzelzimmern: Vergütungssatz in EUR Vergütungssatz in EUR Stationäre Rehabilitation: gültig ab: Ganztägig-ambulante Rehabilitation: gültig ab: 1 Organisatorisch und konzeptionell eigenständige Einheit mit ärztlicher Leitung Es wird die einzelne Einrichtung betrachtet auch wenn sie unter Trägerschaft besteht.

3 Aufnahme Ist die Aufnahme von Rehabilitanden/innen mit folgenden Merkmalen möglich? Rollstuhlgerechte Ausstattung Barrierefreiheit für erhebliche Gehbehinderung Barrierefreiheit für erhebliche Sehbehinderung (Braille-Beschriftungen etc.) Barrierefreiheit für erhebliche/volle Hörbehinderung (Zimmer mit Schreibtelefon etc.) Mitarbeiter beherrschen Gebärdensprache Orientierungsstörungen (d.h. Orientierungshilfen, Überwachungsmöglichkeit sind vorhanden) Anfallsleiden Substitutionsbehandlung Dialyse Wenn ja, Ort der Dialyse intern extern Entfernung in km: Ist die Mitaufnahme von folgenden Personen möglich? Erwachsene als Begleitpersonen Wenn ja, Tagessatz in EUR gültig ab: Kinder als Begleitpersonen Wenn ja, ab welchem / bis zu welchem Alter Wenn ja, Tagessatz in EUR gültig ab: Behandlungskinder Wenn ja, ab welchem / bis zu welchem Alter

4 Therapie Welche der folgenden Behandlungen und Beratungen werden regelhaft in Ihrer Einrichtung angeboten? Akupunktur Aggressionskompetenztraining Angstbewältigung Arbeitstherapie Autogenes Training Belastungserprobung Bewerbungstraining Bewegungstherapie Christliche Angebote/ Betreuung Diätberatung Einzelberatung u./o. psychotherapeutische Krisenintervention Einzeltherapie Entspannungstraining Ergotherapie Ernährungsberatung Frauenspezifische Sozialtherapie Funktionelles Bewegungstraining Gehtraining, Gangschule Gestaltungstherapie Gesprächstherapie Gewichtsreduktion Gruppentherapie Gewaltopfertherapie

5 Koordinationstraining Kunsttherapie Krankengymnastik Einzel Manuelle Therapie Muskelaufbautraining Neuropsychologie Paartherapie Paar-/ Familien- / Angehörigengespräche PC-Schulung Posttraumatische Belastungsstörungen Psychodrama Psychotherapie Einzel Psychotherapie Gruppe Psychologische Diagnostik und Therapie Raucherentwöhnung Rückenschule Opfer von sexuellem Missbrauch Schmerzbewältigung Sonderkostformen Soziales Kompetenztraining Sozial- und Berufsberatung Sport- und Bewegungstherapie Systemische Therapie Tiefenpsychologie Traumatherapie für Gewaltopfer allgemein

6 Therapie für Frauen mit Gewalterfahrung Therapie für Männer mit Gewalterfahrung Trauerbewältigung Vegetarische Kost Verhaltenstherapie VT/TP übergreifende/ integrative Therapie Ausstattungsmerkmale Hallenbad intern Falls ja, Hallenbad mit Hebelift Bewegungsbad intern Falls ja, Bewegungsbad mit Hebelift Lehrküche intern extern in km Sporthalle intern extern in km Sonstiges

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8 Fremdsprachen In welcher Sprache können Anamnesen sowie Beratungs- und Behandlungsgespräche ohne zusätzlichen Dolmetscher geführt werden? Englisch Türkisch Russisch Polnisch Serbokroatisch Italienisch Griechisch Spanisch Portugiesisch Arabisch Sprache Ärzte Psychologen Therapeuten Pflegepersonal

9 Fragen zum Diagnosenschlüssel ICD-10-GM Version 2010 Bitte die Diagnosen (ICD-Ziffern) angeben, die als Einweisungsdiagnose (wesentliche Reha- Diagnose) in der jeweiligen Fachabteilung behandelt werden können. 2 Hauptdiagnosen 2 Die Angabe einer 3-stelligen Gruppenziffer ist nur zulässig, wenn alle Diagnosen dieser Gruppe auch therapiert werden können. Bei Angabe einer mindestens 4-stelligen Ziffer sind somit die übrigen Diagnosen der Gruppe nicht eingeschlossen. Zusammenfassungen (z.b. E10-E14) sind möglich. Der im Diagnoseschlüsselverzeichnis zur Trennung von 3. und 4. Stelle verwendeter Punkt ist nicht mit einzutragen.

10 Fragen zum Diagnosenschlüssel ICD-10-GM Version 2010 Bitte die Diagnosen (ICD-Ziffern) angeben, die als Einweisungsdiagnose (wesentliche Reha- Diagnose) in der jeweiligen Fachabteilung behandelt werden können. 3 Nebendiagnosen 3 Die Angabe einer 3-stelligen Gruppenziffer ist nur zulässig, wenn alle Diagnosen dieser Gruppe auch therapiert werden können. Bei Angabe einer mindestens 4-stelligen Ziffer sind somit die übrigen Diagnosen der Gruppe nicht eingeschlossen. Zusammenfassungen (z.b. E10-E14) sind möglich. Der im Diagnoseschlüsselverzeichnis zur Trennung von 3. und 4. Stelle verwendeter Punkt ist nicht mit einzutragen.

11 Einzugsgebiet nach Postleitzahlen (nur auszufüllen, wenn Ihre Einrichtung ganztätig ambulante Rehabilitation durchführt) 4 4 Anfahrtsdauer mit öffentlichen Verkehrsmittel binnen 45 Minuten

12 Fragen zur personellen Besetzung Folgende Ärzte sind ständig für die Einrichtung tätig Name Fachgebiet/Schwerpunkt/Zusatzbezeichnung Funktion Einsatz in Wochenstunden Name Folgende Ärzte sind regelmäßig konsiliarisch für die Einrichtung tätig Fachgebiet/Schwerpunkt/Zusatzbezeichnung Besteht ein Kooperationsvertrag ja nein ja nein ja nein ja nein Einsatz in Wochenstunden

13 Nicht-ärztliche Mitarbeiter/Innen Mitarbeiter/Mitarbeiterin IST Vollzeitstellen lt. aktuellem Stellenplan Psychologische Psychotherapeuten Dipl. Psychologen mit anerkannter Zusatzausbildung Dipl. Psychologen in psychotherapeutischer Ausbildung Sozialarbeiter/ Sozialpädagoge mit anerkannter Zusatzausbildung Sozialarbeiter/ Sozialpädagoge Ergotherapeuten/Innen Arbeitstherapeuten Physiotherapeuten/Innen Masseure/Innen/ Bademeister/Innen Dipl. Ökothrophologen/Innen Diätassistenten/Innen Ernährungsberater/Innen Koch mit diätetischer Kompetenz Examinierte Krankenpfleger/Innen Diplomsportlehrer/Innen Sporttherapeuten/Innen