Zur interdisziplinären S3-Leitlinie für die Therapie des chronischidiopathischen

Transkript

1 Leitthema HNO : DOI /s z Online publiziert: 9. Juni 2015 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 H.-P. Zenner 1 W.Delb 2 B. Kröner-Herwig 3 B.Jäger 4 I.Peroz 5 G. Hesse 6 B. Mazurek 7 G.Goebel 8 C.Gerloff 9 R.Trollmann 10 E. Biesinger 11 H.Seidler 12 B. Langguth 13 1 Universitätsklinik für HNO-Heilkunde, Tübingen, Deutschland 2 Kaiserslautern, Deutschland 3 Gerog-Elias-Müller-Institut für Psychologie, Georg-August-Universität Göttingen, Göttingen, Deutschland 4 Zentrum für Seelische Gesundheit, Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland 5 Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland 6 Tinnitus-Klinik Dr. Hesse am Krankenhaus Bad Arolsen, Bad Arolsen, Deutschland 7 Universitäts-HNO-Klinik, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland 8 Abteilung für Verhaltensmedizin, Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapie, Schön-Klinik Roseneck, Roseneck, Deutschland 9 Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland 10 Sozialpädiatrisches Zentrum, Neuropädiatrie und Epileptologie, Universitäts-Kinderklinik Erlangen, Erlangen, Deutschland 11 HNO-Zentrum Traunstein, Traunstein, Deutschland 12 MedClin Bosenberg Kliniken, St. Wendel, Deutschland 13 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Regensburg, Regensburg, Deutschland Zur interdisziplinären S3-Leitlinie für die Therapie des chronischidiopathischen Tinnitus Einführung Tinnitus ist ein nicht seltenes Symptom des auditorischen Systems, das insbesondere in Verbindung mit Komorbiditäten zu schwerwiegender Krankheitsbelastung führen kann. Die häufigste Form eines Tinnitus ist der chronisch-idiopathische Tinnitus. Zu seiner Therapie haben sich zahlreiche Behandlungsformen verbreitet. Für die weit überwiegende Mehrzahl dieser Behandlungsarten fehlt jedoch der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit (Übersicht zuletzt in [76]). Um wissenschaftlich basierte Evidenz für die Behandlung des chronisch-idiopathischen Tinnitus darzustellen, wurde kürzlich erstmals eine interdisziplinäre S3-Leitlinie erstellt [11]. Hier stellen wir diese Leitlinie in deutlich gekürzter Fassung vor. Die Befassung mit der ausführlichenleitlinie wirdausdrücklich empfohlen. Zur Erstellung der Leitlinie diente eine von den Autoren durchgeführte Metaanalyse zur Behandlung des chronischen Tinnitus[76], die sich naturgemäß wiedieleitlinieselbst textlich in der vorliegenden Arbeit wiederfindet. Material und Methoden Material und Methoden sind im Anhang der Leitlinie [11]ausführlich dargestellt. Zusammengefasst wurden gezielte Literaturrecherchen und -bewertungen durchgeführt. Dazu erfolgte eine systematische Recherche in Pubmed sowie in der Cochrane Library. Darüber hinaus erfolgte eine systematische Recherche nach internationalen Leitlinien bei Google sowie in der Datenbank des Guidelines International Network und des National Guideline Clearinghouse (USA). Als Grundlage der Evidenzdarlegung wurde die Evidenzklassifizierung des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine verwendet. Im Fall von randomisierten kontrollierten Studien (RCT) erfolgte eine Qualitätsbewertung nach 3 Kriterien: 4 Enthält die Studie eine adäquate Beschreibung einer verdeckten Randomisation ( concealment of allocation )? 4 Ist die Studie hinsichtlich der wesentlichen Zielkriterien verblindet (falls möglich)? 4 Wurden bei den Nachuntersuchungen alle verfügbaren Patienten in der ursprünglich zu randomisierten Gruppe ausgewertet ( intention-totreat analysis, ITT)? Auch alle systematischen Übersichtsarbeiten/Metaanalysen wurden hinsichtlich ihrer methodischen Güte geprüft. Bei den en wird zwischen 4 sgraden unterschieden. In der Regel bestimmt die Qualität der Evidenz (Evidenzstärke) den sgrad. Das heißt, eine auf Basis einer mittleren Evidenzstärke ist in der Regel mit einem mittleren sgrad verknüpft (. Tab. 1). HNO

2 Leitthema Tab. 1 Graduierung der Evidenz- und sstärke Studienqualität Evidenzstärke der Wirksamkeit Systematische Übersichtsarbeit (Metaanalyse) oder Hoch RCT (Therapie) oder Kohortenstudien (Risikofaktoren, Diagnostik) von hoher Qualität RCT oder Kohortenstudien von eingeschränkter Mäßig Qualität RCT oder Kohortenstudien von schlechter Qualität, alle anderen Studiendesigns, Expertenmeinung Schwach Beschreibung der Starke offen Negative Ergebnisse Keine Keine Keine Ergebnisse Keine Keine RCT randomisierte kontrollierte Studien. Die Evidenzstärke bezieht sich auf die Wirksamkeit gemäß Leitlinienmethodik der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.v. (AWMF, Zur Bewertung der publizierten Therapieformen des Tinnitus wurden definierte Suchstrategien und Auswahlkriterien verwendet. Sie werden in der Leitlinie [11]imAnhang2,Kap.1sowie beschrieben. Zur statistischen Beurteilung von Studien wurden ggf. biometrische Gutachten hinzugezogen. Häufig ergab die Analyse, dass Fallzahl und/oder geringe Unterschiede trotz möglicher Signifikanz eine ausreichende Evidenz verhinderten (niedrige methodische Qualität). Ein Unterschied konnte signifikant, aber trotzdem so gering sein, dass kein klinischer Nutzen erkennbar war (unzureichende Effektstärke). Ergebnisse Nach der Leitlinie soll sich die Behandlung des chronisch idiopathischen Tinnitus an Schweregrad und Komorbidität(en) orientierten. Bei dekompensiertem Tinnitus spielt zudem das Ergebnis der erweiterten biographischen, psychosomatischen oder psychotherapeutischen Anamnese eine weitere, wichtige Rolle. Weiterhin stehen die Ermittlung tinnitussensibilisierender Ursachen und deren therapeutische Handhabbarkeit sowie die langfristige Habituation des Patienten an seinen Tinnitus im Vordergrund. Der Patient benötigt Techniken, um zu lernen, mit seinem Ohrgeräusch umgehen zu können. Damit lässt sich in den meisten Fällen eine teilweise Habituation erreichen, im Einzelfall manchmal sogar die komplette Habituation. Grundlage jeder Therapie ist dabei die auf die Diagnostik gestützte Beratung und Aufklärung des Patienten (Tinnituscounseling). Tinnituscounseling. Zur Therapie eines Betroffenen mit einem chronischen Tinnitus gehört grundsätzlich das Tinnituscounseling ([21, 27, 40, 43, 64]; Einzelheiten zur Durchführung s. Anhang 1 der Leitlinie, [11]). Auf der Grundlage von Anamnese als auch ätiopathogenetischer und psychologischer Diagnostik kann der Patient in der Regel hinsichtlich seines Umgangs mit dem Ohrgeräusch beraten werden. Die Aussage, es bestünden keine Therapieoptionen, ist sowohl unrichtig als auch ungünstig und wird den Patienten resignieren oder zu alternativen, nicht empfehlenswerten Behandlungsverfahren greifen lassen. Entscheidend ist daher die Beratung des Patienten durch seinen betreuenden Arzt hinsichtlich seiner persönlichen Ätiopathogenese sowie der persönlichen Verarbeitung des Tinnitus, Prognose, tinnitusverstärkender Faktoren oder ohrschädigender Einflüsse (Meiden von Lärmexposition oder anderen tinnitusverstärkenden Situationen). Hörtherapeutische Maßnahmen. Für hörtherapeutische Maßnahmen wird keine ausgesprochen [34]. Eine 2010 vorgelegte Metaanalyse ergibt nur eine schwache Evidenz, dass hörtherapeutische Maßnahmen wie eine Hörtherapie in Bezug auf den Tinnitus wirksam sein können [31]. Für die Tinnituseffektivität (Übersicht in [58]) von konventionellen Hörgeräten liegen nur Arbeiten mit mäßigen oder schwachen Evidenzstärken vor [34, 52, 61, 70]. Zudem sind die Ergebnisse widersprüchlich. Insgesamt fehlen überzeugende prospektive Studien, die die Evidenz derwirksamkeitvonhörgerätenoder Mittelohrimplantaten bei Tinnitus darlegen. 1 Rausch-CD oder Rauschgeneratoren. Für Rausch-CD oder Rauschgeneratoren ( Noiser, [56]) ist eine eindeutige Evidenzbestimmung wegen der generell multimodalen Therapieansätze nicht möglich [35]. Halswirbelsäulen(HWS)-Therapie. Ausreichend große kontrollierte Studien fehlen [72]. Zahnärztliche Funktionstherapie/kieferorthopädische Therapie. Bei pathologischen Befunden an Kauapparat und Kiefer, insbesondere wenn diese zu einer feststellbaren Tinnitusmodulation führen, wird eine entsprechende zahnärztlich-funktionelle Therapie empfohlen [15]. Die Auswertung der Literatur ergibt diverse Ergebnisse bestimmter zahnärztlicher Maßnahmen auf den Tinnitus bei kraniomandibulären Dysfunktionen mit Tinnitusassoziation mit dem Evidenzgrad Ib. Danach könnten bei Vorliegen kraniomandibulärer Dysfunktionen diese versuchsweise primär reversibel therapiert werden. Erst bei gesichertem Einfluss der Therapie auf den Tinnitus über einen Zeitraum von bis zu 6 Monaten (damit liegt eine intraindividuelle Kontrolle vor) sind definitive zahnärztliche Maßnahmen im Einzelfall sinnvoll, es sei denn es liegt eine gesonderte zahnärztliche Indikation vor [20]. 1 Naturgemäß können Hörgeräte und Mittelohrimplantate für die Versorgung eines geeignetenbegleitendenhörverlustesempfohlenwerden. 420 HNO

3 Hier steht eine Anzeige. K

4 Zusammenfassung Abstract HNO : DOI /s z Springer-Verlag Berlin Heidelberg H.Zenner W.Delb B.Kröner-Herwig B.Jäger I.Peroz G.Hesse B.Mazurek G.Goebel C.Gerloff R.Trollmann E.Biesinger H.Seidler B. Langguth Zur interdisziplinären S3-Leitlinie für die Therapie des chronisch-idiopathischen Tinnitus Zusammenfassung Einführung. Tinnitus ist ein häufiges Symptom, das insbesondere in Verbindung mit Komorbiditäten zu schwerwiegender Krankheitsbelastung führen kann. Die häufigste Form eines Tinnitus ist der chronischidiopathische Tinnitus. Zu seiner Therapie haben sich zahlreiche Behandlungsformen darunter viele ohne Evidenz einer Wirksamkeit verbreitet. Um wissenschaftlich basierte Evidenz für die Auswahl einer Behandlung des chronisch-idiopathischen Tinnitus darzustellen, wurde kürzlich erstmals eine interdisziplinär erstellte S3-Leitlinie erstellt. Hier stellen wir diese Leitlinie in deutlich gekürzter Fassung vor. Material und Methoden. Zur Erstellung der Leitlinie diente eine von den Autoren durchgeführte Metaanalyse zur Behandlung des chronischen Tinnitus. Außerdem erfolgte eine systematische Recherche in Pubmed sowie in der Cochrane Library. Darüber hinaus wurde eine systematische Recherche nach internationalen Leitlinien bei Google sowie in der Datenbank des Guidelines International Network und des National Guideline Clearinghouse (USA) durchgeführt. Als Grundlage der Evidenzdarlegung wurde die Evidenzklassifizierung des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine verwendet. Ergebnisse. Nach der der Leitlinie steht neben dem Counseling vor allem die manualisiert-strukturierte tinnitusspezifische kognitive Verhaltenstherapie mit validiertem Therapiemanual als evidenzbasiertes Therapieverfahren zur Verfügung. Außerdem begründet die Leitlinie eine Mitbehandlung von Komorbiditäten, ggf. auch mit Arzneimitteln. Dazu gehören insbesondere die Therapie von Angst sowie eine Depressionsbewältigung. Bei Verdacht auf psychische oder psychiatrische Komorbidität sollte die weitere Abklärung und Behandlung durch entsprechende Fachärzte (Psychiater, Nervenarzt, Arzt für psychosomatische Medizin) oder psychologische Psychotherapeuten erfolgen. Bei gleichzeitiger Taubheit oder an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit kann ein Cochlear Implant indiziert sein. Schlussfolgerungen. Für eine Arzneimittelbehandlung des chronisch-idiopathischen Tinnitus, hörtherapeutische Maßnahmen, transkranielle Magnet- oder Gleichstromstimulation, spezifische Formen der akustischen Stimulation sowie spezifische musiktherapeutische Maßnahmen kann keine ausgesprochen werden bzw. muss die aufgrund der nicht ausreichenden Studienlage offen bleiben. Abzulehnen sind polypragmatische Tinnitusbehandlungen ohne Therapieverfahren mit in kontrollierten Studien nachgewiesener Wirksamkeit. Schlüsselwörter Verhaltenstherapie Retraining-Therapie Musiktherapie Magnetstimulation Evidenzbasierte Medizin On the interdisciplinary S3 guidelines for the treatment of chronic idiopathic tinnitus Abstract Introduction. Tinnitus is a frequent symptom, which, particularly in combination with comorbidities, can result in a severe diseaserelated burden. Chronic idiopathic tinnitus (CIT) is the most frequent type of tinnitus. A considerable number of treatment strategies are used to treat CIT for many of which there is no evidence of efficacy. In order to enable scientific evidence-based treatment of CIT, German interdisciplinary S3 guidelines have recently been constructed for the first time. Here we present a short form of these S3 guidelines. Materials and methods. The guidelines were constructed based on a meta-analysis of the treatment of chronic tinnitus performed by the authors. Additionally, a systematic literature search was performed in the PubMed and Cochrane Library databases. Furthermore, a systematic search for international guidelines was performed in Google, as well as in the Guidelines International Network and National Guideline Clearinghouse (USA) database. Evidence was classified according to the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine system. Results. According to the guidelines, alongside counselling, manualized structured tinnitus-specific cognitive behavioral therapy (tcbt) with a validated treatment manual is available as evidence-based therapy. In addition, the guidelines recommend concurrent treatment of comorbidities, including drug-based treatment, where appropriate. Particularly important is treatment of anxiety and depression. Where a psychic or psychiatric comorbidity is suspected, further diagnosis and treatment should be performed by an appropriately qualified specialist (psychiatrist, neurologist, psychosomatic medicine consultant) or psychological psychotherapist. In cases accompanied by deafness or hearing loss bordering on deafness, cochlear implants may be indicated. Conclusion. No recommendations can be made for drug-based treatment of CIT, audiotherapy, transcranial magnetic or electrical stimulation, specific forms of acoustic stimulation or music therapy; or such recommendations must remain open due to the lack of available evidence. Polypragmatic tinnitus treatment with therapeutic strategies for which there is no evidence of efficacy from controlled studies is to be refused. Keywords Behavioral therapy Retraining therapy Music therapy Magnetic stimulation Evidencebased medicine a a Arzneimitteltherapie. Eine wirksame tinnitusspezifische Arzneimitteltherapie des chronischen Tinnitus steht nicht zur Verfügung. Hingegen können therapierbare Komorbiditäten (z. B. eine Depression) spezifisch mit Arzneimitteln behandelt werden. Bezüglich der Art der Behandlung von Komorbiditäten wird auf die entsprechenden Leitlinien (S3- Leitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression; Leitlinien zur Behandlung von Angsterkrankungen) verwiesen. Zahlreiche Pharmaka mit unterschiedlichen Wirkprinzipien wurden zur Behandlung von Tinnitus unter- 422 HNO

5 Tab. 2 Evidenztabelle für tinnitusspezifische kognitive VT (KVT) Metaanalysen/Übersichten Evidenzgrad Bemerkungen Andersson u. Lyttkens 1999 [2] Martinez-Devesa et al [50] Hoch Hoch Starke Starke Kognitive VT, Evidenzgrad Ia Effektstärke 0,86 Kognitive VT, Evidenzgrad Ia (Cochrane-Analyse) Nyenhuis et al [55] Schwach Offen Selbsttherapie, noch zu wenige Studien Cima et al [16] Hoch Starke Kognitive VT, Evidenzgrad Ia Studien mit deutschsprachiger KVT Kröner-Herwig et al [44], Kröner-Herwig et al [46], Zachriatund Kröner-Herwig 2004 [73] Hoch Starke Zenner et al [75] Hoch Starke Kognitive VT, Evidenzgrad Ib Kognitive VT, Evidenzgrad Ib, Studie mit n = 286 Pubmed-Recherche: Tinnitus AND cognitive behavioral therapy, tinnitus AND psychological therapy Nur chronischer Tinnitus. Die Darstellung der Einzelstudien beschränkt sich auf KVT in deutscher Sprache sucht. Es liegen Metaanalysen, RCT mit verwertbaren Ergebnissen sowie nicht verwertbare Publikationen vor. Für manche Präparate finden sich in einzelnen randomisierten klinischen Studien Hinweise für eine mögliche Wirksamkeit, es liegen jedoch für kein einziges Präparat replizierte positive Ergebnissevonrandomisiertenklinischen Studien mit ausreichender Evidenz oder positive Ergebnisse von Metaanalysen vor 2. Entsprechend ist auch weder von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) noch von der Food and Drug Administration (FDA) ein Präparat für die Behandlung von Tinnitus zugelassen [48]. Tinnitusspezifische kognitive Verhaltenstherapie (KVT). Ein Therapieverfahren mit in kontrollierten Studien nachgewiesener Wirksamkeit ist die strukturierte tinnitusspezifische kognitive verhaltensmedizinische Therapie (kognitive VT: [4, 16, 26, 39, 46, 71, 73, 75]). Ihre Interventionen sind ausgerichtet auf die Verringerung der Aufmerksamkeitsfokussierung auf die Ohrgeräusche, eine Umbewertung des Tinnitus und seiner 2 Eine umfangreiche Analyse zahlreicher ArzneimittelfindetsichinderLeitlinie[11]. Konsequenzen ( Dekatastrophisierung, Abbau von Ängsten) sowie eine verbesserte Bewältigung (z. B. Vertrauen in die eigene Einflussnahme. Aufgabe vermeidenden Verhaltens) 3. Das Vorgehen der Therapie ist in Manualen niedergelegt, ist also strukturiert und manualisiert und beschreibt einen limitierten Therapierahmen. Oft sind die Manuale für Gruppentherapie konzipiert (vgl. [45]). Aber auch kontrollierte Ergebnisse zur Einzeltherapie wurden publiziert [75]. Wird das Therapieziel im Einzelsetting vorzeitig erreicht, kann die Therapie vor Erreichung der Maximalzahl der Sitzungen beendet werden [75]. Im Ergebnis folgt der Therapeut also einem evidenzbasierten publizierten Therapieplan füreinegruppen-odereinzeltherapie (für die deutsche Sprache vgl. [19, 45], Gruppentherapie 4 ;[75], Einzeltherapie). 3 Als mögliche Mechanismen der Veränderung (durch KVT) werden eine Veränderung der Habituation bzw. eine Desensibilisierung diskutiert.unterdesensibilisierungverstehtmanden Abbau der kognitiven Tinnitussensibilisierung (z. B. [74]) mit nachfolgendem Reaktionsabbau (z. B.deremotionalenoderAufmerksamkeitsreaktion).HabituationistalsLernprozessdefiniert, wodurchdiestimulationzukeinerreaktion(z.b. Emotion,Aufmerksamkeit)mehrführt. 4 Im Gegensatz zum Buchtitel handelt es sich umeinkvt-manual. Nach der Evidenzstufe des Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, erfüllt diese Form der kognitiven VT die Evidenzstärke la (systematische Reviews auf der Basis kontrollierter, randomisierterklinischerstudien(rct)inbezugauf die Tinnitusbelastung ( distress ) und die Lebensqualität (QoL)). Eine typische RCT [3]zeigteeinemittlereEffektstärke von 0,86, welches auf eine hohe Wirksamkeit hinweist. Eine Metaanalyse [50] ergab für 5 RCT einen signifikanten Unterschied zu den Kontrollen (standardisierte mittlere Differenz, SMD: 0,64; 95 %-Konfidenzintervall, 95 %-KI: 0,29 1,00; I 2 =0%). Es wurden auch signifikante Reduktionen von Depressions-Scores in einzelnen RCT beobachtet (Effektstärken: 29 0,37; SMD: 0,37; 95 %-KI: 0,15 0,59; I 2 =0%,[50]). Es ist darauf hinzuweisen, dass die einfache Lautheitsperzeption des Tinnitus sich unter der KVT nicht verändert. ObeinSelbstmanagementtrainingmit kognitiver VT evidenzbasiert ist, ist hingegen noch offen [55]. Gleiches gilt für onlinebasierte, von einem persönlichen Berater begleitetete strukturierte verhaltenstherapeutische Programme, für die es in einzelnen Studien Effektivitätshinweise gibt [39, 30, 37] Cochlear Implants. Ein Tinnitus bei gleichzeitigem Auftreten eines CI-relevanten auch einseitigen Hörverlusts kann die Indikation für ein CI verstärken, nicht jedoch alleinige Indikation sein [42, 58, 59, 63, 67]. Elektromagnetische Verfahren. Systematische Reviews einschließlich einer Cochrane-Analyse kamen zu dem Ergebnis, dass kurzzeitige Behandlungseffekte einer repetitiven transkraniellen Magnetstimulation über temporalen bzw. temporoparietalen Gehirnarealen nachweisbar sind, jedoch weitere Studien notwendig sind, um Aussagen über länger anhaltende Effekte machen zu können [51, 62]. Eine muss noch offen bleiben. Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT). Das Wesen der Retraining-Therapie (TRT) ist eine akustische Therapie mit HNO

6 Leitthema Tab. 3 Evidenztabelle zu Tinnitus und Schallgeneratoren Studien und Übersichten Evidenzstärke für die Schalltherapie ADANO (1998) [1] Keine Keine. Stattdessen: Biesinger et al. (1998) [14] Keine Keine. Stattdessen: Svitak et al. (2001) [68] Keine Keine. Stattdessen: Delb et al. (2002) [18] Keine Keine. Stattdessen: Delb et al. (2002) [19] Keine Keine. Stattdessen: Hesse (2002) [28] Keine Keine. Stattdessen: Goebel (2003) [21] Keine Keine. Stattdessen: Psychotherapie durchführen Seydel et al. (2008) [65] Keine Keine. Stattdessen: Bemerkungen Zusätzlich v. a. kognitive Therapie Zusätzlich v. a. Gruppenverhaltenstherapie Zusätzlich kognitive Therapie Zusätzlich Gruppenverhaltenstherapie Zusätzlich Gruppenverhaltenstherapie Zusätzlich Gruppenverhaltenstherapie v. a. Patienten mit Grad IV Zusätzlich v. a. gruppentherapeutische Ansätze Oishi et al [56] Keine Keine 95 TRT-Patienten mit Rauschgeneratoren, retrospektiv, 2 Jahre Nachkontrolle, signifikante Verbesserung, keine Kontrolle Hobson et al [35] Schwach Offen 6 Studien (n = 553), schwache Evidenz Newman u. Sandridge 2012 [53] Schwach Offen Zu kleine Gruppe, 56 Patienten, Vergleich von Rauschgeneratoren mit einem Musiktrainingsgerät (Neuromonics), beide Gruppen verbesserten sich signifikant Hobson et al [36] Keine Keine Cochrane-Analyse: insuffiziente Studienlage Hoare et al [32] Keine Keine Metaanalyse Pubmed-Recherche: Tinnitus AND sound generators OR sound therapy, Tinnitus AND noise generators OR noise therapy, tinnitus AND noiser, tinnitus AND masking, tinnitus AND masker ; Nur chronischer Tinnitus frequenzunmoduliertem Rauschen, die im angloamerikanischen Raum entwickeltunddortüberwiegendvonnichtmedizinischen Berufen [25, 38] eingeführt wurde. Ein überzeugender Nachweis der Wirksamkeit der klassischen Retraining- Therapie entsprechend den hier geforderten evidenzbasierten Kriterien fehlt (zuletzt [35]). In Abgrenzung hiervon hatte eine 1996 von der Arbeitsgemeinschaft Deutschsprachiger Audiologen, Neurootologen und Otologen (ADANO) der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals- Chirurgie (DGHNO-KHC) eingesetzte Arbeitsgruppe die Aufgabe übernommen, die TRT an deutsche Verhältnisse zu adaptieren und Qualitätsanforderungen festzulegen. In einer 1998 publizierten Veröffentlichung [1] wurde damals vorgeschlagen, die Schalltherapie um kognitive Verhaltenstherapie- Interventionen zu erweitern ( TRT nach ADANO ) und im Team von HNO-Arzt, approbiertem Psychotherapeuten (Arzt oderpsychologe)inzusammenarbeitmit einem Hörgeräteakustiker durchzuführen [14, 18, 19, 21, 28, 45, 65, 68]. Studien, die zeigen, dass die im Rahmen der TRT nach ADANO über eine kognitive VT hinausgehende Schalltherapie einen Zusatznutzen für den Patienten ergibt, liegen nicht vor. Der therapeutische Nutzen scheint vielmehr in der evidenzbasierten kognitiven VT zu liegen, auf die man sich dementsprechend beschränken kann. In der Neufassung der AWMF-Leitlinie 017/064 von 2010 [12] wie auch in der aktuellen S3-Leitlinie [11] wird die TRT daher nicht mehr empfohlen. Passive Musiktherapie. Für die sog. tinnituszentrierte Musiktherapie, bei der die angewandte Musik in Bezug auf die Tinnitusfrequenz verändert wird, wie auch für patientenspezifisch gefilterte Musikanwendungen, sog. notched music, reichen die gegenwärtigen Ergebnisse (z. B. [60]) für eine evidenzbasierte noch nicht aus. Aktive Musiktherapie. Argstatter et al. [5 9] sowiegrappetal.[23] publizierten Studien zur Musiktherapie unter Anleitung eines Musiktherapeuten. Dabei handelt es sich um eine mittels Manualisierung standardisierte Musiktherapie von neun 50-min-Sitzungen an fünf aufeinanderfolgen Tagen. Eine kürzlich publizierte kontrollierte, pseudorandomisierte Studie [10] zeigt eine erste mäßige Evidenz. Im Vergleich zur Kontrolle (Counseling), die zu einer Verbesserung der Tinnitus-Questionnaire(TQ)-Scores (Tinnitus-Fragebogen nach Göbel und 424 HNO

7 Tab. 4 Evidenztabelle zu Musiktherapie Ungefilterte Musik Evidenzstärke Bemerkungen Argstatter et al. (2010) [7] Nein Nein Keine Kontrolle Hesse und Schaaf (2007) [29] Schwach Offen Zu kleine Gruppen Argstatter et al. [5, 6, 8, 9] Grapp et al. (2013) [23] Schwach Offen Je nach Publikation z. B. Effektstärke d = 1,73 (Cohen s), kontrolliert, aber zu kleine Gruppen, statistisch unzureichend, Kontrollgruppen zu klein Argstatter et al. (2014) [10] Schwach Offen N = 290; pseudorandomisiert, kontrolliert (OR 4,34, KI: 2,33 8,09), nicht multizentrisch, noch keine konfirmatorische Studie Gefilterte Musik Evidenzstärke Bemerkungen Cramer 2002 [17] Keine Kleine Wird derzeit in einer kontrollierten Studie geprüft Nickel et al. (2005) [54] Schwach Offen Kleine Gruppe, kontrolliert, randomisiert Okamoto et al. (2010) [57] Schwach Offen Kleine Studie, pseudorandomisiert, doppel-blind Teismann et al. (2011) [69] Keine Keine Keine Kontrolle Pubmed-Recherche: tinnitus AND music. Nur chronischer Tinnitus Hiller) von 33 % führte, erreichte die Musiktherapie eine Scoreverbesserung von 66 % (Odds Ratio, OR: 4,34 bei einem Konfidenzintervall, KI, von 2,33 8,09). Methodisch kann von einem mäßig validierten Therapieprogramm gesprochen werden, dessen Effektivität mindestens durch eine weitere Studie eines anderen Zentrums oder eine Multizenterstudie reproduziert werden sollte. Akustische Neuromodulation. Akustische Reset-Neuromodulation soll durch die Reduktion von pathologisch synchronisierter kortikaler Aktivität Tinnitus vermindern. Ergebnisse von großen Phase-III-Studien liegen nicht vor [33]. Hyperbarer Sauerstoff. EinNutzender Behandlung von chronischem Tinnitus mithyperbaremsauerstoffistnichtbelegt [13]. Akupunktur. Studien, die eine WirksamkeitderAkupunkturbelegen,liegennicht vor [41]. Komorbiditäten. Im Zusammenhang mit Tinnitus finden sich gehäuft psychiatrische und/oder psychosomatische Komorbiditäten [47, 66, 77]. Komorbiditäten können präexistent oder tinnitusinduziert sein. Insbesondere Angststörungen, Depressionen und Schlafstörungen finden sich vermehrt bei Patienten mit Tinnitus. Depressionen und andere psychische Störungen stellen einen Risikofaktor für die Tinnitusentstehung dar und können einen Tinnitus verstärken [24, 74]. Je ausgeprägter die Tinnitusbelastung ist, umso wahrscheinlicher ist mit dem Vorliegen einer Komorbidität zu rechnen [22, 49]. Weiterhin begründet die Leitlinie [10] einemitbehandlung von Komorbiditäten ggf. auch mit medikamentöser Unterstützung. Dazu gehören insbesondere die Therapie von Angst sowie Depression. Bei Verdacht auf psychische oder psychiatrische Komorbidität sollte die weitere Abklärung und Behandlung durch entsprechende Fachärzte (Psychiater, Nervenarzt, Arzt für psychosomatische Medizin) oder psychologische Psychotherapeuten und entsprechend der bestehenden Leitlinien (S3-Leitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression; Leitlinien zur Behandlung von Angsterkrankungen) erfolgen. Diskussion Nach der der Leitlinie [11] steht neben dem Counseling vor allem die manualisiert-strukturierte tinnitusspezifische kognitive VT (im Einzel- oder Gruppendesign) mit validiertem Therapiemanual (z. B. nach [45]) zur Verfügung. Sie erweist sich in Bezug auf Tinnitusbelastung und Lebensqualität sowie auf Depressions-Scores als hoch wirksam und kann deshalb empfohlen werden. Zur Vorbereitung auf die strukturierte kognitive VT gilt es, den Patienten zu führen und ihn mit dem Ohrgeräusch aufgrund der selbst empfundenen therapeutischen Ohnmacht (Hilflosigkeit, Kontrollverlust) nicht allein zu lassen. Vielmehr soll ihm vermittelt werden, dass eine Desensibilisierung vom und damit eine allmähliche Habituation an das Ohrgeräusch mittels kognitiver VT häufig erreichbar ist. Weitere Zielsetzung muss es sein,denpatientenaufdie Notwendigkeit einzustimmen, dass er im Rahmen der kognitiven VT bereit sein muss, selbst und umfangreich bei der Therapie mitzuwirken. Darüber hinaus begründet die Leitlinie [11]eine MitbehandlungvonKomorbiditäten, ggf. auch mit Arzneimitteln. Dazu gehören insbesondere die Therapie von Angst sowie eine Depressionsbewältigung. Bei gleichzeitiger Taubheit oder an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit kann ein Cochlear Implant indiziert sein. DieseTherapienlassensichinentsprechend qualifizierten Einrichtungen wie Praxen, Kliniken oder Kureinrichtungen durchführen. Dabei können eine Einzeloder eine Gruppentherapie durchgeführt werden oder diese miteinander kombiniert werden. Die individuell ausgepräg- HNO

8 Leitthema ten Komorbiditäten lassen sich gleichzeitig gezielt angehen. Für eine Arzneimittelbehandlung des chronisch-idiopathischentinnitus, hörtherapeutische Maßnahmen, transkranielle Magnet- oder Gleichstromstimulation, spezifische Formen der akustischen Stimulation sowie spezifische musiktherapeutische Maßnahmen kann keine ausgesprochen werden bzw. muss die aufgrund einer nicht ausreichenden Studienlage offen bleiben. Abzulehnen sind polypragmatische Tinnitusbehandlungen ohne Therapieverfahren mit in kontrollierten Studien nachgewiesener Wirksamkeit. Fazit für die Praxis 4 Als Fazit steht nach der der Leitlinie [11] nebendem Counseling vor allem die manualisiert-strukturierte tinnitusspezifische kognitive VT (im Einzel- oder Gruppendesign) mit validiertem Therapiemanual (z. B. nach [45]oder[19] 5 ) zur Verfügung. 4 Hinzu kommt eine Mitbehandlung von Komorbiditäten, ggf. auch mit Arzneimitteln. Dazu gehören insbesondere die Therapie von Angst sowie eine Depressionsbewältigung. 4 Bei gleichzeitiger Taubheit oder an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit kann ein Cochlear Implant indiziert sein. 4 Für eine Arzneimittelbehandlung des chronisch-idiopathischentinnitus, hörtherapeutische Maßnahmen, transkranielle Magnet- oder Gleichstromstimulation,spezifischeFormen der akustischen Stimulation sowie spezifische musiktherapeutische Maßnahmen kann keine ausgesprochen werden bzw. muss die aufgrund der nicht ausreichenden Studienlage offen bleiben. Abzulehnen sind polypragmatische Tinnitusbehandlungen ohne Therapieverfahren mit in kontrollierten Studien nachgewiesener Wirksamkeit. 5 Im Gegensatz zum Buchtitel handelt es sich umeinkvt-manual. Korrespondenzadresse Prof. Dr. H.-P. Zenner Universitätsklinik für HNO-Heilkunde Elfriede-Aulhorn-Str. 5, Tübingen, Deutschland Hans-Peter.Zenner@med.uni-tuebingen.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. H.-P.Zenner,W.Delb,B.Kröner- Herwig,B.Jäger,I.Peroz,G.Hesse,B.Mazurek,G. Goebel, C. Gerloff, R. Trollmann, E. Biesinger, H. Seidler und B. Langguth verweisen auf Anhang 3 der S3- Leitlinie 017/064, der eine tabellarische Zusammenfassung der Interessenkonflikte enthält. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. ADANO (1998) der ADANO vom 14. März 1998 zur Retraining-Therapie. HNO aktuell 6: Andersson G, Lyttkens LAM (1999) Review of psychological treatments for tinnitus. Br J Audiol 33: Andersson G, Kaldo V (2004) Internet-based cognitive behavioral therapy for tinnitus. J Clin Psychol60: Andersson G, Porsaeus D, Wiklund M, Kaldo V, Larsen HC (2005) Treatment of tinnitus in the elderly: a controlled trial of cognitive behavior therapy.intjaudiol44: Argstatter H, Plinkert P, Bolay HV (2007) Music therapy for tinnitus patients: an interdisciplinary pilot study of the Heidelberg model. HNO 55: ArgstatterH,KrickC,BolayHV(2008)Musictherapy in chronic tonal tinnitus. Heidelberg model of evidence-basedmusictherapy.hno56: Argstatter H, Krick C, Plinkert P, Bolay HV (2010) Music therapy for noisiform tinnitus. Concept developmentandevaluation.hno58: ArgstatterH, GrappM, HutterE, PlinkertP, BolayHV (2012) Long term effects of the Heidelberg model ofmusictherapy in Patients with chronictinnitus. IntJClinExpMed5: Argstatter H, Grapp E, Plinkert P, Bolay HV (2012) Heidelberg neuro-music therapy for chronictonaltinnitus-treatmentoutlineandpsychometric evaluation.intjclinexpmed17: Argstatter H, Grapp M, Hutter E, Plinkert PK, Bolay HV (2014) The effectiveness of neuromusic therapy according to the Heidelberg model compared to a single session of educational counseling as treatment for tinnitus: a controlled trial.jpsychosomres14: AWMF(2015)ChronischerTinnitus.S3-Leitlinie 12. AWMF(2010)ChronischerTinnitus.S1-Leitlinie 13. Bennett MH, Kertesz T, Perleth M, Yeung P, Lehm JP (2012) Hyperbaricoxygen for idiopathicsudden sensorineural hearing loss and tinnitus. Cochrane DatabaseSystRev10:CD Biesinger E, Heiden C, Greimel V, Lendle T, Hoing R, Albegger K (1998) Strategies in ambulatory treatmentoftinnitus. HNO46: Bösel C, Mazurek B, Haupt H, Peroz I (2008) Chronic tinnitus and craniomandibular disorders. Effectiveness of functional therapy on perceived tinnitusdistress.hno56: CimaRF,AnderssonG,SchmidtCJ,HenryJA(2014) Cognitive-behavioral treatments for tinnitus: a reviewoftheliterature.jamacadaudiol25: Cramer A (2002) Grundlagen und Möglichkeiten der Musik- und Klangtherapie als BehandlungsmaßnahmebeiTinnitus.Band7derKölnerStudien zur Erziehung in Musik und Therapie. Hrsg.: Walter Piel. Dohr, Köln 18. Delb W, D Amelio R, Boisten CJ, Plinkert PK (2002) Evaluation of the tinnitus retraining therapy as combined with a cognitive behavioral group therapy.hno50: Delb W, D Amelio R, Archonti C, Schonecke O (2002) Tinnitus. Ein Manual zur Tinnitus- Retrainingstherapie bei chronischem Tinnitus. Hogrefe,Göttingen 20. Freesmeyer WB, Fussnegger MR, Ahlers MO (2005) Diagnostic and therapeutic-restorative proceduresformasticatorydysfunctions.gmscurr TopOtorhinolaryngolHeadNeckSurg4: Goebel G (2003) Tinnitus und Hyperakusis. Hogrefe,Göttingen 22. GoebelG,FichterM(2005)PsychiatrischeKomorbidität bei Tinnitus. In: Biesinger E, Iro H (Hrsg.) HNO Praxis heute, Band 25 Tinnitus. Springer Medizin, Heidelberg,S Grapp M, Hutter E, Argstatter H, Plinkert P, Bolay HV (2013) Music therapy as an early intervention to prevent chronification of tinnitus. Int J Clin Exp Med6: Hébert S, Canlon B, Hasson D (2012) Emotional exhaustion as a predictor of tinnitus. Psychother Psychosom81: Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, Griest S, JastreboffPJ, VernonJA, KaelinC, MeikleMB, Lyons KS, Stewart BJ (2006) Clinical trial to compare tinnitus masking and tinnitus retraining therapy. ActaOtolaryngolSuppl556: Henry JL, Wilson PH (1996) The psychological management of tinnitus: comparison of a combined cognitive educational program, education alone andawaiting-listcontrol.inttinnitusj2: Hesse G, Laubert A (2001) Tinnitus-Retraining- Therapie Indikationen und Behandlungsziele. HNO49: HesseG(2002)Therapiekonzeptebeichronischem Tinnitus.HNO50: Hesse G, SchaafH(2007)Musictherapyin tinnitus: effective supplement to habituation and hearing therapy.hno55: Hesser H, Gustafsson T, Lundén C et al (2012) A randomized controlled trial of internet-delivered cognitive behavior therapy and acceptance and commitmenttherapyinthetreatmentoftinnitus. J ConsultClinPsychol80(4): Hoare D, Stacey PC, Hall DA (2010) The efficacy of auditory perceptual training for tinnitus: a systematicreview.annbehavmed40: Hoare DJ, Kowalkowski VL, Kang S, Hall DA (2011) Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials examining tinnitus management.laryngoscope121: Hoare DJ, Pierzycki RH, Thomas H, McAlpine D, Hall DA (2013) Evaluation of the acoustic coordinated reset (CR ) neuromodulation therapy for tinnitus: study protocol for a double-blind randomized placebo-controlledtrial.trials14: HoareDJ, Edmondson-JonesM, SeredaM, Akeroyd MA, Hall D (2014) Amplification with hearing aids 426 HNO

9 for patients with tinnitus and co-existing hearing loss.cochranedatabasesystrev1:cd Hobson J, Chisholm E, El Refaie A (2010) Sound therapy (masking) in the management of tinnitus inadults.cochranedatabasesystrev8:cd Hobson J, Chisholm E, El Refaie A (2012) Sound therapy (masking) in the management of tinnitus inadults.cochranedatabasesystrev8:cd Jasper K, Weise C, Conrad I, Andersson G, Hiller W, Kleinstäuber M (2014) Internet-based guided selfhelp versus group cognitive behavioral therapy for chronic tinnitus: a rondomized controlled trial. PsychotherPsychosom83(4): JastreboffPJ(1999)Tinnitusretrainingtherapy.BrJ Audiol33: KaldoV, Cars S, RahnertM, Larsen HC, Andersson G (2007)Useofaself-helpbookwithweeklytherapist contact to reduce tinnitus distress: a randomized controlledtrial.jpsychosomres63: Kempf HG, Zenner HP (2008) Tinnitus. Schattauer, Stuttgart,S KimJI,ChoiJY,LeeDH,ChoiTY,LeeMS,ErnstE (2012) Acupuncture for the treatment of tinnitus: a systematic review of randomized clinical trials. BMCComplementAlternMed12: Kompis M, Pelizzone M, Dillier N, Allum J, Demin N, Senn P (2012) Tinnitus before and 6 months after cochlear implantation. Audiol Neurootol 17: Konzag TA, Rubler D, Bloching M, Bandemer- Greulich U, Fikentscher E, Frommer J (2006) Counselling versus a self-help manual for tinnitus outpatients: a comparison of effectiveness. HNO 54: Kröner-Herwig B, Hebing G, van Rijn-Kalkmann U, Frenzel A, Schilkowsky G, Esser G (1995) The managementof chronictinnitus comparison of a cognitive-behavioural group training with yoga. J PsychosomRes39: Kröner-Herwig B (1997) Psychologische BehandlungdeschronischenTinnitus.Belz,Weinheim 46. Kröner-HerwigB,FrenzelA,FritscheG,Schilkowsky G, Esser G (2003) The management of chronic tinnitus: comparison of an outpatient cognitivebehavioral group training to minimal-contact interventions.jpsychosomres54: KrogNH,EngdahlB,TambsK(2010)Theassociation between tinnitus and mental health in a general population sample: results from the HUNT study. J PsychosomRes69: Langguth B, Elgoyhen AB (2011) Emerging pharmacotherapy of tinnitus. Expert Opin Emerg Drugs16: Langguth B, Kleinjung T, Landgrebe M (2011) Severe tinnitus and depressive symptoms: a complex interaction. Otolaryngol Head Neck Surg 145: Martinez-Devesa P, Perera R, Theodoulou M, WaddellA(2010)Cognitivebehaviouraltherapyfor tinnitus. CochraneDatabaseSystRev8:CD MengZ, Liu S, ZhengY, Phillips JS(2011)Repetitive transcranial magnetic stimulation for tinnitus. CochraneDatabaseSystRev10:CD Moffat G, Adjout K, Gallego S, Thai-Van H, Collet L, Norena AJ (2009) Effects of hearing aid fitting on the perceptual characteristics of tinnitus. Hear Res 254: Newman CW, Sandridge SA (2012) A comparison ofbenefitandeconomicvaluebetweentwosound therapy tinnitus management options. J Am Acad Audiol23: NickelAK,HilleckeT,ArgstatterH,BolayHV(2005) Outcome research in music therapy: a step on the longroadtoanevidence-basedtreatment.annny AcadSci1060: Nyenhuis N, Golm D, Kröner-Herwig B (2013) A systematic review and meta-analysis on the efficacyofself-helpinterventions in tinnitus. Cogn BehavTher42: Oishi N, Shinden S, Kanzaki S, Saito H, Inoue Y, Ogawa K (2013) Effects of tinnitus retraining therapy involving monaural noise generators. Eur ArchOtorhinolaryngol270: Okamoto H, Stracke H, Stoll W, Pantev C (2010) Listening to tailor-made notched music reduces tinnitus loudness and tinnitus-related auditory cortex activity. Proc Natl Acad Sci U S A 107: Olze H, Zahnert T, Hesse G (2010) Hearing aids, implantable hearing aids and cochlear implants in chronictinnitustherapy.hno58: Pan T, Tyler RS, Ji H, Coelho C, Gehringer AK, Gogel SA (2009) Changes in the tinnitus handicap questionnaire after cochlear implantation. Am J Audiol18: Pantev C, Rudack C, Stein A, Wunderlich R, Engell A, Lau P, Wollbrink A, Shaykevich A (2014) Study Protocol:MünsterTinnitusRandomizedControlled Clinical Trial 2013 basedon tailor-made Notched MusicTraining(TMNMT).BMCNeurol14: Parazzini M, Del Bo L, Jastreboff M, Tognola G, Ravazzani P (2011) Open ear hearing aids in tinnitus therapy: an efficacy comparison with soundgenerators.intjaudiol50(548): Peng Z, Chen XQ, Gong SS (2012) Effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimulation for chronic tinnitus: a systematic review. Otolaryngol HeadNeckSurg147: Sampaio AL, Araujo MF, Oliveira CA (2011) New criteria of indication and selection of patients to cochlearimplant.intjotolaryngol13: Schmidt A, Lins U, Wetscher I, Welzl-Muller K, Weichbold V (2004) Counselling versus cognitive grouptherapyfor tinnitus. a retrospective studyof theirefficacy.hno52: Seydel C, Georgiewa P, Reisshauer A, Klapp BF, Mazurek B (2008) Therapeutic concept for chronic tinnitus.hno56: Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR (2010) Prevalence and characteristics of tinnitus among USadults.AmJMed123: Stark T, Helbig S (2011) Cochlear implantation: a changingindication. HNO59: Svitak M, Rief W, Goebel G (2001) Kognitive Therapie des chronischen dekompensierten Tinnitus.Psychotherapeut46: Teismann H, Okamoto H, Pantev C (2011) Short and intense tailor-made notched music training against tinnitus: the tinnitus frequency matters. PLoSOne6: Trotter MI, Donaldson I (2008) Hearing aids and tinnitus therapy: a 25-year experience. J Laryngol Otol122: Weise C, Heinecke K, Rief W (2008) Biofeedbackbased behavioral treatment for chronic tinnitus: results of a randomized controlled trial. J Consult ClinPsychol76: Yang JX, Xiang KW, Zhang JP, Zhang YX, Jiang FX (2012) Spinal balancing intervention in the treatment of tinnitus: a randomized controlled study.zhongguozhenjiu32: Zachriat C, Kröner-Herwig B (2004) Treating chronic tinnitus: comparison of cognitive-behavioural and habituation-based treatments. Cogn Behav Ther33: Zenner HP, Zalaman IM, Birbaumer N (2005) Tinnitussensitivierung (-Sensibilisierung) als neurophysiologisches Modell des sekundär zentralisiertentinnitus.in:biesingere,iroh(hrsg.) HNO Praxis heute, Band 25 Tinnitus. Springer Medizin,Heidelberg,S Zenner HP, Vonthein R, Zenner B, Leuchtweis R, Plontke SK, Torka W, Pogge S, Birbaumer N (2013) Standardized tinnitus-spezific individual cognitive-behavioraltherapy:acontrolledoutcomestudy with286tinnituspatients.hearres298: Zenner HP, Delb W, Kröner-Herwig B, Jäger B,PerozI,HesseG,MazurekB,GoebelG, Gerloff C, Trollmann R, Biesinger E, Seidler H, Langguth B (2015) Interdisziplinäre Metaanalyse zur evidenzbasierten Therapie des chronischidiopathischentinnitus(invorbereitung) 77. Zirke N, Goebel G, Mazurek B (2010) Tinnitus and psychologicalcomorbidities.hno58: HNO