Elternfragebogen zur Schuleingangsuntersuchung 1. ANGABEN ZUR FAMILIE (KIND, MUTTER, VATER, GESCHWISTER) KIND MUTTER VATER

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1 Elternfragebogen zur Schuleingangsuntersuchung Die Angaben der Fragen 1-9 benötigt die Schulärztin / der Schularzt für die schulärztlich-medizinische Beurteilung gem. 35 und 54 Schulgesetz NRW sowie 12 des Gesetzes über den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGDG NRW). Die Informationen dienen als Grundlage für das gemeinsame Gespräch und für die Feststellung des aktuellen Entwicklungsstandes des Kindes. Die Beantwortung dieser Fragen wird auf jeden Fall erbeten. Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. 1. ANGABEN ZUR FAMILIE (KIND, MUTTER, VATER, GESCHWISTER) KIND Geschlecht Geburtsland, Staatsangehörigkeit Anschrift - PLZ Ort, Straße Hausnummer MUTTER Geburtsland, Staatsangehörigkeit Telefonnummer Anschrift - PLZ Ort, Straße Hausnummer (falls abweichend) VATER Geburtsland, Staatsangehörigkeit Telefonnummer Anschrift - PLZ Ort, Straße Hausnummer (falls abweichend) GESCHWISTER Wohnortwechsel in den letzten 2 Jahren? nein ja, vorheriger Wohnort:

2 2. AKTUELLE BETREUUNGSSITUATION Ihr Kind besucht zurzeit: Kindergarten/Kindertagesstätte Tagespflege Heilpädagogische Fördereinrichtung keine Einrichtung Name der Einrichtung: Ab welchem Zeitpunkt wurde Ihr Kind außerhalb der Familie betreut? (Tagesmutter, Kindergarten) (TT.MM.JJJJ) 2A. ZUKÜNFTIGE GRUNDSCHULE Name der zukünftigen Grundschule: 3. SCHWANGERSCHAFT, GEBURT UND ENTWICKLUNG A. Erkrankungen der Mutter während der Schwangerschaft: B. Geburtsgewicht: Körperlänge: Geburt in der g cm Schwangerschaftswoche sonstige Besonderheiten: C. Stillen nicht gestillt bis 1 Monat bis 6 Monate über 6 Monate unbekannt Freies Laufen mit Sprachentwicklung altersgerecht verzögert Monaten Kann Ihr Kind sicher Fahrrad fahren? (ohne Stützräder) Kann Ihr Kind sicher schwimmen? (hat es Seepferdchen gemacht?) ja nein ja nein

3 4. SAUBERKEITSERZIEHUNG Wie oft nässt Ihr Kind noch ein? tags nachts Einkoten? tags nachts 5. MEDIENKONSUM Dauer des täglichen Medienkonsums Ihres Kindes (Smartphone, Tablet, TV, Spielkonsole etc.) Minuten Stunden 6. KRANKHEITEN / OPERATIONEN Kinderkrankheiten: nein Masern Mumps Röteln Windpocken Keuchhusten Chron. Erkrankungen: nein (z. B. Asthma, Allergien, Diabetes) Langzeitmedikation: nein Operationen: nein Polypenentfernung Paukenröhrchen Gaumenmandelentfernung/-verkleinerung sonstige Operationen: Unfälle/Verletzungen: nein Sonstige Erkrankungen: nein

4 7. WELCHE BEHANDLUNGEN / MASSNAHMEN WURDEN DURCHGEFÜHRT ODER FINDEN ZURZEIT STATT? Therapieform Therapeut Dauer Heilp. Frühförderung integr. Förderung im Kiga Krankengymnastik Ergotherapie Psychomotorik/Motopädie Logopädie Psychotherapie sonstige Therapien 7A. HILFSMITTEL (z. B. Brille, Hörgerät etc.) 8. REGELMÄSSIGE UNTERSUCHUNGEN (z. B. Vorsorgeuntersuchungen) Fachrichtung Kinderarzt/Hausarzt Name des Arztes HNO-Arzt/Pädaudiologe Augenarzt sonstige Ärzte 9. BESONDERE EREIGNISSE IM LEBEN IHRES KINDES (z. B. Krankheit, Unfall oder Tod von Familienangehörigen, Freunden, Trennungssituation der Eltern usw.) ERKLÄRUNG, UNTERSCHRIFT Für die Schule wichtige Informationen über mein Kind dürfen mit der Erzieherin / dem Erzieher im Kindergarten besprochen werden (z. B. Beratung über Fördermöglichkeiten im Kindergarten-Alltag u. a.) Ort, Datum Unterschrift

5 Elternfragebogen zur Schuleingangsuntersuchung Die Beantwortung der nachstehenden Fragen ist freiwillig! Die Fragen dienen vorrangig der kommunalen Gesundheitsberichterstattung. Sowohl die Schuleingangsuntersuchung als auch spätere Untersuchungen oder Stellungnahmen sind davon unabhängig. Sie können im Zweifelsfall auch einzelne Fragen unbeantwortet lassen. Ihnen oder Ihrem Kind entstehen daraus selbstverständlich keine Nachteile. Die Daten werden in anonymisierter Form auch an das Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen (LZG.NRW) zum Zweck der kommunalen und landesweiten Gesundheitsberichterstattung übermittelt. Dies ist eine nachgeordnete Institution im Geschäftsbereich des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter Nordrhein-Westfalen (MGEPA NRW). Ihre Mithilfe ist wichtig für eine verbesserte und bürgernahe kommunale und landesweite Gesundheitsplanung im Bereich der Kinder- und Jugendgesundheit. 10. BEI WEM LEBT IHR KIND HAUPTSÄCHLICH? leibliche Eltern Vater und Partner/in Vater Pflegeeltern/Adoptiveltern Mutter und Partner/in Mutter Großeltern/andere Verwandte in einem Heim 11. WIE VIELE KINDER LEBEN INSGESAMT IN IHREM HAUSHALT? Anzahl der Kinder: 12. WELCHE SPRACHE WIRD BEI IHNEN ZU HAUSE GESPROCHEN? Deutsch andere Sprachen: 13. HÖCHSTER SCHULABSCHLUSS Sorgeberechtigte/r bzw. Mutter Vater Hauptschulabschluss/Volksschulabschluss Realschulabschluss (Mittlere Reife, Fachoberschulreife) Abschluss Polytechnische Oberschule (POS) Fachhochschulreife, Abschluss Fachoberschule Abitur (Gymnasium bzw. EOS, fachgebundene Hochschulreife) anderer Schulabschluss Schule beendet ohne Schulabschluss/ kein Schulbesuch noch keinen Schulabschluss

6 14. HABEN SIE EINE ABGESCHLOSSENE BERUFSAUSBILDUNG? WENN JA, WELCHE? (Nennen Sie bitte nur den höchsten Abschluss. Bitte für beide Elternteile angeben) Sorgeberechtigte/r bzw. Mutter Vater Lehre (beruflich-betriebliche Ausbildung) Berufsfachschule, Handelsschule (beruflich-schulische Ausbildung) Fachschule (z. B. Meister-, Technikerschule, Berufs- oder Fachakademie) Fachhochschule, Ingenieurschule Universität, Hochschule Anderer Ausbildungsabschluss Kein beruflicher Abschluss und auch nicht in Ausbildung noch in beruflicher Ausbildung (Auszubildende/r, Student/in) 15. WELCHE DER FOLGENDEN ANGABEN ZUR BERUFSTÄTIGKEIT TRIFFT AUF SIE ZU? (Bitte für beide Elternteile angeben) nicht erwerbstätig (Hausfrau/-mann, Schüler/in, Student/in, Rentner/in usw.) Sorgeberechtigte/r bzw. Mutter Vater arbeitslos Vollzeit beschäftigt plus Unterstützung durch Arbeitslosengeld II (Hartz IV) Teilzeit oder stundenweise beschäftigt plus Unterstützung durch Arbeitslosengeld II (Hartz IV) vorübergehende Freistellung (z. B. Elternzeit) Teilzeit oder stundenweise berufstätig voll berufstätig Auszubildende/r