STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT

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1 ROTKREUZKLINIKUM MÜNCHEN STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215

2 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 1 von 176 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 1 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 1 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung I. Medizinische Abteilung - Kardiologie und Pulmologie ( Standort 1) B-[1].1 Name [I. Medizinische Abteilung - Kardiologie und Pulmologie ( Standort 1)] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [I. Medizinische Abteilung - Kardiologie und Pulmologie ( Standort 1)] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [I. Medizinische Abteilung - Kardiologie und Pulmologie ( Standort 1)] B-[1].5 Fallzahlen [I. Medizinische Abteilung - Kardiologie und Pulmologie ( Standort 1)] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 3 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 3 B-[1].11 Personelle Ausstattung... 3 B-[2] Fachabteilung II. Medizinische Abteilung - Gastroenterologie ( Standort 1) B-[2].1 Name [II. Medizinische Abteilung - Gastroenterologie ( Standort 1)] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [II. Medizinische Abteilung - Gastroenterologie ( Standort 1)] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [II. Medizinische Abteilung - Gastroenterologie ( Standort 1)] B-[2].5 Fallzahlen [II. Medizinische Abteilung - Gastroenterologie ( Standort 1)] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung III. Medizinische Abteilung - Hämatologie und Onkologie ( Standort 1) B-[3].1 Name [III. Medizinische Abteilung - Hämatologie und Onkologie ( Standort 1)] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [III. Medizinische Abteilung - Hämatologie und Onkologie ( Standort 1)] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [III. Medizinische Abteilung - Hämatologie und Onkologie ( Standort 1)] B-[3].5 Fallzahlen [III. Medizinische Abteilung - Hämatologie und Onkologie ( Standort 1)] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie ( Standort 1)... 5 B-[4].1 Name [Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie ( Standort 1)]... 5 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 5 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie ( Standort 1)]... 5 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie ( Standort 1)] B-[4].5 Fallzahlen [Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie ( Standort 1)] B-[4].6 Diagnosen nach ICD... 52

3 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 2 von 176 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Gefäßchirurgie ( Standort 1) B-[5].1 Name [Gefäßchirurgie ( Standort 1)] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Gefäßchirurgie ( Standort 1)] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gefäßchirurgie ( Standort 1)] B-[5].5 Fallzahlen [Gefäßchirurgie ( Standort 1)] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Akutgeriatrie ( Standort 1) B-[6].1 Name [Akutgeriatrie ( Standort 1)] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Akutgeriatrie ( Standort 1)] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Akutgeriatrie ( Standort 1)] B-[6].5 Fallzahlen [Akutgeriatrie ( Standort 1)] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[7] Fachabteilung Anästhesie (Standorte 1,2) B-[7].1 Name [Anästhesie (Standorte 1,2)] B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Anästhesie (Standorte 1,2)] B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Anästhesie (Standorte 1,2)] B-[7].5 Fallzahlen [Anästhesie (Standorte 1,2)] B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[8] Fachabteilung Orthopädie ( Standort 1)... 8 B-[8].1 Name [Orthopädie ( Standort 1)]... 8 B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 8 B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie ( Standort 1)]... 8 B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie ( Standort 1)] B-[8].5 Fallzahlen [Orthopädie ( Standort 1)] B-[8].6 Diagnosen nach ICD B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[9] Fachabteilung Belegabteilung Urologie ( Standort 1) B-[9].1 Name [Belegabteilung Urologie ( Standort 1)] B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Belegabteilung Urologie ( Standort 1)] B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Belegabteilung Urologie ( Standort 1)]... 9 B-[9].5 Fallzahlen [Belegabteilung Urologie ( Standort 1)]... 9 B-[9].6 Diagnosen nach ICD... 9 B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 92

4 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 3 von 176 B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[1] Fachabteilung Belegabteilung Augenheilkunde ( Standort 1) B-[1].1 Name [Belegabteilung Augenheilkunde ( Standort 1)] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Belegabteilung Augenheilkunde ( Standort 1)] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Belegabteilung Augenheilkunde ( Standort 1)] B-[1].5 Fallzahlen [Belegabteilung Augenheilkunde ( Standort 1)] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[11] Fachabteilung Belegabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde ( Standort 1) B-[11].1 Name [Belegabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde ( Standort 1)] B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote [Belegabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde ( Standort 1)] B-[11].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Belegabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde ( Standort 1)] B-[11].5 Fallzahlen [Belegabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde ( Standort 1)] B-[11].6 Diagnosen nach ICD B-[11].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[11].11 Personelle Ausstattung B-[12] Fachabteilung Belegabteilung Hämatoonkolgie ( Standort 1) B-[12].1 Name [Belegabteilung Hämatoonkolgie ( Standort 1)] B-[12].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[12].3 Medizinische Leistungsangebote [Belegabteilung Hämatoonkolgie ( Standort 1)] B-[12].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Belegabteilung Hämatoonkolgie ( Standort 1)] B-[12].5 Fallzahlen [Belegabteilung Hämatoonkolgie ( Standort 1)] B-[12].6 Diagnosen nach ICD B-[12].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[12].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[12].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[12].11 Personelle Ausstattung B-[13] Fachabteilung Belegabteilung Innere Medizin ( Standort 1) B-[13].1 Name [Belegabteilung Innere Medizin ( Standort 1)] B-[13].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[13].3 Medizinische Leistungsangebote [Belegabteilung Innere Medizin ( Standort 1)] B-[13].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Belegabteilung Innere Medizin ( Standort 1)] B-[13].5 Fallzahlen [Belegabteilung Innere Medizin ( Standort 1)] B-[13].6 Diagnosen nach ICD B-[13].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[13].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[13].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[13].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[13].11 Personelle Ausstattung B-[14] Fachabteilung Hauptabteilung Gynäkologie (Abt. Senologie, Abt. Allg. Gyn. und Urogynäkologie, Abt. Gyn. Onkologie und Minimal-invasive Chirurgie) ( Standort 2) B-[14].1 Name [Hauptabteilung Gynäkologie (Abt. Senologie, Abt. Allg. Gyn. und Urogynäkologie, Abt. Gyn. Onkologie und Minimal-invasive Chirurgie) ( Standort 2)] B-[14].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[14].3 Medizinische Leistungsangebote [Hauptabteilung Gynäkologie (Abt. Senologie, Abt. Allg. Gyn. und Urogynäkologie, Abt. Gyn. Onkologie und Minimal-invasive Chirurgie) ( Standort 2)] B-[14].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hauptabteilung Gynäkologie (Abt. Senologie, Abt. Allg. Gyn. und Urogynäkologie, Abt. Gyn. Onkologie und Minimal-invasive Chirurgie) ( Standort 2)] B-[14].5 Fallzahlen [Hauptabteilung Gynäkologie (Abt. Senologie, Abt. Allg. Gyn. und Urogynäkologie, Abt. Gyn. Onkologie und Minimal-invasive Chirurgie) ( Standort 2)]

5 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 4 von 176 B-[14].6 Diagnosen nach ICD B-[14].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[14].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[14].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[14].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[14].11 Personelle Ausstattung B-[15] Fachabteilung Hauptabteilung Geburtshilfe ( Standort 2) B-[15].1 Name [Hauptabteilung Geburtshilfe ( Standort 2)] B-[15].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[15].3 Medizinische Leistungsangebote [Hauptabteilung Geburtshilfe ( Standort 2)] B-[15].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hauptabteilung Geburtshilfe ( Standort 2)]122 B-[15].5 Fallzahlen [Hauptabteilung Geburtshilfe ( Standort 2)] B-[15].6 Diagnosen nach ICD B-[15].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[15].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[15].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[15].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[15].11 Personelle Ausstattung B-[16] Fachabteilung Neonatologie ( Standort 2) B-[16].1 Name [Neonatologie ( Standort 2)] B-[16].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[16].3 Medizinische Leistungsangebote [Neonatologie ( Standort 2)] B-[16].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neonatologie ( Standort 2)] B-[16].5 Fallzahlen [Neonatologie ( Standort 2)] B-[16].6 Diagnosen nach ICD B-[16].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[16].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[16].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[16].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[16].11 Personelle Ausstattung B-[17] Fachabteilung Plastische Chirurgie ( Standort 2) B-[17].1 Name [Plastische Chirurgie ( Standort 2)] B-[17].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[17].3 Medizinische Leistungsangebote [Plastische Chirurgie ( Standort 2)] B-[17].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Plastische Chirurgie ( Standort 2)] B-[17].5 Fallzahlen [Plastische Chirurgie ( Standort 2)] B-[17].6 Diagnosen nach ICD B-[17].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[17].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[17].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[17].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[17].11 Personelle Ausstattung B-[18] Fachabteilung Radiologie ( Standort 2) B-[18].1 Name [Radiologie ( Standort 2)] B-[18].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[18].3 Medizinische Leistungsangebote [Radiologie ( Standort 2)] B-[18].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Radiologie ( Standort 2)] B-[18].5 Fallzahlen [Radiologie ( Standort 2)] B-[18].6 Diagnosen nach ICD B-[18].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[18].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[18].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[18].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[18].11 Personelle Ausstattung B-[19] Fachabteilung Pränatalmedizin ( Standort 2) B-[19].1 Name [Pränatalmedizin ( Standort 2)] B-[19].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[19].3 Medizinische Leistungsangebote [Pränatalmedizin ( Standort 2)] B-[19].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Pränatalmedizin ( Standort 2)] B-[19].5 Fallzahlen [Pränatalmedizin ( Standort 2)] B-[19].6 Diagnosen nach ICD B-[19].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[19].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[19].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V

6 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 5 von 176 B-[19].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[19].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Belegabteilung Gynäkologie ( Standort 2) B-[2].1 Name [Belegabteilung Gynäkologie ( Standort 2)] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Belegabteilung Gynäkologie ( Standort 2)] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Belegabteilung Gynäkologie ( Standort 2)] B-[2].5 Fallzahlen [Belegabteilung Gynäkologie ( Standort 2)] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

7 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 6 von 176 Einleitung Liebe Leserin, lieber Leser, wir freuen uns, Ihnen unseren Qualitätsbericht 215 vorzustellen, zu dessen Veröffentlichung wir nach 137 Sozialgesetzbuch verpflichtet sind. Mit diesem Bericht möchten wir Ihnen einen Überblick über unser Leistungsspektrum geben, das wir unseren Patienten auf höchstem Niveau anbieten. Das gemeinnützige Rotkreuzklinikum München der Schwesternschaft München vom BRK e.v. ist mit seinen zwei Standorten in zentraler Lage ein Haus der Schwerpunktversorgung und akademisches Lehrkrankenhaus der TU München. Es verfügt insgesamt über 435 akutstationäre Betten. Am Standort Nymphenburger Straße befinden sich die Abteilungen Akutgeriatrie, Anästhesie und Intensivmedizin, Augenheilkunde, Allgemein- und Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Gastroenterologie, Kardiologie, Hämatologie und Onkologie, das Notfallzentrum mit Präklinik, die Abteilungen Orthopädie und Unfallchirurgie und Urologie sowie eine geriatrische Rehabilitationsklinik. Die Frauenklinik an der Taxisstraße ist Bayerns geburtenstärkste Frauenklinik und hält die Hauptabteilungen Gynäkologie und Geburtshilfe mit Neugeborenen-Intensivpflege, Interdisziplinäres Brustzentrum und Gynäkologisches Krebszentrum, diagnostische Radiologie, Pränatal-Medizin und Plastische Chirurgie vor. Wir lassen uns regelmäßig von externen Fachexperten überprüfen und sind in folgenden Bereichen erfolgreich zertifiziert: Interdisziplinäres Brustzentrum und Gynäkologisches Krebszentrum nach DIN EN ISO und OnkoZert EndoProthetikZentrum nach DIN EN ISO und EndoCert Chest-Pain-Unit nach DGK Lokales Traumazentrum nach den Richtlinien der DGU Hernienzentrum nach SAVC Als Einrichtung der Schwesternschaft München vom Bayerischen Roten Kreuz steht bei uns der Mensch im Mittelpunkt und wird neben der Spitzenmedizin durch eine ausgezeichnete Pflege umsorgt. Die menschliche Betreuung unserer Patienten und ihren Angehörigen ist uns besonders wichtig und Leitlinie aller unserer Mitarbeiter. Unser Ziel ist es, durch unsere fürsorgliche Zuwendung zur Gesundheit und zum Wohlbefinden unserer Patienten beizutragen. Wir wünschen Ihnen eine aufschlussreiche Lektüre. Thomas Pfeifer Geschäftsführer Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Karin Bernecker Qualitätsmanagement Karin.Bernecker@swmbrk.de beauftragte Karin Bernecker Qualitätsmanagement karin.bernecker@swmbrk.de beauftragte Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Thomas Pfeifer Geschäftsführer geschaeftsfuehrung@swmbrk.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

8 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 7 von 176 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Rotkreuzklinikum München ggmbh Nymphenburger Straße München Internet: Postanschrift: 8634 München Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. Thomas Beier Ärztlicher Direktor Thomas.Beier@swmbrk. de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Tanja Groh Pflegedirektorin Tanja.Groh@swmbrk.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Christian Schroth Verwaltungsdirektor Christian.Schroth@swm brk.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Rotkreuzklinikum München ggmbh Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Technische Universität München A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:

9 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 8 von 176 MP1 Akupressur MP2 Akupunktur MP3 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP4 Atemgymnastik MP6 Basale Stimulation MP8 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung MP9 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie MP13 Diabetiker-Schulung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwange rschaftsgymnastik MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP3 Pädagogisches Leistungsangebot MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP36 Säuglingspflegekurse MP37 Schmerztherapie/ -management MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP43 Stillberatung MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie MP45 Stomatherapie und -beratung Palliative Betreuung am Lebensende anhand des Liverpool Care Pathway Diätassistent und Ernährungsberater (DGE) Die manuelle Lymphdrainage ist eine sanfte, druckarme, breitflächige Sonderform der Massage. Sie dient dem Abtransport von Flüssigkeiten aus dem Zwischenzellgewebe eines Lymphödems und zur Lockerung von proliferiertem Bindegewebe. Qualifizierte medizinische Podologen kommen auf Wunsch und nach Terminabsprache ins Klinikum. Unser Standard zur Schmerztherapie basiert auf dem WHO-Stufenschema und dem nationalen Expertenstandard. Hochqualifiziertes Fachpersonal bildet zudem rund um die Uhr einen Schmerzdienst zur Betreuung der stationären und ambulanten Patienten.

10 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 9 von 176 MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP5 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgy mnastik MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP53 Aromapflege/-therapie MP55 Audiometrie/Hördiagnostik MP63 Sozialdienst Für Ihre Fragen zu medizinischer Rehabilitation, Beratung zu sozialrechtlichen Ansprüchen, Informationen zu weiterführenden Hilfsangeboten steht Ihnen das hauseigene Team des Sozialdienstes zur Verfügung. MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM5 Mutter-Kind-Zimmer NM7 Rooming-in NM9 Unterbringung Begleitperson NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/ im 2 EUR pro Tag (max) Zimmer NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 1,5 EUR pro Tag (max) NM17 Rundfunkempfang am Bett EUR pro Tag (max) NM18 Telefon 1 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,1 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten 1,2 EUR pro Stunde 1 EUR pro Tag NM42 Seelsorge NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

11 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 1 von 176 NM65 Hotelleistungen Wahlleistung: Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer mit Telefon, Fernsehen und Internet, z.t. Kühlschrank, Tageszeitung, besonderes Speisenangebot, Handtücher, Bademantel, Kosmetikartikel NM66 Berücksichtigung von z.b. Kost für Moslems besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) NM67 Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF1 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Zusammenarbeit mit Gebärdendolmetschern des Gehörlosenverbands München und Umland e.v. BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL1 FL3 FL4 FL5 FL6 FL7 FL9 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien Doktorandenbetreuung Kommentar / Erläuterung: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerin

12 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 11 von 176 HB2 HB7 HB15 HB17 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA) Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin SAN-AK München SAN-AK München A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 435 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 821 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 147,93 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 147,93 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 3 Stationäre Versorgung: 147,93 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 79,87 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 79,87 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 3 Stationäre Versorgung: 79,87 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 19,25 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: 19

13 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 12 von 176 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 327,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 312,9 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 15,74 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 327,83 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 225,93 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:

14 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 13 von ,81 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 13,11 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 225,93 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,43 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,43 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,43 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 21,96 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 21,96 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:

15 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 14 von ,96 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 16,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 16,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 16,2 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: 6,86 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 5,86 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 1 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,86 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: 25

16 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 15 von 176 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 1 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 2,96 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,96 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,96 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

17 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 16 von 176 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): Personal mit Personal ohne direktem direktem Beschäftigung Beschäftigungs sverhältnis: verhältnis : Ambulante Versorgung: SP2 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte SP4 Diätassistent und Diätassistentin SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 3,5 3,5 3,5 SP15 Masseur/Medizin 3,49 3,49 3,49 ischer Bademeister und Masseurin/Mediz inische Bademeisterin SP21 Physiotherapeut 16,59 16,73 3,7 12,89 und Physiotherapeuti n SP23 Diplom-Psycholo 1,8 1,8 1,8 ge und Diplom-Psycholo gin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,92 1,92 1,92 SP26 Sozialpädagoge 1,82 1,82 1,82 und Sozialpädagogin SP27 Personal mit,5,5,5 Zusatzqualifikati on in der Stomatherapie SP28 Personal mit,5,5,5 Zusatzqualifikati on im Wundmanagem ent SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberateri n SP56 Medizinisch-tech nischer Radiologieassist ent und Medizinisch-tech nische Radiologieassist entin (MTRA) Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:

18 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 17 von 176 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Karin Bernecker Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Qualitätsmanagement Karin.Bernecker@swmbrk.de beauftragte A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form Beteiligte Abteilungen / eines Lenkungsgremiums bzw. einer Funktionsbereiche: Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Geschäftsführung und Zentrales Qualitätsmanagement der Kliniken der Schwesternschaft München, Klinikleitung und Qualitätsmanagement Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Geschäftsführung und Zentrales Qualitätsmanagement der Kliniken der Schwesternschaft München, Klinikleitung und Qualitätsmanagement Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM3 Mitarbeiterbefragungen RM4 Klinisches Notfallmanagement RM5 Schmerzmanagement RM6 Sturzprophylaxe Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung

19 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 18 von 176 RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffsund Patientenverwechselungen Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Versorgung Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung RM18 Entlassungsmanagement Alle QM/RM-Dokumente stehen über das elektronische Dokumentenlenkungssystem zur Verfügung A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja bei Bedarf Implementierung von neuen SOPs Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen jährlich Meldungen IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen:

20 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 19 von Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Hygienefachkräfte (HFK): Hygienebeauftragte in der Pflege: Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Thomas Beier Ärztlicher Direktor A Weitere Informationen zur Hygiene: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor?

21 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 2 von 176 ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? nein A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja

22 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 21 von 176 Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: CDAD-KISS ITS-KISS MRSA-KISS NEO-KISS ONKO-KISS OP-KISS STATIONS-KISS Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit URL zum Bericht: definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Nein

23 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 22 von 176 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): MA des Qualitätsman agements Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): QMB Rk.beschwerdemanagem ent@swmbrk.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja Kooperationspartner Radiologie München am Rotkreuzklinikum München ggmbh AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren AA18 Hochfrequenzthermothera piegerät AA21 Lithotripter (ESWL) AA22 Magnetresonanztomograp h (MRT) AA23 Mammographiegerät AA32 Szintigraphiescanner/Gam masonde AA33 Uroflow/Blasendruckmess ung/urodynamischer Messplatz AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Stoßwellen-Steinzerstörung Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten Harnflussmessung Nein Nein Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft Ja positivem Beatmungsdruck Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) AA5 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung Ja Dialsysepraxis Dr. Heller am Rotkreuzklinikum München

24 RKM Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Seite 23 von 176 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung I. Medizinische Abteilung - Kardiologie und Pulmologie ( Standort 1) B-[1].1 Name [I. Medizinische Abteilung - Kardiologie und Pulmologie ( Standort 1)] Fachabteilungsschlüssel: 13 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Nymphenburger Straße 163, 8634 München Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Privat-Dozent Dr. med. Chefarzt Christian von Bary Internet: Tel. Nr. Fax. Nr Sinem.Dedeoglu@swmbrk.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [I. Medizinische Abteilung - Kardiologie und Pulmologie ( Standort 1)] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung I. Medizinische Abteilung - Kardiologie und Pulmologie ( Standort 1) VC5 Schrittmachereingriffe Implantation aller gängigen implantierbarer Herzschrittmachersysteme (Einkammer-, Zweikammersowie kardiale Resynchronisationssysteme). Nachsorge in der Schrittmacher- und Defibrillatorambulanz. VC6 Defibrillatoreingriffe Implantation aller gängigen implantierbarer Defibrillatorsysteme (Einkammer-, Zweikammer- sowie kardiale Resynchronisationssysteme). Nachsorge in der Schrittmacher- und Defibrillatorambulanz. VC1 Eingriffe am Perikard Perikardpunktionen bei Perikardergüssen VI1 VI2 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Ein Schwerpunkt der Abteilung liegt in der Diagnostik und Therapie der ischämischen Herzkrankheit. Hierzu stehen sämtliche invasive und nichtinvasive Diagnose- und Therapiemöglichkeiten zu Verfügung. Die Ärzte verfügen über eine große Verfügung. Nichtinvasive und invasive Diagnostik sowie medikamentöse Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie.