act-info Austrittsfragebogen

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1 act-info Austrittsfragebogen für den stationären Alkohol- und Medikamentenbereich (Fachgruppe Stationäre Angebote im Alkoholbereich ) ADMINISTRATIVE ANGABEN Institutionsname 01 Im Hasel 02 Forel 03 Südhang 05 Mühlhof 06 Wysshölzli 07 Meggen 08 Effingerhort 20 Les Oliviers 21 L'Auvent 22 Le Devens 23 Le Torry 24 Maison de l'ancre 25 Via Gampel 26 Clos Henri 27 Villa Flora 28 Fondation l'epi 29 Ingrado Centro residenziale 30 L'Arcadie 31 L'Envol 32 L'Estérelle 34 Wattwil 33 andere:... Sprache (bitte nicht ausfüllen) Laufnummer (bitte nicht ausfüllen) VZAX100 Hst Jg LfN Krankengeschichte-Nummer VZAX005 Identifikationscode Der 4-stellige ID-Code wird entsprechend den Instruktionen des Manuals generiert. Er ist zu unterscheiden von der einrichtungsbezogenen Nummer (Krankengeschichte-Nr). VMAB010 Geschlecht VMAC001 ID: 1 männlich 2 weiblich Geburtsdatum Nur das Geburtsjahr wird an die nationale act-info Datenbank weitergeleitet. VMAC005 Tag Monat Jahr VZAX200 3 VMAC006 BUR-Nummer VMAB005 Datum des Ausfüllens Wenn der Fragebogen im Verlauf mehrerer Tage ausgefüllt wurde, zählt das Datum des ersten Tages. Austrittsdatum Als Austritt gilt der Tag des eigentlichen Austritts oder ein Therapie- Unterbruch seit 30 Tagen. Ende der Behandlung, Beratung oder Betreuung/Austritt Tag Monat Jahr VMAB020 Tag Monat Jahr VMAB001 Version 1.2 / Dezember 2005 / Sucht Schweiz

2 act-info - Information network on addiction care and therapy in Switzerland act-info fasst die fünf im Bereich der Suchtberatung und -therapie geführten Statistiken in der Schweiz zusammen: SAMBAD (Statistik der ambulanten Behandlung und Betreuung im Alkohol- und Drogenbereich), SAKRAM/CIRSA (Statistik der stationären Behandlung der Alkoholabhängigkeit), FOS (Forschungsverbund stationäre Suchttherapie), HegeBe (heroingestützte Behandlung) und nationale Methadonstatistik. Diese fünf Statistiken, welche bis Ende 2003 unabhängig voneinander geführt wurden, verfügen nun über harmonisierte Erfassungsinstrumente, die das Aufbauen einer nationalen Datenbank ermöglichen und eine nationale und internationale (Kompatibilität mit den von den EU-Ländern verabschiedeten Standards) Vergleichbarkeit der Ergebnisse gewährleisten. act-info wird durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) finanziert und koordiniert. act-info im stationären Alkohol- und Medikamentenbereich Die act-info Erhebungen im stationären Alkohol- und Medikamentenbereich ersetzen die frühere Statistik SAKRAM/CIRSA. Sie werden von Sucht Schweiz in Lausanne realisiert. Erklärung der Zeichen M ( ) Nur eine Antwort möglich Mehrere Antworten möglich Die Fragen werden von der behandelnden Person ausgefüllt Die Fragen werden zusammen mit dem Klienten/der Klientin ausgefüllt. Es wird die Einschätzung des Klienten/der Klientin erfragt Die Fragen sind fakultativ Hinweise zum Ausfüllen der act-info Fragebogen Bitte füllen Sie den Eintrittsfragebogen wenn möglich in den ersten zwei Wochen nach Eintritt des Klienten/der Klientin aus. Gehen Sie bitte jede Frage einzeln durch, indem Sie die entsprechenden Antwortkästchen ankreuzen bzw. die Antwortfelder ausfüllen. Bei einigen Fragen ist die jeweilige Zeitspanne (30 Tage bzw. 6 Monate) zu beachten. Auch für Klienten/Klientinnen, die nur einige Tage in der Institution bleiben, sind möglichst viele Fragen (z.b. Nummer der Krankengeschichte, Identifikationscode, Datum des Eintritts und des Austritts, Art der Behandlung, Geschlecht, Geburtsdatum, Hauptproblem, Beendigungsgrund) auszufüllen. Bitte füllen Sie den Fragebogen nicht mit roter Farbe aus. Wenn der Klient/die Klientin nicht antworten will oder kann, bitte nicht vergessen, die Antwortkategorie "nicht bekannt" anzukreuzen. Nähere Erläuterungen zu einzelnen Fragen finden Sie im Manual. Für Auskünfte steht Ihnen auch jederzeit Sucht Schweiz zur Verfügung. Kontakt Sucht Schweiz, Frau Marina Delgrande Jordan, Postfach 870, 1001 Lausanne, Tel: , Fax: , mdelgrande@addictionsuisse.ch 2

3 A. BEHANDLUNGSGRUNDLAGEN QMAB025 VMAB025 QMAB026 VMAB026 Welche Art von Behandlung, Beratung oder Betreuung hat der/die Klient/Klientin in Anspruch genommen? 5 FOS: stationäre Behandlung für Probleme mit illegalen Drogen 6 Sakram/Cirsa: stationäre Behandlung für Probleme mit Alkohol oder Medikamenten 7 anderes, bitte zusätzlich Frage QMAB026 beantworten Um was für eine Behandlung, Beratung oder Betreuung handelt es sich?... QZAN010 VZAN010 Welches Behandlungs-, Beratungs- oder Betreuungsprogramm wurde bei dem Klienten/der Klientin durchgeführt? Institutionseigene Bezeichnung... QMAB030 Waren Sie wegen eigener Suchtprobleme oder wegen Problemen einer Drittperson (Angehörige usw.) in Behandlung, Beratung oder Betreuung? VMAB030 1 eigene Substanzprobleme bzw. suchtähnliche Verhaltensweisen 2 Probleme von Drittpersonen (Angehörigen usw.) 3

4 QMAB040 VMAB040 QMAB041 VMAB041 VMAB040 QMAB042 Welches ist der Hauptgrund für die Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung? 1 planmässige Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung ohne Übertritt in eine suchtspezifische Stelle/Institution 2 planmässige Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung mit Übertritt in eine suchtspezifische Stelle/Institution, bitte zusätzlich Frage QMAB041 beantworten Um was für eine suchtspezifische Stelle/Institution handelt es sich? 1 stationäre Therapie 2 ambulante Behandlung 3 Aussenwohngruppe 4 andere Stelle/Institution 3 Wohnortswechsel 4 Hospitalisierung 5 Inhaftierung 6 Kontaktverlust, bitte zusätzlich Frage QMAB042 beantworten Seit wie vielen Tagen ist der Kontakt abgebrochen? VMAB042 Seit: Tagen VMAB043 VMAB040 QMAB044 VMAB044 QMAB045 VMAB045 VMAB040 QMAB046 VMAB046 7 expliziter Abbruch durch Klient/Klientin oder Stelle/Institution 8 Tod, bitte zusätzlich Frage QMAB044 beantworten Was ist die Todesursache? 1 Suizid 2 Unfall 3 Krankheit 4 Überdosis bzw. Vergiftung 5 andere Todesursache, bitte zusätzlich Frage QMAB045 beantworten Um welche Todesursache handelt es sich?... 9 anderer Grund für die Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung, bitte zusätzlich Frage QMAB046 beantworten Welches ist der Grund?... 4

5 QMAB050 VMAB050 QMAB055 VMAB055 QMAB060 VMAB060 QZAW010 Erhielten Sie während Ihrer Behandlung, Beratung oder Betreuung eine Substitutionsbehandlung oder heroingestützte Behandlung? 1 nein 2 ja, bitte zusätzlich Frage QMAB055 beantworten Falls ja, welche? 1 Heroin 2 Methadon 3 andere Opiate z.b. Buprenorphin (Temgesic, Subutex ) 4 andere Substanzen z.b. Naltrexon (Naltrexin ) Ist unmittelbar nach Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung eine Substitutionsbehandlung oder heroingestützte Behandlung vorgesehen? 1 nein 2 ja: heroingestützte Behandlung 3 ja: Substitution (Methadon, Subutex u.a.) Wie häufig hat der/die Klient/Klientin während der Behandlung, Beratung oder Betreuung die folgenden Medikamente eingenommen? nur eine Antwort pro Zeile möglich etwa 3-4-mal 1-2-mal einmal pro pro pro Tag Woche Woche seltener nie mehrmals pro Tag VZAW010a Analgetika nicht bekannt VZAW010b VZAW010c Tranquilizer/Hypnotika Typ Benzodiazepine Tranquilizer/Hypnotika nicht Typ Benzodiazepine VZAW010d Antidepressiva VZAW010e Neuroleptika VZAW010f Psychostimulantien/ Analeptika VZAW010g anderes 5

6 QZAW020 Waren die Medikamente, welche der/die Klient/Klientin während der Behandlung, Beratung oder Betreuung eingenommen hat, verordnet oder nicht verordnet? VZAW020 1 verordnet 2 nicht verordnet 3 beides QZAJ010 Ist eine Nachsorge vorgesehen und vorbereitet? VZAJ010 QZAJ015 1 nein 2 ja, bitte zusätzlich Frage QZAJ015 beantworten Falls ja, an welche Gruppe/Einrichtung ist ein Anschluss vorgesehen? M mehrere Antworten möglich VZAJ015x VZAJ015y VZAJ015a VZAJ015b VZAJ015c VZAJ015d VZAJ015e VZAJ015f VZAJ015g VZAJ015h VZAJ015i VZAJ015j QZAJ016 VZAJ016 keine institutionseigene Aussenwohngruppe institutionseigene Nachsorgestelle fremde Aussenwohngruppe fremde Nachsorgestelle Alkoholberatungsstelle Drogenberatungsstelle andere Beratungsstelle Selbsthilfegruppe Ehemaligen-Gruppe der Stelle/Institution andere, bitte zusätzlich Frage QZAJ016 beantworten Um welche Gruppe/Einrichtung handelt es sich?... B. SOZIODEMOGRAPHISCHE ANGABEN QMAC010 Welchen auf der Einwohnerkontrolle gemeldeten Wohnsitz haben Sie beim Austritt? Die Angaben zum Wohnort werden nicht als solche an die nationale act-info Datenbank weitergeleitet, sondern als vordefinierte Regionen (Grossstadtzentren, Mittelzentren, rural usw.). VMAC010a Postleitzahl: VMAC010b Ort:... VMAC010c Kanton:... VMAC010d Land:... VMAC010e 6

7 QMAC020 Was ist Ihr Zivilstand? VMAC020 QMAC030 1 ledig 2 verheiratet 3 getrennt (gerichtlich) 4 geschieden 5 verwitwet 6 registrierte Partnerschaft Mit wem wohnen Sie beim Austritt? VMAC030 QMAC031 VMAC031 QMAC040 1 allein 2 mit Eltern/Elternteil 3 ohne PartnerIn, mit Kind(ern) 4 mit PartnerIn (ohne Kinder) 5 mit PartnerIn und Kind(ern) 6 mit anderen Verwandten/Angehörigen 7 mit FreundInnen (WG) 8 anderes, bitte zusätzlich Frage QMAC031 beantworten Was ist Ihre Wohnsituation?... Wie wohnen Sie beim Austritt? VMAC040 QZAS010 VZAS010 1 stabile Wohnsituation 2 instabile Wohnsituation 3 Institution In welcher Art von Partnerbeziehung leben Sie zum Zeitpunkt des Austritts? 1 keine Partnerbeziehung, alleinstehend 2 zeitweilige Beziehung(en) 3 feste Beziehung, getrennt lebend 4 feste Beziehung, zusammen lebend 7

8 QZAS020 VZAS020 QMAC050 VMAC050 QMAC051 VMAC051 QMAC055 Haben Sie beim Austritt Angehörige, Freunde oder Bekannte, auf die Sie zählen können und von denen Sie im Notfall auch Hilfe und Unterstützung erhalten würden? 1 nein, keine 2 ja Wie bestreiten Sie beim Austritt Ihren Lebensunterhalt vorwiegend? 1 Erwerbseinkommen 2 Ersparnisse 3 Rente (AHV/IV u.a.) 4 Sozialhilfe/Fürsorge 5 Arbeitslosenversicherung 6 durch PartnerIn 7 durch Eltern/Familienmitglieder/FreundInnen 8 dealen/mischeln 9 andere illegale Einkünfte 10 Prostitution 11 anderes, bitte zusätzlich Frage QMAC051 beantworten Welcher Lebensunterhalt?... Gibt es weitere Formen des Lebensunterhaltes? M mehrere Antworten möglich VMAC055l VMAC055m VMAC055a VMAC055b VMAC055c VMAC055d VMAC055e VMAC055f VMAC055g VMAC055h VMAC055i VMAC055j VMAC055k QMAC056 VMAC056 keine Erwerbseinkommen Ersparnisse Rente (AHV/IV u.a.) Sozialhilfe/Fürsorge Arbeitslosenversicherung durch PartnerIn durch Eltern/Familienmitglieder/FreundInnen dealen/mischeln andere illegale Einkünfte Prostitution anderes, bitte zusätzlich Frage QMAC056 beantworten Um welche weitere(n) Form(en) des Lebensunterhaltes handelt es sich?... 8

9 QMAC060 Welchen hauptsächlichen Erwerbsstatus haben Sie beim Austritt? VMAC060 QMAC061 VMAC061 QMAC065 1 Vollzeitarbeit (ab 70%) 2 Teilzeitarbeit 3 mehrere Erwerbstätigkeiten (Teilzeit, Gelegenheitsjobs) 4 in Ausbildung (Schule, Studium, Lehre) 5 nicht auf dem Arbeitsmarkt aktiv (RentnerIn, Hausfrau/-mann, AHV/IV-BezügerIn) 6 nicht erwerbstätig, aber auf Stellensuche 7 nicht erwerbstätig, aber künftige Stelle zugesichert 8 anderes, bitte zusätzlich Frage QMAC061 beantworten Um welche Situation handelt es sich?... Gibt es weitere Formen des Erwerbs? M mehrere Antworten möglich VMAC065i VMAC065j VMAC065a VMAC065b VMAC065c VMAC065d VMAC065e VMAC065f VMAC065g VMAC065h QMAC066 VMAC066 QMAC070 keine Vollzeitarbeit (ab 70%) Teilzeitarbeit mehrere Erwerbstätigkeiten (Teilzeit, Gelegenheitsjobs) in Ausbildung (Schule, Studium, Lehre) nicht auf dem Arbeitsmarkt aktiv (RentnerIn, Hausfrau/-mann, AHV/IV-BezügerIn) nicht erwerbstätig, aber auf Stellensuche nicht erwerbstätig, aber künftige Stelle zugesichert anderes, bitte zusätzlich Frage QMAC066 beantworten Um welche weitere(n) Form(en) des Erwerbs handelt es sich?... Welche Ausbildung(en) haben Sie abgeschlossen? M mehrere Antworten möglich VMAC070k VMAC070a VMAC070b VMAC070c VMAC070d VMAC070e VMAC070f VMAC070g VMAC070h VMAC070i VMAC070j keine Ausbildung abgeschlossen obligatorische Schule weiterführende Schule (1 oder 2 Jahre) Berufslehre, Vollzeitberufsschule Maturitätsschule, Berufsmatura, Diplommittelschule Lehrerseminar höhere Fach- und Berufsausbildung höhere Fachschule Fachhochschule Universität, Hochschule 9

10 QMAC075 Welche Ausbildung machen Sie zur Zeit des Austritts? VMAC075 1 keine Ausbildung zur Zeit des Austritts 2 obligatorische Schule 3 weiterführende Schule (1 oder 2 Jahre) 4 Berufslehre, Vollzeitberufsschule 5 Maturitätsschule, Berufsmatura, Diplommittelschule 6 Lehrerseminar 7 höhere Fach- und Berufsausbildung 8 höhere Fachschule 9 Fachhochschule 10 Universität, Hochschule QZAF010 Welches ist Ihre berufliche Stellung beim Austritt? VZAF010 QZAF011 VZAF011 QZAF020 VZAF020 1 nicht erwerbstätig 2 Lehrling/Lehrtochter, PraktikantIn 3 HilfsarbeiterIn, Aushilfe 4 angelernte(r) ArbeiterIn 5 gelernte(r) ArbeiterIn 6 VorarbeiterIn 7 einfache(r) Angestellte(r) 8 mittlere(r) Angestellte(r), mittleres Kader 9 leitende(r) Angestellte(r), höheres Kader 10 selbständig 11 SchülerIn/StudentIn 12 andere Stellung, bitte zusätzlich Frage QZAF011 beantworten Um welche Stellung handelt es sich?... Wie hoch war Ihr durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt? Alle Einkommensarten, Sozialhilfe, Rente, Arbeitslosengeld. Private Unterstützung gehört nicht dazu. 1 kein Einkommen 2 weniger als 1000 sfr sfr sfr sfr sfr sfr sfr sfr sfr. 11 über sfr. 10

11 QZAR010 Welche Massnahmen bestehen beim Austritt? Unter «Massnahmen» sind sowohl vormundschaftliche, behördliche wie auch strafrechtliche Massnahmen zu verstehen. VZAR010 QZAR011 VZAR011 QZAR020 1 keine 2 in Abklärung 3 Vormundschaft (Art. 370 ZGB) 4 Beiratschaft (Art. 395 ZGB) 5 Beistandschaft (Art. 392 ZGB) 6 Schutzaufsicht 7 Fürsorgerischer Freiheitsentzug (FFE) (Art. 397 ZGB) 8 Rückversetzung in Strafvollzug (z.b. nach Art. 44 StGB) 9 andere Massnahme, bitte zusätzlich Frage QZAR011 beantworten Um was für (eine) Massnahme(n) handelt es sich?... Welche Verfahren sind beim Austritt hängig? M mehrere Antworten möglich VZAR020x VZAR020y VZAR020a VZAR020b VZAR020c VZAR020d VZAR020e VZAR020f VZAR020g VZAR020h VZAR020i VZAR020j QZAR021 VZAR021 QZAR030 keine eherechtliche Verfahren vormundschaftliche Verfahren Fahren in angetrunkenem Zustand (FiaZ) Strassenverkehrsdelikte Betäubungsmitteldelikte Diebstahl andere Vermögensdelikte Sittlichkeitsdelikte Gewaltdelikte andere, bitte zusätzlich Frage QZAR021 beantworten Um was für (ein) Verfahren handelt es sich?... Welche rechtlichen bzw. behördlichen Weisungen oder Auflagen werden beim Austritt ausgesprochen? M mehrere Antworten möglich VZAR030x VZAR030y VZAR030a VZAR030b VZAR030c VZAR030d VZAR030e VZAR030f VZAR030g VZAR030h VZAR030i QZAR031 VZAR031 keine in Abklärung Fahrausweisentzug Fürsorgerischer Freiheitsentzug (FFE) (Art. 397 ZGB) ambulante psychotherapeutische Behandlung Abstinenzauflage (in Zusammenhang mit bedingter Entlassung) Rück- bzw. Überführung ins Gefängnis (nach Art. 44 StGB) Fortführung der Massnahme (Art. 44 StGB) Schutzaufsicht, bedingte Entlassung aus Massnahme andere, bitte zusätzlich Frage QZAR031 beantworten Um was für (eine) Massnahme(n) oder Auflage(n) handelt es sich?... 11

12 C. KONSUMVERHALTEN, ABHÄNGIGKEITEN UND SUCHTÄHNLICHE VERHALTENSWEISEN QMAD010 Welche Substanzen bzw. suchtähnlichen Verhaltensweisen stellen für Sie zur Zeit des Austritts Probleme dar? Unabhängig vom eventuellen Konsum oder Auftreten von suchtähnlichen Verhaltensweisen. M mehrere Antworten möglich VMAD010w VMAD010x VMAD010a VMAD010b VMAD010c VMAD010d VMAD010e VMAD010f VMAD010g VMAD010h VMAD010i VMAD010j VMAD010k VMAD010l VMAD010m VMAD010n VMAD010o VMAD010p VMAD010q VMAD010r VMAD010s QMAD011 VMAD011 VMAD010t VMAD010u VMAD010v QMAD012 VMAD012 keine Alkohol Cocktail (Heroin und Kokain) Heroin Methadon andere Opiate (z.b. Morphin, Codein) Kokain Crack, Freebase Amphetamine MDMA und verwandte Stoffe (Ecstasy) andere Stimulantien (z.b. Khat) Barbiturate Benzodiazepine andere Schlaf- und Beruhigungsmittel LSD andere Halluzinogene flüchtige Stoffe (z.b. Lösungsmittel) Cannabis Tabak andere Substanz(en), bitte zusätzlich Frage QMAD011 beantworten Um welche Substanz(en) handelt es sich?... pathologisches Spielen Essstörungen andere(s) suchtähnliche(s) Problem(e), bitte zusätzlich Frage QMAD012 beantworten Um welche(s) suchtähnliche(n) Problem(e) handelt es sich?... 12

13 QMAD020 Welche Substanzen haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt konsumiert bzw. welche suchtähnlichen Verhaltensweisen sind in den letzten 30 Tagen aufgetreten? Erfasst sowohl problematische als auch unproblematische Konsummuster oder suchtähnliche Verhaltenweisen, z.b. auch einmaligen Konsum. M mehrere Antworten möglich VMAD020w VMAD020x VMAD020a VMAD020b VMAD020c VMAD020d VMAD020e VMAD020f VMAD020g VMAD020h VMAD020i VMAD020j VMAD020k VMAD020l VMAD020m VMAD020n VMAD020o VMAD020p VMAD020q VMAD020r VMAD020s QMAD021 VMAD021 VMAD020t VMAD020u VMAD020v QMAD022 VMAD022 QMAD030 keine Alkohol Cocktail (Heroin und Kokain) Heroin Methadon andere Opiate (z.b. Morphin, Codein) Kokain Crack, Freebase Amphetamine MDMA und verwandte Stoffe (Ecstasy) andere Stimulantien (z.b. Khat) Barbiturate Benzodiazepine andere Schlaf- und Beruhigungsmittel LSD andere Halluzinogene flüchtige Stoffe (z.b. Lösungsmittel) Cannabis Tabak andere Substanz(en), bitte zusätzlich Frage QMAD021 beantworten Um welche Substanz(en) handelt es sich?... pathologisches Spielen Essstörungen andere(s) suchtähnliche(s) Problem(e), bitte zusätzlich Frage QMAD022 beantworten Um welche(s) suchtähnliche(n) Problem(e) handelt es sich?... Haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt eine illegale Substanz injiziert? VMAD030 1 ja 2 nein 13

14 QZAZ010 Wie häufig haben Sie während der Behandlung, Beratung oder Betreuung Rückfälle hinsichtlich der Therapieziele erlebt? Zwei Rückfälle sind durch mindestens einen Tag ohne Konsum oder suchtähnliches Verhalten voneinander getrennt. VZAZ010 1 keine weiter mit Frage QZAO010 S einmal 3 zweimal 4 drei- oder viermal 5 fünfmal oder mehr QZAZ030 Wie viele Tage dauerte(n) der Rückfall bzw. die Rückfälle insgesamt? VZAZ030 Anzahl Tage: VZAZ031 QZAO010 Welches Konsumziel streben Sie hinsichtlich der Hauptproblemsubstanz beim Austritt an? Die Hauptproblemsubstanz ist diejenige, die beim Eintritt definiert wurde. VZAO010 QZAO011 VZAO011 QZAT010 1 definitive Abstinenz 2 zeitlich begrenzte Abstinenz 3 kontrollierter Konsum 4 keine Beschränkung beabsichtigt 5 bis jetzt nicht festgelegt 6 andere, bitte zusätzlich Frage QZAO011 beantworten Um was für ein Konsumziel handelt es sich?... Wie häufig haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt Tabak geraucht? VZAT010 1 nie weiter mit Frage QZAT100 S Tag pro Woche oder weniger Tage pro Woche Tage pro Woche 5 einmal täglich 6 mehrmals täglich 14

15 QZAT020 VZAT020 QZAT030 Wie viele Zigaretten pro Tag haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt geraucht? 0 0 bis 10 Zigaretten pro Tag Zigaretten pro Tag Zigaretten pro Tag 3 31 und mehr Zigaretten pro Tag Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? VZAT030 QZAT040 VZAT040 QZAT050 3 innerhalb von 5 Min. 2 nach 6 bis 30 Min. 1 nach 31 bis 60 Min. 0 nach mehr als 60 Min. Finden Sie es schwierig, an Orten, in denen das Rauchen verboten ist (z.b. Bibliothek, Kino usw.), das Zigarettenrauchen zu unterlassen? 1 ja 0 nein Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen? VZAT050 QZAT060 VZAT060 QZAT070 VZAT070 1 die erste am Morgen 0 andere Rauchen Sie am Morgen im allgemeinen mehr Zigaretten als am Rest des Tages? 1 ja 0 nein Kommt es vor, dass Sie Zigaretten rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen? 1 ja 0 nein 15

16 QZAT080 ( ) Total Punkte des/der Klienten/Klientin bei Fragen QZAT020 bis QZAT070? Bedingung: alle Fragen von QZAT020 bis QZAT070 müssen beantwortet sein. Eingabe fakultativ. Wird bei der Auswertung automatisch berechnet. VZAT080 Total Punkte: VZAT081 QZAT090 Wie viele Zigarren/Stumpen, Zigarillos und/oder Pfeifen haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt geraucht? VZAT090 QZAT100 1 keine 2 bis 3 pro Tag pro Tag pro Tag 5 12 und mehr pro Tag Haben Sie während der Behandlung, Beratung oder Betreuung versucht, das Rauchen aufzugeben? VZAT100 1 ich habe während der Behandlung, Beratung oder Betreuung nicht geraucht 2 nein, ich will nicht aufhören 3 nein, aber ich möchte aufhören 4 ja, ohne Erfolg 5 ja, mit Erfolg 16

17 ! Folgende Fragen richten sich nur an die Klienten/Klientinnen mit Essstörungen. Wenn keine Essstörungen, weiter mit Frage QZAP010 S QZAU010 Welche Form der Essstörung steht beim Austritt im Vordergrund? VZAU010 QZAU011 VZAU011 QZAU020 1 Magersucht (Anorexia nervosa) 2 Bulimie (Bulimia nervosa) 3 Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen 4 andere, bitte zusätzlich Frage QZAU011 beantworten Um was für eine Essstörung handelt es sich?... Welches ist Ihr Gewicht (in kg) beim Austritt? VZAU020 Gewicht: kg VZAU021 QZAU030 Welches ist Ihre Körpergrösse (in m) beim Austritt? VZAU030 Körpergrösse: m VZAU031, QZAU040 ( ) Welches ist der Body Mass Index des/der Klienten/Klientin? BMI = Gewicht in kg/(körpergrösse in m) 2. Eingabe fakultativ. Wird bei der Auswertung automatisch berechnet. VZAU040 BMI: VZAU041 QZAU050 Wie führten Sie die Gewichtsmanipulationen in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt vorwiegend durch? M nur zwei Antworten möglich, VZAU050x VZAU050y VZAU050a VZAU050b VZAU050c VZAU050d VZAU050e VZAU050f VZAU050g QZAU051 VZAU051 keine Gewichtsmanipulation Vermeidung von hochkalorischen Speisen, Hungern Einnahme von Abführmitteln übertriebene körperliche Aktivität selbstinduziertes Erbrechen Einnahme von Diuretika Einnahme anderer Medikamente anderes, bitte zusätzlich Frage QZAU051 beantworten Um was für (eine) Gewichtsmanipulation(en) handelt es sich?... 17

18 D. GESUNDHEIT! Folgende Fragen richten sich an alle Klienten/Klientinnen. QZAP010 Haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt unter folgenden psychischen Problemen gelitten? Nicht als direktes Resultat eines Drogen- oder Alkoholmissbrauchs. M mehrere Antworten möglich VZAP010x VZAP010y VZAP010a VZAP010b VZAP010c VZAP010d VZAP010e VZAP010f VZAP010g VZAP010h VZAP010i QZAP011 VZAP011 QZAP020 keine schwere Depressionen schwere Angst- und Spannungszustände Schwierigkeiten mit Verständnis, Gedächtnis oder Konzentration Halluzinationen Schwierigkeiten, gewalttätiges Verhalten zu kontrollieren psychische/emotionale Probleme, für welche Medikamente verschrieben worden sind ernsthafte Selbstmordgedanken Selbstmordversuche andere(s) psychische(s) Problem(e), bitte zusätzlich Frage QZAP011 beantworten Um welche(s) andere(n) psychische(n) Problem(e) handelt es sich?... Welches ist die Hauptdiagnose des/der Klienten/Klientin im Bereich «psychische und Verhaltensstörungen»? Hier wird eine ICD-10 Diagnose des Kapitels F eingegeben. VZAP020 ICD-10: F. VZAP021 VZAP022 1 keine QZAP030 Welches ist die erste Nebendiagnose des/der Klienten/Klientin im Bereich «psychische und Verhaltensstörungen»? Hier wird eine ICD-10 Diagnose des Kapitels F eingegeben. VZAP030 ICD-10: F. VZAP031 VZAP032 1 keine weiter mit Frage QZAG010 S. 19 QZAP040 Welches ist die zweite Nebendiagnose des/der Klienten/Klientin im Bereich «psychische und Verhaltensstörungen»? Hier wird eine ICD-10 Diagnose des Kapitels F eingegeben. VZAP040 ICD-10: F. VZAP041 VZAP042 1 keine 18

19 XZAP001 Welche sind die weiteren Nebendiagnosen des/der Klienten/Klientin im Bereich «psychische und Verhaltensstörungen»? Hier wird eine ICD-10 Diagnose des Kapitels F eingegeben. XZAP001 ICD-10: F. xzap002 XZAP003 ICD-10: F. XZAP004 XZAP005 ICD-10: F. XZAP006 XZAP007 ICD-10: F. XZAP008 XZAP009 XZAP010 1 keine Welche sind die weiteren Nebendiagnosen des/der Klienten/Klientin? XZAP011 ICD-10:. xzap012 XZAP013 ICD-10:. XZAP014 XZAP015 ICD-10:. XZAP016 XZAP017 ICD-10:. XZAP018 XZAP019 1 keine E. PROGNOSE QZAG010 Welches ist die Prognose bezüglich künftiger Probleme mit der Hauptproblemsubstanz bzw. suchtähnlichem Verhalten aus der Sicht der behandelnden Personen? VZAG010-1 nicht beurteilbar 1 sehr gute Prognose 2 gute Prognose 3 eher ungünstige Prognose 4 ungünstige Prognose F. ADMINISTRATIVE SCHLUSSANGABEN QMAD040 Aus welcher Quelle stammen die Angaben des Austrittsfragebogens vorwiegend? VMAD040 1 Angaben des/der Klienten/Klientin 2 Angaben der behandelnden Person QMAD050 Austrittsfragebogen abgeschlossen? VMAD050 1 ja 2 nein 19