(Tag/Monat/Jahr) Einrichtung. F5. Für die Weiterführung der Behandlung vorgesehene Tagesdosis (mg/tag): mg/tag

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1 Service du médecin cantonal SMC Kantonsarztamt KAA Rte de Villars 101, 1752 Villars-sur-Glâne T SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG FORMULAR WEITERFÜHRUNG (VERLAUF) / MUTATION ADMINISTRATIVE ANGABEN Kantonsinterne Patientennummer (durch den Kantonsärztlichen Dienst auszufüllen):!... PATIENTIN/PATIENT Geschlecht 1 o männlich 2 o weiblich Zivilstand Geburtsdatum Erste Staatsangehörigkeit Zweite Staatsangehörigkeit Heimatort (CH) (Tag/Monat/Jahr) 1 o ledig 2 o verheiratet 3 o getrennt (gerichtlich) 4 o geschieden 5 o verwitwet 6 o registrierte Partnerschaft -1 o nicht bekannt Name Vorname BEHANDELNDE/R ÄRZTIN/ARZT Name Einrichtung Vorname Telefon Mobiltel. Fax BEHANDLUNG F1. Beginn der Behandlungsweiterführung (Datum) (Tag/Monat/Jahr) F2. Substitutionspräparat (Substanz) für die Weiterführung der Behandlung 1 o Methadon ( z.b. Methadon Streuli, Ketalgin ) 5 o anderes, nämlich 2 o Buprenorphin (z.b. Temgesic, Subutex )! Anderes Substitutionspräparat: 3 o retardiertes Morphin (z.b. Kapanol, Sevre-Long, MST ) 4 o Oxycodon (z.b. Oxycontin, Oxycodon Sandoz ) F3. Exakte Präparatbezeichnung: F4. Galenische Form 1 o Lösung (oral) 4 o Injektionslösung 2 o Tabletten 5 o andere, nämlich 3 o Kapseln! Andere galenische Form: F5. Für die Weiterführung der Behandlung vorgesehene Tagesdosis (mg/tag): mg/tag F6. Für die Weiterführung der Behandlung vorgesehene Anzahl Einnahmen pro Tag: pro Tag F7. Für die Weiterführung der Behandlung vorgesehene Anzahl Präparat-Abgaben : Direction de la santé et des affaires sociales DSAS Direktion für Gesundheit und Soziales GSD 1/5

2 F8. Abgabestelle für die Weiterführung der Behandlung 1 o verschreibende Instanz 2 o (andere) Einrichtung 3 o Apotheke 4 o Gefängnis 5 o andere F8.1 Name und Adresse der Abgabestelle Name der Abgabestelle F9. Verabreichung durch Drittinstanz (im Falle, dass das Präparat nicht direkt der Patientin/dem Patienten abgegeben wird) 1 o ja, nämlich! Name und Adresse der Drittinstanz: 2 o nein Vollständiger Name F10. Zusatzmedikation im Rahmen der Weiterführung der Behandlung (therapeutische Gruppen) (mehrere Antworten möglich) a o keine b o Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit c o Benzodiazepine mit langer Halbwertszeit d o andere Beruhigungsmittel/Schlafmittel/Sedativa e o opioide Analgetika f o Psychostimulanzien (z.b. Ritalin, Modasomil ) g o Neuroleptika h o Antidepressiva i o Antiepileptika j o HIV-Behandlung k o Hepatitis-Behandlung l o nicht-opioide Analgetika mo Antabus n o Verhütungsmittel o o andere, nämlich! Andere Zusatzmedikation: SOZIODEMOGRAFISCHE ANGABEN F11. Partnerbeziehung (letzte 6 Monate) 1 o keine Partnerbeziehung, alleinstehend 4 o feste Beziehung, zusammen lebend 2 o zeitweilige Beziehung(en) -1 o nicht bekannt 3 o feste Beziehung, getrennt lebend F12. Abgeschlossene Ausbildung(en) mit Zeugnis oder Diplom (mehrere Antworten möglich) a o keine oder teilobligatorische Ausbildung f o Maturität oder Lehrkräfte-Seminar b o obligatorische Schule g o höhere Berufsbildung c o Übergangsausbildung (z.b. Vorlehre, 10.Schuljahr) h o Fachhochschule oder Universität d o Allgemeinausbildung ohne Maturität i o Doktorat oder Habilitation e o berufliche Grundausbildung oder Berufslehre 2/5

3 F13. Wohnsituation in den letzten 30 Tagen (mit wem?) 1 o allein 6 o in therapeutischer Einrichtung/Wohnheim 2 o mit der Herkunftsfamilie (Eltern, Elternteil, usw.) 7 o in Spital/Klinik 3 o mit Partner/Partnerin und/oder mit Kind(ern) 8 o andere, nämlich 4 o mit Freunden oder anderen Personen (ohne Verwandtschaftsverhältnis)! andere Wohnsituation: 5 o in Haft -1 o nicht bekannt F14. Wohnverhältnisse (letzte 30 Tage) 1 o stabil 2 o instabil (obdachlos) 3 o in Haft 4 o in Einrichtung/Spital/Klinik -1 o nicht bekannt F15. Erwerbsstatus (letzte 30 Tagen) (mehrere Antworten möglich) 1 o Vollzeit (ab 70%) 7 o Rente (Pension, AHV) 2 o Teilzeit (< 70%) 8 o Arbeitsunfähigkeit (IV, Taggeld) 3 o Gelegenheitsjobs 9 o Hausfrau, Hausmann 4 o in Ausbildung 10 o anderer, nämlich 5 o arbeitslos/aktive Stellensuche! Anderer Erwerbsstatus: 6 o arbeitslos/keine Stellensuche -1 o nicht bekannt F16. Vorwiegende Einkommensquelle (letzte 30 Tage) 1 o Erwerbseinkommen 8 o dealen/kleinhandel mit Drogen 2 o Ersparnisse 9 o andere illegale Einkünfte 3 o Rente (AHV, IV und andere Altersvorsorge) 10 o anschaffen gehen/prostitution 4 o Sozialhilfe/Fürsorge 11 o Taggeldversicherung 5 o Arbeitslosenversicherung 12 o andere, nämlich 6 o durch Partner/Partnerin! Andere Einkommensquelle: 7 o durch Eltern/andere Familienmitglieder/ Freundin(nen)/Freund(e) F17. Eigene Kinder? -1 o nicht bekannt 1 o ja 2 o nein (àweiter mit F18.) -1 o nicht bekannt F17.1 Lebt mit eigenen Kindern? 1 o ja 2 o nein -1 o nicht bekannt PROBLEMBEZOGENE ASPEKTE F18. Weitere Problemsubstanzen (problematischer/häufiger Konsum) (letzte 30 Tage) (mehrere Antworten möglich) a o keine b o Alkohol F18.1 Einnahmehäufigkeit alkoholischer Getränke (letzte 30 Tage) c o parallele Einnahme von illegalen Opioiden F o täglich 3 o 2-3 Tage 5 o kein Konsum 2 o 4-6 Tage 4 o max. 1 Tag -1 o nicht bekannt F18.2 Anzahl an einem typischen Tag konsumierter Standardgetränke 1 o 1 oder 2 3 o 5 oder 6 5 o 10 oder mehr 2 o 3 oder 4 4 o 7 bis 9-1 o nicht bekannt F18.3 Häufigkeit der Anlässe, an denen 6 oder mehr Standardgetränke konsumiert werden 1 o nie 3 o jeden Monat 5 o jeden Tag oder fast jeden Tag 2 o weniger als 1-mal pro Monat 4 o jede Woche -1 o nicht bekannt Einnahmehäufigkeit von illegalen Opioiden (letzte 30 Tage) 1 o täglich 3 o 2-3 Tage 5 o kein Konsum 2 o 4-6 Tage 4 o max. 1 Tag -1 o nicht bekannt F18.5 Vorwiegende Einnahmeart von illegalen Opioiden (letzte 30 Tage) 1 o injizieren 3 o essen/trinken -1 o nicht bekannt 2 o rauchen/inhalieren 4 o sniffen 3/5

4 E Einnahmehäufigkeit von weiteren Problemsubstanzen (letzte 30 Tage) täglich 4-6 Tage 2-3 Tage max. 1 Tag kein Konsum nicht bekannt Alter bei Erstgebrauch d o Kokain und Derivate 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o -1 o (Alter) e o andere Stimulanzien 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o -1 o (Alter) f o Hypnotika/Sedativa 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o -1 o (Alter) g o Cannabis 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o -1 o (Alter) h o andere, nämlich 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o -1 o (Alter)! Andere Problemsubstanz(en): F19. Andere Behandlungen, Beratungen oder Betreuungen in Verbindung mit Suchtproblemen in den letzten 12 Monaten (mehrere Antworten möglich) a o nein, nie b o ja, wegen Alkoholproblemen c o ja, wegen Drogenproblemen d o ja, wegen Medikamentenproblemen e o ja, wegen Tabakproblemen f o ja, wegen suchtähnlichen Verhaltensweisen F20. Wurde in den letzten 12 Monaten eine illegale Substanz injiziert? (alle Substanzen) 1 o ja 2 o nein, nicht in den letzten 12 Monaten (àweiter mit F21.) -1 o nicht bekannt F20.1 Gemeinsame Nutzung von Spritzmaterial in den letzten 12 Monaten? 1 o ja 2 o nein, nicht in den letzten 12 Monaten -1 o nicht bekannt GESUNDHEIT F21. Häufigkeit der Verwendung von Präservativen in den letzten 6 Monaten mit einer/einem oder mehreren festen Partnerin(nen)/Partner(n) 1 o immer 3 o nie 2 o manchmal -2 o keine sexuelle Beziehung mit einer/einem festen Partnerin/Partner F22. Häufigkeit der Verwendung von Präservativen in den letzten 6 Monaten mit einer/einem oder mehreren Gelegenheitspartnerin(nen)/Gelegenheitspartner(n) 1 o immer 3 o nie 2 o manchmal -2 o keine sexuelle Beziehung mit einer/ einem Gelegenheitspartnerin/Gelegenheitspartner F23. Wurde in den letzten 12 Monaten ein HIV-Test durchgeführt? 1 o nein, nie (àweiter mit F24.) 2 o ja -1 o nicht bekannt F23.1 Falls ja, HIV-Status (letzte 12 Monate) 1 o HIV-Test positiv 2 o HIV-Test negativ (àweiter mit E19.) -1 o nicht bekannt F23.2 Falls ja, HIV-Behandlung (letzte 12 Monate) F24. Wurde in den letzten 12 Monaten ein Hepatitis-C-Test durchgeführt? 1 o nein, nie (àweiter mit F25.) 2 o ja -1 o nicht bekannt F24.1 Falls ja, Hepatitis-C-Status (letzte 12 Monate) 1 o Hepatitis-C--Test positiv 2 o Hepatitis-C-Test negativ (àweiter mit E19.) -1 o nicht bekannt F24.2 Falls ja, Hepatitis-C-Behandlung (letzte 12 Monate) E25. Wurde in den letzten 12 Monaten ein Hepatitis-B-Test durchgeführt? 1 o nein, nie (àweiter mit F26.) 2 o ja -1 o nicht bekannt 4/5

5 F25.1 Falls ja, Hepatitis-B-Status (letzte 12 Monate) 1 o Hepatitis-C--Test positiv 2 o Hepatitis-C-Test negativ (àweiter mit E19.) -1 o nicht bekannt F25.2 Falls ja, Hepatitis-B-Behandlung (letzte 12 Monate) F25.2 Falls ja, Impfung gegen Hepatitis-B (letzte 12 Monate) 1 o ja, vollständig 3 o nein 2 o ja, aber unvollständig oder Dosisanzahl nicht bekannt -1 o nicht bekannt F26. Allgemeiner somatischer Zustand der Patientin/des Patienten 1 o sehr gut 2 o gut 3 o mittelmässig 4 o schlecht 5 o sehr schlecht -1 o nicht bekannt F27. Allgemeiner psychischer Zustand der Patientin/des Patienten 1 o sehr gut 2 o gut 3 o mittelmässig 4 o schlecht 5 o sehr schlecht -1 o nicht bekannt Bestätigung und Unterschrift der/des Patientin/Patienten Die unterzeichnende Person stimmt der vorgesehenen Behandlung, der Weitergabe dieses Einverständnisses an die/den Kantonsärztin/Kantonsarzt und, falls erforderlich, dem Informationsaustausch zwischen der/dem aktuell und vorangehend behandelnden Ärztin/Arzt zu. Unterschrift der Patientin / des Patienten Unterschrift (und Stempel) der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes 5/5