Medizinkongress der BARMER GEK 2012 am 19. Juni in Berlin. Kann die Versorgungsforschung zu mehr Patientenorientierung führen?

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1 Medizinkongress der BARMER GEK 2012 am 19. Juni in Berlin Kann die Versorgungsforschung zu mehr Patientenorientierung führen? Neue Evaluationskultur und Politikfolgeforschung in unserem Gesundheitssystem Prof. Dr. Gerd Glaeske Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik (ZeS), Mitglied im Geschäftsführenden Vorstand des Deutschen Netzwerk Versorgungsforschung (DNVF) Kein Interessenskonflikt im Sinne der Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals der ICMJE

2 kein gutes Beispiel für Versorgungsforschung

3 Definition von Versorgungsforschung (VF) Die wohl am häufigsten verwendete Definition: ein fachübergreifendes Forschungsgebiet, das die Kranken- und Gesundheitsversorgung und ihre Rahmenbedingungen - beschreibt und - kausal erklärt, - zur Entwicklung wissenschaftlich fundierter Versorgungskonzepte beiträgt, - die Umsetzung neuer Versorgungskonzepte begleitend erforscht - und die Wirksamkeit von Versorgungsstrukturen und prozessen unter Alltagsbedingungen evaluiert. Erforscht die Versorgung mit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen ( Leistungsbezogene Forschung ) unter Routinebedingungen ( Kontextforschung ) = letzte Meile Pfaff, 2003

4 Das systemtheoretische Modell von Pfaff (2003) Black-Box Versorgungssystem Input Throughput Output Outcome - Versorgungsstrukturen Ressourcen - Versorgungsprozesse Versorgungsleistung Wirkung/ Ergebnis Personal, Geld, Material, Patient, Leitlinien Krankenhäuser, Praxen, Rehaeinrichtg. Überweisungen, Behandlungsabläufe ufe Behandlungs-, Pflege-, Diagnose- und Beratungsleistung Lebensqualität, t, Gewinn an Gesundheit, Wirtschaftlichkeit

5 Versorgungsforschung: Wie alles begann SVR, Gutachten 2000/2001 (Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit) Die rationale Ableitung von Versorgungszielen setzt allerdings fundierte epidemiologische und gesundheitsökonomische Studien sowie eine intensive Versorgungsforschung voraus. augenfälliger Mangel an validen Daten international betrachtet erheblicher Nachholbedarf Angesichts der immensen anstehenden Aufgaben der Versorgungsforschung reichen die bisher vorgesehenen Förderungsmittel allerdings bei weitem nicht aus SVR Gutachten 2009: 0,1% der GKV-Leistungsaus- Gaben für die Versorgungsforschung

6 Die Politik hat die Rufe der Wissenschaft aufgenommen

7 BARMER GEK Arzneimittel-Report/Heil- und Hilfsmittel-Report

8 Versorgung von Demenzpatienten GEK-Versicherte 2004 bis 2006 Mindestalter: 65 Jahre 2004 ohne Demenzdiagnose In drei von Anhand vier aufeinanderfolgenden dieser Studienpopulation: Quartalen eine ambulante Patientenorientierte Diagnose: Versorgungsforschung G30, zur G31.0, Inanspruchnahme G31.1, G31.82 medi- oder F00, F01, F02.0, F02.3, F03, G31.9 zinischer Behandlung Kontrollgruppe: 4:1 Matching nach Alter, Geschlecht und Inanspruchnahmeverhalten, keine Demenzdiagnose im vergleichbaren Zeitraum 10

9 Verordnungsprävalenz der Neuroleptika 2004 bis 2009

10 Neuroleptika bei Demenzerkrankungen

11 Neuroleptika bei Demenzerkrankungen Nicht-kognitive Verhaltenssymptome Veränderungen des psychischen Erlebens und Verhaltens charakterisieren eine Demenz wie die typischen kognitiven Symptome: Halluzinationen, Unruhe, Aggressivität, Angst, Apathie BPSD Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: Symptome variieren in Häufigkeit, Intensität, Dauer Symptome bestehen häufig über mehrere Monate, selten länger 90% der Demenzerkrankten entwickeln im Verlauf der Erkrankung nicht-kognitive Verhaltenssymptome

12 Neuroleptika bei Demenzerkrankungen Risikobehafteter Einsatz von Neuroleptika (NL) bei Demenzerkrankten: Seit 2002: Studien zeigen ein erhöhtes Mortalitäts- und Schlaganfallrisiko für einzelne neuroleptische Arzneimittel (1,6-1,7fach)

13 Warnungen vor Neuroleptika bei PatientInnen mit Demenz (2005)

14 Erweiterung der Warnungen für alle Neuroleptika 2008

15 Und die nicht-medikamentösen Alternativen? Nicht-medikamentöse Interventionen Schwierigkeit: Evidenz für die Wirkung von Interventionen nur begrenzt zu beurteilen Große Heterogenität der Qualität der Studien Geringe systematische Finanzierung Methodische Schwierigkeiten Kaum standardisierte Interventionen/Endpunkte Wer hat ein Interesse an der Durchführung und Finanzierung? Pharmazeutische Hersteller eher nicht, die Kassen als Patientenagenturen sollten hier tätig werden!

16 Wirksamkeit Nicht-medikamentöse Interventionen bei Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPDS) Cluster-randomisierte multizentrische Studie,12 Pflegeheime, 10-monatiges Trainingsprogramm für Pflegepersonal: personenzentrierte Pflege Heime wurden randomisiert: Interventionsarm (personenzentrierte Pflege) vs. Kontrollarm (herkömmliche Pflege) Nach 12 Monaten Anteil NL-Verordnungen: 23% vs. 42% Reduktion der NL-Vo um ca. 20% im Interventionsarm BPSD: keine Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsarmen (Fossey et al., 2006) Personenzentrierte (aktivierende) Pflege als (personalintensive) Alternative zu NL Gebt uns mehr Pflegerinnen und Pfleger, dann brauchen wir weniger Haldol!

17 Ein anderes Thema: Stadt-Land-Unterschiede Anzahl aller Arztkontakte von Demenzpatienten und Kontrollen im Jahr vor und nach der ersten Diagnosestellung 11

18 Stadt-Land-Unterschiede Anzahl der Arztkontakte von Demenzpatienten und Kontrollen im Jahr vor und nach der ersten Diagnosestellung Anzahl der Kontakte zu Neurologen/Psychiatern von Demenzpatienten und Kontrollen im Jahr vor und nach der ersten Diagnosestellung 11

19 Stadt-Land-Unterschiede Kaum Unterschiede bezogen auf Hausarztkontakte und Anzahl an Kontakten Starke Unterschiede bei Facharztkontakten Es werden grundsätzlich sehr wenige Neurologen / Psychiater im Zeitraum um die erste Demenzdiagnose besucht Patienten in der Stadt haben allerdings signifikant mehr Kontakte Und die Folge? Z.B. andere Behandlungscharakteristika für Antidementiva (Hoffmann et al., 2010)

20 Antidementiva-Verordnungen nach Arztgruppen 100% GPs Internists Neurologists/ Psychiatrists Others 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

21 Memantine-Verordnungen nach Arztgruppen 100% GPs Internists Neurologists/ Psychiatrists Others 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

22 Cholinesterasehemmer-Verordnungen nach Arztgruppen 100% GPs Internists Neurologists/ Psychiatrists Others 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

23 Politikfolgenforschung: Praxisgebühr (2004) Ergebnisse des 115. Deutschen Ärztetages 2012; Deutsches Ärzteblatt 109:22-23, S. A1165 Die erhoffte steuernde Wirkung der Praxisgebühr geht vor allem zu Lasten der Wirtschaftlich schlechter gestellten Bevölkerung, die auf notwendige Arztbesucher verzichtet.

24 Praxisgebühr Studienergebnisse Bertelsmann Gesundheitsmonitor: Anteil der Befragten, die aufgrund der Praxisgebühr einen Arztbesuch vermieden bzw. aufgeschoben haben nach Alter (Rückert et al., 2008)

25 Praxisgebühr Studienergebnisse Bertelsmann Gesundheitsmonitor: Anteil der Befragten, die aufgrund der Praxisgebühr einen Arztbesuch vermieden bzw. aufgeschoben haben nach Einkommen (Rückert et al., 2008)

26 Praxisgebühr Studienergebnisse Praxisgebühr hatte einen unterschiedlichen Einfluss: sozioökonomisch schlechter gestellte Befragte nahmen weniger Leistungen in Anspruch Sozioökonomische Verzerrung war zur Einführungszeit höher, im Zeitverlauf nicht mehr nachgewiesen (Zok 2005, Gerlinger 2007, Rückert et al. 2008) Anteil an den Arzneimittelausgaben (in % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Anteil Versicherte mit Arzneiverordnungen (in %)

27 Praxisgebühr Perspektive der Gutachten des Sachverständigenrates SVR 2005: In die gleiche Richtung wirkte die Einführung der Praxisgebühr, denn dadurch nahm die Zahl der Arztbesuche und damit (als Folgeerscheinung) auch die Zahl der Verordnungen ab. Empirische Untersuchungen sollten die Auswirkungen dieser Regelungen auf die Gesundheit der Patienten insbesondere unter Berücksichtigung der sozialen Schicht begleiten. Erste Zahlen deuten an, dass sozial schwächer gestellte Patienten die Zahl ihrer Arztbesuche stärker einschränken als Mitglieder anderer Gruppen. Ein Verschleppen von Erkrankungen könnte zukünftig zu höheren Kosten der Gesundheitsversorgung führen. SVR 2007: Nicht zufriedenstellende Zusammenarbeit mit anderen niedergelassenen Fachärzten: Diese wird aus Sicht der Hausärzte trotz Praxisgebühr auch heute noch erheblich durch den freien Zugang des Patienten zu einem Fachspezialisten seiner Wahl beeinträchtigt. Nach wie vor wird die Gefahr eines bezogen auf das auslösende Symptom unangemessenen Versorgungsumfangs gesehen. [ } Die Behandlungsketten und ein Ineinandergreifen der Versorgungsbeiträge verschiedener Fachgruppen könnten nicht optimal gestaltet werden. SVR 2009: Ein (durchschnittlicher!) Patient in Deutschland hat im Jahr durchschnittlich 17,9 Arztkontakte und frequentiert durchschnittlich 1,8 Ärzte (alle ambulanten Fachgruppen) in jedem Quartal. [ ] Diese Inanspruchnahme hat in den letzten vier Jahren sogar noch um ca. 7 % zugenommen, obwohl u. a. durch die Einführung der Praxisgebühr Gegenteiliges zu erwarten gewesen wäre.

28 DMPs mehr als ein gut finanziertes Fortbildungsprogramm?

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30 Forderungen für die Zukunft von DMPs Wenn die Zweifel an der Effizienz der DMPs beseitigt sind, sollten sie in den nächsten Jahren auf weitere Krankheitsbereiche ausgedehnt werden. Häufig bestehende Mehrfacherkrankungen als zunehmend größeres Problem Multimorbidität wird der Regelfall, nicht die Ausnahme sein DMP müssen daher in den kommenden Jahren verstärkt auf das Problem der Multimorbidität hin fortentwickelt werden Die Voraussetzung: Multiprofessionell erstellte Leitlinien zur Versorgung multimorbider Patienten zur Vermeidung einer oftmals belastenden und gefährdenden Polypharmazie (siehe PRISCUS) Berlin, 19. September 2011

31 Fazit aus dem SVR-Gutachten 2009, Ziffer 1219 Auch für die bereits seit langem angebotenen DMPs fehlen weitgehend adäquate Evaluationsvorhaben, die im Rahmen eines kontrollierten Design eine valide Aussage über Nutzen und Wirtschaftlichkeit zulassen. Dies ist um so unverständlicher, als der Gesetzgeber bereits im Jahre 2000 mit den 303a ff Rahmenbedingungen für eine wissenschaftliche Evaluation in der GKV ermöglicht hat. In diesem Zusammenhang mag es ein Mangel sein, dass in dieser gesetzlichen Regelung die Mitwirkung von Sachverständigen aus dem Bereich der Wissenschaft nicht vorgesehen ist. Das Ziel: Qualität und Effizienz in der Versorgung verbessern, Lebensqualität für Menschen aller Lebenslagen erhöhen, politische Entscheidungen (endlich) auf Evidenz aufbauen.