Methoden der Versorgungsepidemiologie

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1 7. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung Methoden der Versorgungsepidemiologie Gerd Glaeske M. Augustin, H. Abholz, N. Banik, B. Brüggenjürgen, J. Hasford, J. Kruse, S. Lange, T. Schäfer, I. Schubert, H.-J. Trampisch, J. Windeler

2 Memorandum III Stand Oktober 2008

3 Gliederung

4 Themen des Memorandums Kapitel: Methodische Grundlagen Einführung in die Aufgaben der Versorgungsforschung (VF) Zum Selbstverständnis der VF Aspekte der Methodik Anforderungen an die Methodik Qualitätskriterien Trugschlüsse Beispiele für Auswertungen mit Sekundärdaten Beispiele für Fallstricke in der Auswertung

5 Aus dem Memorandum Aufgaben der VF: Beschreibung und Analyse der Versorgungssituation ( Ist - und Defizit-Analysen) Hierauf aufbauend Entwicklung von Versorgungskonzepten Wissenschaftliche Begleitung der Umsetzung (Implementierung) neuer Versorgungskonzepte Evaluierung neuer und alter Versorgungskonzepte unter realen Bedingungen ( medizinischer Alltag ) auf der Ebene der Gesamtbevölkerung oder relevanter Populationen Zentrale Fragen betreffen Prävalenz, Auswirkungen von Unter-, Über- und Fehlversorgung, Interaktionen zwischen Diagnostik und Therapie, komplexe Interdependenzen, transsektorale Verläufe

6 Aus dem Memorandum Aufgaben der VF: Fragen des Zugangs und Inanpruchnahme der NutzerInnen Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement z.b. im Hinblick auf die Untersuchung zur Implementierung von Leitlinien oder Innovationen (Barrieren?) Monitoring und Prüfung der Wirksamkeit aus Studien mit selektierten Patientengruppen unter Idealbedingungen, aber keine Studien für die Prüfung auf therapeutische Wirksamkeit / Nutzen Politikfolgeforschung bei veränderten Rahmenbedingungen im medizinischen Versorgungssystem Untersuchung der Versorgung vulnerabler Gruppen (arme ältere Menschen, Migranten, Menschen mit niedrigem SES

7 Aus dem Memorandum Methodische Kriterien Fragestellung, Studiendesign, Zielvariablen, Datenbasis, Adressaten, Interesse, Qualitätskriterien Trugschlüsse: Auch wenn die externe Validität klinischer Studien als unzureichend bewertet wird, so kann daraus nicht der Schluss gezogen werden, Studien mit hoher externer, aber schwacher interner Validität (schwache Studiendesigns) an deren Stelle zu setzen. VF eignet sich daher nicht zum Nachweis von therapeutischer Wirksamkeit oder Nutzen, sondern v.a. zur Prüfung der proven efficacy unter den komplexen Bedingungen der Gesundheitsversorgung (Prüfung der Effektivitätsverluste)

8 Effektivitätsverluste beeinflussen die Wirtschaftlichkeit Effektivitätsverluste medizinischer Hilfspotenziale durch Transfer, Implementierung und Umsetzung Klinische Studie vs. real life Maximale Effektivität Transfer- und Implementierungs- Verluste Reduzierte Effektivität Transfer- und Implementierungs -Verluste Umsetzungs- Verluste Rest- Effektivität Quelle: SVR 2005

9 Versorgungsforschung (Neugebauer 2008) untersucht die tatsächliche Kranken- und Gesundheitsversorgung - in den Krankenhäusern - in den Arztpraxen - in den Apotheken - in anderen Gesundheitseinrichtungen unter Alltagsbedingungen VF heißt nicht Anwendungsbeobachtung!

10 Fragestellung der Versorgungsforschung (Neugebauer 2008) 1. Beschreibung 2. Erklärung/Analyse 3. Gestaltung 4. Begleitevaluation 5. Summative Evaluation Welche Kranken- und Gesundheitsversorgung ist gegeben? Wie funktioniert das Versorgungssystem? Welche Einflussfaktoren bestimmen es? Welche sinnvollen Konzepte/- Interventionen lassen sich Theorie/- Ergebnis basiert neu entwickeln? Welche Implementierungs- und Umsetzungsprobleme gibt es? Wie wirksam sind die Interventionen im Versorgungssystem im Alltag?

11 Methoden der Versorgungsforschung (Neugebauer 2008) Die Methodik der VF richtet sich nach der Fragestellung und nicht umgekehrt! Das Methodenspektrum ist aufgrund der Vielzahl von unterschiedlichen Fragestellungen umfangreicher als in der Die Methodik klinisch-evaluativen Forschung Die muß Grundsätze klar spezifiziert, der EbM gelten auch in der VF Die in ihrer Datengewinnung methodischen Qualität erfolgt beschrieben zusätzlich über und Befragung, Beobachtung auf das Verhältnis und Methoden zwischen Studienqualität der Dokumentenanalyse Als und Untersuchungsdesigns Ergebnis bewertet werden (Biasprüfung kommen quantitative!) und qualitative Methoden separat oder kombiniert zum Einsatz

12 Literatur zum Thema

13 Qualitätskriterien

14 Qualitätskriterien

15 Untersuchungsdesigns in der VF Grundsätze (Neugebauer, 2008) 1. Die Wahl des Forschungsdesigns ist abhängig von der Fragestellung und dem Forschungsgegenstand 2. Eine absolute EbM-gemäße Hierarchieleiter der Güte eines Forschungsdesigns existiert bisher nicht 3. Für jede Fragestellung existieren bisher mehr oder weniger gute Designs und Forschungsmethoden 4. Pro Fragestellung muss eine evidenzbasierte Hierarchie der Forschungsmethoden erarbeitet werden (Beginn mit dem Memorandum gemacht)

16 Z.B. Fragen bei Sekundärdaten Nenner-Problematik für welche Fragestellungen beispielsweise unverzichtbar? Gibt es zur Beurteilung der Untersuchungsthemen Leitlinien oder Empfehlungen zur Bewertung des Versorgungsgeschehens? Sie die genutzten Daten repräsentativ (GKV, PKV o.a.) oder lässt sich die untersuchte Population vergleichsweise differenziert beschreiben? Immer die Gegebenheiten im untersuchten System berücksichtigen Confounder wie z.b. Verordnungsfähigkeit im GKV-System im Bezug auf Arzneimittel oder demnächst Anreize über Morbi-RSA?

17 Z.B. Fragen bei Sekundärdaten Können andere Daten zum gleichen Thema genutzt werden? Besteht die Möglichkeit des Datenlinkage? Wie ist die Qualität der Daten, z.b. der ambulanten Diagnosen? Welche relevanten Leistungsbereiche sind über Daten verfügbar und können Querschnitts- und Längsschnittanalysen durchgeführt werden? Wirklichkeit der Versorgung? Sekundärdaten sind immer mit Problemen der schwer identifizierbaren Ungenauigkeiten verbunden! Welche notwendigen Angaben fehlen z.b. in der GKV? Z.B. Daten zum sozioökonomischen Status

18 Beispieldiskussion Routinedaten Möglichkeiten und Schwierigkeiten Im Kontext der Routinedaten stellen sich beispielsweise methodische Anforderungen an die Stichprobenziehungen und das Datenlinkage, an Validierungsstrategien der verschiedenen Variablen, an die Operationalisierung von Falldefinitionen (Festlegung der Studienpopulation auf der Basis von Diagnose und / oder Inanspruchnahmedaten), von Inzidenz, Prävalenz oder auch von Qualitätsindikatoren.

19 Möglichkeiten: Datenlinkage B. andere Register- bzw. Routinedaten

20 Methodik (I)

21 Methodik (II)

22 Methodik (III) Regionale Daten aus Westfalen-Lippe aus dem Jahr 1999 zusammengeführt Verlinkung der Daten auf Basis der zur Verfügung stehenden Patienteninfos bei von möglich

23 Die VF muss bestehende Standards berücksichtigen und evtl. ergänzen Die externe Validierung kritischer Merkmale im Rahmen von Primärerhebungen, z. B. an Subpopulationen, stellt dabei ein ausgewiesenes Qualitätsmerkmal dar. Eine externe Validierung kritischer Merkmale im Rahmen von Primärerhebungen, z. B. für Subpopulationen, ist anzustreben.

24 Beispiel für Validierung keineswegs trivial Bei Erkrankungen, die nicht eindeutig per ICD abgrenzbar sind, ist Validierung unumgänglich, z.b. Stevens-Johnson Syndrom (Strom et al. 1991: Using a claims database to investigate drug-induced Stevens-Johnson syndrome. Stat Med 10(4): )

25 Zusammenfassung Überschneidungen zwischen VF und anderen Disziplinen sind da und auch gewollt Einer speziellen Forschungsmethodik der Versorgungsforschung bedarf es nicht. Versorgungsforschung definiert sich über ihre Fragestellungen. Die Fragestellungen bedingen die Wahl der Methodik! Die VF muss sich vermehrt konkreten und qualitativ hochwertigen Studien zuwenden, da das Gewicht eines Faches vom relevanten Forschungsoutput abhängt! (Donner- Banzhoff et al. 2007: Studien zur Versorgungsforschung. Eine Hilfe zur kritischen Rezeption. ZaeFQ, 101: )

26 Ausblick Fortführung der begonnenen Methodenkapitels: Register Qualitative Methoden Befragungsstudien usw.

27 Das Motto für die Versorgungsforschung

28 Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit Kontakt Prof. Dr. Gerd Glaeske gglaeske@zes.uni-bremen.de