Ein Laster braucht der Mensch!? Raucherentwöhnung bei Alkoholabhängigen

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1 1 Holde Täuschung Bei Nikotin und Alkohol fühlt sich der Mensch besonders wohl. Und doch es macht ihn nichts so hin, wie Alkohol und Nikotin. Eugen Roth Ein Laster braucht der Mensch!? Raucherentwöhnung bei Alkoholabhängigen Petra Zimdars, Dr. Johannes Lindenmeyer, Rita Kolling 1 Zusammenfassung: Bei etwa 80% aller Alkoholabhängigen besteht zusätzlich eine Nikotinabhängigkeit. Trotz der bekannten Schädlichkeit von Rauchen, zögern Entwöhnungseinrichtungen oftmals, das Rauchen zu einem zentralen Therapiegegenstand zu machen. Begründet wird dies vor allem mit mangelnder Motivation der Patienten und der Befürchtung, gleichzeitige Nikotin- und Alkoholentwöhnung überfordere die Patienten. Dabei belegen mittlerweile eine Vielzahl von Studien, dass eine stationäre Alkoholentwöhnung ein motivational günstiges Zeitfenster für eine Veränderung des Rauchverhaltens darstellt und, dass gleichzeitiges Aufhören mit Rauchen und Trinken prognostisch besonders günstig ist. Der Beitrag beschreibt ein systematisches in alle Therapieabläufe einer Klinik integriertes Vorgehen zur Raucherentwöhnung von Alkoholabhängigen. Im Einzelnen werden das diagnostische Vorgehen, die zwischen ärztlichen und therapeutischen Mitarbeitern abgestimmten Motivierungsstrategien und die konkrete Durchführung der Raucherentwöhnung (incl. des Einsatzes von Nikotinpflaster) dargestellt. Es werden schließlich konkrete Zahlen zu der Wirksamkeit dieses Vorgehens vorgelegt, wonach fast ein Fünftel aller Raucher zur Teilnahme an der Raucherentwöhnung motiviert werden konnte.

2 2 Raucherentwöhnung - eigentlich nichts Neues! Seit die WHO 1989 Rauchen als Tabakabhängigkeit nach der ICD eingestuft hat und das vom Bundesgesundheitsministerium geförderte WHO-Partnerschaftsprojekt Tabakabhängigkeit die Leitlinie Den Einstieg verhindern, den Ausstieg fördern geprägt hat (Pötschke-Langer, 2000), erhält das Thema verstärkte Beachtung, wie nicht zuletzt an diversen neuen Veröffentlichungen abzulesen ist, obwohl Raucherentwöhnung eigentlich nichts Neues darstellt. Allein die im Dezember 2000 erschienene kommentierte Übersicht der BZgA zur Raucherentwöhnung in Deutschland (Kröger et.al.,2000) identifiziert 15-deutschsprachige Programme und diverse Selbsthilfemanuale, die im Laufe der Jahre entwickelt wurden. Entwöhnung von Alkohol und Nikotin, eine neue Aufgabe? Wenn wir unseren PatientInnen, die über Eugen Roths Vierzeiler noch schmunzeln, im Rahmen unserer Informationsvorträge berichten, dass zum Verdruss der Tabakindustrie nur noch ca. 25 % unserer erwachsenen Bevölkerung rauchen und damit die Nichtraucher und Nichtraucherinnen in unserer Gesellschaft - ganz anders als die Alkoholabstinenten eine Mehrheit bilden ernten wir immer wieder lachen oder ungläubige, skeptische Gesichter und zuweilen Kommentare wie Das kann ja wohl nicht stimmen, schauen Sie sich doch bloß einmal hier um. Und richtig, wenn wir uns in unseren stationären Entwöhnungseinrichtungen umschauen, dann rauchen etwa 80 % der Alkoholabhängigen (vgl. Tabelle 1) und dies ist schon seit längerem bekannt (Bobo, 1989, zit. nach Zemlin, 1996). Dabei dürfte das Ganze der Doppeldiagnose von Alkohol- und Tabakabhängigkeit wieder einmal mehr als die Summe ihrer Teile sein, so dass mit einer Potenzierung der Gesundheitsschäden zu rechnen ist. In der salus-klinik Lindow, im Osten Deutschlands, ca. 50 km nordwestlich von Berlin, die seit Ende 1997 existiert, sind die genannten Zahlen auch heute aktuell: 1 Besonderer Dank für Ihre Unterstützung gilt Frau Dr. Kulbartz-Klatt, Herrn Jansen, Herrn Dr. Hilge

3 3 Diagnose Tabakabhängigkeit (ICD 10 F17.2) in der Basisdokumentation Sucht: 1998 : 82,4 % 1999 : 82,4 % 2000 : 81,8 % Tab. 1: Anteil der tabakabhängigen Alkoholabhängigen (Quelle: Jahresberichte der salus klinik Lindow) So betrachtet sind stationäre Entwöhnungseinrichtungen für die Aufgabe, bei RaucherInnen den Ausstieg zu fördern geradezu prädestiniert. Diese wahrzunehmen scheint uns um so nötiger angesichts der Tatsache, daß der Ausstieg beim Rauchen ein besonders langwieriger Prozeß ist. Soll im internationalen Durchschnitt das Loskommen vom Alkohol 3 Anläufe brauchen, braucht der Weg vom Raucher zum Nichtraucher im Durchschnitt sogar 5-7 Anläufe (Lindenmeyer, 2001). Alkoholentwöhnung, ein (un)günstiges Zeitfenster?! Oft ist eine Haltung bei Betroffenen wie auch bei ihren BehandlerInnen anzutreffen, die eine zeitgleiche Behandlung von Alkohol- und Tabakabhängigkeit ablehnt, weil sie abgesehen von mangelnder Motivation oder mangelndem Auftrag eine Überforderung und erhöhte Rückfallgefährdung befürchtet. Diese Haltung kann nach Batra (Batra, 2000a,b) nicht mehr aufrechterhalten werden, weil inzwischen einige Studienbefunde vielmehr dafür sprechen, dass gleichzeitiges Aufhören mit Rauchen und Trinken prognostisch sogar besonders günstig sei. (Joseph, Nichol und Anderson,1993 : nach Batra, 2000b, Olbrich,1989 ). Dafür, daß die Alkoholentwöhnungsbehandlung ein motivational günstiges Zeitfenster für eine Veränderung des Rauchverhaltens darstellen könnte, spricht und Frau Kerner

4 4 auch, dass das Rückfallrisiko beim Rauchen besonders in der ersten Woche nach dem Rauch-Stop und insgesamt in den ersten drei Monaten liegt (Lindenmeyer, 2001). Damit liegt die rückfallriskanteste Zeit im Zeitfenster der normalen Alkoholentwöhnungsbehandlungsdauer mit der Chance zur gezielten Rückfallprävention! Motivierung zur Raucherentwöhnung integrieren! In der Tat kommen unsere PatientInnen bei unserer Eingangsfrage Was können wir für Sie tun? selten von sich aus mit dem Wunsch oder Auftrag nach einer Raucherentwöhnung. Ein handlungsorientiertes Vorgehen zu erwarten oder sofort einzuleiten, wäre also verfrüht. Vielmehr gilt es überwiegend die Selbstaufmerksamkeit zu erhöhen und die Nachdenklichkeit und Entscheidungsfindung überhaupt erst motivierend anzuregen durch ein in alle Behandlungsabläufe integriertes Vorgehen. Bestandteile der Integrierten Raucherentwöhnung: Suchtanamnese inklusive Anamnese zum Tabakkonsum Psychologische Eingangsdiagnostik inklusive Fagerström-Test Rückmeldung der Diagnosen inklusive Nikotinabhängigkeit im allgemeinen Motivierungsprogramm (Vortrag, Basisgruppe, Fragebogen) Rauchen ein Thema neben anderen ev. ganz individuelle Ansprache durch Arzt/Ärztin bei der Therapiezielfestlegung Stellungnahme zur Diagnose der Nikotinabhängigkeit Indikative Gruppe zur Raucherentwöhnung Suchtanamnese: In der Suchtanamnese wird neben den Fragen zum Alkohol-, Medikamenten- und Drogenkonsum grundsätzlich auch der Tabakkonsum exploriert (Menge, Dauer, Änderungsversuche, wahrgenommene Beeinträchtigungen).

5 5 Psychologische Eingangsdiagnostik: In der weiteren umfangreichen Psychologischen Eingangsdiagnostik wird neben anderen suchtspezifischen und allgemeinen psychodiagnostischen Fragebögen grundsätzlich der Fagerströmtest (Bleich et al., 2001) erhoben. Auswertungsgespräch: Über die Ergebnisse der Diagnostischen Erhebungen und der auf der bisherigen Grundlage gestellten vorläufigen Diagnosen erhält der Patient bzw. die Patientin in einem expliziten Auswertungsgespräch eine Rückmeldung durch ihre(n) BezugstherapeutIn. Hier wird der/dem Betreffenden ausdrücklich mitgeteilt und ausführlich begründet, wenn eine Nikotinabhängigkeit diagnostiziert wurde. Mit diesem Vorgehen wird die Tatsache des Vorliegens einer Nikotinabhängigkeit nicht ignoriert, sondern markiert bzw. in den Focus der Aufmerksamkeit gerückt. Motivierungsprogramms: Innerhalb von 13 Informationsvorträgen hören die PatientInnen auch einen eigenen Vortrag zum Rauchen (vgl. Lindenmeyer, 2001: Lieber schlau als blau ). In ihm werden Informationen zur Verbreitung des Rauchens in unserer Gesellschaft, zu Merkmalen süchtigen Rauchens, zur Motivation das Rauchen als Jugendliche(r) zu beginnen und den vielen als angenehm erlebten Wirkungen, wie auch zum Suchtpotential von Nikotin (schneller im Gehirn als Heroin mit ca. 7 sec.) und den Folgeschäden durch die insgesamt im Rauch enthaltenen 4000 Giftstoffe vermittelt (wesentlich mehr Tote durch Rauchen als durch Trinken). Der Vortrag schließt ab mit dem Hinweis auf erfolgreiche Entwöhnungsmethoden, der Skizzierung eines Vier-Schritte Programms (Argumente sammeln, Vorbereitung auf Tag X, Unterstützung für Tag X, Rückfallprävention ), das auch unser Vorgehen in der indikativen Gruppe zur Raucherentwöhnung kennzeichnet, dem Hinweis darauf, daß durchschnittlich 5-7 Anläufe zum Ex-Rauchen genommen werden und den

6 6 Gewinnen für die eigene Gesundheit, die man durch Nichtrauchen erreicht (Übersicht der Amerikanischen Krebsforschungsgesellschaft). In der themenbezogenen Basigruppe am selben Tag werden Übungen zur Ambivalenzförderung bei Rauchern durchgeführt, mögliche Fragen geklärt sowie eine InteressentInnen-Liste für die Raucherentwöhnung erstellt. Jeder Patient/jede Patientin erhält einen Fragebogen zum Thema (Lindenmeyer, 2001) der die Aufmerksamkeit auf diverse Aspekte des eigenen Verhaltens (Rauchen oder Nichtrauchen) richtet. Therapieziele: Nach der Selbstreflexionsphase werden mit dem Patienten bzw. der Patientin Therapieziele erarbeitet. Hierbei wird der Patient/die Patientin gefragt, ob die vorliegende Nikotinabhängigkeit angegangen werden soll oder nicht. Je nach Schwere der vorliegenden Abhängigkeit und vorhandenen oder noch nicht vorhandenen Schäden und unter Einbeziehung der Gesamtproblematik wird therapeutischer und ärztlicherseits im Sinne motivierender Gesprächsführung die Problematik individuell thematisiert. Die indikative Gruppe zur Raucherentwöhnung: Wer sich zur Teilnahme an der indikativen Gruppe entscheidet, erfährt das im Vortrag skizzierte Vier-Schritte Programm: 1. Jede(r) hat individuell in der Regel eine Woche Zeit zur gezielten Selbstbeobachtung, Informationssammlung und Argumentensammlung. Dabei werden besonders auch solche typischen Probleme beim Änderungsversuch wie Angst vor Entzugserscheinungen, vor Gewichtszunahme oder vorm Rückfall und Blamage thematisiert. 2. Danach soll das Ziel festgelegt werden, ob reduziert oder abstiniert werden soll und der konkrete Tag X bestimmt werden, ab dem reduziert oder abstiniert wird. Damit beginnt dann die Vorbereitung dieses Tag X, der in der Regel ca. eine Woche später gewählt wird. Die Selbstbeobachtung wird dann verstärkter auf die (typischen acht) Auslöse- und zukünftigen Rückfallrisikosituationen gelegt und gezielte Bewältigungsstrategien werden erarbeitet, egal ob man bis zum Tag X schon reduziert oder noch voll durchraucht. Entspannungs- und Sportliches

7 7 Training werden als generell zu empfehlende unterstützende Maßnahmen eingeführt. 3. Der Tag X wird genau geplant. Unterstützung durch Nikotinpflaster bei Abstinenzziel wird empfohlen. Es erfolgt eine genaue Planung dieses Tages X inklusive der Planung welche Unterstützung durch andere man in Anspruch nehmen will. 4. Anschließend wird steht die Rückfallprävention im Vordergrund. Die kritische erste Woche nach dem Tag X (2/3 der Rückfälle passieren in der ersten Woche, weitere in der Regel in den ersten drei Monaten) intensiv begleitet. Jede(r) Patient(in) erhält ausführliche Teilnehmermaterialien, die eine Reihe von Aufgaben zur Vorbereitung von Gruppenstunden für die PatientInnen enthalten. Die Gruppe wird abwechselnd von Diplom-PsychologInnen und ÄrztInnen geleitet. Sie ist als (halb)offene Gruppe für jeweils bis zu 12 TeilnehmerInnen konzipiert. Sie findet viermal wöchentlich à 90 Minuten statt. Die Teilnahmedauer ist individuell. TeilnehmerInnen können nach Ausstieg aus der Gruppe bei Rückfallgefahr oder erfolgtem Rückfall auch kurzfristig für 1-2 Sitzungen oder nach Bedarf auch länger wieder einsteigen. Das Treffen in NichtraucherInnen-Selbsthilfegruppen im Hause wird angeregt und unterstützt. Erste Zahlen, Daten, Fakten : Als ein Maß für die Wirksamkeit des vorgestellten Vorgehens kann die Anzahl von PatientInnen gewertet werden, die zur Teilnahme an der Raucherentwöhnung motiviert werden konnten (vgl. Tabelle 2) : 79 von 661 Pat.* = 12,0% 1999: 123 von 777 Pat.* = 15,8 % 2000 : 133 von 708 Pat.* = 18,8%

8 8 *mit Nikotinabhängigkeit Tab. 2: Anzahl der TeilnehmerInnen an der Raucherentwöhnung (Quelle: Jahresberichte der salus klinik Lindow) Ein weiteres Maß stellt die Bewertung der indikativen Therapieangebote durch TeilnehmerInnen der entsprechenden Maßnahmen dar.(vgl. Tabelle 3). sehr hilfreich hilfreich nicht hilfreich eher schädlich ,8% 40,8% 17,1% 1,3% ,3% 53,3% 18,7% 2,7% ,4% 34,1 % 17,6% 0,0% Tab. 3: Bewertung der Raucherentwöhnung durch die PatientInnen (Quelle: Jahresberichte der salus klinik Lindow) Im Weiteren finden sich genauere Angaben zu allen 63 PatientInnen, die im Erhebungszeitraum von Anfang Januar bis Anfang Juni 2001 in der Indikativen Gruppe zur Raucherentwöhnung teilnahmen. Die Stichprobe ist durch folgende Charakteristika gekennzeichnet: Geschlecht: 50 (=79,4 %) Männern und 13 (= 20,9%) Frauen. Alter: Mittelwert 42,24 Jahre (SD=9,26). Fagerströmtestwert (n=62): Mittelwert 5,13 Punkten (SD=2,43). In der Zuordnung zu vier Testwert-Kategorien ergeben sich folgende Häufigkeiten: 8 (=12,9 %) (geringe Abhängigkeit), (23) (=37,1 %) (mittlere Abhängigkeit), 22 (=35,5%)(starke Abhängigkeit), 9 (=14,5 %)(sehr starke Abhängigkeit). Anzahl bisheriger Abstinenzversuche: Es wurden zwischen 0 bis 15 bisherige Abstinenzversuche angegeben. Der Modus war mit 23 (=36,5%) der Nennungen ein bisheriger Abstinenzversuch. Gefolgt von 17 (= 27,0%), ohne bisherigen Versuch. Muster der Entwöhnung: 48 (= 76,2 %) wählten die Schlußpunktmethode mit Nikotinpflasterunterstützung, 8 (=12,7%) die Schlußpunktmethode ohne Nikotinpflasterunterstüzung und 7 TeilnehmerInnen (=11,1%) verfolgten lediglich eine Reduktion (um mindestens 60% der Anfangsmenge) als Ziel. Anzahl der absolvierten Sitzungen in der Raucherentwöhnung: Mittelwert 8,11 Sitzungen (SD=3,55).

9 9 Ergebnis bei Ende der Indikativgruppe: Nach Selbstaussagen beendeten 35 (= 55,6%) der TeilnehmerInnen die Gruppe abstinent. 12 (= 19,0%) hatten ihren Zigarettenkonsum um mindestens 60% der Anfangsmenge reduziert. 16 (= 25,4%) rauchten (wieder) unverändert weiter. Summa summarum : Das vorgestellte in alle Therapieabläufe integrierte Vorgehen zur Raucherentwöhnung mit den Zielen der Erhöhung der Selbstaufmerksamkeit und Motivierung zur Raucherentwöhnung hat u.e. verschiedentliche Bestätigung erfahren. Wir erreichen auf diesem Wege mit unserem indikativen Angebot eine zunehmende Zahl der 80% unserer SuchtpatientInnen, die von der Doppeldiagnose Alkohol- und Nikotinabhängigkeit betroffen sind - zuletzt 18,8 Prozent. Ungefähr 80% der TeilnehmerInnen an der indikativen Gruppe zur Raucherentwöhnung bewerteten diese als hilfreich oder sogar sehr hilfreich. Nach einer ersten Untersuchung (n=63) erreichen wir mit diesem Angebot überwiegend PatientInnen mit einer mittleren und starken Nikotinabhängigkeit laut Fagerströmtest, die in der Mehrzahl erst einen oder noch gar keinen Abstinenzversuch unternommen haben. Ungefähr Dreiviertel der TeilnehmerInnen konnten zu der derzeit als günstigsten Veränderungsmethode angesehenen Schlußpunktmethode mit Nikotinpflasterunterstützung motiviert werden. Bei Beendigung der Maßnahme waren 55,6 % der TeilnehmerInnen abstinent. Eine Katamneseerhebung zum späteren Zeitpunkt steht noch aus. Angesichts der offenbar durchschnittlich notwendigen 5 bis 7 Versuche zur stabilen Nikotinabstinenz erscheint uns das gewählte Vorgehen zur Förderung des Ausstiegs im Rahmen einer Alkoholentwöhnungsbehandlung weiterhin lohnenswert. Literatur: Batra, A. (2000a): Tabakabhängigkeit und Raucherentwöhnung bei psychiatrischen Patienten. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie, 68, (S )

10 10 Batra, A. (Hrsg.) (2000b): SUCHT, Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis, 46. Jahrgang, Heft 6, Dezember 2000, Schwerpunktthema: Raucherentwöhnung. Neuland Verlag Bleich,S., Havemann-Reinecke, U., Kornhuber,J. (2001): Fagerströmtest-Test für Nikotinabhängigkeit (FTNA), Hogrefe Verlag Joseph, A.M.,Nichol,K.L. und Anderson, H. (1993): Effect of Treatment für Nicotine Dependence on Alcohol and Drug Treatment Outcomes. Addictive Behaviors,18. S Kröger, Christoph et.al. (IFT, München) im Auftrag der BzgA (2000): Raucherentwöhnung in Deutschland, Grundlagen und kommentierte Übersicht, BZgA, Gesundheitsförderung Konkret, Band 2 Lindenmeyer,J.(2001): Lieber schlau als blau, Entstehung und Behandlung von Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit, Beltz, Psychologie Verlags Union Olbrich,R. (1989): Kaffee und Nikotinkonsum während der stationären Alkoholismusbehandlung und ihr Zusammenhang mit alkoholischen Rückfällen. In Watzl,H. und Cohen,R. (Hrsg) : Rückfall und Rückfallprophylaxe, (S ). Berlin Springer Pötschke-Langer, M. (2000): Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation zur Tabakkontrolle und die deutsche Wirklichkeit. In: Batra, A.(Hrsg.) (2000): SUCHT, Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis, 46. Jahrgang, Heft 6, Dezember 2000, Schwerpunktthema: Raucherentwöhnung. (S ) Neuland Verlag Zemlin, U. et.al. (1996): Integrierte Raucherentwöhnung in einer Fachklinik für Alkohol- und Medikamentenabhängige. In Zemlin,U. und Kolb,W. (Hrsg.) Praxis der klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 9. Jahrgang, Heft 34, Themenschwerpunkt : Raucherentwöhnung und Prävention des Tabakrauchens Programme, Erfahrungen Ergebnisse (S )