Für die schönste Zeit des Jahres.

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1 Auslandsreise-Krankenversicherung Tarif R 78 Für die schönste Zeit des Jahres. Unterwegs als Gast in Deutschland. Allianz Private Krankenversicherung

2 Tarif R 78 Produktinformationsblatt zur Auslandsreise-Krankenversicherung für Tarif R 78 Diese Informationen geben Ihnen einen ersten Überblick über die gewünschte Versicherung. Sie dienen lediglich als Orientierungshilfe und sollen bei der Auswahl der für Sie geeigneten Versicherung unterstützen. Diese Informationen und Angaben sind nicht abschließend. Der verbindliche Vertragsinhalt ergibt sich allein aus unserem Angebot, dem Versicherungsschein sowie den beigefügten Versicherungsbedingungen. 1. Welche Art der Versicherung bieten wir Ihnen an? Das gewünschte Produkt ist eine Reisekrankenversicherung für Personen mit ständigem Wohnsitz außerhalb der BRD und wird auf den Tag genau für die gesamte Aufenthaltsdauer während einer Privat- und Geschäftsreise in Deutschland abgeschlossen: Tarif R 78. Grundlage sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für Tarif R Welche Risiken sind versichert, welche sind nicht versichert? Bei Reisen in Deutschland ersetzen wir die Aufwendungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung bei Krankheiten, Unfällen und anderen im Vertrag genannten Ereignissen und erbringen damit unmittelbar im Zusammenhang stehende Dienstleistungen (siehe A2 und A3 der AVB). Versichert ist 100 % Kostenerstattung abzüglich einer Selbstbeteiligung von 50 EUR je Versicherungsfall bei Unfall/Erkrankung in Deutschland für ambulante ärztliche Behandlung bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Arznei-, Verband- und Heilmittel, allgemeine Krankenhausleistungen, schmerzstillende Zahnbehandlung, notwendige Füllungen in einfacher Ausführung sowie Reparaturen von Zahnprothesen bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der GOÄ. Maximal 250 EUR während der gesamten Vertragsdauer, die unmittelbaren Kosten der Überführung bei Tod einer versicherten Person bis EUR, die Mehrkosten eines Rücktransportes bis 500 EUR; wenn nach ärztlichem Befund eine stationäre Heilbehandlung voraussichtlich 14 Tage übersteigen würde, Nicht versichert sind zum Beispiel: Aufwendungen für Behandlungen außerhalb der BRD, Aufwendungen, soweit sie einen vereinbarten Höchstbetrag (zum Beispiel für Zahnbehandlung) überschreiten. 3. Wie hoch ist der Beitrag und wann muss dieser gezahlt werden? Der Beitrag beträgt pro Tag und versicherte Person bei einer Reisedauer: Reisedauer von 1 bis 31 Tagen von 1 bis 62 Tagen von 1 bis 93 Tagen von 1 bis 365 Tagen Beitrag pro Person 1,10 EUR 1,40 EUR 1,65 EUR 1,85 EUR 2

3 Sie müssen den anhand der Tabelle berechneten Beitrag für die gesamte Vertragsdauer unverzüglich bei Abschluss des Vertrages zahlen (siehe B1 der AVB). Wird der Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt, beginnt der Versicherungsschutz erst mit Eingang der verspäteten Zahlung. Außerdem können wir vom Vertrag zurücktreten, wenn der Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt wird. 4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen? Nicht alle Sachverhalte sind vom Versicherungsschutz erfasst. Beispielsweise ist unsere Leistungspflicht in folgenden Fällen ausgeschlossen: Wenn Sie oder die versicherte Person ausschließlich in die Bundesrepublik Deutschland reisen, weil hier eine angeblich bessere Behandlung als in Ihrem Heimatland erhältlich ist. Geht Ihnen eine Brille kaputt, leisten wir keinen Ersatz für eine neue Brille. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Weitere Ausschlüsse ergeben sich aus A3 der AVB. 5. Welche Pflichten sind bei Vertragsabschluss zu beachten und welche Folgen hat deren Nichtbeachtung? Sie müssen den Vertrag vor Einreise in die Bundesrepublik Deutschland für die gesamte Aufenthaltsdauer abschließen. Dabei können Sie mindestens 5 Tage und höchstens 365 Tage vereinbaren. Eine Verlängerung der Vertragsdauer ist nicht möglich (siehe A1.3 und C4 der AVB). Für den Vertragsabschluss müssen Sie den Beitrag rechtzeitig vor Reisebeginn in einer Summe an uns überweisen (siehe B1 der AVB). Eine Abbuchung von Ihrem Konto und eine monatliche Zahlung sind nicht möglich. Füllen Sie die gültigen Formulare (Annahme- und Überweisungsvordruck) vollständig aus und schicken Sie die Annahmeerklärung an uns. Vergessen Sie bitte auf keinen Fall die Unterschrift auf der Annahmeerklärung, da sonst der Vertragsabschluss nicht möglich ist. 6. Welche Pflichten sind im Versicherungsfall zu beachten und welche Folgen hat deren Nichtbeachtung? Sie oder die versicherte Person müssen jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder unserer Leistungspflicht und ihres Umfanges erforderlich sind. Zu beachten sind die unter B2 der AVB genannten Obliegenheiten, da diese für die Durchführung des Versicherungsverhältnisses von großer Bedeutung sind. Die Nichtbeachtung der Obliegenheiten durch Sie oder die versicherte Person können schwerwiegende Konsequenzen für den Versicherungsschutz haben. Wir können unter bestimmten Voraussetzungen teilweise oder völlig leistungsfrei sein. 7. Wann beginnt und endet der Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt zu dem in der Annahmeerklärung und Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt, wenn Sie den einmaligen Beitrag rechtzeitig zahlen. Der Versicherungsschutz beginnt nicht vor Absendung der Annahmeerklärung und nicht vor Einreise in die Bundesrepublik Deutschland (siehe C1 und C4 der AVB). Ihr Versicherungsschutz besteht für die vereinbarte Reisedauer zwischen 5 und 365 Tagen (siehe A1.3 der AVB). 8. Wie kann der Vertrag beendet werden? Sie müssen den Versicherungsvertrag nicht kündigen. Er endet automatisch mit dem Ende der vereinbarten Vertragsdauer und mit Ende des Aufenthaltes in der Bundesrepublik Deutschland (siehe C4 der AVB). 3

4 Wichtige Verbraucherinformationen Für Versicherungsverträge mit einer Laufzeit von mehr als einem Monat gilt nachfolgendes Widerrufsrecht. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG- Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Berlin oder Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Fritz-Schäffer-Straße 9, München oder per Fax an 01802/ (6 Ct. je Fax aus dem dt. Festnetz) oder per an Krankenversicherung@Allianz.de. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Beiträge, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir nach dem Gesetz in diesem Fall einbehalten. Wir erstatten Ihnen jedoch auch diesen Teil der Beiträge für das erste Jahr des Versicherungsschutzes, wenn Sie keine Leistungen aus dem Versicherungsvertrag in Anspruch genommen haben. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung So einfach versichern Sie sich Versichert werden können Personen, die das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und deren ständiger Wohnsitz außerhalb der Bundesrepublik Deutschland liegt. Bedenken Sie, dass der Vertrag vor Antritt der Reise, spätestens bei Einreise in die Bundesrepublik Deutschland, für die gesamte Aufenthaltsdauer abgeschlossen werden muss. Eine Verlängerung ist nicht möglich. Eine Rückzahlung nicht verbrauchter Beiträge bei vorzeitiger Ausreise aus der Bundesrepublik Deutschland erfolgt nicht. Bitte trennen Sie zunächst den Überweisungsauftrag von Ihrer Annahmeerklärung ab. 4

5 Füllen Sie danach die beigeheftete Annahmeerklärung (gültig bis ) aus. Beachten Sie, dass das Original (durchschreibefähig, kein Kohlepapier erforderlich) direkt auf der Durchschrift Ihrem Versicherungsschein liegt. Für alle versicherten Personen sind der Einreisetag (Versicherungsbeginn) und die Aufenthaltsdauer einheitlich zu wählen. Der Einreise- und Ausreisetag sind mit zu berücksichtigen! Sie können zwischen einer Vertragsdauer von mindestens 5 Tagen und höchstens 365 Tagen wählen. Der Beitrag pro Tag beträgt für jede versicherte Person und bei einer Aufenthaltsdauer von 1 bis 31 Tagen 1,10 EUR 1 bis 62 Tagen 1,40 EUR 1 bis 93 Tagen 1,65 EUR 1 bis 365 Tagen 1,85 EUR Überweisen Sie den Beitrag mit dem beiliegenden Überweisungsträger. Bitte beachten Sie, dass für den Vertragsabschluss vollständige Angaben in Ihrer Annahmeerklärung und auf dem Überweisungsauftrag/Zahlschein erforderlich sind. Vergessen Sie auf keinen Fall die Unterschrift auf Ihrer Annahmeerklärung und dem Überweisungsauftrag/Zahlschein, da sonst der Vertragsabschluss nicht möglich ist. Trennen Sie nun das Kuvert (es besteht innen aus der Annahmeerklärung) ab, kleben es zu (Abdeckung auf Klebeband abziehen) und senden es an uns (Adresse ist bereits aufgedruckt). Die Durchschrift der Annahmeerklärung ist Ihr Versicherungsschein. Bewahren Sie diese Urkunde bitte sorgfältig auf! Was im Krankheitsfall zu tun ist Auskünfte erhalten Sie 24 Stunden täglich unter folgender Nummer: Zur Kostenerstattung schicken Sie bitte alle Rechnungen im Original zusammen mit einer Kopie Ihres Versicherungsscheines und einer Kopie Ihres Zahlungsnachweises (z.b. Kopie des Kontoauszuges) an die Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Reisekrankenversicherung, Berlin, Telefon: , Festnetz 6 Cent je Anruf, Mobilfunk max. 42 Cent je Minute. (Erreichbar von Montag bis Freitag, 8-20 Uhr). Nehmen Sie noch andere Versicherungen in Anspruch, reichen Sie bei uns bitte Rechnungskopien mit Erstattungsvermerk ein. Um einen reibungslosen und raschen Ablauf zu gewährleisten, achten Sie bitte darauf, dass folgende Angaben enthalten sind: Name, Wohnsitz und Geburtsdatum Krankheitsbezeichnung und Angabe der Reisedaten Im Falle eines Unfalles vermerken Sie bitte auf den Rechnungen unfallbedingte Behandlung. Es erfolgt keine direkte Kostenregulierung mit den Leistungserbringern. Für die Bezahlung der Rechnung ist der Patient zuständig. Die Kostenerstattung erfolgt an den Versicherungsnehmer. 5

6 Versicherungsinformationen zur Auslandsreise-Krankenversicherung Nachfolgend erhalten Sie weitere wichtige Informationen zur gewünschten Versicherung. Sie sind nicht abschließend. Der verbindliche Vertragsinhalt ergibt sich ausschließlich aus unserem Angebot, dem Versicherungsschein und den beigefügten Versicherungsbedingungen. Wer ist Ihr Vertragspartner? Sie schließen den Versicherungsvertrag mit der Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Fritz-Schäffer-Straße 9, München. Sitz der Gesellschaft ist München. Die Gesellschaft ist eingetragen beim Handelsregister München unter der Nummer HRB Die Namen der vertretungsberechtigten Vorstandsmitglieder werden in Ihrem Auslandsreise-Krankenversicherungs-Prospekt und Ihrem Versicherungsschein genannt. Wir sind ein Krankenversicherungsunternehmen und betreiben vor allem die Krankheitskostenvoll- und die Krankheitskostenteilversicherung. Wir sind Mitglied der Medicator-AG, Bayenthalgürtel 26 in Köln. Die Medicator-AG ist der gesetzliche Sicherungsfonds für die private Krankenversicherung im Sinne der 124 ff. Versicherungsaufsichtsgesetz. Wie kommt der Vertrag zustande und welches Recht gilt? Der Vertrag kommt zustande, sobald Sie unser Angebot angenommen haben. Die Annahme erklären Sie durch die Übersendung der Annahmeerklärung. Sowohl für die Vertragsanbahnung als auch für die Durchführung des Versicherungsvertrages gilt deutsches Recht. Alle Vertragsunterlagen werden in deutscher Sprache zur Verfügung gestellt. Auch die gesamte Kommunikation zu Ihrem Vertragsverhältnis erfolgt in deutscher Sprache. Was gilt für das Widerrufsrecht? Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein einschließlich der gesetzlich vorgeschriebenen Widerrufsbelehrung, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung, die Sie in diesen Versicherungsinformationen, den Vertragsbestimmungen sowie bei Verbrauchern im Produktinformationsblatt finden, jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Berlin oder Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Fritz-Schäffer-Straße 9, München oder per Fax an 01802/ (6 Ct. je Fax aus dem dt. Festnetz) oder per an Krankenversicherung@Allianz.de. Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Beiträge, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir nach dem Gesetz in diesem Fall ein- 6

7 behalten. Wir erstatten Ihnen jedoch auch diesen Teil der Beiträge für das erste Jahr des Versicherungsschutzes, wenn Sie keine Leistungen aus dem Versicherungsvertrag in Anspruch genommen haben. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Verträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Monat. Welche Laufzeit gilt für den Vertrag und wie kann dieser beendet werden? Wie lange Ihr Vertrag läuft und wie Sie oder wir ihn beenden können, entnehmen Sie bitte Ihrem Produktinformationsblatt und den beigefügten Versicherungsbedingungen. An wen können Beschwerden gerichtet werden? Die Zufriedenheit unserer Kunden steht für uns im Mittelpunkt. Sollten Sie dennoch einmal nicht zufrieden sein, wenden Sie sich bitte an Ihren Versicherungsvermittler oder auch gerne an uns. Dies gibt uns die Chance, für Sie eine Lösung zu finden und unseren Service zu optimieren. Alternativ besteht für Sie auch die Möglichkeit, ein Beschwerdeverfahren beim Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung, Anschrift: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach , Berlin, durchzuführen. Der PKV-Ombudsmann ist ein außergerichtlicher Streitschlichter für die private Kranken- und Pflegeversicherung. An ihn können sich Versicherte mit Beschwerden über ihren privaten Kranken- und Pflegeversicherer oder Beschwerden über den Versicherungsvermittler im Zusammenhang mit der Vermittlung von Versicherungsverträgen wenden. Nicht zuständig ist der Ombudsmann für allgemeine Anfragen zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung oder wenn die gleiche Streitfrage bereits vor einem Gericht, einer anderen Schiedsstelle oder einer sonstigen Einrichtung, die sich mit der Bearbeitung von Verbraucherbeschwerden befasst (z. B. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht), behandelt wird oder wurde. Der Ombudsmann antwortet auf jede Beschwerde und unterbreitet in geeigneten Fällen einen unverbindlichen Schlichtungsvorschlag. Als Versicherungsunternehmen unterliegen wir der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Sektor Versicherungsaufsicht, Graurheindorfer Str. 108, Bonn, Internet: Im Fall einer Beschwerde können Sie sich auch an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht wenden. 7

8 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Tarif R 78 Inhalt: Teil A Leistungen A1 Allgemeine Bestimmungen zum Versicherungsschutz und zur Erbringung unserer Leistungen A2 Beschreibung der versicherten Leistungen A3 Fälle, in denen die Leistung ausgeschlossen oder eingeschränkt ist Teil B Bestimmungen zu Ihren Pflichten und Verhaltensregeln (Obliegenheiten) B1 B2 B3 Pflichten in Zusammenhang mit der Beitragszahlung Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalles und Rechts folgen bei deren Verletzung Ansprüche gegen Dritte Teil C Allgemeine Regelungen zu Ihrem Versicherungsvertrag C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 Beginn des Versicherungsschutzes Mitteilungen und Erklärungen Änderung von Anschrift oder Namen Abschluss und Dauer des Vertrages Keine Abtretung und Verpfändung von Versicherungsleistungen Anwendbares Recht und Vertragssprache Gerichtsstände Verjährung 8

9 Teil A Leistungen Hier finden Sie Bestimmungen zum Umfang des Versicherungsschutzes und eine Beschreibung der Leistungen, die wir im Versicherungsfall erbringen. A1 Allgemeine Bestimmungen zum Versicherungsschutz und zur Erbringung unserer Leistungen A1.1 Wann liegt ein Versicherungsfall vor? Voraussetzung dafür, dass wir Leistungen erbringen, ist der Eintritt des Versicherungsfalles. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen in der Bundesrepublik Deutschland eintretender Krankheit oder Unfallfolgen. Als Versicherungsfall gelten auch vor Reiseantritt nicht vorhersehbare Schwangerschaftsbeschwerden, Frühgeburten, Fehlgeburten und notfallbedingte Schwangerschaftsabbrüche, Tod. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. A1.2 Welche Eigenschaften der versicherten Person sind Voraussetzung für den Versicherungsschutz? (1) Erforderliche Eigenschaften bei Abschluss der Versicherung Die Versicherung kann nur abschließen, wer zum Zeitpunkt des Abschlusses noch nicht 70 Jahre alt ist und seinen ständigen Wohnsitz außerhalb der Bundesrepublik Deutschland hat (aufnahmefähige Personen). (2) Kein Versicherungsschutz bei Fehlen der erforderlichen Eigenschaften Wer die in Absatz (1) genannten Eigenschaften nicht erfüllt, genießt keinen Versicherungsschutz, auch wenn Beiträge gezahlt worden sind. Wir können Nachweise darüber verlangen, dass die erforderlichen Eigenschaften vorliegen. A1.3 Für welche Reisedauer besteht Versicherungsschutz? (1) Dauer des Versicherungsschutzes Versicherungsschutz besteht während der vereinbarten Vertragslaufzeit. Die Vertragslaufzeit bestimmt sich nach der Reisedauer und kann nur für mindestens 5 Tage und höchstens 365 Tage vereinbart werden. Der Versicherungsschutz endet auch für schwebende Versicherungsfälle: wenn der Versicherungsvertrag endet, wenn der Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland endet. (2) Versicherungsschutz über die vereinbarte Vertragslaufzeit hinaus Muss eine in der Bundesrepublik Deutschland begonnene Behandlung im Zeitpunkt des Ablaufes des Versicherungsschutzes fortgesetzt werden, leisten wir für entschädigungspflichtige Versicherungsfälle über die nach Absatz (1) vereinbarte Vertragslaufzeit für längstens vier Wochen hinaus, solange die Rückreise aus medizinischen Gründen nicht möglich ist. 9

10 A1.4 Wann werden unsere Leistungen fällig und was gilt für die Auszahlung der Versicherungsleistungen? (1) Fälligkeit unserer Leistungen Wir sind zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von uns geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden unser Eigentum. Unsere Leistungen erbringen wir, nachdem wir die zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges unserer Leistungen notwendigen Erhebungen abgeschlossen haben. (2) Nachweise Nachweise im Sinne von Absatz (1) sind insbesondere Originalrechnungen. Sie müssen als Urschrift erkennbar sein, den geltenden gesetzlichen Regelungen entsprechen und insbesondere folgende Angaben enthalten: Name der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, Art der Leistungen, die Behandlungsdaten, Rezepte mit Angaben zum verordneten Medikament, Preis und Quittungsvermerk, bei Zahnbehandlungen die Bezeichnung der behandelten Zähne und der daran vorgenommenen Behandlung. A1.5 Welche Bedeutung hat der Versicherungsschein? Der Überbringer des Versicherungsscheines mit ordnungsgemäßen Belegen gilt zum Empfang der darauf entfallenden Versicherungsleistungen berechtigt. Sind begründete Zweifel an der Legitimation des Überbringers oder Übersenders bekannt, werden wir die Leistungen nur an Sie auszahlen. A1.6 Wer trägt die Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen? Folgende Kosten müssen Sie tragen: Kosten für die Überweisung von Versicherungsleistungen, sofern diese auf ein Konto außerhalb der Bundesrepublik Deutschland überwiesen werden, Kosten für Übersetzungen. Diese Kosten ziehen wir von unseren Leistungen ab. Wenn die Kosten in einer Fremdwährung entstanden sind, werden sie zum aktuellen Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in Euro umgerechnet. A2 Beschreibung der versicherten Leistungen A2.1 Ersatz der Aufwendungen für Heilbehandlungen A2.1.1 Unter welchen Voraussetzungen ersetzen wir Aufwendungen für Heilbehandlungen? (1) Ersatz der Aufwendungen für Heilbehandlungen Im Versicherungsfall ersetzen wir auf Reisen in der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen für Heilbehandlungen. Welche Aufwendungen für Heilbehandlungen im Einzelnen ersetzt werden, ergibt sich aus A (2) Arznei-, Verband- und Heilmittel Arznei-, Verband- und Heilmittel müssen ärztlich verordnet, Arzneimittel zudem aus der Apotheke bezogen werden. 10

11 (3) Versicherte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Wir leisten im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus leisten wir für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; wir können jedoch unsere Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. (4) Auswahl von Leistungserbringern a) Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Physiotherapeuten Der versicherten Person steht die Wahl unter den in der Bundesrepublik Deutschland niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Die versicherte Person hat zusätzlich bei physikalisch-medizinischen Leistungen die freie Wahl unter den staatlich anerkannten Physiotherapeuten. b) Behandlung durch Mitarbeiter einer juristischen Person Die Aufwendungen für Leistungen von juristischen Personen des Privatrechts sind ebenfalls versichert, wenn dies Institute, die Labor-, Röntgen- oder physiotherapeutische Leistungen auf Veranlassung eines Arztes oder Zahnarztes erbringen, oder medizinische Versorgungszentren sind. Im übrigen besteht für die Inanspruchnahme von Leistungen juristischer Personen keine Leistungspflicht. (5) Auswahl von Krankenhäusern Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger eigener ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende eigene diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. A2.1.2 Nach welchen gesetzlichen Regelungen sind die Aufwendungen zu berechnen und bis zu welcher Höhe sind sie erstattungsfähig? Aufwendungen sind nur erstattungsfähig, wenn sie nach den dafür geltenden Rechtsnormen berechnet werden. Rechtsnormen sind vor allem: Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und Bundespflegesatzverordnung (BPflV). Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen sind bis zu den Höchstsätzen der GOÄ und GOZ erstattungsfähig. Aufwendungen für physiotherapeutische Leistungen sind erstattungsfähig, soweit sie das in der Bundesrepublik Deutschland übliche Maß nicht übersteigen. A2.1.3 Welche Aufwendungen für Heilbehandlungen und für Krankentransporte werden ersetzt? Der folgende Erstattungsprozentsatz gilt vor Abzug des in A2.3 geregelten Selbstbehaltes. Ersetzt werden 100 % der Aufwendungen für: (1) Ambulante Heilbehandlung ärztliche Leistungen Arzneimittel Auch Verbandmaterial gilt als Arzneimittel. Als Arzneimittel, auch wenn sie ärztlich verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten, gelten nicht 11

12 Nährmittel und Stärkungspräparate, Mittel, die vorbeugend oder gewohnheitsmäßig genommen werden sowie kosmetische Präparate, mit Ausnahme von bestimmten medikamentenähnlichen Nährmitteln, die zwingend erforderlich sind, um schwere gesundheitliche Schäden, z. B. bei Enzymmangelkrankheiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose zu vermeiden. physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel) Als physikalisch-medizinische Leistungen gelten Inhalationen, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen, Massagen, Hydrotherapie und Packungen, Wärmebehandlung, Elektrotherapie, Lichttherapie sowie medizinische Bäder. (2) Stationäre Heilbehandlung a) Krankenhäuser in Deutschland, die dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung unterliegen belegärztliche Leistungen allgemeine Krankenhausleistungen. b) Krankenhäuser in Deutschland, die nicht dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung unterliegen ärztliche Leistungen die Inanspruchnahme von Drei- oder Mehrbettzimmern medizinisch begründete Nebenkosten. (3) Zahnärztliche Heilbehandlung schmerzstillende Zahnbehandlungen notwendige Füllungen in einfacher Ausführung Reparaturen von: Inlays, Zahnersatz einschließlich Kronen und Teilkronen. Während der gesamten Vertragsdauer werden insgesamt maximal 250 EUR ersetzt. (4) Krankentransporte Ersatz der Kosten für einen medizinisch notwendigen Transport zur stationären Behandlung zum und vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus bis zu einer Entfernung von 100 km. A2.2 Ersatz von Kosten für Rücktransporte sowie für Überführung A2.2.1 Welche Rücktransportkosten werden ersetzt? Ersatz der durch einen Rücktransport der versicherten Person entstandenen Mehrkosten bis zur Höhe von 500 EUR, wenn nach ärztlichem Befund eine nach Tarif R 78 erstattungsfähige stationäre Heilbehandlung voraussichtlich 14 Tage übersteigen würde. Als Mehrkosten gelten die durch den Eintritt des Versicherungsfalles für den Rücktransport zusätzlich entstehenden Kosten. Der Rücktransport muss an den ständigen, vor Einreise in der Bundesrepublik Deutschland vorhandenen Wohnsitz oder in das von dort nächst erreichbare Krankenhaus erfolgen. Hierbei ist das jeweils kostengünstigste Transportmittel zu wählen, falls medizinische Gründe nicht entgegenstehen. A2.2.2 Welche Überführungskosten werden ersetzt? Ersetzt werden 100 % für folgende Aufwendungen: Stirbt die versicherte Person während der Reise in der Bundesrepublik Deutschland, werden die unmittelbaren Kosten einer Überführung des Verstorbenen an den ständigen, vor Einreise in der Bundesrepublik Deutschland vorhandenen Wohnsitz bis zu einer Höhe von EUR ersetzt. 12

13 A2.3 Selbstbehalt Was gilt für den Selbstbehalt? (1) Die Höhe des Selbstbehaltes und von ihm erfasste Tarifleistungen Der Selbstbehalt beträgt für alle Tarifleistungen nach A2.1.2 pro Versicherungsfall 50 EUR. (2) Abzug des Selbstbehaltes von den erstattungsfähigen Aufwendungen Nach Ermittlung der erstattungsfähigen Aufwendungen ziehen wir von den sich dafür jeweils ergebenden Beträgen 50 EUR Selbstbehalt ab. A3 Fälle, in denen die Leistung ausgeschlossen oder eingeschränkt ist Wann ist unsere Leistungspflicht ausgeschlossen oder eingeschränkt? (1) Ausschlüsse und Einschränkungen Wir leisten nicht für a) Behandlungen in der Bundesrepublik Deutschland, die der alleinige Grund oder einer der Gründe für den Antritt der Reise waren; b) Versicherungsfälle, deren Eintritt während der Reise für Sie oder die versicherte Person auf Grund ärztlicher Diagnose bereits vor Reiseantritt vorhersehbar war. Wir leisten dennoch, wenn der Ehegatte oder ein Verwandter ersten Grades der versicherten Person verstorben ist und die versicherte Person aus diesem Anlass die Reise antritt; c) Krankheiten und deren Folgen, sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch vorhersehbare Kriegsereignisse oder aktive Teilnahme an inneren Unruhen verursacht worden sind; d) auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen; e) Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Erkrankungen sowie für Hypnose und Psychotherapie; f) Neuanfertigungen von Inlays Zahnersatz einschließlich Kronen Teilkronen Implantaten sowie für funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen (Gnathologie). Dies gilt auch für die mit diesen Aufwendungen in Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen und verordneten Arzneimittel; g) Kieferorthopädie; h) Hilfsmittel (z. B. Brillen, Einlagen); i) Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen; j) ambulante und stationäre Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; k) Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. Sachkosten werden ersetzt; l) eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. 13

14 (2) Herabsetzung auf angemessenen Betrag Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so können wir unsere Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, sind wir insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Eingeschränkte Leistungspflicht bei Ansprüchen gegen gesetzliche Leistungsträger Besteht Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- oder Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so sind wir nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Treten wir in Vorleistung, ist der Leistungsanspruch gegen den gesetzlichen Leistungsträger an uns schriftlich abzutreten. Diese Verpflichtung besteht bis zu der Höhe, in der wir Aufwendungsersatz erbringen. Teil B Bestimmungen zu Ihren Pflichten und Verhaltensregeln (Obliegenheiten) Hier finden Sie Bestimmungen zu den mit Ihrer Versicherung verbundenen Pflichten und Verhaltensregeln (Obliegenheiten) sowie den Folgen bei deren Verletzung. B1 Pflichten in Zusammenhang mit der Beitragszahlung B1.1 Was haben Sie bei der Beitragszahlung zu beachten? (1) Einmaliger Versicherungsbeitrag Der Beitrag für Ihre Versicherung ist in einem einmaligen Beitrag zu zahlen. Dieser einmalige Beitrag ergibt sich aus der Beitragstabelle (siehe Anhang). Eine Rückzahlung nicht verbrauchter Beiträge bei vorzeitigem Reiseabbruch erfolgt nicht. (2) Fälligkeit des Versicherungsbeitrages Der einmalige Beitrag ist in einer Summe unverzüglich nach Abschluss des Vertrages zu zahlen, jedoch nicht vor dem in Annahmeerklärung und Versicherungsschein angegebenen Beginn der Versicherung. (3) Rechtzeitigkeit der Zahlung Die Zahlung ist rechtzeitig, wenn Sie bei Fälligkeit unverzüglich alles tun, damit der Beitrag bei uns eingeht. B1.2 Was gilt, wenn Sie den einmaligen Beitrag nicht rechtzeitig zahlen? (1) Gefährdung des Versicherungsschutzes Der Beginn des Versicherungsschutzes ist von der rechtzeitigen Zahlung des Beitrags abhängig [siehe C1]. Zahlen Sie den einmaligen Beitrag nicht rechtzeitig, beginnt der Versicherungsschutz daher erst zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie den Beitrag zahlen. Für Versicherungsfälle, die in der Zwischenzeit eintreten, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet. Unsere Leistungspflicht bleibt bestehen, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben. 14

15 (2) Rücktritt vom Vertrag Wenn Sie den einmaligen Beitrag nicht rechtzeitig zahlen, können wir unter den in 37 VVG genannten Voraussetzungen vom Vertrag zurücktreten. B2 Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalles und Rechtsfolgen bei deren Verletzung B2.1 Welche Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten sind zu beachten, wenn Leistungen geltend gemacht werden? (1) Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Sowohl Sie als auch die versicherte Person sind verpflichtet, uns jede Auskunft zu erteilen, die wir zur Feststellung des Versicherungsfalles oder unserer Leistungspflicht und ihres Umfanges benötigen. (2) Ärztliche Untersuchung Die versicherte Person ist verpflichtet, sich durch einen von uns beauftragten Arzt untersuchen zu lassen, wenn wir dies verlangen. (3) Nachweis von Beginn und Ende einer Reise Beginn und Ende einer jeden Reise der versicherten Person sind uns nachzuweisen, wenn wir dies verlangen. B2.2 Welche Rechtsfolgen haben Obliegenheitsverletzungen? (1) Auswirkungen von Obliegenheitsverletzungen auf unsere Leistungspflicht Verletzen Sie eine Obliegenheit aus diesem Vertrag vorsätzlich, so besteht kein Versicherungsschutz. Verletzen Sie eine Obliegenheit aus diesem Vertrag grob fahrlässig, sind wir berechtigt, unsere Leistung zu kürzen. Die Kürzung richtet sich nach der Schwere Ihres Verschuldens. Eine Kürzung unterbleibt, wenn Sie nachweisen, dass keine grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Auch im Fall von Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit sind wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie uns nachweisen, dass die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich ist. Dies gilt nicht, wenn Sie die Obliegenheit arglistig verletzt haben. Verletzen Sie eine Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit nach B2.1, können wir uns auf vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit nur berufen, wenn wir Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen haben. (2) Kenntnis und Verhalten der versicherten Person Die Kenntnis und das Verhalten der versicherten Person stehen Ihrer Kenntnis und Ihrem Verhalten gleich. B3 Ansprüche gegen Dritte B3.1 Was gilt, wenn versicherte Leistungen auch bei anderen Versicherern abgedeckt sind? Soweit im Versicherungsfall eine Entschädigung aus anderen Versicherungsverträgen beansprucht werden kann, gehen diese Leistungsverpflichtungen vor. Soweit aus anderen Versicherungsverträgen eine Entschädigung beansprucht werden kann, steht es Ihnen frei, wem Sie den Schadenfall melden. Melden Sie 15

16 uns den Versicherungsfall, werden wir im Rahmen unserer Verpflichtungen in Vorleistung treten. B3.2 Unter welchen Voraussetzungen gehen nach dem Gesetz Ansprüche gegen Dritte auf uns über und was ist dabei zu beachten? (1) Übergang von Ersatzansprüchen Steht Ihnen ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, so geht dieser Anspruch auf uns über, soweit wir den Schaden ersetzen. Der Übergang kann nicht zu Ihrem Nachteil geltend gemacht werden. (2) Ihre Obliegenheiten bzgl. Ersatzansprüchen Sie haben einen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruches dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren. Nachdem der Ersatzanspruch auf uns übergegangen ist, sind Sie ferner verpflichtet, bei der Durchsetzung des Anspruches durch uns mitzuwirken, soweit dies erforderlich ist. Verletzen Sie Ihre Obliegenheiten vorsätzlich, sind wir insoweit nicht zur Leistung verpflichtet als wir infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen können. Können wir von dem Dritten keinen Ersatz verlangen, weil Sie Ihre Obliegenheiten grob fahrlässig verletzt haben, so sind wir insoweit nicht gänzlich leistungsfrei, sondern berechtigt, unsere Leistung nach der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen. Eine Kürzung unterbleibt, wenn Sie nachweisen, dass keine grobe Fahrlässigkeit vorliegt. (3) Personen in häuslicher Gemeinschaft Wenn Ihr Ersatzanspruch sich gegen eine Person richtet, mit der Sie bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft leben, können wir den nach Absatz (1) übergegangenen Anspruch nur geltend machen, wenn diese Person den Schaden vorsätzlich verursacht hat. (4) Übergang von Bereicherungsansprüchen Steht Ihnen ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die wir auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht haben, sind die Absätze (1) und (2) entsprechend anzuwenden. (5) Ansprüche der versicherten Person Die Absätze (1) bis (4) gelten gleichermaßen, wenn die Ansprüche der versicherten Person zustehen. 16

17 Teil C Allgemeine Regelungen zu Ihrem Versicherungsvertrag Hier finden Sie allgemeine Regelungen zur Durchführung Ihres Versicherungsvertrages. Sie erfahren beispielsweise, was Sie bei Erklärungen und Mitteilungen zum Vertrag beachten sollten und welches Recht gilt. C1 Beginn des Versicherungsschutzes Wann beginnt der Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt zu dem in Annahmeerklärung und Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), wenn Sie den einmaligen Beitrag rechtzeitig im Sinne von B1.1 Absatz (2) zahlen. Der Versicherungsschutz beginnt jedoch nicht vor Absendung (Datum des Poststempels) der vollständig ausgefüllten Annahmeerklärung und nicht vor Einreise in die Bundesrepublik Deutschland. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Wird die Annahmeerklärung nach Beginn der Reise abgesendet, besteht für diese Reise kein Versicherungsschutz. C2 Mitteilungen und Erklärungen Was gilt für Ihre Mitteilungen und Erklärungen, die sich auf das Versicherungsverhältnis beziehen? Mitteilungen und Erklärungen, die das Versicherungsverhältnis betreffen, können weitreichende Auswirkungen haben. Diese sollten auch dann in Textform oder Schriftform erfolgen, wenn eine solche Form weder im Gesetz noch im Versicherungsvertrag vorgesehen ist. C3 Änderung von Anschrift oder Namen Was gilt nach dem Gesetz, wenn Sie uns eine Änderung Ihrer Anschrift oder Ihres Namens nicht mitteilen? Haben Sie uns eine Änderung Ihrer Anschrift oder Ihres Namens nicht mitgeteilt, genügt für eine Willenserklärung, die Ihnen gegenüber abzugeben ist, die Absendung eines eingeschriebenen Briefes an die letzte uns bekannte Anschrift unter dem letzten uns bekannten Namen. Die Erklärung gilt drei Tage nach der Absendung des Briefes als zugegangen. C4 Abschluss und Dauer des Vertrages Wie kommt der Vertrag zustande und wann endet er? Der Vertrag kommt zu dem Zeitpunkt zustande, zu dem uns die vollständig ausgefüllte Annahmeerklärung zugeht. Die Annahmeerklärung muss auf unseren dafür vorgesehenen gültigen Formularen (Überweisungs- und Annahmevordruck) abgegeben werden. Sie müssen den Versicherungsvertrag vor Einreise in die Bundesrepublik Deutschland und für die gesamte Dauer der Reise abschließen. Sie können die vereinbarte Vertragsdauer nicht verlängern. 17

18 C5 Keine Abtretung und Verpfändung von Versicherungsleistungen Können vertragliche Ansprüche übertragen werden? Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. C6 Anwendbares Recht und Vertragssprache Welches Recht und welche Vertragssprache finden Anwendung? Für diesen Vertrag gilt deutsches Recht. Jedwede Kommunikation zum Versicherungsvertrag erfolgt ausschließlich in deutscher Sprache. C7 Gerichtsstände Wo können Ansprüche gerichtlich geltend gemacht werden? (1) Örtlich zuständiges Gericht für Klagen des Versicherungsnehmers Sie können aus dem Versicherungsverhältnis bei dem Gericht Klage erheben, das für unseren Geschäftssitz oder für unsere Sie betreuende Niederlassung örtlich zuständig ist. Sie können auch bei dem deutschen Gericht Klage erheben, in dessen Bezirk Sie zur Zeit der Klageerhebung Ihren Wohnsitz oder, falls kein Wohnsitz besteht, Ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben. (2) Örtlich zuständiges Gericht für Klagen des Versicherers Wir können Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen Sie bei dem Gericht erheben, in dessen Bezirk Sie zur Zeit der Klageerhebung Ihren Wohnsitz oder, falls kein Wohnsitz besteht, Ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben. (3) Unbekannter Wohn- oder Geschäftsitz des Versicherungsnehmers Ist Ihr Wohnsitz im Zeitpunkt der Klageerhebung unbekannt und ist auch kein gewöhnlicher Aufenthaltsort in Deutschland bekannt, können sowohl Sie als auch wir Klagen im Zusammenhang mit dem Versicherungsverhältnis ausschließlich bei dem Gericht erheben, das für unseren Geschäftssitz oder für unsere Sie betreuende Niederlassung örtlich zuständig ist. (4) Versicherungsnehmer außerhalb der Europäischen Gemeinschaft, Islands, Norwegens oder der Schweiz Haben Sie zum Zeitpunkt der Klageerhebung Ihren Wohn- oder Geschäftssitz nicht in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, Island, Norwegen oder der Schweiz, können sowohl Sie als auch wir Klagen im Zusammenhang mit dem Versicherungsverhältnis ausschließlich bei dem Gericht erheben, das für unseren Geschäftssitz oder für unsere Sie betreuende Niederlassung örtlich zuständig ist. 18

19 C8 Verjährung Wann verjähren die vertraglichen Ansprüche nach dem Gesetz? (1) Verjährungsfrist und maßgebliche gesetzliche Regelungen Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren gemäß 195 BGB in drei Jahren. Einzelheiten zu Beginn, Dauer und Unterbrechung der Verjährung bestimmen sich nach 195 bis 213 BGB. (2) Hemmung der Verjährung während unserer Leistungsprüfung Haben Sie einen Anspruch aus dem Versicherungsvertrag bei uns angemeldet, ist die Verjährung bis zu dem Zeitpunkt gehemmt, zu dem Ihnen unsere Entscheidung in Textform zugeht. Erklärungen zur Datenverarbeitung I. Bedeutung dieser Erklärungen und Widerrufsmöglichkeit Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir, Ihr(e) Allianz Versicherer (der Versicherer), insbesondere zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch, zur Überprüfung unserer Leistungspflicht, zu Ihrer Beratung und Information sowie allgemein zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung. Personenbezogene Daten dürfen erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz erlaubt, anordnet oder Sie als Betroffener eingewilligt haben. Um Sie über die Datenverwendung umfassend und lückenlos zu informieren, bezieht sich die nachfolgende Einwilligungserklärung in Ziffer II. auch auf allgemeine personenbezogene Daten, für die das Bundesdatenschutzgesetz eine Einwilligung des Betroffenen nicht zwingend verlangt (wie z. B. Name oder Adresse). Einen weitergehenden Schutz genießen besondere personenbezogene Daten (wie z. B. Ihre Gesundheitsangaben). Wir dürfen sie im Regelfall nur verwenden, soweit Sie eingewilligt haben (Ziffer III.). Mit den in Ziffer II. und III. enthaltenen Erklärungen erteilen Sie zudem die Befugnis zur Verwendung solcher Daten, die dem Schutz von Privatgeheimnissen gemäß 203 Strafgesetzbuch unterliegen. Diese Erklärungen sind ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Es steht Ihnen frei, diese Erklärungen mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu widerrufen. II. Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten Hiermit willige ich darin ein, dass meine allgemeinen personenbezogenen Daten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden 1. zur Vertragsabwicklung und Prüfung der Leistungspflicht durch den Versicherer. 2. zur Führung gemeinsamer Datensammlungen mit anderen ausgewählten Gesellschaften der Allianz Gruppe in Deutschland, um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu können (z. B. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Datensammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Kundennummer, Versicherungsnummer, Kontonummer, Bankleitzahl, Art der bestehenden Verträge, sonstige Kontaktdaten. Derzeit arbeiten folgende ausgewählte Gesellschaften der Allianz Gruppe in 19

20 Deutschland zusammen: Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG, Allianz Deutschland AG, Allianz Global Investors Kapitalanlagegesellschaft mbh, Allianz Lebensversicherungs-AG, Allianz Pension Consult GmbH, Allianz Pensionsfonds AG, Allianz Pensionskasse AG, Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Allianz Versicherungs-AG, Deutsche Lebensversicherungs-AG, Euler Hermes Kreditversicherungs-AG, Oldenburgische Landesbank AG, Vereinte Spezial Versicherung AG und Vereinte Spezial Krankenversicherung AG. 3. durch andere Unternehmen/Personen innerhalb und außerhalb der Allianz Gruppe, denen der Versicherer Aufgaben ganz oder teilweise zur Erledigung überträgt. Die Unternehmen/Personen werden eingeschaltet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effektiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung der Datenverwendung ist damit nicht verbunden. Die eingeschalteten Unternehmen/Personen sind im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveau sicher zu stellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu beachten. 4. zur Verhinderung des Versicherungsmissbrauchs bei der Klärung von Ansprüchen aus dem Versicherungsverhältnis können Anfragen über den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. (PKV-Verband) an andere private Krankenversicherungsunternehmen gerichtet werden. Dabei kann es zu einem auf den konkreten Anlass bezogenen Austausch personenbezogener Daten zwischen dem anfragenden und dem angefragten Versicherer kommen. 5. zur Beratung und Information über Versicherungs- oder sonstige Finanzdienstleistungen durch den Versicherer, andere ausgewählte Gesellschaften der Allianz Gruppe in Deutschland (Nr. 2) oder den für mich zuständigen Vermittler. III. Erklärungen zur Verwendung von Gesundheitsdaten 1. Datenverwendung zur Leistungsprüfung Ich willige ein, dass die von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten zur Leistungsprüfung durch den Versicherer verwendet werden. 2. Verwendung von Gesundheitsdaten für weitere Zwecke Ich willige ein, dass die von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten im Sinne der Ziffer II. Nr. 1 (hinsichtlich der Vertragsabwicklung), Nr. 3 (Outsourcing), Nr. 4 (Missbrauchsbekämpfung) und Nr. 5 (Beratung und Information) verwendet werden. An den PKV-Verband werden im Rahmen der Ziffer II. Nr. 4 keine Gesundheitsdaten weitergeben. Im Rahmen der Beratung und Information (Ziffer II. Nr. 5) dürfen Gesundheitsdaten an meinen Vermittler und den ihn unterstützenden Spezialisten im Außendienst der Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG nur weitergegeben werden, sofern hierzu im Rahmen der Vertragsgestaltung bei der Kranken-, Lebens- oder Unfallversicherung ein konkreter Anlass besteht. Ich entbinde den Versicherer sowie weitere Geheimnisverpflichtete von ihrer Schweigepflicht, soweit die Weitergabe meiner Gesundheitsdaten im Rahmen der genannten Verwendungszwecke erforderlich ist. 20

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22 Beitrag Tarif R 78 Der Beitrag pro Tag beträgt für jede versicherte Person bei einer Reisedauer Reisedauer von 1 bis 31 Tagen von 1 bis 62 Tagen von 1 bis 93 Tagen von 1 bis 365 Tagen Beitrag pro Person 1,10 EUR 1,40 EUR 1,65 EUR 1,85 EUR 22

23 Allianz Private Krankenversicherungs-AG Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Markus Rieß. Vorstand: Dr. Maximilian Zimmerer, Vorsitzender; Dr. Wolfgang Brezina, Wilfried Johannßen, Christian Molt, Rainer Schwarz. Sitz der Gesellschaft: München. Registergericht: München HRB 2212 Hauptverwaltung: Fritz-Schäffer-Straße 9, München Briefanschrift: Berlin 23

24 Allianz Private Krankenversicherungs-AG Ihr Betreuer: D Z0 (11)

25 Versicherungsnehmer/Anschrift in der BRD Zuname Vorname Herr Frau Firma Geburtsdatum Straße und Hausnummer Versicherungsbeginn (= Einreisetag) PLZ Wohnort Anzahl der Aufenthaltstage Anzahl der Personen Der Durchschlag gilt als Versicherungsbestätigung Versicherte Person(en): Geburtsdatum Vorname (Zuname, wenn abweichend vom Versicherungsnehmer) Vorname (Zuname, wenn abweichend vom Versicherungsnehmer) Datum Vorname (Zuname, wenn abweichend vom Versicherungsnehmer) m w Vorname (Zuname, wenn abweichend vom Versicherungsnehmer) Unterschrift(en) mitversicherter Personen ab 16 Jahren/ ggf. gesetzlicher Vertreter Versicherungsschein R 78 Allianz Private Krankenversicherungs-AG (nur in Verbindung mit Beitragszahlung auf beigefügtem Vordruck) Kenn-Nr Geschlecht m w Mit der Unterschrift gebe ich die Erklärungen zur Datenverarbeitung auf Seite 19 ab. m w Unterschrift des Versicherungsnehmers m w Interne Vermerke vom Vermittler auszufüllen Personen ab vollendetem 70. Lebensjahr sind nicht versicherungsfähig. Keine Stempel und Aufkleber verwenden! Vermittler-Nr. ABV/ Makler/Kooperation (8-stellig) B-Nr.b (4-stellig) Fremd-Nr. (Kooperation) Name des Vermittlers Gesellschaft Allianz Private Krankenversicherungs-AG Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Markus Rieß, Vorstand: Dr. Maximilian Zimmerer, Vorsitzender; Dr. Wolfgang Brezina, Wilfried Johannßen, Christian Molt, Rainer Schwarz. Sitz der Gesellschaft: München. Registergericht: München HRB 2212 Für Umsatzsteuerzwecke: USt-ID-Nr.: DE Diese Leistung ist umsatzsteuerfrei i. S. des UStG und der 6. EG-Richtlinie. Gefährdung des Versicherungsschutzes Der Beginn des Versicherungsschutzes ist von der rechtzeitigen Zahlung des Beitrags abhängig. Zahlen Sie den ersten oder einmaligen Beitrag nicht rechtzeitig, beginnt der Versicherungsschutz daher erst zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie den Beitrag zahlen. Für einen bereits vor Beitragszahlung eingetretenen Versicherungsfall besteht kein Versicherungsschutz. Unsere Leistungspflicht bleibt bestehen, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben. Unser Rücktrittsrecht Zahlen Sie den ersten oder einmaligen Beitrag nicht rechtzeitig, können wir vom Vertrag zurücktreten, solange Sie die Zahlung nicht bewirkt haben. Das Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben. Hinweis: Regelungen zum Beginn des Versicherungsschutzes, zur Fälligkeit des ersten oder einmaligen Beitrages und zur Rechtzeitigkeit der Zahlung entnehmen Sie diesem Versicherungsschein sowie den für Ihren Vertrag geltenden Versicherungsbedingungen. Stempel Ihres Betreuers: 3 Handschrift: Blockschrift in Großbuchstaben, Kästchen beachten!