Auswirkungen von Managementproblemen in Verbindung mit Vermessungspannen beim Ausführen einer Großbohrlochsprengung
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- Clara Neumann
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1 Ein Beitrag von: Dipl.-Ing. Päd. Gerd Vogel Auswirkungen von Managementproblemen in Verbindung mit Vermessungspannen beim Ausführen einer Großbohrlochsprengung als Dienstleistung Vorbemerkung Geraume Zeit ist verstrichen, seit die im folgenden beschriebene reale Sprengung ablief. Sie ist ein Lehrbeispiel für die ungünstige Verknüpfung von Entscheidungsdefiziten beim Auftraggeber und von resultierenden problematischen Maßnahmen beim Auftragnehmer einer Dienstleistungssprengung und dessen Subunternehmer. Eine wahrhaftige Analyse deckt eine Verstrickung von Umständen auf, die jeder für sich noch als Kavaliersdelikt durchgehen könnte, aber in seiner komplexen Wirkung zum Vorkommnis führen musste... In einem Steinbruch im Granit in Sachsen wurden seit 1996 Dienstleistungssprengungen - damals noch von Dynamit Nobel - durchgeführt. Ein hervorragender Werkstein (dickbankig, ausgeprägte Kluftflächen) steht dort an, der eigentlich zu schade für die Verarbeitung zu Schotter & Splitt ist (Bild 1), andererseits dazu neigt, erzwungenen Sprengparametern - wie auch die Wandneigung - auszuweichen. Eine Bruchwand war durch Sprengungen im rechten Winkel zu ihr freigelegt worden und war überhängig und sehr uneinheitlich. Da die Berme darunter als Fahrstraße (Bild 3) genutzt wurde, bestand Interesse seitens der Sprengdienstleistungsfirma, sie durch Sprengung zu begradigen... Wie dieses Ziel erkämpft wurde, gilt es zu berichten. dürfen, weil dieser Bruchwandbereich sicherheitlich bedenklich aussah und die darunter liegende Berme als Fahrstraße zur ersten Sohle genutzt wurde. Bild 2 zeigt den schmalen Streifen über die Bergkuppe entlang der Beräumungsgrenze, der mitgesprengt werden sollte. Bild 3 stellt die Situation der Auftragserteilung als Entwicklungsvorgang im Grundriss dar. Wegen offener Grundstücksfragen wurde eine Begradigungssprengung im Teil II erst einmal abgelehnt. Die Sprengvorbereitung erfolgte nur für Bild 2: Abbauwand mit markierter Sprengung 38 Bild 1: Extreme Trennflächenausprägung im zu sprengenden Granit Das Steinbruchmanagement erteilte im August 1997 den Auftrag für eine Großbohrlochsprengung am Rande eines aufzuschließenden Erweiterungsfeldes, die schließlich am erfolgte. Managmentprobleme bei der Auftragserteilung Die Situation bestand darin, eine Sprengung nahe der momentanen Abbaugrenze abzutun, wobei der Dienstleister darauf drängte, zum geplanten Teil I einen zweiten Teil mit sprengen zu Teil I - somit auch die Laser-Bruchwandvermessung. Es wurden 8 Profile (I - V und A - E) angefertigt, die restliche lange Wand blieb unberücksichtigt (Bilder 3, 6, 7). Der reale Bohrplan im Bild 4 zeigt das ursprüngliche Sprengfeld im Detail. Die Bohrprotokolle der ursprünglich angelegten Großbohrlochsprengung stammen vom Während der Bohrarbeiten zu Teil I reifte nach weiterem Abräumen des Mutterbodens die Steinbrucherkenntnis, doch noch über die Bergkuppe den Teil II einzubeziehen. Eine zweifach verhängnisvolle Entscheidung, erstens weil die Bruchwandvermessung ohne
2 Vogel Messtechnik und Expertensysteme bei übertägigen Gewinnungssprengungen - Artikel 7 Teil II absolviert wurde und zweitens, weil nur das O.K. für eine Einreihensprengung gegeben wurde. An dieser Stelle hätte der Dienstleister Halt rufen sollen, ja müssen - aber die Philosophie vom Kunden, der König sei, siegte... Die einreihige Erweiterung wurde mit Teil II bezeichnet, ihr Originalbohrplan liegt als Bild 5 vor. Die Anpassung wurde ohne weitere Vermessung mit einer größeren Vorgabe von bis zu 7 m vorgenommen, eingedenk einer unbedingt erforderlichen Bohrlochvermessung nach dem Bohren und vor dem Laden. So stand die Gesamtsprenganlage gemäß Bild 6 als Aufgabe. Problematische Vermessungsund Bohrarbeit Bild 3: Grundriss zur GBS mit Erweiterung Die vorliegenden Bruchwandprofile - damals noch mit Geofennel 100 vermessen - zeigen einen normalen Wandverlauf im Teil I (Bild 7). Der Teil II dagegen zeigt schon in dem eben nur teilweise vermessenen Wandbereich steile, zum Überhang neigende Profile (Bild 8). Das weitere Bohren hatte wiederum zur Folge, dass die Rohsteine im Bruch knapp wurden und somit der Sprengtermin drängte... Bild 4: Bohrplan Teil I (Original, bearbeitet) Der schriftliche Auftrag stammt vom Samstag (!), für Montag, Das Bohrprotokoll vom Teil II wurde am erstellt, aber die Bohrarbeit lief bis zum Mit dem Zeitdruck war eine weitere ungünstige Bedingung geschaffen. Zwischen Abschluss der Bohrarbeiten und Beginn der Ladearbeit lag somit nur ein Wochenende, weshalb zur Aufnahme der Sprengarbeit die Bohrprotokolle nicht an der Sprengstelle vorlagen - ein weiterer Mangel, der nicht folgenlos blieb. So blieben die brisanten Aussagen der Bohrnachweise (Bild 9) ein Geheimnis des Bohristen, ein schwerer Fehler, dass er keinen SOS- Funkspruch absetzte, obwohl er doch vom Sprengtermin wusste. Das Sprengteam begann am Sprengtag mit den Ladearbeiten, während der Sprengverantwortliche mit einem Kollegen die Bohrlochvermessung mit dem Diademe parallel betrieb. Das Messgerät lieferte 15 Vorgabewerte, Bild 5: Bohrplan Teil II (Original, bearbeitet) 39
3 dann verabschiedete sich völlig unerklärlich seine Stromversorgung, trotz ordnungsgemäßer Aufladung im Vorfeld. Damit wurde eine messmethodische Ungeschicktheit bestraft, die darin bestand, dass die überhaupt noch keiner Vermessung unterzogenen Bohrlöcher vom Teil II nicht zuerst gemessen wurden - vielmehr wurden die unproblematischen Bohrlöcher vom Teil I doppelt vermessen, andere gar nicht. Das Resultat zeigt der nachbearbeitete Lageplan (Bild 10). Die Teil-II-Bohrlöcher 16 bis 34 waren letztendlich nicht vermessen. Da die Havarie mit der Bohrlochsonde Diademe natürlich Zeitverlust bedeutete, geschah umgehend die nächste Nachlässigkeit, die am Ende entscheidenden Charakter hatte: Bild 6: Lageplan der gesamten GBS Das Sprengmanagement organisierte nicht rechtzeitig den Stopp der Ladearbeit im Teil II, somit wurden schließlich die nicht signalisierten durchgebohrten Bohrlöcher, die auch nicht beim Vermessen erkannt werden konnten, weil die Messtechnik vorher versagte, mit Sprengstoff angeladen, da sie wegen ihrer Lage nicht zum später erfolgten Pumpen vorgesehen waren. Die beiden Vermesser waren nach dem Geräteausfall um Schadensbegrenzung bemüht und versuchten, die überhaupt nicht vermessenen Bohrlöcher Nr. 16 bis 34 vom Teil II durch visuelle Einschätzung beim parallelen Ablaufen der Bruchwand (einer oben, einer unten) zu bewerten, wobei eine Ladeliste für diese Bohrlöcher erstellt wurde. Bild 7: Bruchwandprofile II und IV im Teil I Folgen für die Sprengarbeit Unterdessen hatte das Unheil schon seinen Lauf genommen: die Sprengstoffpatronen lagen bereits vor dem Wandfuß (Bilder 11 bis 12). Das untaugliche Mittel, Sprengstoff rückwärts laden zu wollen, wird natürlich bei solchem Chaos auch probiert - bei der entstehenden Hektik bleibt auch gleich der Schutzhelm im Transporter (Bild 13)! 40 Die festgestellten 6 Bohrlöcher, die durchbohrt wurden, waren allerdings nicht das größte Problem, weil diese Bohrlöcher mit reduzierten und eingehangenen Sprengladungen entschärft wurden. Vielmehr war zu Bild 8: Bruchwandprofile C, D und E im Teil II
4 Vogel Messtechnik und Expertensysteme bei übertägigen Gewinnungssprengungen - Artikel 7 vermuten, dass die benachbarten aber nicht durchgebohrten und mit voller Sprengladung versehenen Bohrlöcher das größere Schadensrisiko ausmachten - dem war dann auch so... Die Entscheidung des kleineren Übels war zu treffen: A) Abklemmen von vermuteten Risiko- Bohrlöchern und Inkaufnahme von verstreuten Sprengmitteln im Haufwerk B) Volle Zündung mit erhöhter Absperrung und der berechtigten Hoffnung auf geringe Schäden bei gefährdeten Objekten in Entfernungen von 200 m Bild 9: Bohrprotokolle vom Teil II Die Sprengverantwortlichen - der zuständige Sprengingenieur war anwesend - entschieden sich für Variante B und können auch rückblickend nicht sagen, ob A vielleicht doch günstiger gewesen wäre, denn Sprengstoff im Haufwerk bleibt ein erhebliches Risiko bei der Haufwerksberäumung... Das kalkulierte Risiko wird grafisch in Bild 14 veranschaulicht. Zwei Bilder von Sprengstelle und Verlauf der Großbohrlochsprengung belegen die Problemsprengung (Bild 15). Bild 10: Lageplan der GBS mit Vermessungsaussagen 6 durchbohrte Bohrlöcher bei 2-3 m über der Sohle vom Bohrer bemerkt - aber nicht gemeldet Bild 11: Bohrlöcher - durchbohrt und unerkannt durchladen 3 Sprengstoff vor der Wand vom Sprengpersonal zu spät bemerkt Sprengschaden und Ursachenerklärung Der vermessene Teil der Sprenganlage (Teil I und Bereiche von Teil II) reagiert erwartungsgemäß. Die kalkulierte Schleuderwirkung übertrifft jedoch die Befürchtungen, wie das Bild 16 erkennen lässt. Zahlreiche Einschläge waren in der 200 m entfernten Aufbereitungsanlage zu registrieren. Aber auch in fast 300 m Entfernung waren Haufwerksteile auffindbar. Insgesamt wurden über 30 Einschläge ermittelt. Der Versicherungsschaden belief sich auf ,- DM. Ärger, Zeitaufwand und Imageverlust sind oftmals die wesentlicheren Schadenselemente! Entscheidend aber blieb, dass es keine Personenschäden festzustellen gab. Eine Analyse des Sprengschadens verlangt auch die Betrachtung des Sprengergebnisses. So verwundert nicht, dass 80 % der Bruchwand wegen hohen Sprengstoffaufwandes im Problembereich frei zugänglich waren nach der Sprengung. Das gestattete die Betrachtung der Bohrgenauigkeit über die Rückwand der Einreihen- 41
5 Bild 12. Sprengstoffpatro- Bild 12: Sprengstoffpatronen am Wandfuß Arbeitsschutz vergessen?! Perfektes Chaos sprengung (Bild 17). Die Vermessung der erkennbaren Bohrlochspuren gestattet den tatsächlichen Bohrlochwinkel rückwärts nachzuweisen. Dabei erweist sich die Einreihensprengung als vorteilhaft, weil die Bohrlochspur zu den Steinflug verursachenden Bohrlöchern gehört. Messtechnisch ließen sich die Bohrlochspuren auch eindeutig den Bohrlochnummern zuordnen. Für die Analyse des Bohrwinkels wurden mit den Nr. 27 und 28 zwei nicht durchgebohrte, aber im extremen Streubereich befindliche Bohrlöcher ausgewählt (Bild 18). Die Qualität der Bohrlöcher - kontrolliert nur an zwei Stichproben - war ernüchternd. Beide Bohrlöcher waren 4 flacher gebohrt und somit auch die Bohrprotokolle (Bild 9) falsch! Im vorliegenden Fall war ein noch flacheres Bohren vorkommnisfördernd. Abschließend wurde die Rekonstruktion der Bruchwand im Problembereich vorgenommen, um zeigen zu können, wie es wegen zu geringer Vorgabe zu der erhöhten Schleuderwirkung (Bild 19a) bzw. zum Durchbohren (Bild 19b) kam. Stellt man sich dann noch Bohrfehler von 74 vor, wird der Sprengschaden umso anschaulicher. 42 Bild 13: Versuch - Sprengstoff rückwärts zu laden Bild 14: Lageplan der GBS mit kalkulierter Steinflugmöglichkeit Eine derart problematische Sprengung (Übersichtsbild 20) leistet man sich möglichst nur einmal! Deshalb lohnt es sich, die Fehler chronologisch aufzulisten und dabei einer Fehleranalyse zu unterziehen (Tabelle 1). Die Auswertung einer Fehlsprengung wäre unvollständig, würden nicht Erkenntnisse gewonnen, die Fehler dieser Art künftig verbannen. Erkenntnisse aus Fehleranalyse Fasst man die Daten der Tabelle zusammen, lassen sich folgende Erkenntnisse ableiten, die es wert sind, für künftige Sprengarbeiten zu bewahren und umzusetzen: 1. Schadensursache ist global 2. Auftraggeberseitige Managementschwächen waren ursächlich bestimmend und zeigten die Unklarheiten im Abbaukonzept: - schrittweise Auftragserweiterung 3. Subunternehmen (Bohrfirma) arbeitete unqualifiziert. - grobe Bohrfehler und Anzeigeversäumnis
6 Vogel Messtechnik und Expertensysteme bei übertägigen Gewinnungssprengungen - Artikel 7 Bild 15: Sprenganlage vor......und während der Sprengung Ursachenforschung: Laservermessung der Bohrlochspuren durch min. 2 Punkte in der Bohrlochhalbschale. Bohrlochabstände waren offensichtlich auch nicht immer korrekt. Bohrlochwinkel waren erheblich abweisend. Bild 16: Sprengschadensbilder Bild 17: Bruchwand nach der Sprengung - Sicherung von Bohrlochspuren Fehlerchronologie Fehlerverursacher Fehlerwertung Nr. AG AN AN Erläuterungen Steinbruch Bohren Sprengen (1) (2) (3) 1 Unvollständiger Sprengauftrag X Ursache für die meisten Folgefehler! 2 Unvollständige (X) schuldfrei folgt aus Nr. 1 Erstvermessung/Laser 3 Sprengfelderweiterung nur 1-reihig X (X) Akzeptanz (3) zu kundenfreundlich 4 Erweiterung der Bohranlage X Versch. Verzichtsohne Nach-Vermessung gründe, u. a. Aussicht auf Nr. 8 5 Sprengtermindruck X (X) Akzeptanz 6 Durchbohren von Bohrlöchern X Erheblicher ohne Gefahrmeldung an (3) Managementfehler 7 Bohrprotokolle zur GBS nicht vor Ort X (X) Akzeptanz Bringepflicht für (2) 8 Bohrlochvermessung vor Spreng- X Geräteausfall war ung mit falscher Startseite nicht kalkulierbar 9 Fehlendes Ladeverbot für Bohr- X Erheblicher löcher ohne BWV bis Ergebnis Managementfehler BLV vorliegt 10 Keine praktische Bohrlochkontrolle X Fehler Nr. 6 wäre erkennbar gewesen 11 zu spätes Feststellen von durchge- (X) Fehler war korrigierbohrten Bohrlöchern beim Laden bar, er wurde nicht wirksam 12 Unterschätzung der Bruchwand- X Erheblicher parameter, insbes. Neigung Managementfehler 13 Nachgewiesene undiskutable X Schwerer Fehler, Bohrqualität, insbes. Bohrwinkel weil Bohrprotokoll unwahr BWV = Bruchwandvermessung / Laser X = Kardinalfehler (ursächlich bzw. unverzeihlich) BLV = Bohrlochvermessung / Bohrlochsonde Tabelle 1: Fehleranalyse Bild 18: Kontrolle der Bohrqualität - Nachweis der Bohrwinkel 4. Mangelnde Konsequenz beim Auftragnehmer wirkte fördernd auf das Vorkommnis - es offenbarte das Problem des Neinsagens beim Kunden, das zu oft unterlassen wird! - Annahme der späteren Auftragserweiterung, unbegründeter Vertrauensvorschuss beim Subunternehmer Bohren, Verzicht auf Bohrprotokoll, enger Sprengtermin 5. Handwerkliche / organisatorische Fehler beim Sprengdienstleister waren schließlich auch schadensverursachend 43
7 - Vermessungspannen, Durchladen von Bohrlöchern, kritischer Parallelbetrieb Vermessen & Laden 6. Nicht zuletzt ist einzugestehen: Personenschaden wäre möglich gewesen! Unabhängig von der Fehlerverursachung übernimmt rechtlich eindeutig der Verantwortliche für die Sprengung auch die Schadensverantwortung. Seine Möglichkeit, die Verantwortung delegieren zu können, besteht zwar, setzen aber entsprechende Verträge und Konsequenz in der Umsetzung voraus. Im vorliegenden Beispiel hat der Sprengdienstleister einige Fehler im eigenen Management offenbart, so dass er die Konsequenzen selber zu tragen hatte. Die Bohrfirma existiert unterdessen nicht mehr. Die Sprengarbeiten im besprochenen Betrieb werden bis heute als Dienstleistungen vom gleichen Unternehmen durchgeführt. Da die kausale Fehlerkette des besprochenen Vorkommnisses eng mit Problemen beim Vermessen von Bohranlagen verknüpft ist, reiht sich der Beitrag in die Nobelheftproblematik ein. Zum anderen bleibt festzustellen, dass auch das gegenwärtige Umfeld geeignet scheint, dass einzelne der aufgezeigten Fehlerelemente jederzeit wieder in Erscheinung treten könnten... In diesem Sinne soll dieser Beitrag vorbeugend wirken! Bild 19: Rekonstruierte Profilgestaltung im Problembereich der GBS Teil II Bild 20: Sprengung und ihre Schleuderwirkung, kartiert im Luftbild 44
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