Einsichtsvollmacht. Klientendaten Geschlecht: Name: Straße: PLZ / Ort: Geb. Datum:

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1 Einsichtsvollmacht Klientendaten Geschlecht: Name: Straße: PLZ / Ort: Geb. Datum: Hiermit bevollmächtige(n) ich (wir) den Versicherungsmakler im Rahmen der Gewerbeberechtigung für Versicherungsmakler und Berater in Versicherungsangelegenheiten zu meiner (unserer) Vertretung in Versicherungsagenden. Die Bevollmächtigung gilt vorerst eingeschränkt für die Einsichtnahme in bestehende Versicherungsverträge, zur Anforderung von Duplikaten und zur Einholung von Vertragsinformationen. Diese Bevollmächtigung geht auf die beiderseitigen Rechtsnachfolger über und es wird vereinbart, sie auf allfällige Rechtsnachfolger zu überbinden. Sie erlischt durch entsprechende schriftliche Mitteilung des Vollmachtgebers oder durch Zurücklegung durch den Bevollmächtigten. Unterschrift

2 Datenerfassungsblatt Person Klientendaten Nachname: Vorname: Geb. Datum: Beruf: Straße: Größe: cm PLZ / Ort: Gewicht: kg Motorradfahrer: ja nein Raucher: ja nein Einkünfte und Vermögen Nettoaktiveinkommen/Anzahl pro Jahr: / Einkünfte aus Kapitalvermögen: sonstige Einkünfte: Summe aller Einkünfte: Einkünfte/Einkommen/Kosten sind pro Monat anzugeben! Einkommensveränderung nach Unfall: (wenn ja, wie hoch?) Sozialversicherungsjahre geschätzt: Lebenshaltungskosten Klient (pers. Ausgaben, pers. KFZ- u. Versicherungskosten) frei verfügbares Einkommen: In welchem Umfang verfügen Sie über liquide Mittel, kurzfristige Anlagen und sofort veräußerbare Vermögenswerte? bis ,-- bis ,-- bis ,-- über ,-- Volumen offene Verbindlichkeiten: Berufliche Tätigkeit manuel tätig % unterwegs % ruhig % nicht manuell tätig % am Standort % angespannt % Summe : 100 % Summe : 100 % Summe : 100 % Leitungsfunktion mit mind. 8 personell unterstellten Mitarbeitern: Grad der abgeschlossenen Ausbildung: ja nein Mindestens 75% Bürotätigkeit (Innendienst) / Aufsichtstätigkeit: Akademiker Meisterprüfung AHS/BHS Berufsausbildung inkl. Lehrabschlussprüfung ja Pflichtschule nein Familiensituation verheiratet: unterhaltsberechtigte Kinder: Lebensgemeinschaft: davon Patchwork: alleinstehend: Haushaltsmitglieder gesamt: Pers. Einkommen des Partners: Welchen %-Anteil übernehmen Sie bei Haushaltsführung und Kinderbetreuung? % Freizeitaktivitäten aktiv und unterwegs:: % Sportarten und Hobbies intensiv regelmäßig unregelmäßig passive Entspannung: % Summe : 100 %

3 Sonstige wesentliche persönliche Informationen (zum Gesundheitszustand, Ernährungsgewohnheiten) Allgemeine Fragen Wie zufrieden sind Sie mit der derzeitigen medizinischen Versorgung in Österreich? sehr zufrieden zufrieden wenig zufrieden nicht zufrieden keine Meinung Welche Entwicklungen im öffentlichen Gesundheitssystem erwarten Sie mittelfristig? Einschränkungen im Leistungsumfang Erhöhung der durchschnittlichen Lebenserwartung Zunahme von Selbstbehalten keine Veränderung Ausweitung der medizinischen Möglichkeiten Sonstiges: Wo sind Sie gesetzlich krankenversichert? Sind Sie beruflich oder privat häufig im Ausland? Wenn ja, wo und wie lange? Belastet ein möglicher Krankenhausaufenthalt Ihre Einkommenssituation? Wenn ja in welchem Umfang? Gibt es in Ihrer Familie erblich bedingte Krankheitsbilder? Wie würden Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand einschätzen? Welche Unfälle und Erkrankungen haben Sie in der Vergangenheit durchlebt? Wer ist Ihr Hausarzt und wie häufig nehmen Sie durchschnittlich im Jahr medizinische Leistungen in Anspruch? Nutzen Sie auch alternative Medizin wie Heilpraktiker und Homöopathen? Nutzen Sie und Ihre Familie die vielfältigen Wellnessangebote zur Entspannung? Aktuelle Versicherungen Unfall nein ja: Versicherer: Polizzennr.: Krankheit nein ja: Versicherer: Polizzennr.: Berufsunfähigkeit nein ja: Versicherer: Polizzennr.: Ableben nein ja: Versicherer: Polizzennr.:

4 Datenerfassungsblatt Kfz-Versicherung KlientInnendaten Geschlecht/Titel Nachname Vorname Geb.Datum Straße Ort (PLZ/Ort) Beruf Fahrzeugdaten Fahrzeugart Verwendungsart Marke Type bei angemeldetem Fahrzeug Kopie des Zulassungsscheins beilegen KW Sitzplätze Baujahr Bei LKW Nutzlast Nationaler Code Leasing ja nein Listenpreis Sonderausstattung (Art und Wert) Versicherung Bonus/Malus-Stufe Vorversicherung Jahreskilometer Polizzennummer Lenker unter 23 J. ja nein Jahreskarte f. Öffis ja nein Gewünschte Deckung Haftpflicht ja nein Insassenunfall ja nein Vollkasko ja nein Rechtsschutz ja nein Teilkasko ja nein Pannenservice ja nein Zahlweise monatl. vierteljährl. halbjährl. jährlich Sonstiges

5 Datenerfassungsblatt Haushalt/Wohnungsinhalt KlientInnendaten Geschlecht/Titel Nachname Vorname Risikoadresse Risikoort (PLZ/Ort) Wohnform Wohnform Eigenheim Wohnung wenn Wohnung, dann welche Art? mind. 270 Tage im Jahr bewohnt? Mietwohnung Eigentumswohnung Genossenschaftswohnung ja Ferienwohnung nein Ausstattung Einfach Preiswert, selbstgebaut Solide Einbaumöbel, schöne Einzelstücke Gehoben Hauptsächlich Tischler, Markenmöbel Exklusiv Designerstücke, wertvolle Antiquitäten Wohnnutzfläche Sicherung Tiere m² (bei Eigenheimen inkl. für Wohnzwecke genutzte Kellerflächen wie Fitnessraum, Sauna,.) Alarmanlage Hund Besondere Wertgegenstände / Sachwerte (Antiquitäten, Schmuck, Münzen, Briefmarken.) mit Wertangabe da unterschiedliche Grenzwerte bei den einzelnen Anbietern Safe ja nein wenn ja Bezeichnung: Sicherheitsklasse:

6 Gewünschte Deckung Selbstbehalt ja nein Glasbruch Bitte gewünschte Sparte/n bzw. Risiko/en ankreuzen ja nein wenn ja, Fläche der größten Einzelscheibe: m² Besteht aktuell eine Versicherung für diese Bereiche? Versicherer Polizzennummer Welche Deckung? Sonstiges

7 Datenerfassungsblatt Eigenheimversicherung KlientInnendaten Geschlecht/Titel Nachname Vorname Risikoadresse Risikoort (PLZ/Ort) Gebäudedaten Baujahr Gebäudeart Einfamilienhaus Reihenhaus Zweifamilienhaus Anzahl Geschoße über Erdniveau Gartenhaus Bauart massiv Holz gemischt Dachung hart nicht hart ständig bewohnt ja nein Verbaute Fläche lt. Plan bzw. Plan beilegen EG m² DG ausgebaut m² 1. OG m² Keller m² 2. OG m² Nebengebäude m² 3. OG m² Anbauten m² Heizung Fußbodenheizung ja nein Wandheizung ja nein Fotovoltaik Anlage ja nein Solaranlage ja nein Klimaanlage ja nein Erdkollektoren ja nein Sprinkler ja nein ja nein Schwimmbad ja nein Heizungsanlage (Art, Wert) Wenn ja wo? im Gebäude Grundstück Abdeckung? (Art, Wert)

8 Gewünschte Deckung Haftpflicht (Haus u. Grundbesitz) Bitte gewünschte Sparte/n bzw. Risiko/en ankreuzen ja nein Sturm ja nein Feuer ja nein Glas ja nein Leitungswasser ja nein Allrisk ja nein Besteht aktuell eine Versicherung für diese Bereiche? Versicherer Polizzennummer Welche Deckung? Bisherige Schadensfälle z.b. Schäden durch außergewöhnliche Naturereignisse (Naturkatastrophen) in den letzten 15 Jahren Sonstiges

9 Datenerfassungsblatt Rechtsschutz KlientInnendaten Geschlecht/Titel Nachname Vorname Straße PLZ / Ort Ich interessiere mich für folgende Rechtsschutzteilbereiche Schadenersatz-Rechtsschutz (Privat- u. Berufsbereich) Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen wegen eines Personen-, Sach- oder Vermögensschaden Straf-Rechtsschutz Verteidigung in Strafverfahren vor Gerichten oder Verwaltungsbehörden Arbeitsgerichts-Rechtsschutz Wahrnehmung der rechtlichen Interessen vor einem Arbeitsgericht Sozialversicherungs-Rechtsschutz Streitigkeiten mit österreichischen Sozialversicherungsträgern in Leistungs- und Beitragssachen Beratungs-Rechtsschutz Kostenlose Rechtsberatung durch einen Anwalt Allgemeiner Vertrags-Rechtsschutz Wahrnehmung rechtlicher Interessen aus schuldrechtlichen Verträgen über bewegliche Sachen sowie aus Reparaturund Werkverträgen über unbeweglichen Sachen Inkl. Versicherungsvertragsstreitigkeiten Verkehrs-Rechtsschutz Schadenersatz-, Straf- und Führerschein-Rechtsschutz Fahrzeugs-Vertrags-Rechtsschutz Wahrnehmung rechtlicher Interessen aus schuldrechtlichen Verträgen sowie Versicherungs-Vertragsstreitigkeiten rund um das Auto Lenker-Rechtsschutz Schadenersatz-, Straf- und Führerschein-Rechtsschutz als LenkerIn von Fahrzeugen, die nicht im eigenen Eigentum stehen (z.b. Firmenwagen) Grundstückseigentum und Miete Gerichtliche Geltendmachung und Abwehr von Ansprüchen als EigentümerIn oder MieterIn einer Wohnung oder eines Einfamilienhauses (exkl. Vermieterrisiko) Erbrecht Familienrecht Streitigkeiten aus dem Erb- und Familienrecht