Ein Jahrzehnt selektiver Lasertrabekuloplastik

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1 Ein Jahrzehnt selektiver Lasertrabekuloplastik Die Rolle der SLT bei der Glaukom-Behandlung Gesponsert von Eine Ergänzung zu September 2011

2 Ein Jahrzehnt selektiver Lasertrabekuloplastik Die Rolle der SLT bei der Glaukom-Behandlung Die Diskussionsrunde Moderator Dr. Keith Barton, MD, FRCP, FRCS, FRCOphth ist Leiter der Glaukom Abteilung und Facharzt im Moorfields Eye Hospital und ehrenamtlicher Hauptdozent, Abteilung für Epidemiologie, Institute of Ophthalmology des University College London, UK. Dr. Barton benutzt einen Lumenis Selecta Trio. Teilnehmer Dr. Mark A. Latina, MD, außerordentlicher klinischer Professor an der Tufts University, Boston, Massachusetts, USA, ist der Begründer der selektiven Lasertrabekuloplastik (SLT). Dr. Latina besitzt einen Lumenis Selecta 7000, einen Lumenis Selecta II und einen Lumenis Selecta Duet. Dr. Jorge Alvarado, MD ist ein Glaukom-Spezialist und Professor für Ophthalmologie an der UC San Francisco, Kalifornien, USA. Dr. Alvarado benutzt einen Lumenis Selecta 7000 und einen Lumenis Selecta II. Dr Sanjay Asrani, MD, außerordentlicher Professor für Ophthalmologie am Duke University Eye Center in Durham, North Carolina, USA. Dr. Asrani verwendet einen Lumenis Selecta II. Dr. Kate Coleman, BSc, FRCSEd, FRCOphth, PhD ist Augenchirurgin an der Blackrock Clinic, Dublin, Irland, mit Schwerpunkt Katarakt- und okuloplastische Chirurgie; sie ist die geschäftsführende Vorsitzende der Organisation Right to Sight, die sie im Jahr 2006 gründete. Des Weiteren leitet Dr. Coleman die afrikanische, mehrere Zentren einbeziehende Glaukom- und SLT-Studie. Sie benutzt einen Lumenis Selecta II. Dr. Frank Howes, MB, ChB, MMed, FCS, FRCS, FRCOphth, FRANZCO, Vision Group, Australien, führte im Jahr 2000 einige frühe SLT-Studien durch. Dr. Howes arbeitet mit einem Lumenis Selecta 7000 und einen Lumenis Selecta Duet. eit ihrer Einführung im Jahr 1979 wird Lasertrabekuloplastik Sin den Vereinigten Staaten fortlaufend für die Behandlung von Glaukomen verwendet. 1 Der Einsatz dieser Technik verringerte sich allmählich als in den 1990er Jahren Prostaglandine auf den Markt kamen. Nachdem das SLT-Verfahren im März 2001 die FDA-Zulassung erhielt, konnte ein stetiger und deutlicher Anstieg der Anwender verzeichnet werden. Bis heute dauert dieser Anstieg weiterhin an und lässt den wachsenden Einsatz und die Akzeptanz der SLT-Verfahren in den USA als praktikable Behandlungsmethode zur Behandlung von primären Offenwinkelglaukomen (POWG) erkennen. Im Vergleich dazu, hat sich das Verfahren in Europa langsamer verbreitet. Stattdessen haben sich Ophthalmologen in Europa fast ausschließlich auf medikamentöse Behandlungen im Kampf gegen Glaukome verlassen und das trotz der damit verbundenen Nachteile. Das Zögern bei der Implementierung der Laserbehandlung, vor allem als Erstbehandlung, kann durch unterschiedliche Gründe erklärt werden, einschließlich (jedoch nicht beschränkt auf) wahrgenommene wirtschaftliche Barrieren, starke Förderung von medikamentösen Behandlungen, Bequemlichkeit und mangelnde Vertrautheit des Arztes mit Laserbehandlungen. Zehn Jahre nach Einführung der selektiven Lasertrabekuloplastik (SLT) in den USA mag es, aufgrund des positiven Sicherheits- und Wirksamkeitsprofils im Vergleich zu sowohl medikamentösen als auch alternativen Lasertherapien, jedoch an der Zeit sein, die Rolle von Lasern bei der Glaukom- Behandlung in Europa erneut zu untersuchen. Im Juni 2011 versammelte Lumenis (das Unternehmen, das SLT entwickelt und auf den Markt gebracht hat) eine Expertengruppe zu einer Diskussion am runden Tisch über SLT, wie sie im Vergleich zu derzeit verfügbaren Optionen zur Glaukom-Behandlung steht, und zur Erörterung, ob sie zukünftig größere Bedeutung als potentielle Primärbehandlung verdient. Dr. L. Jay Katz, MD ist Leiter der Glaukom-Abteilung im Wills Eye Institute und Professor für Ophthalmologie an der Thomas Jefferson University in Philadelphia, Pennsylvania, USA. Dr. Katz besitzt einen Lumenis Selecta II. Dr. Madhu Nagar, MBBS, FRCSOphth, MSOphth ist Fachärztin und Glaukom-Spezialistin des Mid-Yorkshire Hospital Trust, Wakefield, West Yorkshire, UK. Dr. Nagar, Erstanwenderin der Lumenis SLT-Therapie, verwendet diese seit 1999 und hat mit einem Lumenis Selecta 7000, einem Lumenis Selecta Duet und einem Lumenis Selecta II gearbeitet. Dr. Rob Noecker, MD hat einige der frühen Histopathologie-Studien zu Laser/Gewebe-Interaktionen bei der SLT durchgeführt und hat nun eine Privatpraxis in Connecticut, USA. Dr. Noecker besitzt einen Lumenis Selecta Duet und einen Lumenis Selecta II. Wissenschaftliche Grundlagen der SLT Mit dem Ziel konstruiert, durch andere Laserbehandlungen verursachte Narbenbildung im Trabekelmaschenwerk (TM) zu verhindern, zeichnet sich SLT durch eine sehr kurze Pulsdauer und geringe Energiestärken aus. Ihre Wellenlänge liegt im sichtbaren Bereich und sie hat ein spezifisches Chromophor- Ziel: das Pigment in den TM-Zellen. Tabelle 1: Wesentliche Unterschiede zwischen SLT und ALT. SLT ALT Verhältnis Energie (mj) 0,8 1, :100 Fluenz (mj/mm 2 ) :6000 Bestrahlungsdauer 3 ns ns 1: Bilder mit freundlicher Genehmigung von Lumenis 2 Ophthalmology Times Europe September 2011

3 Trotz ihres deutlich größeren Spotdurchmessers verhindert SLT den nekrotischen Tod benachbarter Zellen, den sowohl ALT als auch Mikropuls-Lasertrabekuloplastik (MLT) verursachten. 2,3. Im Gegensatz zu oben genannten Technologien ermöglicht das Fehlen thermischer Schäden und die Erhaltung der TM-Struktur, falls erforderlich, eine wiederholte Durchführung des Verfahrens. Wirkmechanismus Der SLT Laser ist ein frequenzverdoppelter, gütegeschalteter mit 3 ns gepulster Nd:YAG Laser mit einer Wellenlänge von 532 nm (grün) und einem Spotdurchmesser von 400 µm. Der große Strahldurchmesser der SLT hat zwei Gründe: Er verringert den Fokussierungsbedarf und ermöglicht es dem Arzt, den Laser komfortabler auf das TM zu fokussieren. Außerdem gibt er die Laserenergie gleichmäßig ab, das heißt, dass alle anvisierten Zellen die gleichen Laserenergie-Dosen erhalten. 3-7 Im Vergleich zu anderen Laserbehandlungen zeichnet sich die SLT durch eine extrem geringe Intensität aus, vor allem angesichts des größeren Spotdurchmessers. Die üblichen benötigten Energien liegen bei der SLT im Bereich 0,6-1,2 mj, im Gegensatz dazu erfordert ALT mj pro Impuls. 1,2 Die wesentlichen Unterschiede zwischen SLT und ALT sind in Tabelle 1 aufgeführt. Während der Podiumsdiskussion erklärte Dr. Noecker, wie SLT funktioniert. Die Wirkung der SLT wird, wie bei allen anderen Laserbehandlungen, durch das Auslösen einer Kette von Prozessen erreicht, die eingeleitet wird, wenn pigmenthaltige Trabekelzellen Laserenergie absorbieren. Die Laserenergie wirkt spezifisch auf pigmentierte Endothelzellen des Trabekelmaschenwerks TMEs. Aufgrund Abbildung 1: Endothelzellen des Trabekelmaschenwerks, behandelt mit durch SLT freigesetzte Zytokine, die sich an Schlemm-Kanal Endothelzellen anlagern und die zelluläre Barriere öffnen. (Quelle: Referenzen 3, 4-7.) dieser Selektivität verursacht die Laserenergie keine koagulativen Schäden im TM und hat keine kollateralen thermischen Auswirkungen auf die Trabekel. 3-7 Zusätzlich zu der Selektivität des Lasers verhindert die SLT aufgrund der kurzen Pulsdauer von Nanosekunden, statt Millisekunden, thermische Reaktionen. Dr. Noecker erklärte: "Die Pulsdauer liegt unter der thermischen Relaxationszeit, so dass in den getroffenen Zellen tatsächlich keine nennenswerte Hitze entsteht. Es findet ein stiller, fokaler Zelltod ohne erheblichen nekrotischen Zelltod im umliegenden Bereich statt." Daher bleibt das TM unversehrt; die behandelten TME's werden jedoch dazu veranlasst, als immunologische Reaktion auf die Laserbehandlung Zytokine auszuschütten. Diese verbinden sich mit den Endothelzellen des Schlemmschen Kanals und öffnen damit die Barriere, die zuvor von diesen Zellen gebildet wurde (Abbildung 1) und den Kammerwasserabfluss 'kontrollierte'. Das Öffnen der SCE-Barriere führt somit zu einem verbesserten Kammerwasserabfluss, der wiederum eine Verringerung des Augeninnendrucks (IOD) zur Folge hat. 3-7 Dr. Alvarado erläuterte eine unterstützende Theorie über die indirekten Auswirkungen einer Laserbehandlung auf den Augeninnendruck. Wie zuvor "Im Vergleich zu MLT oder ALT verursacht SLT eigentlich keine thermischen Schäden an benachbarten Zellen oder Strukturen," Dr. Mark Latina erwähnt werden Zytokine, wie Interleukin-1alpha, freigesetzt, nachdem die Laserbehandlung durchgeführt wurde. Dr. Alvarado erklärte, dass diese Faktoren nicht nur die SCE-Barriere öffnen, sondern auch als Chemoattraktoren für weiße Blutkörperchen fungieren, um zirkulierende Monozyten an die gelaserte Stelle zu locken. Diese Monozyten werden zu Makrophagen, die Pigment- und Zelltrümmer durch Phagozytose beseitigen, während sie im TM zirkulieren. Nach Säuberung des TM erfolgt der Kammerwasserabfluss durch den Schlemmschen-Kanal leichter und der IOD verringert sich. SLT verglichen mit ALT "SLT entspricht also eher einem Scharfschützengewehr als einer hochgehenden Handgranate?", fragte Dr. Barton Bezug nehmend auf den Unterschied zwischen den Laser- Technologien. Die Diskussionsrunde stimmte überein, dass dieser Vergleich passend sei, da, wie der Name es zu erkennen gibt, SLT TME-Zellen selektiv anvisiert. Im Vergleich Abbildung 2: ALT verursacht thermische Schäden am TM, während durch SLT kein nekrotischer Zelltod außerhalb der anvisierten Zellen verursacht wird. (Quelle: T.R. Kramer, R. Noecker et al., Ophthalmology, 2001;108: ) 3

4 verwendet ALT höhere Energiestärken und zielt willkürlich auf die Zellen, was eine hohe thermische Absorption aller Zellen zur Folge hat. 5 ALT verursacht daher koagulative Schäden, die zu einer Vernarbung des TM und möglicherweise zu anderen verschiedenartigen nachteiligen klinischen Prozessen, wie "Das wesentliche Problem in Verbindung mit SLT liegt darin, dass wir durch ALT geschichtlich belastet sind. Wäre SLT zuerst dagewesen oder hätte ALT niemals existiert, würde SLT meiner Meinung nach deutlich besser angenommen werden" Dr. Rob Noecker PAS-Bildung, führt, die durch SLT- Behandlung vermieden werden. 2,3 "Im Vergleich zu MLT oder ALT verursacht SLT tatsächlich keine thermischen Schäden an benachbarten Zellen oder Strukturen", erklärte Dr. Latina. (Abbildung 2) Dies gilt trotz der Tatsache, dass der für SLT verwendete Strahldurchmesser um ein Vielfaches größer ist als der Strahldurchmesser für ALT (Abbildung 3) und besonders der für MLT verwendete. Er fügte hinzu: "Da keine thermischen Schäden entstehen, ist der Schlemm-Kanal nicht zusammengeschmolzen und das Verfahren kann theoretisch in demselben Auge wiederholt werden. Hinsichtlich der Erfolgsraten für die IOD-Senkung erzielten ALT und SLT vergleichbare Ergebnisse. Über das Ausbleiben von Schäden am TM hinaus hat sich jedoch erwiesen, dass SLT gesamtheitlich eine bessere langfristige Erfolgsrate aufweist (Abbildung 4). 8 Dies lässt erneut erkennen, dass SLT eine deutlich geeignetere Behandlungsoption ist als ALT. In Übereinstimmung hiermit sagte Dr. Howes: "Mittlerweile versuche ich, aufgrund der Schäden, die wir im Kammerwinkel erkennen, und des progressiven Charakters der Bildung von peripheren anterioren Synechien (PAS), ALT zu vermeiden. Meiner Meinung nach sollten wir ALT nicht mehr verwenden." Tatsächlich ist Dr. Noecker der Ansicht, dass das Erbe der ALT-Technik einer der Gründe für die mangelnde Begeisterung über SLT ist. "Das wesentliche Problem in Verbindung der SLT liegt darin, dass wir durch ALT geschichtlich belastet sind. Wäre SLT zuerst dagewesen oder hätte ALT niemals existiert, würde SLT meiner Meinung nach deutlich besser angenommen werden", sagte er. Dr. Alvarado warf jedoch ein, dass der steile Aufstieg der Prostaglandin-Analoga (PGA) bei der Untersuchung berücksichtigt werden muss, weshalb SLT nicht schneller angenommen wurde. SLT und Prostaglandine Prostaglandine sind als derzeitiger Goldstandard in der Primärtherapie sowohl wirksam bei der Kontrolle des IOD als auch bequem für den Ophthalmologen zu verordnen Es gibt jedoch einen wesentlichen Nachteil - die mangelnde Bereitschaft der Patienten sich an Verordnungen zu halten. SLT ist genauso wirksam wie ein einzelnes Glaukom- Medikament 9 12 und hat weniger Nachteile. 10 Zum Beispiel umgeht SLT die Probleme der Patientencompliance (Seitenleiste 1), Nebenwirkungen (Seitenleiste 2) und die Unannehmlichkeiten in Verbindung mit medizinischen Behandlungen. 10 In einer Studie, die SLT und Medikation als Optionen für die Erstbehandlung verglich, wurde über einen 12 monatigen Zeitraum nachgewiesen, dass SLT eine vergleichbare IOD-Senkung herbeiführte wie Latanoprost (Abbildung 5). 9 In einer von Dr. Nagar und Kollegen durchgeführten Studie wurden die Ergebnisse von SLT bezüglich der Verringerung Abbildung 3: Der größere Strahldurchmesser der SLT verglichen mit der ALT. (Mit freundlicher Genehmigung von Michael S. Berlin, MD.) Abbildung 4: SLT verglichen mit ALT: langfristige Erfolgsraten. (Wuelle: M.S Juzych et al., Ophthalmology, 2004;111: ) Kriterium I: 3 mm Hg IOD-Senkung Vom Ausgangswert aufrechterhalten Kriterium II: 20% Hg IOD-Senkung Vom Ausgangswert aufrechterhalten ALT SLT 32% ALT SLT 31% Erfolgsrate (%) % Erfolgsrate (%) % Jahr 0 5. Jahr 4 Ophthalmology Times Europe September 2011

5 von IOD-Schwankungen untersucht. Sie ergab, dass sowohl SLT als auch Latanoprost signifikante Auswirkungen auf die IOD-Regulierung und Schwankungen hatten. Latanoprost erzielte eine etwas deutlichere Senkung des IOD, sie erklärte jedoch, dass SLT den Vorteil habe, ein einmaliger Eingriff zu sein, der keine fortlaufende Bereitschaft des Patienten, sich an Verordnungen zu halten, erfordere. 13 Weitere Studien wiesen außerdem nach, dass SLT als Erstbehandlung eine nachhaltige Senkung des Augeninnendrucks für mehr als 18 Monate 11 und fünf Jahre 14 ermöglicht. "Das beste, was SLT für uns tun kann, ist die Verwendung von Prostaglandin-Analoga zu stoppen", erklärte Dr. Alvarado. "Ich denke, es gibt eine Tatsache, die wir stärker berücksichtigen müssen, und das ist die Entstehung und die Zunahme von Bindehautvernarbung verursacht durch Medikation, die durch eine reguläre Anwendung von SLT verbessert werden kann. Sobald Patienten mit der Verwendung von PGAs oder sonstigen topischen hypotensiven Wirkstoffen beginnen, vor allem wenn sie mit Benzalkoniumchlorid konserviert sind, setzt eine "Vernarbungskrise" ein", sagte Dr. Howes. SLT umgeht jedoch erfolgreich diese "Krise", indem sie die Unversehrtheit der Augenoberfläche und die des TM bewahrt. Klinische Indikationen und Patientenwahl "SLT hat sich seit ihrer Einführung als neue Laser-Therapie zur Behandlung des Offenwinkelglaukoms (OWG) als sichere und wirksame Therapie für verschiedene Formen der Krankheit erwiesen", bestätigte Dr. Latina. Dr. Noecker wiederholte einen der Vorteile des beträchtlichen Strahldurchmessers. "Das schöne daran ist", sagte er, "die Methode ist "nachsichtig", da man sogar bei einem Offenwinkelglaukom überlappende periphere Hornhaut und oftmals die Iris zu sehen bekommt." Aufgrund dessen ist die Sicherheitszone größer und folglich kann ein breiteres Spektrum an Patienten behandelt werden. Die Auswahl der Patienten spielt jedoch immer noch eine wichtige Rolle. Dr. Nagar brachte den wesentlichen Aspekt zur Sprache, dass die Patienten, die am wahrscheinlichsten eine signifikante Reaktion auf SLT zeigen, solche mit dem höchsten Ausgangs-Augeninnendruck sind, und dies ungeachtet jeglicher vorherigen medizinischen oder therapeutischen Behandlungen. "Meiner Erfahrung nach wirkt sich der Ausgangs- Augeninnendruck auf das Ergebnis aus. Je höher der Druck, desto Seitenleiste 1: Übliche Gründe für die Nichteinhaltung von verordneten medikamentösen Behandlungen Komplizierte Verordnungsregime Polypharmazie Medikationskosten Unerwünschte Nebenwirkungen Siehe Seitenleiste 2 Keine Beachtung der zugehörigen Dosierungsanweisungen Zu viel des Medikaments Zu wenig des Medikaments 5 Minuten Pause zwischen den Anwendungen der verschiedenen Medikamente Physische oder körperliche Barrieren Schlechtes Wetter verhindert das Einlösen einer Verordnung Probleme bei der Anwendung der Tropfen durch Arthritis Lesen des Kleingedruckten auf dem Etikett Veränderungen der Routine besser die Reaktion auf die SLT", fasste sie zusammen. Nach Dr. Nagars Faustregel erwartete Sie eine 20-prozentige Senkung des IOD bei einem Ausgangsdruck von 20 mmhg und eine 30-prozentige Senkung bei einem Ausgangsdruck von 30 mmhg. Dr. Latina erwähnte, dass weitere Studien 15,16 auch bereits früher hatten erkennen lassen, dass das beste Anzeichen für Erfolg ein hoher Ausgangs-Druck sei. Bei bereits zuvor behandelten Patienten scheint eine gute Reaktion auf Prostaglandine eine gute SLT-Reaktion vorherzusagen, obwohl dies aufgrund der nicht nachvollziehbaren Patientencompliance kein zuverlässiges Kriterium ist. "Ich bin nicht sicher, ob ich die Option eine SLT durchzuführen völlig ausschließen würde, wenn jemand augenscheinlich keine Reaktion auf Prostaglandin gezeigt hat", machte Dr. Katz klar. Was ungeeignete Patienten angeht, empfiehlt Dr. Latina "Meiner Erfahrung nach wirkt sich Ausgangs- Augeninnendruck auf das Ergebnis aus. Je höher der Druck, desto besser die Reaktion auf die SLT" Dr. Madhu Nagar Patienten mit 360 Synechien-Verschluss nicht mit SLT zu behandeln. Patienten mit zeitweiligen PAS sind jedoch geeignete Kandidaten für die Behandlung, vorausgesetzt dass ein offener Winkel vorhanden ist. Im Gegensatz zur Verwendung von ALT - bei der, gemäß Dr. Noecker, PAS im Falle eines engen Winkels zwangsläufig auftreten, - entsteht bei SLT kein Problem mit PAS, solange das TM sichtbar ist. Untherapierte Patienten Patienten, bei denen ein OWG neu diagnostiziert wurde und die noch keine therapeutische Behandlung erhalten haben, sind ideale Kandidaten für eine SLT, besonders wenn Sie einen hohen Ausgangs-IOD haben. 15,16 Dr. Nagar bemerkte, dass sie SLT bei noch nicht behandelten Patienten mit Normaldruckglaukom (NDG) nur durchführen werde, wenn deren Druck im Bereich von 20 mmhg liege. Bei ungefähr 93% der Patienten wird eine Reaktion auf SLT als Erstbehandlung mit einer durchschnittlichen IOD Senkung von 31% erwartet. Und mehr als die Hälfte aller mit SLT als Ersatztherapie behandelten Patienten, werden keine medikamentöse Nachbehandlung benötigen. 14 Seitenleiste 2: Nebenwirkungen in Verbindung mit häufig verordneten Medikamenten zur Glaukom-Behandlung Allergische Reaktionen Verschwommenes Sehen Beeinträchtigte Augenoberfläche: brennender oder stechender Schmerz oder sonstige Augenbeschwerden oder Jucken Trockene Nase, Mund, Halsschmerzen, Husten Kopfschmerzen Müdigkeit, Antriebslosigkeit Niedriger Blutdruck Niedriger Puls Trübe Sicht Veränderung des Geschmackssinns (Dysgeusie) Erhöhte Pigmentierung von Iris, Augenlid und Wimpern Hyperämie Kurzatmigkeit (bei Patienten mit Atemwegserkrankungen) 5

6 Formen des Glaukoms Obwohl sich die Experten über die allgemeine Wirksamkeit von SLT einig wurden, wurden einige Aspekte bezüglich bestimmter Varianten zur Sprache gebracht - besonders NAG, Pseudoexfoliationsglaukom, Pigmentdispersionssyndrom. Normaldruckglaukom: Verglichen mit Patienten mit Hochdruckglaukom, stellte Dr. Nagar einen höheren Anteil von NDG-Patienten ohne Reaktion auf die Behandlung fest (25-30% verglichen mit 20-22%) sowie einen geringeren Anteil von Patienten, bei denen die Senkung fünf Jahre lang andauerte (30% verglichen mit 50%). Daher empfiehlt Dr. Nager SLT nicht bei Patienten mit NDG, deren IOD im Bereich von 10mmHg liegt, außer wenn sie starke Bedenken bezüglich der Einhaltung der Verordnungen oder Unverträglichkeit der PGA oder starker IOD- "SLT entspricht also eher einem Scharfschützengewehr als einer hochgehenden Handgranate?" Dr. Keith Barton Schwankungen hat. Dr. Asrani verwendete in den frühen 2000er Jahren SLT bei NDG-Patienten. "Nach der SLT trat keine wesentliche Drucksenkung beim durchschnittlichen IOD, jedoch eine fantastische Stabilisierung auf", sagte er. Da sich IOD- Schwankungen als einer der wichtigsten Faktoren für die Progression der Glaukomerkrankung erwiesen haben, 17 kommt eine Verringerung dieser Schwankungen auch ohne einer damit verbundenen wesentlichen Senkung des IOD dem Patienten zugute. Somit stellte Dr. Asrani fest, dass die Standardabweichung und der Druckbereich sich deutlich stärker verringerten als der Durchschnittsdruck. 18 "Dieser Effekt dauert Monate an, dann kann die SLT gegebenenfalls erneut durchgeführt werden", erklärte er. Sogar nach bis zu drei SLT- Behandlungen und keinen wesentlichen Veränderungen des durchschnittlichen Drucks hat sich das Gesichtsfeld seiner NDG-Patienten seit der Erstbehandlung nicht verändert, dies betrifft mittlerweile einen Zeitraum von 10 Jahren. Pseudoexfoliation: Es hat sich erwiesen, dass die IOD- Reaktion auf SLT bei Patienten mit Pseudoexfoliation (PEX) die gleiche ist wie bei POWG-Patienten. Bei einer Nachuntersuchung nach 30 Monaten war die Misserfolgsrate bei PEX Patienten höher. Tendenzmäßig stellten diese nach ungefähr 15 Monaten eine Erhöhung des IOD fest. Da die Ansprechdauer bei PEX-Patienten wahrscheinlich kürzer ist als bei POWG-Patienten, ist der Intervall bis zur Nachbehandlung voraussichtlich auch kürzer. Für einen kurzen Zeitraum gesehen entspricht die erkennbare Reaktion bei PEX-Patienten der einer ALT Behandlung. Die Patienten hatten weiterhin PEX, trotz der Senkung des IOD, und mit der Zeit bilden sich weiterhin Ablagerungen. Im Bemühen die Behandlung anzupassen, erklärte Dr. Latina, behandle er PEX-Augen mit niedrigerer Energie und weniger Laserpunkten (60-65 verglichen mit 100) gegenüber der Behandlung von OWG. Pigmentdispersionssyndrom: SLT zielt auf äußerst effiziente Weise selektiv auf die Melaningranula. Gemäß Dr. Latina beeinflusst der Pigmentationsgrad nicht das Ergebnis, aufgrund bestimmter histologischer Faktoren in Verbindung mit Pigmentglaukomen, sind jedoch gewisse Anpassungen des Behandlungsalgorithmus erforderlich. "Bei Pigmentglaukomen ist ein stärkerer Grad an sowohl intrazellulären, als auch extrazellulären Melaningranula vorhanden und Trabekel verschmelzen, da Melanin toxisch auf die TM-Zelle wirkt", sagte Dr. Latina "Der Laser ist jedoch dazu konzipiert selektiv auf die Melaningranula zu wirken. Wenn zu viel Energie eingestellt und/oder zu viele Laserpunkte gesetzt werden, überfordert dies das TM und führt zu einem nachhaltigen Anstieg des IOD, was dann eine Trabekulektomie erforderlich macht." Um dies zu vermeiden, empfiehlt er die Verwendung sehr geringer Energiestärken (0,4-0,5 mj) zur Durchführung von maximal 12 Schüssen über 90, 24 Schüssen über 180 oder 48 über 360. Außerdem ist es bei der Behandlung von Augen mit Pigmentglaukomen nicht erforderlich Mikrokavitationsblasen zu beobachten und die Impulsstärken sollten so angepasst werden, dass keine Mikrokavitationsblasen erkennbar sind. Diese Vorsichtsmaßnahmen ermöglichen es Patienten mit Pigmentglaukomen nachbehandelt zu werden, falls dies erforderlich werden sollte. "Es ist besser, die Patienten nachzubehandeln, um eine Drucksenkung zu erreichen, als das Risiko einer andauernden Drucksteigerung einzugehen", versicherte Dr. Latina. "Der Pigmentierungsgrad des Kammerwinkels korreliert jedoch nicht mit der Reaktion auf die SLT", warnte Dr. Latina noch einmal. "Die vorhandene Melaninmenge kann minimal sein und Sie können mit dem Laser immer noch eine Absorption erreichen; deshalb hebt sich die SLT wirklich von jeder anderen Behandlungsoption ab." Abbildung 5: IOP-Kontrolle mit SLT verglichen mit medikamentöser Behandlung (derzeitiger Goldstandard, Latanoprost). (Quelle: I. McIlraith et al., J. Glaucoma, 2006;15: ) Durchschnittliche Augeninnendrucksenkung über 12 Monate IOD (mm Hg) * * * SLT LATANOPROST *P <.001 Ausgangs IOD 1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 Mo * 6 Ophthalmology Times Europe September 2011

7 Zugegeben ist das der Grund, warum wir die Behandlung titrieren, da sonst zu viel Energie von den Pigmentzellen absorbiert wird", fügte Dr. Noecker hinzu. Dr. Alvarado widersprach und erklärte, dass die Durchführung dieser Vorsichtsmaßnahmen zu einer "Unterbehandlung" des Pigmentglaukoms führe. "Alles was Sie zu tun haben, ist Ihre Therapie durchzuführen, indem Sie die vollständige Behandlung bei geringer Energiestärke vornehmen, während Sie gleichzeitig den Druck kontrollieren", sagte er. Behandlungsablauf der SLT Obwohl in den meisten Fällen Medikamente zur Primärtherapie von Glaukomen verordnet werden, ist SLT in dieser Phase am wirksamsten. Jedoch ist SLT auch eine wirksame Zweitbehandlung nach vorheriger Medikamententherapie oder ALT, und bietet eine wirksame Ergänzung zu medikamentöser Behandlung. Wie bei allen Therapien sinkt der Grad der SLT-Erfolgsrate jedoch tendenziell, wenn sie zu einem späten Zeitpunkt der Behandlung durchgeführt wird (zum Beispiel für Glaukom- Patienten im fortgeschrittenen Stadium mit Medikamenten- Höchstdosierung). Das liegt daran, dass diese Patienten möglicherweise durch vorherige Tropftherapien ein gehemmtes oder geschädigtes Abflusssystem haben, und somit die Wirksamkeit der SLT eingeschränkt ist. Der Vorteil der SLT Der therapeutische Nutzen von SLT im Vergleich zu anderen Behandlungen ist bereits eindeutig. SLT bietet noch weitere Vorteile für Patienten und Ärzte hinsichtlich: Patientencompliance, Kostenersparnissen, Wirksamkeit, Wiederholbarkeit, Sicherheitsprofil und Reduzierung von Nebenwirkungen, Eignung für Entwicklungsländer und Einfachheit in der Anwendung. Compliance "Ein sehr starkes Argument für Laser-Behandlungen waren schon immer die Patienten, die sich nicht an Verordnungen halten", versicherte Dr. Barton und dieser Aussage wurde kein Argument entgegengebracht. "Unsere beste Annahme geht davon aus, dass sich 50% unserer Patienten wirklich an die Medikamentenverordnungen halten", so lautete die schockierende Einschätzung von Dr. Katz, eine Behauptung, die von veröffentlichten Statistiken unterstützt wird (siehe Abbildung 6) Frühere Studien haben nachgewiesen, dass von allen Patienten, denen Tropfen zur Behandlung von Glaukomen verordnet wurden, sich über 90% nicht genau und fast 50% nicht konsequent an die Verordnung halten. Hierbei ist mit 'Genauigkeit' 'die Anwendung des Erstmedikaments zu verschiedenen Zeitpunkten' und 'Konsequenz' als fortlaufende Behandlung mit dem zu Beginn verschriebenen Medikament' definiert. 20 Es gibt verschiedene Gründe für die Non-Compliance (siehe Seitenleiste 1) und SLT umgeht alle. Da SLT ein einmaliger Eingriff ist und es für den Patienten nicht erforderlich macht, sich zu einer fortlaufenden Therapie (oder, in vielen Fällen, fortlaufenden finanziellen Aufwendungen) zu verpflichten, müssen keine Fragen zur Einhaltung der Verordnungen geklärt werden. Kostenersparnisse Da Gesundheitsausgaben für Regierungen auf der ganzen Erde zu einem besorgniserregenden Thema werden, ist die Wirtschaftlichkeit der Lasertherapie ein aktuelles Thema. Obwohl die Arzneimittelpreise in ganz Europa variieren, wurde die Laserbehandlung als wirtschaftlichste Primärtherapie- Alternative zu der medikamentösen Behandlung vorgeschlagen 22,23. Dies entspricht bis zu vier unterschiedlichen PGA oder sogar einem chirurgischen Eingriff. "Mittlerweile versuche ich, aufgrund der Schäden, die wir im Kammerwinkel erkennen, und des progressiven Charakters der PAS-Bildung, ALT zu vermeiden. Meiner Meinung nach sollten wir ALT nicht mehr verwenden" Dr Frank Howes "Lasertrabekuloplastik ist nicht übermäßig teuer", erklärte Dr. Katz. "Die Drucksenkung hält lange an und sie kann wiederholt werden. Diese Methode scheint eine sinnvolle Option für eine Erstbehandlung zu sein. Eine gründliche Analyse des ökonomischen Modells scheint dies zu bestätigen." Eine Studie kam zu dem Schluss, dass die Nutzung der Lasertherapie als Primärtherapie die einzige Möglichkeit sei, die Kosten für Glaukom-Behandlungen zu senken. 22 Dies wurde durch Augusto Azuara-Blancos Leitartikel im British Journal of Ophthalmologie unterstützt, der den mangelnden Einsatz von SLT als Erstbehandlung angesichts der steigenden Gesundheitsausgaben in UK und in Irland beklagte. 24 Dr. Coleman und Dr. Katz wiesen darauf hin, dass sich der finanzielle Nutzen von SLT weiter erstrecken könne als Abbildung 6: Die mangelnde Bereitschaft der Patienten sich an Verordnungen zu halten stellt ein ernstes Problem dar, da 75% zugeben, sich in irgendeiner Hinsicht nicht an Verhaltensanweisungen zu halten. (Quelle:1. National Community Pharmasists Association Website. Anwendung entsprechend den Anweisungen: Eine nicht beachtete Verordnung. 15. Dezember 2006, 2. B.L. Nordstromet al., Am. J. Ophthalmol., 2005;140: , 3. L. Osterberg und T. Blaschke, N. Engl. J. Med., 2005;353(5): Review.) Patienten Lösen Verordnungen ein Setzen Tropfen aus Halten Verordnungen Nur 25% der Glaukom-Patienten in medizinischer Behandlung hielten sich genau und konsequent an die Verordnung für hypotensive Medikamente. 7

8 die direkten Kosten der Behandlung. Sie stimmten überein, dass SLT das Potential hat, Erblindung zu vermeiden, die durch nicht genaue Einhaltung der medikamentösen Verordnung entstehen kann. Dies veranlasste sie zu der Aussage, dass SLT im Endeffekt Patienten davor bewahren könne, in den Abhängigkeitssektor zu geraten und somit können Kosteneinsparungen "Das beste, was SLT für uns tun kann, ist die Verwendung von Prostaglandin-Analoga zu stoppen," Dr. Jorge Alvarado für die Gesamtwirtschaft erzielt werden. Dr. Katz wies außerdem auf einen weiteren finanziellen Nutzen der SLT Behandlung hin, der darin liegt, dass in Verbindung mit der medikamentösen Therapie mit Nebenwirkungen zu rechnen ist, die wiederum behandelt werden müssen. Zusammenfassend teilte er mit: "Ich denke, es besteht Einigkeit darin, dass die Lasertrabekuloplastik als Option für die Primärtherapie in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit, der Gewinner zu sein scheint. Effektivität Vor allem als Erstbehandlung erzielt SLT eine IOD- Kontrolle, die den Ergebnissen von Latanoprost, dem derzeitigen Goldstandard in der Therapie (siehe Abbildung 5), entspricht (bzw. etwas besser ist), aber ohne die mit Medikamenten verbundenen Nebenwirkungen oder Bedenken bezüglich der Patienten Compliance. SLT ermöglicht zudem eine mit anderen Lasertherapien, einschließlich ALT und MLT, vergleichbare kurzfristige IOD- Senkung, jedoch mit einem besseren langfristigen Erfolg (siehe Abbildung 4), und weder mit Schäden im TM noch mit langfristigen Komplikationen. Wiederholbarkeit Bei Bedarf kann SLT, ohne das TM zu schädigen, mit sehr gutem Ergebnis wiederholt werden. Auch nachdem eine Erstbehandlung fehlgeschlagen ist, kann eine wiederholte Durchführung von 360 SLT sicher und wirksam sein (Abbildung 7), 25 obwohl es Nachweise dafür gibt, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit bei einer zweiten SLT genauso hoch wie bei der Erstbehandlung ist. Zwischen den SLT- Behandlungen wird eine Wartezeit von drei Monaten empfohlen, um sicherzugehen, dass die komplette Effektivität der Erstbehandlung abgeschätzt werden kann. "Wir befassten uns mit den derzeit neu veröffentlichten Studien zur wiederholten Durchführbarkeit und, ob retrospektiv oder nicht, sie alle scheinen darauf hinzuweisen, dass, im Gegensatz zu ALT, man den Effekt jahrelang andauern lassen kann", stellte Dr. Katz fest. SLT kann auch nach vorheriger ALT- oder PGA-Behandlung durchgeführt werden. "In den ersten klinischen Versuchen für die FDA hatten wir eine spezifische Versuchsgruppe mit Patienten, bei denen zuvor ALT durchgeführt wurde", sagte Dr. Latina. "Die Ergebnisse zeigten tatsächlich eine 65%ige Erfolgsrate. Das gleiche Ergebnis zeigte sich auch bei Patienten mit vorheriger medikamentöser Behandlung. Also hatten sie genauso gute Ergebnisse wie Patienten mit vorheriger medikamentöser Behandlung. Obwohl SLT sicher und potentiell wirksam ist, erklärte Dr. Nagar, dass sie SLT nicht wiederholen würde, wenn sie beim ersten Mal den Druck nicht senken konnte (bei 360 Behandlung), da sie der Meinung sei, dass Patienten ohne Reaktion auch weiterhin nicht reagieren werden. Sie würde die SLT auch dann nicht wiederholen, wenn der Effekt der ersten Behandlung nicht lange genug angedauert hat, also eine Drucksenkung von 20-25% nicht mindestens 9-12 Monate angehalten hat. Wurde mit der ersten SLT jedoch ein deutlicher Effekt erreicht, der aber mit der Zeit nachlässt, würde sie die Behandlung wiederholen. Sie verbessert den Effekt der SLT, indem sie nach der Erstbehandlung über 180 die zweite Hälfte des TM und die erste Hälfte therapiert (d.h. sie behandelt bereits gelasertes TM nochmals bei einer 360 Versorgung). Verträglichkeit und Nebenwirkungen Durch eine SLT- Behandlung können folgende Nebenwirkungen auftreten: - Eine anfängliche IOD-Steigerung (die eine Stunde nach der Behandlung beobachtet werden kann und statistisch nicht relevant sein muss; >2 mmhg). - Leicht verschwommenes Sehen - Leichte 2-3 tägige Photophobie SLT verursacht: - Minimale Schmerzen und Beschwerden. - Minimale Entzündungsreaktionen. - Keine systemischen Nebenwirkungen. In Seitenleiste 2 sind die Nebenwirkungen aufgeführt, die im Vergleich mit medikamentöser Behandlung auftreten können Dr. Asrani erklärte, dass in der Gruppe der Glaukom- Patienten häufig Augenoberflächenerkrankungen auf- Abbildung 7: Ergebnisse der SLT-Nachbehandlungen. (Quelle: B.K. Hong et al., J. Glaucoma, 2009;18(3): ) Durchschn. IOD-Senkung bei Patienten mit SLT-Reaktion, bereits behandelt mit SLT Durchschn. IOD-Senkung (mm Hg) 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 Durchschn. IOD-Senkung (mm Hg) Vergleich des IOD bei wiederholter SLT (2) 6 12 Mo und 12 Mo nach SLT (1) 1-4 Wo 1-3 Mo 5-8 Mo 1-4 Wo 1-3 Mo 5-8 Mo Mo 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 SLT1 SLT Mo 12 Mo 8 Ophthalmology Times Europe September 2011

9 Glaukom Behandlungen und SLT hält Einzug und bietet etwas, das kein anderer anbietet." Lumenis Selecta Duet (YAG/SLT Kombination). treten. Diese Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter und wird schlimmer, wenn der Patient verschiedene topische Medikamente anwendet, "Wir haben festgestellt, dass mit SLT als Erstbehandlung die Anzahl der Beschwerden sank. Wir konnten einfach das trockene Auge direkt behandeln, anstatt es mit Tropfen zu verschlimmern", fügte er hinzu. "Wir belasten die Bindehaut mit immer mehr Benzalkoniumchlorid und lösen damit Komplikationen an der Augenoberfläche und weitere Probleme aus. Wir sind in der Lage, das Glaukom zu kontrollieren, aber schaffen ein anderes Problem", führte Dr. Howes fort. "Die Antwort hierauf ist SLT, da wir auf diesem Weg solche Probleme umgehen." Eignung für die Verwendung in Entwicklungsländern Die SLT hat, verglichen mit PGA, viele Vorteile, die sie zu einer bevorzugten Behandlungsoption in Entwicklungsländern werden lässt. Ein wichtiger Punkt ist die Wirtschaftlichkeit, da das Verfahren den Bedarf einer langfristigen medikamentösen Behandlung überflüssig werden lässt. Weitere Vorteile sind die Langlebigkeit der Ausrüstung und die Einfachheit des Verfahrens. Außerdem scheinen Patienten in Entwicklungsländern für die SLT-Behandlung besonders gut geeignet zu sein. "Wir erhalten kurzfristig außerordentlich gute Ergebnisse", berichtet Dr. Coleman von ihren ersten Erfahrungen mit SLT in Afrika. Dies erklärt sich zumindest zum Teil dadurch, dass viele Patienten in den Entwicklungsländern noch keine Behandlung für ihr Glaukom erhalten haben. Dr. Coleman stimmte Dr. Nagars zuvor gemachter Aussage zur Auswahl von Patienten zu, dass ein hoher Ausgangsdruck diese Patientengruppe zu hervorragenden Kandidaten für SLT macht. Dr. Barton sagte, dass es seiner Erfahrung nach auch bei Ersttherapie nicht möglich sei, nur mit der SLT einen Druck unter 21 mmhg zu erzielen. Dies entsprach jedoch nicht Dr. Colemans Erfahrungen. "Ich erinnere mich an einen Patienten, der letzte Woche mit einem normalen OWG bei uns war. Wir haben den Druck von 35 auf 15 senken können", wandte sie ein. Dr. Coleman wies auch darauf hin, dass in Entwicklungsländern bei verfügbaren Medikamenten häufig ein Qualitätskontrollproblem bestehe, vor allem in ländlichen Gebieten, da die Medikamente regelmäßig verdünnt werden, damit sie länger halten oder umfangreicher verteilt werden können. Dies verursacht ein zusätzliches Sicherheitsrisiko und die Unwirksamkeit von medikamentösen Behandlungen, was wiederum durch die Verwendung von SLT behoben werden kann. Die Situation zusammenfassend schloss Dr. Coleman ab: "In Entwicklungsländern besteht ein großer Bedarf an Einfache Bedienung "SLT ist eine unkomplizierte Methode", meint Dr. Nagar. Die großen Strahl- und Spotdurchmesser haben zur Folge, dass es nicht erforderlich ist, auf eine bestimmte Zone des TM zu fokussieren, daher kann die Technik sehr schnell erlernt werden. Lumenis führt zahlreiche Bildungsseminare durch und bietet Förderungen für Ärzte, die sich mit der Behandlung vertrauter machen möchten. Des Weiteren ist es gar nicht so schwierig, wie einige denken mögen, den Patienten über die Behandlung aufzuklären, da viele Informationen in Form von Broschüren oder Online Hilfsmitteln vorhanden sind. Das Gerät selber ist leicht zu handhaben. Die tragbare, strapazierfähige Einheit kann in einem Behälter mit der Größe einer Aktentasche transportiert werden und eignet sich somit besonders für die Nutzung in Entwicklungsländern, wo sie wahrscheinlich eher als Teil einer mobilen Klinik verwendet wird. "Ich denke, es besteht Übereinstimmung darin, dass wenn man die Lasertrabekuloplastik als Erstbehandlung ansieht, sie in Bezug auf Kostenwirksamkeit der Sieger zu sein scheint" Dr. L. Jay Katz Optimale Ergebnisse mit SLT erzielen Die Diskussionsrunde erzielte allgemeine Einigkeit über die Vorteile und Kriterien zur Patientenauswahl für SLT; dennoch setzte jeder der Experten die Technik auf seine eigene Art um und optimierte das Verfahren, um den Bedürfnissen seiner Patienten zu entsprechen. Zum Beispiel haben gemäß Dr. Alvarado medikamentöse Behandlungen und Lasertherapien die gleiche Wirkung bezüglich der Öffnung der Barrieren. "Die Öffnung der Barrieren kann nur zu einem gewissen Maß herbeigeführt werden", sagte er. "PGA können nur die gleiche maximale Öffnung der Barrieren erreichen wie SLT (ungefähr 35%), wenn sie 360 des TM abdeckt. Dr. Alvarado bietet seinen Patienten zu Beginn PGA an, um die wahrscheinliche SLT- Reaktion zu testen. Dr. Alvarado erklärte außerdem, dass wenn ein Patient keine Reaktion auf PGA zeige, er die Behandlung nicht mit SLT fortsetzen würde. Dr. Asrani bemerkte, dass er SLT als Erstbehandlung anbiete, aber wenn die Patienten zustimmen, führe er bei ihnen umgehend eine Prostaglandin- Probe durch. "Der Grund für mein Vorgehen ist, die Reaktionswahrscheinlichkeit bei SLT vorherzusagen und dem Patienten die Möglichkeit zu geben, die medikamentöse Behandlung zu wählen", erklärte er. Bei Dr. Nagar zeigten Patienten, die SLT als Ersatztherapie erhielten (aufgrund von Problemen bezüglich der Verträglichkeit der medikamentösen Behandlung oder mangelnder Compliance), eine deutlich bessere Reaktion (nach 18 Monaten) als solche Patienten, die sich in einer unbeaufsichtigten medikamentöse Behandlung befanden. Danach begann Sie mit der Auswaschung der Medikation (entsprechend den Richtlinien der European Glaucoma Society EGS), 26 um einen höheren Ausgangs-Druck zu erhalten, und dann stellte sie mit SLT als Begleitbehandlung deutlich höhere Erfolgsraten fest. Nach Dr. Nagars Erfahrung erzielt man durch die Hinzunahme von SLT zur PGA-Behandlung hervorragende Reaktionen, wenn der Ausgangs-Druck sehr hoch war. 9

10 "In Entwicklungsländern besteht ein großer Bedarf an Glaukom-Behandlungen und SLT hält Einzug und bietet etwas, das kein anderer anbietet" Dr. Kate Coleman Die optimalen klinischen Ergebnisse werden erreicht, wenn das aggressivere Behandlungsprotokoll von 360 (100 Impulse) im Gegensatz zu 180 (50 Impulse) eingehalten wird. (Empfohlenes Behandlungsprotokoll siehe Seitenleiste 3) Dr. Nagar behandelte jedoch ein paar ihrer Patienten aufgrund vorhandener PAS oder enger Kammerwinkel mit 50 Schüssen über 360 und war über die hervorragende Reaktion begeistert. Dr. Nagar führt nun eine Studie über 50 Schüsse im Vergleich zu 100 Schüssen durch, um festzustellen, ob der Erfolg von der Anzahl der Schüsse oder dem behandelten Bereich abhängt. Prä- und postoperative Empfehlungen Sowohl vor als auch nach der Therapie hängen Medikationsempfehlungen von den Präferenzen des Arztes ab, folgende Medikamente werden richtungsweisend empfohlen: Medikamente vor der Therapie: Topische Anästhesie (z.b. Proxymetacain-Hydrochlorid). Die prophylaktische Anwendung eines alpha-agonisten oder ähnlicher Wirkstoffe zur Verhinderung eines postoperativen Druckanstiegs wird empfohlen (vor allem bei stark pigmentierten Kammerwinkeln/TM und/ oder einer 360 Behandlung). Aufgrund des vermutlich konkurrierenden Wirkmechanismus befürworten einige Ärzte vor dem SLT- Verfahren eine 6-8 wöchige Auswaschphase jeglicher topischer Prostaglandin-Medikation. Nach der Therapie ist eine Medikation nicht immer erforderlich und sollte dem Komfort und Bedarf jedes Patienten angepasst werden. Folgende Empfehlungen können sich als nützlich erweisen: Ein Tropfen NSAID sofort nach dem Eingriff um Entzündungen vorzubeugen; nach Bedarf 1-2 Tropfen bis zu 2-3 Tage nach dem Eingriff. Kein Steroid verwenden (Empfehlung), da es möglicherweise den SLT-Wirkmechanismus beeinträchtigen kann. Die Diskussionsrunde lehnte allgemein die Verwendung von Steroiden nach der Therapie ab und stimmte darin überein, dass nicht-steroidale Medikamente genauso gut wirken. Nachuntersuchungen der Patienten sollten eine Stunde nach der Behandlung zur Untersuchung von Drucksteigerungen, zwei Wochen nach der Behandlung zur Überwachung der Drucksenkung und einen Monat nach der Behandlung zur Überprüfung der Ziel-Drucksenkung durchgeführt werden. Es kann nach der Therapie bis zu drei Monate dauern, bis die individuelle Ziel-Drucksenkung erreicht wird. Es ist nicht empfehlenswert weitere Eingriffe während diesem Zeitraum durchzuführen. SLT: Die Zukunft der Glaukom Behandlung? Medikation beeinträchtigt die Augenoberfläche und geht mit sehr geringer Bereitschaft der Patienten, sich an Verordnungen zu halten, einher; daneben beeinträchtigen Laserbehandlungen mit höherer Energiestärke das TM. Umgekehrt stellt SLT eine deutlich weniger traumatische Therapie für das Auge dar und ist genauso wirksam wie andere Behandlungsoptionen und das mit weniger Bedenken rund um Wirtschaftlichkeit, Patientencompliance und wiederholte Durchführbarkeit. Seitenleiste 3: SLT-Behandlungsprotokoll Laser-Einstellungen: Dauer: 3 Nanosekunden (Voreinstellung) Spotdurchmesser: 400 Mikrometer (Voreinstellung). Aufgrund des erheblichen Fleckdurchmessers ist ein 'Überschuss' (zum Beispiel über der Schwalbe-Linie) zu erwarten und kein Grund zur Besorgnis Energiebereich: 0,3-2,0 mj Ziel ist die Abdeckung des Kammerwinkels (nicht die Iris) Behandlung über 360 (100 Applikationen insgesamt oder 25/Quadrant) vorgesehen Platzierung des Kontaktglases: Keine Vergrößerung Latina SLT Gonio Linse Goldmann Dreispiegelglas Ritch (klein Spiegel) Bitte verwenden Sie Kontaktgläser mit einem Vergrößerungsfaktor Null, da Veränderungen der Vergrößerung den Strahldurchmesser und die Laserleistung beeinflussen, was eine Über oder Unterbehandlung zur Folge hat. Behandlungsgrade: 360 liefert bei der Erstbehandlung die besten Ergebnisse 180 kann für eine Erstbehandlung wirksam sein Wenn das aggressivere Behandlungsprotokoll von 360 (100 Impulse) im Gegensatz zu 180 (50 Impulse) angewendet wird, werden optimale klinische Ergebnisse erreicht. Bei Behandlungen von nur 180 wird empfohlen, die innere oder nasale Hälfte des TM zu behandeln, da die Stärke der Pigmentation variiert. Energiestufe bei der Behandlung: Beginn mit 0,8 mj und Erhöhung der Energie, nach Bedarf, bis der klinische Endpunkt (Kavitationsblasen) erreicht ist. Energie nach Pigmentationsstärke des Kammerwinkels titrieren. Die folgenden Energiestärken als Startpunkt erwägen und entsprechend titrieren: Stark pigmentierte Kammerwinkel: 0,6-0,8 mj Schwach pigmentierte Kammerwinkel: 1,0-1,2 mj Pigmentglaukome müssen konservativ behandelt werden: Grad: 90 Energie: 0,4 mj Endpunkt der Behandlung: Kavitationsblasen ("Champagnerbläschen"). Nach Erreichen des Behandlungsendpunktes, die Energiestärke um 0,1 mj verringern. Nach Herabsetzung der Energie werden keine Kavitationsblasen mehr sichtbar sein (d.h. die Behandlung wird nun als unterschwellig angesehen). Da die Pigmentierung entlang des TM variiert (speziell inferiore und superiore Bereiche des TM), müssen die Energieeinstellungen mindestens in jedem Quadranten überprüft werden, um eine Unterbehandlung zu vermeiden. Nachuntersuchung der Patienten: Nach Bedarf Mindestens: 1 Stunde, 2 Wochen, 6 Wochen, 3 Monate nach der Behandlung 10 Ophthalmology Times Europe September 2011

11 Trotz aller Studien zugunsten der SLT und der Tatsache, dass ihr Risiko-Nutzen-Profil einmalig unter den derzeit verfügbaren Behandlungsoptionen ist, behält Medikation als Erstbehandlung immer noch die Oberhand. Dr. Barton schreibt diese 'Unstimmigkeit' den Ophthalmologen als Bequemlichkeit zu. "Es ist einfacher, dem Patienten Tropfen zu verabreichen, als ihn zu etwas zu überreden, dass sich wie ein invasives Verfahren anhört, obwohl es das gar nicht ist", argumentiert er. "Außerdem haben wir eine mehr als hundertjährige Erfolgsbilanz bezüglich der Durchführung von medikamentöser Therapie als Erstbehandlung. Es ist schwierig, Leute dazu zu bewegen, sich davon zu lösen und das betrifft sowohl Arzt als auch Patient", stimmte Dr. Katz zu. "Wenn es sich um ein Medikament handelte, würden wir diese Unterhaltung gar nicht führen, weil es von vornherein ein Volltreffer wäre." Dr. Barton führte fort: "Man muss die Klinikstruktur ändern, wenn man jemand haben möchte, der mit einem Patienten über Lasertrabekuloplastik spricht, obwohl Tropfen einfacher sind. Sie lesen einfach nur das Informationsblatt." "Das ist meiner Meinung nach ein Punkt", antwortete Dr. Katz. "In einer viel beschäftigten Praxis ist es viel leichter den einfachen Weg zu gehen. In der Tat glaube ich nicht, dass viele Ärzte Lasertrabekuloplastik überhaupt als erste Option zur Sprache bringen. Täten sie das, würden meiner Meinung nach viele Patienten diese Option wählen. Es sollte die Aufgabe des Arztes sein, den Patienten über alle Vor- und Nachteile der verfügbaren sinnvollen Auswahlmöglichkeiten zu informieren, und es den Patienten zu überlassen, eine fundierte Entscheidung bezüglich ihrer Behandlung zu treffen. Dr. Asrani widersprach: "Die theoretische Barriere, zumindest in den USA, ist die Wahrnehmung des Patienten. Wenn beim ersten Besuch eine Lasertherapie anstatt einer Behandlung mit Augentropfen angeboten wird, sieht es so aus, als würde ihnen eine Behandlung verkauft werden. Außerdem hört es sich möglicherweise aggressiver an als Medikation." Dr. Nagar stimmte Dr. Katz jedoch zu, dass der Grund der sub-optimalen Vorgehensweise eher den Ärzten als den Patienten zuzuschreiben ist. Denn die Patienten seien ihrer Erfahrung nach bereit, eine SLT Therapie zu nutzen. Dank des hervorragenden Sicherheits- und Wirksamkeitsprofils in Verbindung mit dem steigenden ökonomischen Druck Gesundheitsausgaben zu senken, sieht es so aus, dass SLT letztendlich eine nicht nur praktikable, sondern auch immer attraktivere und sinnvollere Behandlungsoption für die Primärbehandlung von Glaukomen wird. Und das ungeachtet der Form der Erkrankung (außer Neovaskulares Glaukom) und des Marktes. Referenzen 1. J.B. Wise und S.L. Witter, Arch. Ophthalmol., 1979;97: R. Noecker, Glaucoma Today, 2009;7(2): T.R. Kramer et al., Ophthalmology, 2001;108: M.A. Latina et al., Ophthalmology, 1998;105: M.A. Latina und C. Park, Exp. Eye Res., 1995;60: J.A. Alvarado et al., Br. J. Ophthalmol., 2005;89: K.F. Damji, A.M. Bovell und W.G. Hodge, Ophthalmic Pract., 2003;21: M.S. Juzych et al., Ophthalmology, 2004;111: I. McIlraith et al., J. Glaucoma, 2006;15: L.J. Katz, W.C. Steinmann, G. Marcellino und die SLT/MED Study Group, Vorgestellt bei der Jahresversammlung der American Academy of Ophthalmology im November S. Melamed, G.J. Ben Simon und H. Levkovitch-Verbin, Arch. Ophthalmol., 2003;121: M. Nagar et al., Br. J. Ophthalmol., 2005;89(11): M. Nagar, E. Luhishi und N. Shah, Br. J. Ophthalmol., 2009;93(4): L.F. Jindra, A. Gupta, E.M. Miglino, Poster präsentiert bei der Jahresversammlung der American Academy of Ophthalmology im November A.J. Mao et al., J. Glaucoma, 2008;17(6): W.G. Hodge et al., Br. J. Ophthalmol., 2005;89(9): S. Asrani et al., J. Glaucoma, 2000;9: "Bei Normaldruckglaukomen trat nach der SLT keine wesentliche Drucksenkung beim durchschnittlichen IOP, jedoch eine fantastische Stabilisierung auf" Dr. Sanjay Asrani 18. M.K. El Mallah et al., Clin. Ophthalmol., 2010;4: National Community Pharmacists Association Website, "Take as Directed: A Prescription Not Followed", 15. Dezember B.L. Nordstrom et al., Am. J. Ophthalmol., 2005;140: L. Osterberg und T. Blaschke, N. Engl. J. Med., 2005;353(5): Review. 22. R. Lee und C.M. Hutnick, Can. J. Ophthalmol., 2006;41(4): M. Dirani et al., Clin. Exp. Ophth., 9. Juni 2011 [epub vor Druckfassung]. 24. A. Azuara-Blanco und J. Burr, Br. J. Ophthalmol., 2006;90: B.K. Hong et al., J. Glaucoma, 2009;18(3): EGS Website:

12 SICHTBARE UND UNSICHTBARE LASERSTRAHLUNG STRAHLENEXPOSITION VERMEIDEN LASERPRODUKT DER KLASSE 3B Nd:YAG: 532 nm, max. 2 mj / Puls 3 ns Nd:YAG: 1064 nm, max. 10 mj / Puls 3 ns SICHTBARE LASERSTRAHLUNG NICHT DIREKT IN DEN STRAHL BLICKEN LASERPRODUKT DER KLASSE 2 Diodenlaser: 635 nm, max. <1 mw, CW LASERPRODUKT DER KLASSE 3B gemäß IEC :2007 LASERPRODUKT DER KLASSE IIIb gemäß 21 CFR und , Ausnahme: Abweichungen gemäß Laser Notice 50 vom 24. Juni 2007 LB Rev E Eine Ergänzung zu September 2011 PB ger_A Gesponsert von