Qualitätsbericht 2003/2004

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2 Vorwort 5 Teil A 6 1. Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten 6 2. Qualitätspolitik und Unternehmensphilosophie 7 3. Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 9 4. Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Qualitätszirkelarbeit: Patientenbefragung: Beschwerdemanagement: Personalentwicklung: Umgang mit Patientenverfügungen: Qualifizierungsmaßnahmen: 13 Teil B Struktur und Leistungsdaten des St.-Johannes-Hospitals Allgemeine Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses: Augenklinik: Chirurgische Klinik: Frauenklinik: Hals-, Nasen- und Ohrenheilklinik: Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie: Medizinische Klinik I: Medizinische Klinik II: Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin: Radiologie: Apotheke: Qualitätsmanagementprojekte im St.-Johannes-Hospital Qualitätssicherung: (Basisteil C) 66 2

3 6. Struktur und Leistungsdaten des Marien Hospitals Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten: Chirurgie (bis ): Innere Medizin: Abteilung für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin: Qualitätssicherung: (Basisteil C) Qualitätsprojekte im Berichtszeitraum Struktur- und Leistungsdaten des St.-Elisabeth-Krankenhauses Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten: Innere Medizin: Altenpflege am St.-Elisabeth-Krankenhaus Qualitätsmanagement und dessen Bewertung Qualitätsprojekte im Berichtszeitraum Struktur und Leistungsdaten des Christinenstiftes Allgemeine Merkmale: Qualitätsmanagement und dessen Bewertung: Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum: Struktur und Leistungsdaten der Jugendhilfe St. Elisabeth Allgemeine Merkmale: Qualitätspolitik und Qualitätsziele: Qualitätsmanagement und dessen Bewertung: Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum: Impressum 111 3

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5 Vorwort Seit 1999 veröffentlicht die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh jährlich einen Qualitätssicherungsbericht. In diesem Jahr wurde von der bisherigen Struktur des Berichts abgewichen und der Qualitätsbericht in seinem Aufbau an dem für Krankenhäuser ab 2005 verpflichtenden Qualitätsbericht gem. 137 SGB V angepasst. Der vorliegende Qualitätsbericht 2003/2004 ist ein umfassender Bericht für alle Einrichtungen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund. Den Ausführungen zu den einzelnen Einrichtungen ist ein Allgemeiner Teil (Teil A) vorangestellt worden, der dem zukünftig geforderten Systemteil entspricht. Hier werden die Themenbereiche Qualitätspolitik, Qualitätsmanagement und dessen Bewertung sowie Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum, die für die gesamte Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund Gültigkeit haben, beschrieben. Bestandteil der nachfolgenden Einzelberichte (Teil B) zu den Einrichtungen ist der sogenannte Basisteil, der für alle Krankenhäuser einheitlich festgelegt wurde. Dabei werden in einem ersten Schritt die wesentlichen Struktur- und Leistungsdaten des gesamten Krankenhauses dargestellt, um in einem zweiten Schritt diese Daten für die einzelnen Fachabteilungen zu präzisieren. Aufzuführen sind im Weiteren die Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung, an denen sich das Krankenhaus beteiligt. Darüber hinaus werden krankenhaus- und fachabteilungsbezogene Qualitätsmanagementprojekte des Berichtszeitraumes beschrieben. Diese Systematik wurde auch für die Altenheime und die Jugendhilfeeinrichtung übernommen. Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh verfolgt das strategische Ziel der kontinuierlichen Verbesserung. Das Qualitätsmanagementsystem, dessen Dokumentation der Qualitätsbericht ist, stellt die konkrete Umsetzung dieses Ziels im Alltag dar. Es schafft so auch die Voraussetzung, die Bemühungen für Fachleute, Patienten und die interessierte Öffentlichkeit transparent zu machen. Dortmund, im Februar 2005 Dipl. Bw Günther Nierhoff Geschäftsführer Betriebswirtschaft & Personal Dr. Hans-Jürgen Hennes Geschäftsführer Medizin & Service 5

6 Teil A 1. Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund wurde 1998 gegründet. Im Jahr 2000 ist ein weiterer Gesellschafter hinzugetreten. Gesellschafter sind heute die Kath. Kirchengemeinde St.-Johannes Baptist Dortmund Mitte, die Kath. Kirchengemeinde St.- Johannes Baptista in Dortmund Kurl, die Kath. Kirchengemeinde St. Clemens in Dortmund Hombruch und die Cura, Beratungs- und Beteiligungsgesellschaft für soziale Einrichtungen mbh Hagen. Kath. Kirchengemeinde St.-Johannes- Baptista Dortmund- Kurl 17,35% Cura Beratungsund Beteiligungsgesellschaft für soziale Einrichtungen mbh 4,14% Kath. Kirchengemeinde St.-Clemens Dortmund- Hombruch 17,35% Kath. Kirchengemeinde St.-Johannes- Baptist Do-Mitte 61,16% Die Gesellschaft ist Trägerin von 6 caritativen Einrichtungen, die zuvor in der Trägerschaft der Kirchengemeinden standen: St.-Johannes-Hospital Dortmund Marien Hospital Dortmund-Hombruch St.-Elisabeth-Krankenhaus Dortmund-Kurl St.-Elisabeth-Altenpflege Dortmund-Kurl Christinenstift Jugendhilfe St. Elisabeth Der Verwaltungsrat hat zwei Geschäftsführer eingesetzt. Darüber hinaus sind zwei Mitarbeiter zu Prokuristen bestellt. Die Einrichtungen verfügen jeweils über eine eigenständige Betriebsleitung, die die Einbindung der Führungskräfte in die Informations- und Entscheidungsprozesse sichern soll. Oberstes Ziel der Geschäftsführung ist es, eine einheitliche Geschäftspolitik und Strategie für alle Einrichtungen zu sichern und gleichzeitig zu versuchen, den eigenständigen Charakter der jeweiligen Einrichtung zu wahren. 6

7 Darüber hinaus ist die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh mit 40 % an der neuen Kath. Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe Dortmund ggmbh beteiligt. Diese Fusion der ehemaligen Krankenpflegeschule am St.-Johannes-Hospital, der Kranken- und Kinderkrankenpflegeschule am Marien-Hospital Witten, der Krankenpflegehilfeschule am Krankenhaus Dortmund-West und des Fachseminars für Altenpflege der Caritas-Altenhilfe Dortmund trägt der Tendenz Rechnung, die Ausbildung im Pflegebereich zu generalisieren. Ferner ist die Geschäftsführung der Kath. St. Johannes-Gesellschaft per Managementvertrag beauftragt, die laufenden Geschäfte für das St. Josefinenstift, einem Altenheim ausschließlich für Frauen, zu führen. 2. Qualitätspolitik und Unternehmensphilosophie Die einzelnen Einrichtungen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh können mit Ausnahme der Altenhilfe am St.-Elisabeth-Krankenhaus auf eine über 100- jährige Geschichte zurückblicken. Sie sind in den Jahren ihres Bestehens gewachsen und von den dort tätigen Mitarbeitern und nicht zuletzt durch den Gründer und seine Ziele geprägt worden. Mit Gründung der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh war es daher ein besonderes Anliegen der Geschäftsführung, den Mitarbeitern in den verschiedenen Einrichtungen eine gemeinsame Grundlage für ihre Arbeit zu geben. So ist im Jahr 1999 von den Mitarbeitern ein gemeinsames Leitbild erstellt worden, das folgende Philosophie in den Mittelpunkt stellt: Auf der Basis von Glaube, Hoffnung und Liebe arbeiten wir in christlicher Gesinnung zum Wohle aller und Wirken von Mensch zu Mensch für ein ganzes Leben Die Orientierung eines Unternehmens an einem gemeinsamen Leitbild ist ein wesentlicher Bestandteil sämtlicher bekannter Qualitätsmanagementsysteme. Die Kath. St.- Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh hat sich für ein Qualitätsmanagementsystem mit einem konfessionellen Hintergrund entschieden. Unser internes QM orientiert sich daher an den Kriterien der procum Cert GmbH, einer konfessionellen Qualitätsinitiative, die sich die Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in kirchlichen Krankenhäusern und sozialen Einrichtungen zum Ziel gesetzt hat. Neben medizinischen und pflegerischen Qualitätskriterien hat die procum Cert darüber hinaus Kriterien zu den Themen erarbeitet, die die kirchlichen Einrichtungen in besonderem Maße prägen und ihr Profil stärken. Folgende Qualitätskriterien des Gesamtkatalogs haben wir in den betrieblichen Fokus gestellt: Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Patientenorientierung in der Patientenversorgung 7

8 Sicherheit im Krankenhaus Krankenhausführung Spiritualität Gesellschaft Qualitätsziele der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh Wir wollen die Attraktivität unserer Einrichtungen für Patienten, Bewohner und Jugendliche erhöhen und damit ihre Zufriedenheit steigern. Ob uns das mit den vielen einzelnen Maßnahmen gelingt, werden wir im Rahmen von regelmäßig durchzuführenden Patientenbefragungen in den Krankenhäusern oder Angehörigenbefragungen in den Altenheimen überprüfen. Wir wollen ein attraktiver Arbeitgeber für motivierte, qualifizierte und verantwortungsvolle Mitarbeiter sein. Für die interne Qualifizierung und Weiterbildung unserer Mitarbeiter steht ihnen ein umfangreiches Fort- und Weiterbildungsprogramm zur Verfügung. Außerdem haben wir Instrumente der Personalentwicklung eingeführt. Um zu überprüfen, ob unsere Mitarbeiter die eingeleiteten Maßnahmen anerkennen, werden wir erstmalig im Jahr 2005 eine Mitarbeiterbefragung mit der Fachhochschule Münster durchführen. Unser Ziel ist es, die ethische Auseinandersetzung mit Fragen der Behandlung, Pflege sowie der Versorgung und Betreuung von Patienten in der Klinikorganisation zu verankern. Dafür wurde ein Ethik-Komitee (EK) im Herbst 2004 konstituiert sowie Moderatoren für Ethische Fallbesprechungen ausgebildet. Wir wollen durch eine Stärkung der spirituellen Berufsbegleitung auch die spirituelle Bedürfnisse unserer Mitarbeiter wahr- und ernst nehmen. Daher führen wir regelmäßig Besinnungstage für die Mitarbeiter durch. Die Sicherheit für die Patienten in der täglichen Arbeit ist ein zu schützendes Gut. Darauf zielen unsere freiwilligen und Pflichtfortbildungen zu den Themen Hygiene, Brandschutz und Arbeitssicherheit ab. Das QM-System dient der Sicherstellung der Versorgungsqualität. Dafür vollziehen wir einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess, der seinen Ausdruck in (Re-)Zertifizierungen einzelner Bereiche unseres Krankenhauses bzw. in der Zertifizierung der Krankenhäuser nach procum Cert und der Altenheime zunächst nach DIN ISO findet. Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft möchte von der Öffentlichkeit als kompetenter Leistungserbringer im Gesundheitswesen wahrgenommen werden. Wir betreiben eine intensive Öffentlichkeitsarbeit, bieten zahlreiche Vortrags- und Informationsveranstaltungen an und beteiligen uns mit Engagement an Gesundheitsaktionen unserer Partner. Imageanalyse, Befragung niedergelassener Ärzte und repräsentative Befragung der Bevölkerung sowie Auswertung der Ergebnisse und Ableitung entsprechender Maßnahmen sind unsere mittelfristigen Ziele. 8

9 3. Qualitätsmanagement und dessen Bewertung Mit dem Aufbau eines internen Qualitätsmanagements wurde Mitte der 90er mit der Schaffung der Stabsstelle Qualitätsmanagement begonnen. Diese Stelle ist der Geschäftsführung als Stabsstelle zugeordnet. Die Aufgabe besteht in der beratenden Begleitung von qualitätssichernden Maßnahmen wie z.b. der Koordination der Qualitätszirkelarbeit, der Leitbildarbeit und der wesentlichen Maßnahmen zur Organisations- und Personalentwicklung. Im Jahr 2003 wurden für die drei Krankenhäuser die Qualitätsmanagementbeauftragten benannt, die das Projekt Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems nach procum Cert und Selbstbewertung leiten. Als Einstieg in diesen Prozess hat ein so genannter Kurzcheck mit den Chefärzten und weiteren Führungskräften der drei Krankenhäuser stattgefunden. Zwei Tage lang wurden alle Kriterien des Katalogs diskutiert und bewertet. So wurden Stärken und erste Ansatzpunkte für Veränderungen identifiziert. Die Ergebnisse sind für alle Mitarbeiter im Intranet abrufbar. Ziel ist es, für alle drei Krankenhäuser im Jahr 2005 die so genannte Selbstbewertung durchzuführen und im Herbst diese durch externe Visitoren überprüfen zu lassen. In den Jahren 2003 und 2004 wurde für die Altenheime ein Qualitätsmanagementhandbuch erstellt und verbindlich eingeführt. Ziel ist es ebenfalls, dieses QM-System im nächsten Jahr extern überprüfen zu lassen. Hier wird eine Zertifizierung nach DIN ISO angestrebt. Neben diesen umfassenden Qualitätsmanagementsystemen wurden von der Stabsstelle spezielle Qualitätsmanagementmaßnahmen für einzelne Bereiche unterstützt. So ist in den letzten Jahren ein Umweltmanagementsystem aufgebaut und etabliert worden, das erstmals im Jahr 2000 nach EMAS zertifiziert wurde. Im Jahr 2003 erfolgte das erste Re-Audit. Für die folgenden Jahre wird jedoch die Zertifizierung nicht weiter angestrebt, zumal der Umgang mit Ressourcen und das Umweltmanagementsystem als eigenständige Kriterien nach KTQ und pcc abgefragt werden. In mehreren Teilschritten wurde die mittlerweile fast 30 Jahre alte Küche im St.- Johannes-Hospital in den Jahren 2001 bis 2003 umgebaut und erneuert, um so für die neuen Anforderungen mit der Übernahme der Speisenversorgung des Marien Hospitals unter Beachtung der geltenden Hygienerichtlinien gerüstet zu sein. Während dieser Umbauphase lief das Projekt Zertifizierung der Speisenversorgung nach DIN ISO 9001 sowohl für die Küche im St.-Johannes-Hospital als auch für die im St.-Elisabeth-Krankenhaus. Es wurde von der Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB) für diesen Bereich ein Qualitätsmanagementhandbuch für die Speisenversorgung erstellt und erfolgreich implementiert, wie der Erhalt des Zertifikats für beide Küchen beweist. Für 2004 wurde ein Erweiterungsaudit für die Einbeziehung der Küche im Christinenstift realisiert. Im Jahr 2000 wurde das Transfusionswesen erstmalig nach DIN ISO zertifiziert. Ende 2003 war das erste Re-Audit fällig. Durch das Ausscheiden des Inhabers der Stabsstelle QM, der diesen Prozess bis zu seinem Weggang maßgeblich be- 9

10 treut hatte, erfolgte das Re-Audit in Absprache mit der Auditierungsstelle erst im Sommer (s. S. 49f) Im Zusammenhang mit der Gründung des Kooperativen Brustzentrums am St.- Johannes-Hospital, das am 18. Januar 2005 vom Gesundheitsministerium NRW im Rahmen einer Pressekonferenz offiziell anerkannt wurde, ist eine Zertifizierung dieser Einrichtung innerhalb eines Jahres nach Anerkennung zwingend erforderlich. Das Qualitätsmanagementhandbuch, das für alle Kooperationspartner Gültigkeit hat, wird derzeit erstellt. 4. Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 4.1 Qualitätszirkelarbeit: Die Qualitätszirkel sind interdisziplinär zusammengesetzte Gruppen, die aus freiwillig teilnehmenden Mitarbeitern der Einrichtungen bestehen. Die Treffen der Qualitätszirkel finden überwiegend während der Arbeitszeit statt und haben zum Ziel, bei abteilungsinternen oder abteilungsübergreifenden Problemen, hierarchiefrei mit Hilfe eines ausgebildeten Moderators, Lösungsvorschläge zu erarbeiten. Diese Vorschläge werden nach ihrer Präsentation vor der Betriebsleitung in den jeweiligen Bereichen umgesetzt. Seit 1995 wird mit diesem Instrument der Qualitätszirkel in den Einrichtungen der Gesellschaft gearbeitet. Insgesamt sind hierfür 16 Moderatoren ausgebildet worden. Im Berichtszeitraum wurden folgenden Qualitätszirkel eingerichtet bzw. abgeschlossen: Integrative Wochenbettpflege (St.-Johannes-Hospital) Bereichspflege auf der Station G3 (St.-Johannes-Hospital) Einführung der Bereichspflege auf der Station 3 (Marien Hospital) 4.2 Patientenbefragung: Seit vielen Jahren haben die Patienten der Krankenhäuser die Möglichkeit, ihre ganz persönlichen Erfahrungen während ihres Krankenhausaufenthaltes zu schildern und die Leistungen des Hauses durch die Beantwortung der Patientenfragebögen zu bewerten. Dabei können in Form eines fünfstufigen Rankings die Aufnahmemodalitäten in der Verwaltung und auf der Station, die medizinische Betreuung durch Ärzte und Pflegepersonal sowie Hotelleistungen, wie Zimmer, Verpflegung und Hygiene bewertet werden. Außerdem besteht die Möglichkeit, Anregungen zu äußern und Bemerkungen abzugeben. Diese Patientenfragebögen werden insbesondere im Hinblick auf die Freitextanmerkungen kurzfristig von den Betriebsleitungen ausgewertet, um auf diese Bemerkungen ggf. zeitnah reagieren zu können. Außerdem werden die Bögen einmal pro Jahr statistisch ausgewertet und mit der Vorjahresauswertung verglichen. Die Ergebnisse werden den leitenden Ärzten und Abteilungsleitungen zur Verfügung gestellt. 10

11 Die Rücklaufquote lag im Jahr 2003 im St.-Elisabeth-Krankenhaus bei 2,1 % St.-Johannes-Hospital bei 3,1 % Marien Hospital 4,6 % Daneben hat das St.-Johannes-Hospital erstmals an einer vergleichende Patientenbefragung im Rahmen der sog. Transparenzstudie Spitzenmedizin im Ruhrgebiet teilgenommen. Initiator war der Initiativkreis Ruhrgebiet, der mit den Ergebnissen dieser Befragung einen Klinikführer erstellt hat. Insgesamt haben an der Befragung 37 Kliniken im Ruhrgebiet mit den Fachabteilungen Kardiologie, Allgemeine Chirurgie und Orthopädie/Wirbelsäulenerkrankungen teilgenommen. Im Mittelpunkt stand die Frage Was zeichnet ein gutes Krankenhaus aus? Da ein Arzt möglicherweise anders an diese Frage herangeht als ein Patient, dessen Bedürfnisse sich wiederum nicht zwangsläufig mit den Ansprüchen des Krankenhauses decken, ist die Projektgruppe aus drei unterschiedlichen Perspektiven an die Beantwortung der Frage herangegangen: Aus der Sicht des Patienten, aus der Sicht der Niedergelassenen Ärzte und im Hinblick auf messbare Leistungen aus der Sicht der Krankenhäuser. Die Ergebnisse sind in der Broschüre Spitzenmedizin im Ruhrgebiet veröffentlicht worden und können dazu im Internet unter (Spitzenmedizin im Ruhrgebiet) abgerufen werden. Im Rahmen dieser Studie wurden Patienten der Allgemeinchirurgie und der Kardiologie ca. 4 Wochen nach Ende des Krankenhausaufenthaltes angeschrieben und um die Beantwortung eines ausführlichen Fragebogens mit 71 Fragen gebeten. Aufgrund unserer Erfahrungen mit dieser Art von Befragung nach einem stationären Aufenthalt, hat sich eine Arbeitsgruppe, bestehend aus den QMBs der Krankenhäuser, der kaufmännischen Direktorin und der PDL des Marien Hospitals, etabliert, die gemeinsam mit der Unterstützung der Firma Quantitative Analysen (QA) einen Fragebogen abgeleitet hat, der allen Patienten der drei Einrichtungen, die in den Monaten August bis Oktober 2004 behandelt wurden, mit Ausnahme der Patienten der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, zugeleitet wurde. Von den insgesamt angeschrieben Patienten haben über 30 % die Fragen beantwortet und die Fragebögen an die Firma QA, die auch die Auswertung und Ergebnispräsentation im Frühjahr 2005 übernimmt, zurückgesandt. Ab dem zweiten Quartal 2005 werden aus den aggregierten Daten Verbesserungspotenziale abgeleitet. 4.3 Beschwerdemanagement: Entsprechend unserer Unternehmensphilosophie werden Beschwerden als Chancen zur Verbesserung der Qualität unserer Arbeit und damit auch zur Erzielung einer langfristigen Kundenzufriedenheit gesehen. Daher sehen wir die Aufgabe des systematischen Beschwerdemanagements darin, erkannte Fehler zu erfassen, sie rasch zu beseitigen und aus ihnen zu lernen. 11

12 Patienten, Bewohner und Angehörige sollen künftig während ihres Aufenthaltes angeregt werden, Unzufriedenheit sofort zu äußern, damit wir rasch auf den Sachverhalt reagieren können. Bereits bei der Aufnahme sollen sie auf diese Möglichkeit hingewiesen werden. Dabei soll jeder Mitarbeiter sich für die Entgegennahme einer Beschwerde verantwortlich fühlen und diese zügig einer Lösung zuführen. Zum Umgang mit Beschwerden im Sinne eines systematischen Beschwerdemanagements ist Anfang 2003 ein Leitfaden entwickelt worden, der den Prozess beschreibt, die notwendigen Hilfen in Form von Formularen gibt und eine Abgrenzung zu bereits vorhandenen Instrumenten (z. B. Patientenfragebogen, Vorschlagswesen) vornimmt. Ausdrücklich werden mit diesem Instrument nicht Beschwerden einzelner Mitarbeiter untereinander erfasst. Dieser Leitfaden ist für alle Mitarbeiter im Intranet abrufbar. Darüber hinaus sind im Berichtszeitraum über 300 Mitarbeiter der Gesellschaft im Umgang mit Beschwerden und dem Leitfaden geschult worden. Vom 1. Februar bis 31. Dezember 2003 sind insgesamt 144 Beschwerden aufgenommen und erfasst worden. Störungen in den Betriebsabläufen, Kommunikations- und Verhaltensdefizite waren die häufigsten Beschwerdeursachen. Die eingehenden Beschwerden werden unter Beteiligung der Betroffenen und ggf. der Geschäftsführung geklärt. Sie werden erfasst und einmal jährlich ausgewertet. 4.4 Personalentwicklung: Nach der Einführung des Leitbildes, das zahlreiche Aussagen zu Führung, Information und Kommunikation enthält, hat die Geschäftsführung beschlossen, in den nächsten Jahren einen Schwerpunkt in der Personalentwicklung zu setzen. Dieser umfasst vordringlich die Punkte: Mitarbeiter gewinnen Mitarbeiter begleiten Mitarbeiter verabschieden Zur Begleitung dieses Prozesses wurden Führungsgrundsätze verabschiedet, die den Mitarbeitern bei der Einstellung in schriftlicher Form ebenso wie das Leitbild überreicht werden. Diese treffen verbindliche Aussagen zu: Menschenbild und Wertschätzung Loyalität Kommunikation Streitkultur Mitarbeitergesprächen Abteilungsbezogenen Teamgesprächen Anerkennung und Kritik Zielen und Delegation 12

13 In der Fortführung dieses Projektes wurden Leitfäden für strukturierte Mitarbeiter- und Führungsgespräche in einer berufsgruppen- und einrichtungsübergreifend besetzten Arbeitsgruppe erarbeitet. Diese sind Ende 2002 in Kraft gesetzt worden. Das Mitarbeitergespräch bietet die Chance, die persönliche Entwicklung der Mitarbeiterin bzw. des Mitarbeiters mit der Erreichung unternehmensbezogener Ziele zu verbinden. Wichtig ist zudem, dass auch die Führungskräfte eine Rückmeldung über ihr Führungsverhalten erhalten. Es handelt sich daher nicht um Beurteilungsgespräche im arbeitsrechtlichen Sinne. Um den Dialog aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit den Führungskräften zielorientiert zu fördern, werden seit Anfang 2003 einmal jährlich solche Mitarbeitergespräche zwischen Führungskräften und Mitarbeitern geführt. Der Leitfaden, der im Intranet für alle Mitarbeiter abrufbar ist, soll dabei Unterstützung sein. Führungsgespräche dagegen sind immer anlassbezogen, z. B. bei der Übertragung von Aufgaben (Delegation), der Anerkennung besonderer Leistungen bzw. beispielhaften Verhaltens (Anerkennung), der Korrektur fehlerhaften Verhaltens bzw. nicht ausreichender Leistungen (Kritik) und der Bearbeitung von Konfliktsituationen. Insbesondere für die schwierigen Führungsgespräche ist ein Leitfaden entwickelt worden, der den Führungskräften eine konkrete Hilfe sein und sie in die Lage versetzen soll, möglichst ziel- und ergebnisorientiert diese notwendigen Gespräche zu führen. Auch dieser Leitfaden ist für alle Mitarbeiter im Intranet abrufbar. 4.5 Umgang mit Patientenverfügungen: Einer Umfrage aus dem Herbst 2002 zufolge, zeigten die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh eine großes Interesse nach Informationen und nach einer Begleitung im Umgang mit Patientenverfügungen. Die Fragen Was sind Patientenverfügungen und welche Bedeutung haben diese für Ärzte und Pflegekräfte in Krankenhäusern und Altenheimen wird mit einer Leitlinie beantwortet, die von Mitarbeitern erarbeitet worden ist. Sie soll den Kollegen als eine Hilfestellung im Umgang mit dieser ungewohnten rechtlichen Materie in Ihrer täglichen Arbeit sein. Sie benennt Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die eine Beratung vermitteln oder beratend tätig werden und zeigt unter der Vielzahl der Veröffentlichungen einige zu empfehlende Patientenverfügungen auf, die Patienten in unseren Einrichtungen erhalten können. 4.6 Qualifizierungsmaßnahmen: Qualifizierte Mitarbeiter für die Versorgung unserer Patienten und Bewohner einzusetzen, ist unser Ziel. Neben der 3 jährigen Ausbildung von Gesundheits- und Krankenpflegern in der Krankenpflegeschule am St.-Johannes-Hospital, der Fachweiterbildung für den Operationsdienst und die Intensivpflege/Anästhesie in der staatlich anerkannten Weiterbildungsstätte, wird mit der Uni Münster eine gemeinsame Weiterbildung für die onkologische Fachkrankenpflege durchgeführt. 13

14 Abgeschlossene Ausbildungen in den Jahren 2003 und Ausbildung Krankenpflege Kaufmann im Gesundheitswesen 1 1 Sozialpädagogen/Erzieher 7 Seit dem Jahr 2003 werden auch Elektriker für Energie und Gebäudetechnik sowie Altenpflegerinnen ausgebildet. Im Rahmen der staatlich anerkannten Weiterbildungsstätte für Anästhesie und Intensivpflege und den Operationsdienst, die in enger Kooperation mit dem Klinikum Dortmund und einem Verbund von insgesamt 14 Kliniken der Region gemeinsame Lehrgänge anbietet, haben im Jahr 2003 insgesamt 27 Mitarbeiter die Weiterbildung erfolgreich abgeschlossen. Darüber hinaus wird in einem 18-monatigen Traineeprogramm Führungskräftenachwuchs für den kaufmännischen Bereich ausgebildet. Im Bereich der Innerbetrieblichen Fortbildung werden jährlich zahlreiche Fortbildungsveranstaltungen für alle Mitarbeiter angeboten. Das halbjährliche Programm, das neben den berufsgruppenspezifischen Themen zahlreiche Qualifikationen anbietet, wird in einem berufsgruppenübergreifend besetzten Qualitätszirkel abgestimmt. Im Jahr 2003 haben 73 Veranstaltungen mit 914 Teilnehmern stattgefunden. Ziel des im Jahr 2002 gestarteten Projekts Fortbildungssicherung in der Pflege ist es, die Fach-, Selbst- und Methodenkompetenz der Mitarbeiter zu fördern. In Zusammenarbeit mit dem Institut Pflegepädagogik der Fachhochschule Köln wird dieses Konzept evaluiert. Dabei wird die Zielerreichung in der Umsetzung des Konzeptes sowie die kontinuierliche Verbesserung der Pflegequalität Schwerpunkt der Evaluation sein. In der Pilotphase wird der für die Mitarbeiter neuartige Weg der Zertifizierung von Fortbildungsveranstaltungen überprüft. Jeder Mitarbeiter muss sowohl über interne als auch externe Fortbildungsveranstaltungen und das Selbststudium mindestens 30 Punkte gemäß einer definierten Bewertungsskala in jedem Jahr neu erwerben. In der Pilotphase vom bis haben insgesamt 19 verschiedene Veranstaltungen zwischen 2 und 52 mal stattgefunden (z. B. Reanimation: 52x, Dekubitusprophylaxe: 38x, Hygiene bei Infektionskrankheiten: 27x). Insgesamt waren Teilnehmer bei 273 Veranstaltungen zu verzeichnen. Damit haben in der Pilotphase 292 Mitarbeiter die geforderten 30 Fortbildungspunkte erreicht und ihr Zertifikat erhalten. Um Mitarbeiter im Pflegedienst für Positionen der mittleren Führungsebene zu qualifizieren, ist eine dreijährige Managementqualifizierung für Leitungskräfte eingeführt worden. Mit dieser Maßnahme, die innerhalb der Innerbetrieblichen Fortbildung angeboten wird, sollen die Mitarbeiter ihre Persönlichkeits-, Fach-, Methoden- und Sozialkompetenz erhöhen. Diese Qualifizierung besteht aus insgesamt 8 Modulen, die innerhalb von drei Jahren absolviert werden sollen. Eines der verpflichtenden Module ist die Rolle der Leitung im Qualitätsmanagement. Neben dem Erwerb von Grundkenntnissen im Bereich des QM sollen die Leitungskräfte ihre Aufgabe in diesem Prozess erkennen und ausfüllen können.

15 Teil B 5. Struktur und Leistungsdaten des St.-Johannes-Hospitals 5.1 Allgemeine Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses: Im Jahre 1851 wurde das St.-Johannes-Hospital gegründet. Ende November 1872 wurde ein Neubau am heutigen Standort seiner Bestimmung übergeben. Mit zahlreichen Erweiterungsbauten erreichte das St.-Johannes-Hospital noch vor dem 1. Weltkrieg eine Kapazität von 600 Betten, die bis heute nahezu unverändert geblieben ist. Da der Gebäudekomplex des Krankenhauses hauptsächlich im letzten bzw. zu Anfang dieses Jahrhunderts entstanden ist, wurde vor einigen Jahren durch den Krankenhausträger eine langfristige bauliche Veränderung beschlossen. Einen der Schwerpunkte bildete hierbei zunächst die Modernisierung der Patientenzimmer, die im September 2000 mit der Renovierung des Südflügels abgeschlossen werden konnte. Aber auch in die medizinische Versorgung erfolgten in den letzten Jahren große Investitionen. Zu nennen sind die Operationssäle für die Augenklinik und Geburtshilfe, die Palliativstation, die Intensivpflegeeinheit für langzeitbeatmete Patienten, der Kernspintomograph und der im Jahr 2004 eingeweihte Liebfrauentrakt mit der chirurgischen Intensivstation, der Zentralen Notaufnahme, der Krankenwagenanfahrt und dem Ambulanten OP-Zentrum. Solche baulichen Veränderungen dienen der Qualitätsverbesserung. Sie lassen sich aber im laufenden Betrieb nicht ganz ohne Begleiterscheinungen, wie Lärm und Schmutz realisieren. Unser Ziel ist es, die manchmal dadurch entstehende Belastung für Patienten, Mitarbeiter, Besucher und Anwohner minimal zu halten. 15

16 5.1.1 Leitung, Anschrift und Organisationsstruktur (Basisteil A 1.1 A 1.9, A 2.0 A 2.1.2) St.-Johannes-Hospital Johannesstraße Dortmund Tel Fax info@joho-dortmund.de Betriebsleitung: Dipl. BW Günther Nierhoff Dr. med. Hans-Jürgen Hennes Prof. Dr. Jochen Kammann Karl-Heinz Sauer Dipl. Kff. Birgit Stahnke Geschäftsführer Betriebswirtschaft & Personal Geschäftsführer Medizin & Service Ärztlicher Direktor Pflegedirektor Kaufmännische Direktorin Institutskennzeichen: Akademisches Lehrkrankenhaus: nein Leistungszahlen (Basisteil A 1.7 A 1.9, A 2.0 A 2.1.2) Im Berichtszeitraum wurden im Rahmen des Regionalen Planungskonzeptes für die Stadt Dortmund Veränderungen der Fachabteilungsstruktur und der dazugehörigen Planbetten gem. 109 SGB V vereinbart. Die Veränderung ist nachfolgend dargestellt. Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Planbetten bis Zahl der Planbetten ab: Haupt- oder Belegabteilung (HA/BA) Ambulanz ja/nein * 2700 Augenklinik HA Ja 1500 Chirurgie HA Ja 2600 HNO-Klinik HA Ja 2400 Gynäkologie/ HA Ja Geburtshilfe Herz-, Thorax- und HA Nein Gefäßchirurgie Med. Klinik I HA Ja 0100 Med. Klinik II HA Ja Gesamt HA Ja (teilstationäre) Dialyse HA * alle Fachabteilungen verfügen über ambulante Behandlungsmöglichkeiten für Privatpatienten. 16

17 Vollstationäre Leistungsdaten im Berichtszeitraum Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Fallzahl Verweildauer IST 2003 IST 2004 IST 2003 IST Augenklinik ,61 2, Chirurgie ,31 8, HNO-Klinik ,51 5, Gynäkologie/ Geburtshilfe 2100 Herz-,Thoraxund Gefäßchirurgie , ,42 4,26 10, Med. Klinik I ,00 3, Med. Klinik II ,37 7,85 Gesamt ,10 6,16 (teilstationäre) Dialyse Im Jahr 2003/2004 wurden folgende besondere (nicht stationäre) Behandlungen im Sinne des 115 SGB V erbracht und abgerechnet. Schlüssel nach 301 Name der Klinik Fallzahl, vorstationär Behandlungstage nachstationär SGB V IST 2003 IST 2004 IST 2003 IST Augenklinik Chirurgie HNO-Klinik Gynäkologie/ Geburtshilfe Herz-,Thorax- u. Gefäßchirurgie Med. Klinik I Med. Klinik II Gesamt Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Ambulante Operationen IST 2003 IST Augenklinik Chirurgie HNO-Klinik Gynäkologie/ Geburtshilfe Herz-,Thorax- u. Gefäßchirurgie 17 0 Gesamt

18 TOP 30 DRG nach absoluter Fallzahl des Gesamtkrankenhauses Rang Basis-DRG Bezeichnung Fallzahl (3-stellig) 1 L61 Stationäre Aufnahme zur Dialyse F42 Kreislaufstörungen ohne akuten Herzinfarkt, mit invasiven kardiologischen Untersuchungsverfahren C08 Größere Eingriffe an der Augenlinse F15 PTCA mit Stentimplantation P67 Neugeborenes, Geburtsgewicht über 2499 g, ohne bedeutsame Operationen F06 Koronarer Bypass ohne invasive kardiologische Untersuchungsverfahren F10 PTCA bei akutem Herzinfarkt O60 Vaginale Entbindung D06 Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Kieferhöhle, Mastoid und komplexe Mittelohreingriffe F08 Große rekonstruktive thorakale Gefäßeingriffe ohne HLM D11 Tonsillektomie oder Adenotomie G44 Sonstige Koloskopie F16 Perkutane Koronarangioplastie, ohne akuten Myokardinfarkt, ohne Stent- Implantation F71 Leichtere Herzrhythmusstörungen und Reizleitungsstörungen D09 Verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Rachen R61 Lymphome und Leukämie, ausgenommen akute Leukämie J62 Bösartige Neubildungen der Brust G60 Bösartige Neubildungen des Verdauungstraktes R63 Chemotherapie D10 Nasenplastik (mit oder ohne Turbinektomie) F66 Koronararteriosklerose H04 Cholecystektomie ohne geschlossene Choledochusexploration O65 Sonstige vorgeburtliche stationäre Aufnahme L60 Nierenversagen F41 Kreislaufstörungen bei akutem Myokardinfarkt, mit invasiven kardiologischen Untersuchungsverfahren G11 Eingriffe am Anus und Enterostoma C03 Eingriffe an der Netzhaut F04 Eingriffe an den Herzklappen mit HLM, ohne invasiven kardiologische Untersuchungsverfahren F65 Periphere vaskuläre Erkrankungen F20 Ligatur und Stripping von Venen

19 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? Das St.-Johannes-Hospital verfügt als Kardiochirurgisches Zentrum über Elemente der Maximalversorgung und hat daneben in folgenden Fachbereichen ü- berregionale Bedeutung: Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kardiologie, Herz- und Gefäßchirurgie, Hämatologie und Onkologie. Mit der Gemeinschaftspraxis Dres. Eichelberg und Partner ist eine enge Kooperation eingegangen worden. Die Praxis bietet konsiliarische Untersuchungen in den Räumen des St.-Johannes-Hospitals an. Die Fachabteilungen sind in hohem Maße wissenschaftlich tätig. Eine Auflistung der wissenschaftlichen Aktivitäten sowie der vielfältigen Veröffentlichungen der Kliniken würde den Rahmen des Berichtes sprengen, kann aber bei Bedarf in den Sekretariaten erfragt werden. Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? Alle Fachabteilungen verfügen über eine Privatambulanz. Zum 1. November 2004 wurde das Ambulante OP-Zentrum am St.-Johannes- Hospital eröffnet. Auf der zweiten Ebene im neuen Liebfrauentrakt wurden 2 OP- Säle, ein Aufwachraum und 8 Ruheräume mit 12 Plätzen geschaffen. Ein weiterer OP-Saal kann kurzfristig zusätzlich in Betrieb genommen werden. Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Chirurgische Klinik Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Computertomographie (CT) Ja Ja Magnetresonanztomographie (MRT) Ja Ja Herzkatheterlabor Ja Ja Szintigraphie Ja Ja Positronenemissionstomographie Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Nein Nein Angiographie Ja Ja Schlaflabor Nein Nein 19

20 Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Physiotherapie Ja Dialyse Ja Logopädie Ja Ergotherapie Ja Schmerztherapie Ja Eigenblutspende Ja Gruppenpsychotherapie Ja 1 Einzelpsychotherapie Ja 1 Psychoedukation Ja 1 Thrombolyse Ja Bestrahlung Ja 2 Ja 1 Ja 2 im Verbund mit der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie am Marien Hospital Hombruch in Kooperation mit der Praxis für ambulante Strahlentherapie im Josefshaus (Amalienstraße, direkte Nachbarschaft zum St.-Johannes-Hospital) Personalbereitstellung (netto) Dienstart Vollkräfte IST 2003 Vollkräfte IST 2004 Ärztlicher Dienst 161,56 166,99 Pflegedienst 401,97 405,86 Medizinisch Technischer Dienst 142,15 145,97 Funktionsdienst 126,36 130,20 Klinisches Hauspersonal 14,47 15,35 Wirtschafts- und Versorgungsdienst 68,94 72,03 Technischer Dienst 37,10 37,49 Verwaltungsdienst 49,24 49,65 Sonderdienst 4,75 5,78 Sonstiges Personal 2,34 2,00 Gesamt 1.008, ,32 Ausbildungsstätten 9,75 7,18 Auszubildende Krankenpflege 150,00 125,64 20

21 5.2 Augenklinik: Leitung, Anschrift und Organisationsstruktur Leitung: Leitender Oberarzt: Sekretariat: Prof. Dr. med. Jochen Kammann; Ärztlicher Direktor des St. Johannes-Hospitals Dr. med. Johannes Luttke Frau Edelgard Neumann Frau Antje Blumenthal Tel: Fax: Bereichsleitung Pflege: Martin Stein Strukturen für den stationären Bereich: ( ) Planbetten gesamt: 30, davon aufgestellt auf der - Station E2: 20 - Station H2: 10 5 Operationssäle, davon 1 LASIK-Eingriffsraum Strukturen für den ambulanten Bereich: ( ) Ambulante Kataraktchirurgie in einem der drei Operationssäle des Sterilbereiches. Organisationseinheit für ambulante Kataraktpatienten auf der Station K Personalbereitstellung, Qualifikation und Weiterbildungsermächtigung Ärztlicher Dienst: Chefarzt: 1,0 (Stand: ) Oberärzte: 4,0 Assistenzärzte: 9,0 Facharztstandard ist über 24 Stunden sichergestellt! Weiterbildungsermächtigung für die Augenheilkunde über Chefarzt (5 Jahre) Spezielle Sprechstunden der Oberärzte: Netzhautchirurgie: Refraktive Chirurgie: Lid- und plastische Chirurgie: Kontaktlinsensprechstunde: Dr. Johannes Luttke Dr. Josef Wolff Dr. Jens Klett Dr. Jens Klett 21

22 5.2.3 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Es wird das gesamte Spektrum der Erkrankungen des vorderen und hinteren Augenabschnittes operativ und konservativ abgedeckt. Im vorderen Augenabschnitt werden alle Operationen im Bereich der Linse, der Korrektur des Augeninnendruckes und des Schielens durchgeführt. Des weiteren erfolgen oculoplastische Eingriffe an den Lidern, Tränenwegen und der Orbita, ggf. CO2- und Erbium-YAG-Laser gestützt. Weitere Eingriffe im vorderen Augenabschnittsbereich umfassen die kurativen und refraktiven Hornhauteingriffe einschließlich der Hornhauttransplantationen. Im hinteren Augenabschnitt wird die gesamte Netzhaut- und Glaskörper-chirurgie mit Operationen zur Behandlung von Netzhautablösungen, ggf. mit Gas- bzw. Siliconöltamponade durchgeführt. Alle Möglichkeiten der Therapie der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) wie die photodynamische Therapie und die Makularotation werden vorgenommen. Zur Behandlung von Netzhautdefekten stehen sowohl Photokoagulation wie auch Kryokoagulation zur Verfügung. Gefäßerkrankungen und degenerative Erkrankungen der Netzhaut können durch Fluorescenzangiographie abgeklärt werden, insbesondere alle Stadien der diabetischen Netzhauterkrankung, die ggf. das volle Spektrum der Netzhaut- und Glaskörperchirurgie erfordern und in der Klinik behandelt werden können. Ergänzend stehen für die Netzhaut- und Glaukomdiagnostik alle Ultraschall- sowie elektrophysiologischen Verfahren zur Verfügung (A-Scan, B-Scan, Ultraschallbiomikroskopie (UBM), visuell evozierte Potentiale (VEP), Elektroretinound Occulographie sowie das Heidelberg-Retinotomograph (HRT) Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 22 gesamte Bandbreite der Kataraktchirurgie, häufig in Kombination mit refraktivchirurgischen Eingriffen. Die Eingriffe werden ein- oder beidseitig in einer Operationssitzung durchgeführt. Über 60 % der einseitigen Kataraktoperationen werden ambulant durchgeführt. Alle Variationen der vitreoretinalen Chirurgie einschließlich der Makulachirurgie und nichtinvasiven photodynamischen Therapie Lasergestützte Eingriffe der Lid- und Tränenwegschirurgie, sowie Eingriffe bei ausgedehnten Lidtumoren mit Lidersatz alle Formen der Fehlsichtigkeiten können im Rahmen der refraktiven Chirurgie korrigiert werden, dabei steht speziell bei Anwendung der LASIK-Chirurgie ein Excimer-Laser der neuesten Generation, wellenfrontgesteuert und mit I- riserkennung, zur Verfügung. Korrekturen dieser Art werden häufig nicht von den Krankenkassen finanziert. Zu diesem Themenbereich finden regelmäßig kostenlose Informationsveranstaltungen statt. Weitergehende Informationen

23 zu diesem Themenkreis können auf unserer Homepage unter abgerufen werden. interdisziplinäre Zusammenarbeit:: - im Rahmen der Tränenwegs- und Orbitachirurgie mit der HNO-Klinik. - bei akuten Gefäßverschlüssen der Netzhaut ggf. mit Möglichkeiten der Lysetherapie in Zusammenarbeit mit der kardiologischen, internistischen und radiologischen Klinik Weitere Leistungsangebote Alle Formen der Fehlsichtigkeiten können im Rahmen der refraktiven Chirurgie korrigiert werden, dabei steht speziell bei Anwendung der LASIK-Chirurgie ein Excimer-Laser der neuesten Generation, wellenfrontgesteuert und mit Iriserkennung, zur Verfügung. Korrekturen dieser Art werden häufig nicht von den Krankenkassen finanziert. Zu diesem Themenbereich finden regelmäßig kostenlose Informationsveranstaltungen statt. Weitergehende Informationen zu diesem Themenkreis können auf unserer Homepage unter abgerufen werden Leistungszahlen der Fachabteilung Stationäre Behandlung: * Fallzahl: Verweildauer: 2,61 2,89 Pflegetage: Ambulante Behandlungen * Katarakt-Operationen: * Stand:

24 5.2.7 TOP-10 DRG der Fachabteilung Mit den G-DRG ist ein primär ökonomisches Patientenklassifikationssystem eingeführt worden, das Behandlungsfälle von Akutkrankenhäusern in eine beschränkte Anzahl klinisch definierter Gruppen mit möglichst ähnlichen Behandlungskosten einteilt. Darüber werden die Fachabteilungen hinsichtlich ihrer Fallschwere vergleichbar gemacht. Eine Aussage über die tatsächlich erbrachten Leistungen ist mit dieser Klassifikation nicht möglich. DRG: 20 verschiedene DRG werden kodiert Case Mix Index: 0,614 Kurzlieger < 3 Tage: Patienten, d. h. 82,23 % Langlieger > 20 Tage: 3 Patienten, d. h. 0,14 % Präoperative Verweildauer: 0,87 Tage Durchschnittl. Alter: 71,55 Jahre Rang DRG 3-stellig Bezeichnung Fallzahl 1 C08 Größere Eingriffe an der Augenlinse C03 Eingriffe an der Netzhaut C63 Andere Erkrankungen des Auges 78 4 C61 Nerven- und Gefäßerkrankungen des Auges 48 5 C10 Schiel-OP 40 6 C07 Glaukom-OP 30 7 C60 Schwere Augeninfektionen 20 8 C09 Sonstige Eingriffe an der Augenlinse 14 9 C01 Eingriffe bei Augenverletzungen C04 Größere Eingriffe an der Hornhaut Die 10 häufigsten stationären Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 2 Rang ICD-10 Bezeichnung Fallzahl (3-stellig) 1 H25 Grauer Star H33 Netzhautablösung und Netzhautriss 97 3 H35 Sonstige Affektionen der Netzhaut 74 4 H50 Schielen 42 5 H40 Glaukom 39 6 H43 Affektionen des Glaskörpers 26 7 H26 Sonstige Formen des Grauen Stars 26 8 H27 Sonstige Affektionen der Linse 23 9 H16 Hornhautentzündung H46 Neuritis optica 20 1 die nachfolgenden Fallzahlen beziehen sich allein auf die stationäre Behandlung 2 die nachfolgenden Fallzahlen beziehen sich allein auf die stationäre Behandlung 24

25 5.2.9 Die 10 häufigsten stationären Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr (Haupt und Neben-OPS) 3 Rang OPS-301 Bezeichnung Fallzahl (4-stellig) Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] Pars-plana-Vitrektomie Andere Operationen zur Fixation der Netzhaut Andere Operationen an der Linse Fixation der Netzhaut durch eindellende Operationen Vitrektomie über anderen Zugang Andere Operationen an der Sklera Inzision der Hornhaut Linsenwechsel Andere Operationen an der Netzhaut Sonstige Aktivitäten der Klinik Sehschule: Die Sehschule mit 1,5 Orthoptistinnenstellen dient der Abklärung und Behandlung aller Formen des frühkindlichen Schielens. Besonderer Wert wird auf die Früherkennung und Therapie von Brechungsfehlern und Schwachsichtigkeiten gelegt, die mit einer Schielstellung beider Augen einhergehen können. Im Erwachsenenalter erworbene Störungen der beidäugigen Zusammenarbeit können quantifiziert und ggf. konservativ wie auch operativ korrigiert werden. Shuttle Dienst Die Augenklinik hat überregionale Bedeutung. Über 50 % aller Patienten kommen aus den umliegenden Städten und Kreisen. Mit einigen niedergelassenen Ärzten der Region wurde daher ein Shuttle-Service für deren Patienten organisiert. Die Patienten werden sowohl zur Voruntersuchung als auch am OP-Tag mit Ihren Angehörigen morgens an zentraler Stelle der entsprechenden Städte und Kreise abgeholt. Die Patienten werden anschließend wieder zurückgefahren. Die Nachsorge übernimmt der niedergelassene Augenarzt. Patienteninformation: Die Klinik bietet regelmäßig Informationsabende zum Thema Leben ohne Brille an. Hier werden die Möglichkeiten der Korrektur aller Arten der Fehlsichtigkeit mit Hilfe der Laser- und anderer operativer Techniken vorgestellt. In Kooperation mit der Selbsthilfegruppe ProRetina werden regelmäßig Patientenseminare zur altersbezogenen Makuladegeneration (AMD) durchgeführt. Auch die Selbsthilfegruppe Glaukom wird kontinuierlich von ärztlichen Mitarbeitern unserer Klinik betreut. 3 die nachfolgenden Fallzahlen beziehen sich allein auf die stationäre Behandlung 25

26 5.3 Chirurgische Klinik: Leitung, Anschrift und Organisationsstruktur Leitung: Leitender Oberarzt: Transfusionsbeauftragter Arzt: Bereichsleitung Pflege: Sekretariat: Prof. Dr. med. Laurenz Jostarndt Dr. med. Nazim Saltik Dr. med. E. Pfeifer Magnus Engeln Annette Mücke Tel: Fax: Strukturen für den stationären Bereich: Planbetten gesamt: 90, davon 87 aufgestellt - Station S1: 30 - Station S2: 27 - Station V2: 26 - Operativen Intensivstation: 4 2 Operationssäle im Zentral-OP Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Im Zuge des Neubaus des sog. Liebfrauentraktes entstanden dort im Untergeschoss die Zentrale Notaufnahme sowie die chirurgische Ambulanz mit einem aseptischen und einem septischen Eingriffsraum. Die Zentrale Notaufnahme steht den Patienten 24 Stunden zur Verfügung. Sie wird von der Chirurgischen Klinik und den beiden Medizinischen Klinken interdisziplinär geführt. Darüber hinaus werden von der Chirurgischen Klinik folgende Spezialambulanzen angeboten: BG Sprechstunde Wundsprechstunde Proktologische Sprechstunde Personalbereitstellung, Qualifikation und Weiterbildungsermächtigung Ärztlicher Dienst: Chefarzt: 1,0 (Stand: ) Oberärzte: 5,0 Funktionsoberarzt: 1,0 Fachärzte: 2,0 Assistenzärzte: 7,0 26

27 Weiterbildungsermächtigung: Volle Weiterbildungsermächtigung für die allgemeine Chirurgie und Visceralchirurgie Facharztstandard ist über 24 Stunden sichergestellt Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Die Chirurgische Klinik deckt das komplette Leistungsspektrum der allgemeinen Chirurgie einschließlich der Unfallchirurgie ab Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Die Chirurgische Klinik ist anerkanntes Kompetenzzentrum für Visceralchirurgie und Koloproktologie. Weitere Schwerpunkte sind die Chirurgische Endoskopie sowie die Behandlung von Refluxerkrankungen der Speiseröhre und entzündlichen Dickdarmerkrankungen Weitere Leistungsangebote Die Chirurgische Klinik nutzt die neuen Räumlichkeiten des Ambulanten OP- Zentrums Leistungszahlen der Fachabteilung Stationäre Behandlung: * Fallzahl: Verweildauer: 8,31 8,60 Pflegetage: *(Stand: ) 27

28 5.3.7 TOP-10 DRG der Fachabteilung im Berichtsjahr 4 Mit den G-DRG ist ein primär ökonomisches Patientenklassifikationssystem eingeführt worden, das Behandlungsfälle von Akutkrankenhäusern in eine beschränkte Anzahl klinisch definierter Gruppen mit möglichst ähnlichen Behandlungskosten einteilt. Darüber werden die Fachabteilungen hinsichtlich ihrer Fallschwere vergleichbar gemacht. Eine Aussage über die tatsächlich erbrachten Leistungen ist mit dieser Klassifikation nicht möglich. DRG: 112 verschiedene DRG werden kodiert Case Mix Index: 1,099 Kurzlieger < 3 Tage: 887 Patienten, d. h. 31,44 % Langlieger > 20 Tage: 281 Patienten, d. h. 9,96 % Präoperative Verweildauer: 2,1 Tage Durchschnittl. Alter: 56,45 Jahre Rang DRG 3-stellig Bezeichnung Fallzahl 1 H04 Entfernung der Gallenblase G11 Eingriffe am Darmausgang G09 Leistenbruch-OP Z40 Nachuntersuchung mit Endoskopie G02 Größere Dünn- und Dickdarm-OP K06 Eingriffe an der Schilddrüse G08 Nabel- und Narbenbruch-OP G65 Störungen der Magen-Darm-Passage G67 Entzündung von Speiseröhre und Magen G44 Dickdarmspiegelung Die 10 häufigsten Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 5 Rang ICD-10 (3-stellig) Bezeichnung Fallzahl Nachuntersuchung nach Behandlung wegen bösartiger Neubildung Z08 2 K80 Gallensteine K40 Leistenbruch K56 Darmverschluss I84 Hämorrhoiden E04 Schilddrüsenvergrößerung K57 Divertikulose des Darmes 96 8 K60 Fissur und Fistel am Darmausgang 90 9 K43 Narbenbruch C18 Bösartige Neubildung des Dickdarmes 66 4 die nachfolgenden Fallzahlen beziehen sich allein auf die stationäre Behandlung 5 die nachfolgenden Fallzahlen beziehen sich allein auf die stationäre Behandlung 28

29 5.3.9 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 6 Rang OPS-301 (4-stellig) Bezeichnung Fallzahl Cholezystektomie Verschluß einer Hernia inguinalis Diagnostische Koloskopie Andere partielle Schilddrüsenresektion Partielle Resektion des Dickdarmes Operative Behandlung von Hämorrhoiden Appendektomie Verschluß einer Narbenhernie Exzision Analkanal Inzision Perianalregion Sonstige Aktivitäten der Klinik Die Chirurgische Klinik beteiligt sich regelmäßig an Patientenseminaren: Auf dem Dortmunder Herbst 2003 wurde die minimalinvasive Chirurgie vorgestellt. Im Januar 2004 beteiligte sich die Klinik am 1. Krebs-Infotag in der Westfalenhalle mit dem Thema Darmkrebs ist heilbar. 6 die nachfolgenden Fallzahlen beziehen sich allein auf die stationäre Behandlung 29