G. Versicherungsleistungen

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1 8 Krankenversicherung und andere Sozialversicherungen 736 Der Risikoausgleich wird in Zukunft noch etwas verfeinert. Am 21. Dezember 2007 hat die Bundesversammlung einen neuen Risikoausgleich beschlossen, der voraussichtlich per 1. Dezember 2012 in Kraft treten wird. Während bisher nur die Faktoren Alter, Geschlecht und Wohnort berücksichtigt wurden, wird neu auch der Faktor «erhöhtes Krankheitsrisiko» beachtet. Kriterium dafür ist ein Spital- oder Pflegeheimaufenthalt von mehr als drei Tagen im Vorjahr. 37 G. Versicherungsleistungen I. Voraussetzungen und Umfang der Kostenübernahme 737 Bei jeder Versicherung stellt sich die Frage, welche Leistungsart(en) sie erbringt. Die Antwort fällt bei der Krankenpflegeversicherung leicht: Sie enthält bereits in ihrem Namen die von ihre erbrachte Leistungsart: Sie übernimmt die Kosten der Krankenpflege. Darunter versteht man alle medizinischen Massnahmen, mit deren Hilfe eine Gesundheitsschädigung diagnostiziert und behandelt wird. Darüber hinaus übernimmt sie Leistungen, die nicht als eigentliche Krankenpflege qualifiziert werden können (Präventionsleistungen, Leistungen bei Mutterschaft und bei straflosem Schwangerschaftsabbruch, Rettungskosten), aber ähnliche Leistungsbedürfnisse auslösen. 738 Die Krankenpflegeversicherung folgt dem Kostenerstattungsprinzip (zum konträren Naturalleistungsprinzip vgl. Rz. 831). Das bedeutet, dass die Krankenversicherer die Versicherungsleistungen nicht selbst erbringen, sondern nur für deren Kosten aufkommen (Art. 24 KVG, Art. 42 KVG). 739 Das Krankenversicherungsrecht regelt die damit zusammenhängenden Fragen detailliert: Die Kosten welcher Leistungen müssen die Krankenversicherer übernehmen? Welche Personen und Einrichtungen dürfen Leistungen zu Lasten der Krankenpflegeversicherung erbringen (sog. Leistungserbringer)? Zu welchen Kosten müssen die Leistungen übernommen werden? 740 In diesem Kapitel geht es um die Beantwortung der ersten Frage. Die zweite und dritte Frage werden in den nachfolgenden Kapiteln behandelt. 1. Gesetzliche Leistungen (Art. 34 KVG) 741 Art. 34 KVG statuiert einerseits, dass die Versicherer im Rahmen der Krankenpflegeversicherung nur die Kosten für die gesetzlichen Leistungen übernehmen dürfen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Die Leistungskataloge von Gesetz- und Verordnungsgeber sind abschliessend und zwingend; die Versicherer dürfen im Rahmen der Krankenpflegeversicherung keine freiwilligen Leistungen erbringen (Legalitätsprinzip; vgl. BGE 134 V 83 ff., 86). Zusatzleistungen können über private Zusatzversicherungen abgedeckt werden. 37 BBl ff. 172

2 G Versicherungsleistungen Anderseits impliziert Art. 34 KVG das Territorialitätsprinzip. Die Versicherer übernehmen grundsätzlich nur die Kosten für Leistungen, die in der Schweiz erbracht werden. Art. 34 Abs. 2 KVG und Art. 36 ff. KVV sehen jedoch Ausnahmen von diesem Grundsatz vor, insbesondere wenn aus medizinischen Gründen Leistungen bei Krankheit oder Mutterschaft im Ausland erbracht werden müssen. Medizinische Gründe liegen vor, wenn eine Leistung in der Schweiz nicht erbracht werden kann oder wenn ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV). Die Kostenübernahme ist beschränkt auf das Doppelte der Kosten, die in der Schweiz vergütet werden müssten (Art. 36 Abs. 4 KVV). Das Territorialitätsprinzip wurde in jüngerer Zeit zunehmend gelockert: einerseits durch die Personenfreizügigkeitsabkommen mit der EU/EFTA (FZA; vgl. Art. 36 Abs. 5 KVV), anderseits durch die Erlaubnis, im Rahmen von Pilotprojekten von Art. 34 Abs. 2 KVG abzuweichen (Art. 36a KVV). Im Rahmen der FZA gilt das Prinzip der Sachleistungsaushilfe. Es besagt, dass in der Schweiz Versicherte Anspruch auf Sachleistungen im EU/EFTA-Ausland haben, sofern sie dort wohnen oder sich vorübergehend dort aufhalten. Die Leistungen richten sich nicht nach dem schweizerischen Recht, sondern nach den Rechtsvorschriften und Modalitäten des EU/EFTA-Staates. Analoges gilt, wenn sich eine in der EU/EFTA versicherte Person in der Schweiz aufhält. 2. Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit Art. 32 KVG enthält eine Generalklausel. Sie statuiert die zentrale Leistungsvoraussetzung der Krankenpflegeversicherung. Alle erbrachten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, entfällt eine Kostenübernahmepflicht des Versicherers. Der Verordnungsgeber bezeichnet in seinen Leistungskatalogen nur solche Leistungen, die diese Voraussetzungen erfüllen. Zusätzlich hat ein Leistungserbringer im konkreten Fall stets zu prüfen, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält also eine allgemeingültige Regel, die stets beachtet werden muss sowohl bei der generellen Beurteilung des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung im konkreten Fall. Die Wirksamkeit medizinischer Leistungen wird bejaht, wenn sie objektiv geeignet sind, auf den angestrebten medizinischen (sprich: diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen) Nutzen hinzuwirken (vgl. BGE 133 V 115 ff., 116). Es geht um die Frage, ob das Ziel der Behandlung (Wiederherstellung oder Verbesserung der Gesundheit) objektiv erreichbar ist. Nicht erforderlich ist ein besonderer Erfolgsgrad, d.h. eine möglichst vollständige Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung. Die Wirksamkeit einer Leistung muss mit wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG). Neben streng naturwissenschaftlichen sind auch andere wissenschaftliche Methoden (z.b. die Statistik) möglich und zulässig (BGE 133 V 115 ff., 118). Welche Anforderungen im Einzelnen an die wissenschaftlichen Methoden zu stellen sind, ist namentlich im Hinblick auf die Komplementärmedizin (Homöopathie, chinesische Medizin etc.) immer wieder strittig. Der verfassungsrechtliche Auftrag zur Berücksichtigung der Komplementärmedizin (Art. 118a BV)

3 8 Krankenversicherung und andere Sozialversicherungen verbietet, sich einseitig auf naturwissenschaftliche bzw. schulmedizinische Methoden zu fokussieren. Die Wissenschaftlichkeit ist breiter zu definieren. 747 Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und soll primär eine Auswahl unter verschiedenen möglichen medizinischen Massnahmen ermöglichen. Gemessen wird der medizinische Nutzen einer Massnahme im Vergleich zu ihren Risiken und dem Nutzen von Alternativmassnahmen. Zweckmässig ist jene Massnahme, die nach objektiver Betrachtung den besten medizinischen Nutzen aufweist (d.h. schneller, besser und einfacher zum Erfolg führt als andere Massnahmen.) Gibt es nur eine Behandlungsmöglichkeit, ist sie unzweckmässig, wenn die Risiken den Nutzen übersteigen. Es ist dann auf eine Behandlung zu verzichten. Das Bundesgericht setzt Zweckmässigkeit mit medizinischer Indikation gleich (BGE 130 V 299 ff., 304). Ist eine Massnahme medizinisch indiziert, ist sie zweckmässig. 748 Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Unter Massnahmen mit vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste zu wählen. Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und setzt voraus, dass eine von mehreren zweckmässigen Behandlungsmöglichkeiten für den Leistungserbringer erkennbar deutlich kostengünstiger ist. Steht nur eine Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung, greift das Wirtschaftlichkeitskriterium nicht. Bei einem groben Missverhältnis zwischen der Höhe der Heilungskosten und dem zu erwartenden Heilerfolg fehlt es jedoch nach der bundesgerichtlichen Praxis an der Verhältnismässigkeit der Massnahme (vgl. BGE 109 V 41 ff., 44). II. Listenprinzip 749 Der Gesetzgeber begnügt sich nicht mit der allgemeinen Leistungsvoraussetzung von Art. 32 KVG. Vielmehr bezeichnet er die Versicherungsleistungen näher (Art. 25 ff. KVG) und listet sie in Leistungskatalogen auf. Diese Listen sind abschliessend und zwingend (Art. 34 Abs. 1 KVG; sog. Listenprinzip; vgl. BGE 134 V 83 ff., 86). Die Kosten von Leistungen, die in den Listen der Art. 25 ff. KVG nicht auftauchen, werden von den Versicherern nicht übernommen. Das Gesetz ermächtigt und verpflichtet den Verordnungsgeber, die Leistungskataloge weiter zu konkretisieren (Art. 33 KVG). Ihm steht dabei zwar ein weiter Gestaltungsspielraum zu, doch sind grundsätzlich alle medizinisch sinnvollen und wirtschaftlichen Leistungen zuzulassen. Eine Rationierung von Leistungen ist dem Verordnungsgeber nicht gestattet. 750 Art. 25 KVG enthält zusammen mit Art. 25a KVG einen allgemeinen Leistungskatalog, der nicht nur für Leistungen bei Krankheit, sondern durch entsprechende Rückverweisungen auch für Leistungen bei Geburtsgebrechen, Unfall, Mutterschaft und straflosem Abbruch der Schwangerschaft gilt. 38 Er ist von herausragender Bedeutung für die Krankenpflegeversicherung. Art. 25 Abs. 1 KVG regelt generalklauselartig, dass die Krankenpflegeversicherung die Kosten übernimmt für «Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen». Die einzelnen Leistungspositionen ergeben sich abschliessend aus Art. 25 Abs. 2 lit. a h KVG und aus 38 Art. 27, 28, 29 und 30 KVG, jeweils mit der Formulierung, dass die Krankenpflegeversicherung die «Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit» übernehme. 174

4 G Versicherungsleistungen Art. 25a KVG. Sie werden auf Verordnungsstufe konkretisiert (Art. 34 KVG). Bei gewissen Leistungen übernimmt die Krankenpflegeversicherung nicht die gesamten Kosten, sondern nur einen Kostenanteil. Das Gesetz spricht in diesen Fällen von einem «Beitrag» an die betreffende Leistung, namentlich bei Art. 25a Abs. 1 KVG, aber auch bei Art. 25 Abs. 2 lit. c und g KVG. Den Ärzten und Chiropraktoren gewährt der Gesetzgeber im Rahmen des Art. 25 Abs. 2 KVG viel Entscheidungsspielraum. Bei den von ihnen erbrachten Leistungen gilt eine gesetzliche Pflichtleistungsvermutung (vgl. BGE 134 V 330 ff., 332). Das Gesetz stellt die widerlegbare Vermutung auf, dass diese Leistungserbringer Behandlungsmethoden anwenden, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 KVG). Diese Vermutung wird zwar im Gesetz nicht explizit erwähnt, doch bezeichnet der Verordnungsgeber nach Art. 33 Abs. 1 KVG nur diejenigen ärztlichen und chiropraktischen Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Voraussetzungen von den Versicherern übernommen werden. Es gibt keine echte, d.h. abschliessende Positivliste ärztlicher und chiropraktischer Pflichtleistungen. Der Verordnungsgeber listet vielmehr auf, welche ärztlichen und chiropraktischen Leistungen nicht oder nur bedingt übernommen werden, namentlich weil sie die Voraussetzungen von Art. 32 KVG nicht erfüllen (Negativ- oder Ausschlussliste). Ist unklar, ob eine ärztliche oder chiropraktische Leistung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist, kann der Verordnungsgeber ein Abklärungsverfahren einleiten und währenddessen in einer Positivliste eine vorläufige Regelung zur Kostenerstattungspflicht treffen (Art. 33 Abs. 3 KVG). Die Negativliste nach Art. 33 Abs. 1 KVG ist insofern abschliessend, als dass bei nicht ausgeschlossenen Leistungen die gesetzliche Pflichtleistungsvermutung gilt. Sie kann vom Versicherer nur durch detaillierte Abklärungen im Einzelfall (z.b. Einholung eines Gutachtens) umgestossen werden. Bei den nicht von Ärzten und Chiropraktoren erbrachten Leistungen spielt die gesetzliche Vermutung nicht. Hier verfügt der Verordnungsgeber über die Kompetenz und Pflicht, den Leistungskatalog nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 25a KVG weiter zu konkretisieren und die Pflichtleistungen in abschliessenden Positivlisten aufzuführen (Art. 33 Abs. 2 KVG; Art. 25a Abs. 3 KVG). Die Krankenpflegeversicherung übernimmt nur die Kosten derjenigen Leistungen, die in diesen Positivlisten aufgeführt werden. Bei der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG), den besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 Abs. 2 KVG) und den zahnärztlichen Behandlungen bei Krankheit (Art. 31 KVG) legen Gesetz und Verordnungen abweichende oder einschränkende Leistungskataloge fest (Art. 33 Abs. 2 KVG). Die Positiv- und Negativlisten nach Art. 33 KVG und Art. 33 ff. KVV finden sich in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Ihr Anhang 1 enthält die Listen der ärztlichen Leistungen nach Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG

5 8 Krankenversicherung und andere Sozialversicherungen III. Einzelne Leistungen 1. Allgemeine Leistungen bei Krankheit (Art. 25 KVG) 755 Nach der Generalklausel von Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die Krankenpflegeversicherung die Kosten derjenigen Leistungen, die dazu dienen, eine Krankheit fachgerecht zu erkennen (diagnostische Leistungen) und zu behandeln (therapeutische Leistungen). Ausgelöst wird der Leistungsanspruch durch einen konkreten Krankheitsverdacht, auch wenn er sich nachträglich als unbegründet erweisen sollte. Therapeutische Leistungen bezwecken typischerweise die Behebung der Gesundheitsbeeinträchtigung (Heilung), können aber auch in blosser Symptombekämpfung oder Schmerzlinderung bestehen. Krankheitsbehandlung umfasst auch pflegerische Massnahmen, sofern diese mit dazu beitragen, eine Gesundheitsbeeinträchtigung zu beheben oder zu lindern. 756 Eng an die vorangehende Generalklausel angelehnt und damit sehr breit gefasst ist Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG. Diagnostische und therapeutische Leistungen werden übernommen, sofern sie von einer der in Ziff. 1 3 erwähnten Personen erbracht werden: einem Arzt, einem Chiropraktor oder einer Person, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder ab dem 1. Januar 2011 eines Chiropraktors Leistungen erbringt. 757 Die ärztlichen und chiropraktischen Pflichtleistungen werden weder auf Gesetzesnoch auf Verordnungsstufe positiv umschrieben. Es gilt die in Art. 33 Abs. 1 KVG verankerte Pflichtleistungsvermutung. Sie greift nicht nur bei vom Arzt persönlich erbrachten Leistungen, sondern auch bei den sog. «delegierten» Tätigkeiten. Darunter versteht man Tätigkeiten, die der Arzt nicht persönlich ausführt, sondern vom Praxispersonal oder angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen unter seiner direkter Aufsicht und Verantwortlichkeit in seiner Praxis ausführen lässt. Leistungserbringer bleibt dabei der Arzt; die unselbstständigen Hilfspersonen müssen über keine Zulassung nach Art. 35 ff. KVG verfügen. 758 Anders sieht die Rechtslage bei denjenigen Personen aus, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Welche Berufsgruppen dies sind, lässt das Gesetz bewusst offen. Gemeinsam ist diesen Personen, dass sie nur auf Anordnung eines Arztes oder Chiropraktors zu Lasten der Krankenpflegeversicherung tätig werden. Dies verdeutlicht die Schlüsselstellung, die dem Arzt im Leistungsrecht zukommt. Art. 46 Abs. 1 lit. a e KVV zählen die «selbstständigen medizinischen Hilfspersonen» (z.b. Physio- und Ergotherapeuten) abschliessend auf. Die von ihnen erbrachten Leistungen werden in Art. 5 ff. KLV abschliessend aufgezählt. Für jede dieser selbstständigen medizinischen Hilfspersonen enthält die KLV eine echte Positivliste der Pflichtleistungen. Die einzelnen Listen sind grundsätzlich gleich aufgebaut: Der Verordnungsgeber spezifiziert die Leistungsvoraussetzungen sowie die Leistungen und regelt, dass pro ärztliche Anordnung nur eine bestimmte Anzahl von Sitzungen gedeckt ist und ab einer bestimmten Anzahl die Zustimmung des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eingeholt werden muss. 759 Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG können ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden. Der Leistungsort kann im Einzelfall grosse Bedeutung erlangen, namentlich bei Pflegeleistungen (dazu sogleich Rz. 765 ff.) und Tariffragen. Vereinfacht ausgedrückt gelten als «stationär» Aufenthalte im Spital oder 176

6 G Versicherungsleistungen Geburtshaus von mehr als 24 Stunden wie auch solche unter 24 Stunden, sofern spitaltypische Leistungen konsumiert werden (Bettenbenutzung; vgl. Art. 3 VKL). «Ambulant» ist eine Behandlung, die weder stationär noch in einem Pflegeheim erfolgt (vgl. Art. 5 VKL). Nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG werden auch die Kosten für verordnete Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände übernommen (siehe hinten Rz. 919 ff.). Die Krankenpflegeversicherung übernimmt die Aufenthaltskosten (Kosten für Unterkunft und Verpflegung) in einem Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung und bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 25 Abs. 2 lit. e und f bis KVG). Die Kostenübernahme für Spitalaufenthalte ist zeitlich nicht beschränkt, erfolgt jedoch nur, wenn eine Spitalbehandlung notwendig, d.h. zweckmässig und wirtschaftlich ist (Spitalbedürftigkeit). Nicht übernommen werden die Aufenthaltskosten in einem Pflegeheim. Bei ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation nach Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG ist die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen. Die Therapie dient der beruflichen, funktionalen oder sozialen Eingliederung. Nicht übernommen werden die Kosten von blossen Erholungskuren. Nicht die ganzen Kosten, sondern bloss einen Teilbetrag übernimmt die Krankenpflegeversicherung bei den Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 lit. c und g KVG. Bei Badekuren richtet sich der Betrag nach Art. 25 KLV. Bei medizinisch notwendigen Transport- und Rettungskosten werden nur 50% der Kosten übernommen, begrenzt auf den Maximalbetrag von CHF 500 (Transport) bzw. CHF 5000 (Rettung) pro Jahr (Art. 26 und 27 KLV). Die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung und werden voll übernommen (Art. 33 lit. g KVV). Bei Unfällen (Art. 28 KVG) und bei straflosem Abbruch der Schwangerschaft (Art. 30 KVG) verweist das Gesetz vorbehaltlos auf den Leistungskatalog der Art. 25 f. KVG. Dasselbe gilt für die Geburtsgebrechen (Art. 27 KVG). Sie gelten bereits nach der gesetzlichen Legaldefinition von Art. 3 Abs. 2 ATSG als Krankheit. Art. 27 KVG ist eine blosse Koordinationsbestimmung zur Invalidenversicherung. 2. Pflegeleistungen bei Krankheit (Art. 25a KVG) Pflegleistungen bei Krankheit (Art. 25a KVG): Diese Bestimmung wird mit der Neuordnung der Pflegefinanzierung auf den 1. Januar 2011 in Kraft gesetzt. Die Revision der Pflegefinanzierung ändert das geltende soziale Pflegeversicherungssystem nicht grundlegend, bringt aber dennoch in Teilbereichen wichtige Änderungen in der AHV (Hilflosenentschädigung neu auch bei leichter Hilflosigkeit), bei den Ergänzungsleistungen (Aufenthalt im Pflegeheim soll im Regelfall keine Sozialhilfeabhängigkeit begründen) und in der Krankenversicherung. Die Krankenpflegeversicherung richtet neu nur noch einen Beitrag an Pflegeleistungen aus, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant («Spitex») oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 7 ff. KLV). Bereits unter dem alten Recht wurde der Grundsatz der vollen Kostenübernahme über das Tarifrecht stark re

7 8 Krankenversicherung und andere Sozialversicherungen lativiert: Der Bund gab nicht kostendeckende Rahmentarife vor (Art. 104a akvg; Art. 9a aklv). Immerhin durften die Leistungserbringer die ungedeckten Kosten nicht den Versicherten überwälzen; der Tarifschutz nach Art. 44 KVG galt auch hier (Art. 9a Abs. 3 aklv; zum Tarifschutz unten Rz. 798). Dieses «Überwälzungsverbot» fällt nun in beschränktem Umfang weg (dazu sogleich Rz. 766). 766 Es fällt schwer, den Pflegebegriff präzise zu fassen: «Pflege ist eine umfassende, ausgesprochen vielschichtige und mehrdimensionale Tätigkeit, die sich einer scharfen Definition weitgehend entzieht.» (BBl ). Art. 25a Abs. 1 KVG zielt denn auch weniger darauf, nur eine bestimmte Leistungskategorie (z.b. Grund- oder Behandlungspflege) zu erfassen. Auf solche «praxisfremden» Unterscheidungen hat der Gesetzgeber bewusst verzichtet (AB 2006 S 643). Vielmehr hat Art. 25a Abs. 1 KVG ganz allgemein Leistungen der Krankenpflege (vgl. Rz. 737) im Blick, 39 die von bestimmten Leistungserbringern ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (vgl. Art. 7 Abs. 1 KLV). Vereinfacht formuliert handelt es sich um eine Begrenzung der Kostenübernahme für Leistungen der Krankenpflege durch die Spitex und im Pflegeheim. Pflegeleistungen im Spital werden dagegen voll übernommen (Art. 25 Abs. 1 lit. a KVG). Fällt die Spitalbedürftigkeit der versicherten Person weg, regelt Art. 25a Abs. 2 KVG die (volle) Vergütungspflicht für Leistungen der Akut- und Übergangspflege während einer maximal zweiwöchigen Übergangszeit. 767 Etwas unglücklich ist Art. 25 a Abs. 5 KVG abgefasst, der entgegen seinem überschiessenden Wortlaut nur die Kostenbeteiligung bei Leistungen nach Art. 25a Abs. 1 KVG regelt. Bei den «nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten» handelt es sich also einzig um die Pflegeleistungen der Krankenpflegeversicherung (nicht: AHV, EL etc.) nach Art. 25a Abs. 1 KVG. Zurzeit beläuft sich die maximale Kostenbeteiligung der Versicherten nach Art. 25 a Abs. 5 KVG auf CHF 7884 (Pflegeheim) bzw. CHF 5825 («Spitex»-Pflege) pro Jahr zzgl. Selbstbehalt und Franchise (20% des höchsten Pflegebeitrages nach Art. 7a Abs. 1 bzw. 3 KLV x 365). 3. Weitere Leistungen (Art. 26, 29 und 31 KVG) 768 Medizinische Prävention (Art. 26 KVG): Darunter fallen verschiedene Massnahmen (vgl. die Aufzählung in Art. 12 KLV), insbesondere bestimmte Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (z.b. Mammographie) und Massnahmen zur Krankheitsverhütung bei besonders gefährdeten Personen (z.b. gewisse Impfungen bei Neugeborenen). Diese Leistungen sind nicht von Art. 25 KVG erfasst, da noch kein konkreter Krankheitsverdacht besteht. Die Art. 12 ff. KLV listen im Einzelnen auf, welche Leistungen der medizinischen Prävention übernommen werden (echte Positivlisten; vgl. Art. 33 Abs. 2 KVG, Art. 33 lit. d KVV). Der Umfang der Listen ist relativ bescheiden. 769 Mutterschaft (Art. 29 KVG): Das KVG schuf eine spezifische Mutterschaftsversicherung für medizinische Leistungen. Darunter fallen einerseits die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (vgl. Art. 25 f. KVG) und anderseits die besonderen Leistungen 39 Unter den Begriff der «Pflegeleistungen» nach Art. 25a Abs. 1 KVG fallen «letztlich alle Leistungen im KVG» (AB 2006 S 654). 178

8 H Leistungserbringer bei Mutterschaft (Art. 29 Abs. 1 KVG). Letztere werden in Art. 29 Abs. 2 KVG abschliessend aufgezählt (echte Positivliste; vgl. Art. 33 Abs. 2 KVG, Art. 33 lit. d KVV). Nähere Bestimmungen zu einzelnen Leistungspositionen finden sich in den Art. 13 ff. KLV. Wichtig ist die Abgrenzung der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 Abs. 2 KVG) von den Leistungen im Krankheitsfall (Art. 25 KVG) deswegen, weil nur auf die Leistungen nach Art. 29 Abs. 2 KVG keine Kostenbeteiligung zu entrichten ist (Art. 64 Abs. 7 KVG; BGE 127 V 268). Diese differenzierende Regelung der Kostenbeteiligung steht in der Kritik. Die Räte haben mit Unterstützung des Bundesrates parlamentarische Vorstösse angenommen, die auf eine pauschale Befreiung von der Kostenbeteiligung bei Mutterschaft zielen. Die Umsetzung erfolgt voraussichtlich zusammen mit der Managed Care-Vorlage (dazu unten Rz. 822). Zahnärztliche Behandlungen (Art. 31 KVG): Art. 31 Abs. 1 KVG enthält für zahnärztliche Behandlungen im Krankheitsfall eine einschränkende Sonderregelung, die vom allgemeinen Leistungskatalog bei Krankheiten abweicht. Die Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten zahnärztlicher Behandlungen nur im Ausnahmefall, unter den in Art. 31 Abs. 1 lit. a c KVG aufgezählten Voraussetzungen. Namentlich werden die mit guter Mund- und Zahnhygiene vermeidbaren Erkrankungen (häufig bei Karies und Parodontitis) nicht übernommen (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG). Bei Unfällen ist die Leistungspflicht für Schäden des Kausystems nicht eingeschränkt (Art. 31 Abs. 2 KVG). Es gilt hier der allgemeine Leistungskatalog nach Art. 25 f. KVG. 770 H. Leistungserbringer Die Krankenpflegeversicherung erbringt die Leistungen nicht selbst, sondern erstattet nur deren Kosten (Kostenerstattungsprinzip, vgl. Rz. 820). Die Kantone und nicht die Versicherer sind dafür verantwortlich, dass die medizinische Versorgung der Versicherten sichergestellt ist (Art. 45 KVG). Die Versicherten beschaffen sich die notwendige medizinische Dienstleistung selbst. Dabei liegt es im öffentlichen Interesse, nicht nur die Leistungen gesetzlich festzulegen, sondern auch diejenigen Personen und Institutionen zu bezeichnen, die Leistungen zu Lasten der Krankenpflegeversicherung erbringen dürfen (Leistungserbringer). Nur so lässt sich eine qualitativ hoch stehende Versicherung zu möglichst günstigen Kosten verwirklichen. 771 I. Zulassung der Leistungserbringer (Art. 35 ff. KVG) 1. Grundzüge Der Gesetzgeber folgt auch bei der Bezeichnung der Leistungserbringer dem Listenprinzip. Art. 35 Abs. 2 KVG enthält eine abschliessende, echte Positivliste der zugelassenen Leistungserbringer («numerus clausus»; BGE 135 V 237 ff., 242). Auffallend ist die Generalklausel in Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG, die keine Berufsgruppen bezeichnet, sondern sehr unbestimmt von «Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes (...) Leistungen erbringen» und von «Organisationen, die solche Personen beschäftigen», spricht. Die Bezeichnung der einzelnen Berufsgruppen ist Sache des Verordnungsgebers