Hinsichtlich des Verfahrens zur Erstattung von Beiträgen aus (zunächst gezahltem) Krankengeld

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1 AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach See-Krankenkasse, Hamburg Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel Knappschaft, Bochum Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Siegburg AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., Siegburg Heil- und Krankenbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG); hier: Verfahrensbeschreibung zur Erstattung und Rückabwicklung von Beiträgen bei nachträglicher Anerkennung eines Versorgungsanspruchs oder irrtümlicher Leistungsgewährung nach bereits anerkanntem Versorgungsanspruch sowie Tragung und Zahlung des Beitragszuschlags für Kinderlose in der Pflegeversicherung bei Bezug von Versorgungskrankengeld Stand:

2 Vorwort Mit dem Zweiten Gesetz zur Änderung des Gesetzes über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten vom OEG-Änderungsgesetz - (BGBl I S. 1262) wurden die für die Beziehungen der Krankenkassen mit den Versorgungsverwaltungen der Länder maßgeblichen Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes (BVG), insbesondere über die Abwicklung von Erstattungsansprüchen, umfassend verändert. Mit der Neufassung der 19 und 20 BVG durch das 2. OEG-Änderungsgesetz reagierte der Gesetzgeber seinerzeit auf langjährige Wünsche der Krankenkassen und anderer Beteiligter, das einzelfallorientierte Abrechnungsverfahren zwischen Krankenkassen und Versorgungsverwaltung den Erfordernissen der modernen Verwaltung anzupassen und die Nutzung maschineller Datenverarbeitung auch im Bereich der Betreuung der Berechtigten nach dem Bundesversorgungsgesetz einziehen zu lassen. Kernpunkt der Änderungen war eine Ablösung des seinerzeit (bis 1993) vorgenommen Einzelabrechnungsverfahrens durch eine Pauschalierung aller Erstattungsansprüche der Krankenkassen gegen die Versorgungsverwaltung, für die der Bund erstattungspflichtig ist (Einführung der Erstattungspauschale nach dem BVG und anderer Nebengesetze, für die der Bund Kostenträger ist). Hinsichtlich des Verfahrens zur Erstattung von Beiträgen aus (zunächst gezahltem) Krankengeld bei nachträglicher Anerkennung eines Versorgungsanspruchs oder bei irrtümlicher Leistungsgewährung nach bereits anerkanntem Versorgungsanspruch sind - ausgelöst durch zwei Rundschreiben des früheren Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) vom (Az.: /1) sowie vom (Az.: ) an die für die Kriegsopferversorgung zuständigen obersten Landesbehörden sowie die Spitzenverbände der Krankenkassen - erhebliche Irritationen bei den mit der Durchführung des Verfahrens befassten Verwaltungsbehörden und Krankenkassen entstanden. Darüber hinaus sind aus der Praxis Fragen zum Umgang mit dem Beitragszuschlag für Kinderlose in der Pflegeversicherung bei Bezug von Versorgungskrankengeld gestellt worden. Mit den nachstehenden Ausführungen geben die Spitzenverbände der Krankenkassen im Einvernehmen und in Abstimmung mit dem nunmehr zuständigen Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) - mit Blick auf eine einheitliche und pragmatische Umsetzung angesichts der in der Praxis entstandenen Unsicherheiten - eindeutige und umfassende Informationen sowie klarstellende Erläuterungen. 1. Inhalt der Erstattungspauschale nach dem BVG In die Pauschalregelung nach den 19 und 20 BVG wurden sämtliche Erstattungen einbezogen, die über den Haushalt des Bundes im Jahre 1993 unter dem Titel für Leistungen nach den 19 und 20 a.f. BVG an die Krankenkassen gezahlt wurden. Diese Zahlungen schlossen auch Erstattungen an Krankenkassen ein, die sich bei rückwirkender Anerkennung eines Versorgungsanspruchs nach 19 Abs. 2 und 4 i.v.m. Abs. 5 BVG a.f. ergeben hatten. Hierbei sah 19 Abs. 2 i.v.m. Abs. 5 BVG a.f. vor, dass der Krankenkasse bei rückwirkender Anerkennung eines Versorgungsanspruchs das aufgrund der anerkannten Schädigungs- 2

3 folge gezahlte Krankengeld einschließlich der von ihr entrichteten Trägerbeiträge zur Rentenund Arbeitslosenversicherung erstattet wurde. Wie das Krankengeld sind somit auch die von der Krankenkasse entrichteten Trägerbeiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung in die Pauschale nach 20 Abs. 1 BVG eingeflossen. Daran hat auch die im Rahmen der im Jahre 1996 vorgenommenen Korrektur und gleichzeitig endgültigen Festsetzung der Pauschale erfolgte Herausrechnung der Leistungsaufwendungen, die der Krankenkasse nach 19 Abs. 4 BVG a.f. erstattet wurden, nichts geändert. 19 Abs. 4 BVG a.f. regelte die Erstattung von Leistungen, die nach 18c Abs. 1 Satz 2 BVG die Versorgungsverwaltung hätte erbringen müssen (z.b. Zahnersatz und Hilfsmittel). Die bei rückwirkender Anerkennung eines Versorgungsanpruchs zu erstattenden Trägerbeiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung wurden schon aufgrund der erwähnten ausdrücklichen Regelungen in 19 Abs. 2 i.v.m. Abs. 5 BVG a.f. von 19 Abs. 4 BVG a.f. nicht erfasst und waren daher auch von der 1996 vorgenommenen Korrektur der Pauschale nicht betroffen. Nicht in der Pauschale nach 20 BVG enthalten sind dagegen die von den Versorgungsverwaltungen der Länder bei rückwirkender Anerkennung eines Versorgungsanspruchs zu entrichtenden Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung. Die bei rückwirkender Anerkennung eines Versorgungsanspruchs zu erfolgende Erstattung der vom Krankengeld einbehaltenen Versichertenanteile an den Beiträgen zur Renten- und Arbeitslosenversicherung wurde bis einschließlich 1988 von der Versorgungsverwaltung vorgenommen. Die durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (GRG) mit Wirkung ab 1. Januar 1989 erfolgte Änderung des 16f Abs. 3 Nr. 1 BVG, nach der seitdem nicht mehr das Bruttokrankengeld, sondern das Nettokrankengeld auf das Versorgungskrankengeld anzurechnen ist, ist in der Praxis nicht überall umgesetzt worden. Da aber aktuell nur noch bei einem relativ kleinen Personenkreis die (nachträgliche) Anerkennung eines Versorgungsanspruchs in Frage kommt (betroffen sein dürften vorwiegend Berechtigte nach den sogenannten BVG-Nebengesetzen wie z.b. Soldatenversorgungsgesetz), dürfte dies keine relevante Größenordnung darstellen. 2. Zahlung und Erstattung von Beiträgen 2.1 bei nachträglicher Anerkennung eines Versorgungsanspruchs War die Krankheit bei Beginn einer Arbeitsunfähigkeit noch nicht als Schädigungsfolge anerkannt und stellt sich während oder nach dem Bezug des Krankengeldes aufgrund nachträglicher Anerkennung eines Versorgungsanspruchs heraus, dass die Krankheit Folge einer anerkannten Schädigung ist oder war, liegt der Tatbestand einer nachträglichen Anerkennung eines Versorgungsanspruchs vor, der einen Anspruch auf Versorgungskrankengeld ab Wirksamwerden der Anerkennung bewirkt und beitragsrechtliche Auswirkungen hat. 3

4 2.1.1 Aufgrund des rückwirkend entstehenden Anspruchs auf Versorgungskrankengeld wird das gezahlte Krankengeld beitragsrechtlich als Versorgungskrankengeld gewertet. Zudem ist der Versicherte so zu stellen, wie er bei unmittelbarem Bezug von Versorgungskrankengeld gestanden hätte. Dementsprechend hat er einen Anspruch auf die Differenz zwischen dem bereits in Form von Krankengeld erhaltenen Versorgungskrankengeld und dem tatsächlich zu beanspruchendem Versorgungskrankengeld. Dies bedeutet auch, dass ihm die vom Krankengeld einbehaltenen Versichertenanteile an den Beiträgen zur Renten- Arbeitslosen- und Pflegeversicherung zu erstatten sind. Zur Befriedigung dieser Ansprüche zahlt die Krankenkasse dem Versicherten die Differenz zwischen dem gezahlten Nettokrankengeld (vgl. 16f Abs. 3 Nr. 1 BVG) und dem Versorgungskrankengeld. Nettokrankengeld in diesem Sinne ist das um die Versichertenanteile an den Beiträgen zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung gekürzte Bruttokrankengeld, der ggf. auch einbehaltene Beitragszuschlag für Kinderlose nach 55 Abs. 3 Satz 1 SGB XI bleibt außer Betracht. Auf diese Weise werden dem Versicherten sowohl die vom Krankengeld einbehaltenen Versichertenanteile an den Beiträgen zur Renten- Arbeitslosenund Pflegeversicherung erstattet als auch etwaige Differenzbeträge aufgrund der für das Krankengeld einerseits und für das Versorgungskrankengeld andererseits geltenden unterschiedlichen Berechnungsvorschriften ausgeglichen. Gleichzeitig wird erreicht, dass der Versicherte ggf. mit dem - auch bei Bezug von Versorgungskrankengeld allein von ihm zu tragenden - Beitragszuschlag für Kinderlose zur Pflegeversicherung belastet bleibt. Nachträgliche Anerkennung eines Versorgungsanspruchs: Beispiel Arbeitsunfähigkeit vom bis Entgeltfortzahlung bis KG-Zahlung vom bis Nachzahlung Versorgungskrankengeld-Spitzbetrag vom bis Eingang der Mitteilung über die Anerkennung eines Versorgungs- Anspruchs bei der Krankenkasse am Krankengeldberechnung: Krankengeld brutto 62,83 Krankengeld netto 54,73 Versorgungskrankengeld 69,81 Beiträge (kalendertäglich) Versicherungsträger Trägeranteil Versichertenanteil PV 0,83 0,53 RV 9,67 6,25 ALV 2,04 1,32 Gesamtsumme 12,54 8,10 4

5 Ausgezahltes Netto-KG an den Versicherten (54,73 X 30 Tage) = 1.641,90 Trägeranteil PV, RV- und ALV-Beiträgen insgesamt (12,54 X 30 Tage) = 376,20 Versichertenanteil an PV, RV- und ALV-Beiträgen insgesamt (8,10 X 30 Tage) = 243,00 Nachzahlung Versorgungskrankengeld-Spitzbetrag an den Versicherten (15,08 X 30 Tage) = 452,40 ggf. vermindert um die Differenz zwischen dem vom Krankengeld entrichteten und dem vom höheren Versorgungskrankengeld berechneten höheren Beitragszuschlag für Kinderlose Sowohl das gezahlte Krankengeld und die von der Krankenkasse entrichteten Trägeranteile an den Beiträgen zur Renten- und Arbeitslosenversicherung als auch der nach nachzuzahlende Versorgungskrankengeld-Spitzbetrag sind mit der Pauschale nach 20 BVG abgegolten Das im Wege der Fiktion an die Stelle des Krankengeldes tretende Versorgungskrankengeld begründet einen Leistungsbezug im Sinne der Vorschriften über die Versicherungs- und Beitragspflicht zur Kranken- und Pflegeversicherung und löst dementsprechend für die Verwaltungsbehörde die Pflicht zur Beitragszahlung aus ( 251 Abs.1 in Verb. mit 235 Abs. 2 SGB V, 59 Abs. 1 Satz 1 in Verb. mit 57 Abs.1 SGB XI). Die von der Krankenkasse aufgrund des Krankengeldbezugs bereits an die Pflegekasse abgeführten Versicherten- und Trägerbeiträge werden mit Ausnahme des ggf. angefallenen Beitragszuschlags für Kinderlose nach 55 Abs. 3 Satz 1 SGB XI daher an die Krankenkasse zurückgeführt. Die Krankenkasse fordert die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung von der Versorgungsverwaltung an Erhält die Krankenkasse während noch laufender Arbeitsunfähigkeit Kenntnis von der Anerkennung des Versorgungsanspruchs, zahlt die Krankenkasse kein Krankengeld mehr aus; dies gilt auch für bis zum Tage der Kenntniserlangung noch nicht ausgezahltes Krankengeld. Für den mit Krankengeld belegten Zeitraum gelten und entsprechend. Für die weitere Dauer der Arbeitsunfähigkeit wird Versorgungskrankengeld gezahlt, die daher zu zahlenden Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung, an denen der Versicherte nicht beteiligt ist, sind nach Maßgabe des 22 Abs. 1 BVG direkt von der Verwaltungsbehörde zu entrichten. Die dazu erforderlichen Angaben gibt die Krankenkasse der Versorgungsbehörde mit den vierteljährlichen Meldungen nach 22 Abs. 3 BVG bekannt. 5

6 bei irrtümlicher Leistungserbringung nach bereits anerkanntem Versorgungsanspruch War die Krankheit bereits vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als Schädigungsfolge anerkannt und zahlt die Krankenkasse irrtümlich Krankengeld (z. B. in Unkenntnis des Zusammenhangs der Arbeitsunfähigkeit mit der Schädigung) liegt eine irrtümliche Leistungserbringung von Krankengeld vor. Der Versicherte hat hier bereits ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf Versorgungskrankengeld. Die bereits gezahlten Beträge an den Versicherten sind als Versorgungskrankengeldvorschuss zu werten. Die Differenz zum Versorgungskrankengeldbetrag ist nachzuzahlen. Das Versorgungskrankengeld und die auf Grund des Krankengeldbezugs bereits abgeführten Trägerbeiträge zur Arbeitslosen- und Rentenversicherung sind in der Pauschale enthalten. Die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge werden gesondert von der Versorgungsverwaltung erstattet. Zum evtl. anfallenden Beitragszuschlag siehe Punkt 3. Da die irrtümliche Zahlung von Krankengeld nicht den Regeln des 19 Abs. 4 a.f. BVG (er nennt ausdrücklich Leistungen, welche die Verwaltungsbehörde nach 18c Abs. 1 Satz 2 BVG hätte erbringen müssen), sondern ausschließlich den Vorgaben des 19 Abs. 2 BVG unterliegt, gelten für die Berechnung des nachzuzahlenden Differenzbetrags die Ausführungen zu entsprechend. Die Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung für die Zeiten des weiteren Versorgungskrankengeldbezuges nach Kenntnis über die irrtümliche Leistungserbringung werden nach 22 BVG durch die Versorgungsverwaltung entrichtet. Die dazu erforderlichen Angaben gibt die Krankenkasse der Versorgungsbehörde mit den vierteljährlichen Meldungen nach 22 Abs. 3 BVG bekannt. Das an die Stelle des Krankengeldes tretende Versorgungskrankengeld begründet einen Leistungsbezug im Sinne der Vorschriften über die Versicherungs- und Beitragspflicht zur Kranken- und Pflegeversicherung und löst dementsprechend für die Verwaltungsbehörde die Pflicht zur Beitragszahlung aus ( 251 Abs.1 in Verb. mit 235 Abs. 2 SGB V, 59 Abs. 1 Satz 1 in Verb. mit 57 Abs.1 SGB XI). Die Krankenkasse fordert die Beiträge zur Krankenund Pflegeversicherung von der Versorgungsverwaltung an. Zum evtl. anfallenden Beitragszuschlag siehe Punkt 3. 3 Tragung und Zahlung des Beitragszuschlags für Kinderlose in der Pflegeversicherung bei Bezug von Versorgungskrankengeld Die Krankenkasse hält ggf. den - auch bei Bezug von Versorgungskrankengeld allein vom Leistungsbezieher zu tragenden - Beitragszuschlag für Kinderlose in der Pflegeversicherung vom Versorgungskrankengeld ein und führt ihn an die Pflegekasse ab. 6