Erfassungsbogen KFZ- Versicherung

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1 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, Berlin Telefon (030) Telefax (030) Internet: Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Guten Tag, sehr geehrter Interessent, einen konkreten Versicherungsbedarf haben Sie im Bereich der KFZ- Versicherung geäußert, unsere Kunden wissen die persönliche Beratung zu schätzen, da oftmals eine Vielzahl von besonderen Gegebenheiten die Entscheidung nicht leicht macht. Die Kraftfahrtversicherung ist ein Produkt, welches täglich vielfach abgeschlossen wird. Der Kunde orientiert sich fast ausschließlich danach, was er unterm Strich für die Versicherung bezahlen muss und hat dadurch im Schadenfall häufig das Nachsehen, weil die wesentlichen Vertragsbestandteile bei Vertragsabschluß nicht berücksichtigt wurden. Wir haben einen Erfassungsbogen in unsere Beratung aufgenommen, damit der passende Versicherungsschutz ausgewählt werden kann. Damit der Vorgang schnellstmöglich bearbeiten werden kann, benötige ich von Ihnen folgende Unterlagen: Erfassungsbogen Seite 1-9 das Informationsblatt zu meiner Person Seite 10 Beratungsplan Seite 11 im Original ausgefüllt und unterschrieben zurück. Nach erhalt der Unterlagen werde ich Ihnen ein passendes Versicherungsangebot nach Ihren Wünschen unterbreiten. Mit den besten Grüßen Herbert Becker

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3 Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Protokoll erstellt: Datum Erfassungsbogen zum Gespräch vom Der Gesetzgeber sieht in 42c VVG vor, das der Versicherungsvermittler das Beratungsgespräch zu dokumentieren hat. Erfassungsbogen -Kundendaten- Seite 1 Anrede Titel Vorname Name Geburtsdatum Strasse, Hausnummer PLZ, Wohnort Herbert Becker Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 in Berlin Telefon: 030/ Telefax: 030/ mandantenmail@freenet.de Telefon Fax Familienstand privat: geschäftlich: privat: geschäftlich: privat: geschäftlich: verheiratet ledig geschieden verpartnert eheähnliche Gemeinschaft allein stehend mit Kind/ern Allgemeine Fragen Verfügen Sie über Kenntnisse in Versicherungen? Wenn ja, welche Kenntnisse: nein ja keine Angabe nein ja keine Angabe Verfügen Sie über Luxusgüter? Luxusgüter sind Wertgegenstände/ Güter die Ihnen besonders teuer und wichtig erscheinen. Beispiele: Wochenendhaus (Haftpflicht, Gebäude- und Hausratversicherung), Boot (Haftpflicht, Kasko), Schmuck, Teppiche, Sammlungen (Hausratversicherung). Wenn ja, folgende: Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 1 von 11 Seiten/ Stand: April 2008

4 Erfassungsbogen -Persönliche Angaben- Seite 2 Versicherungsnehmer Vorname Nachname Geburtsdatum Geschlecht Berufstätigkeit Bruttojahreseinkommen (freiwillige Angabe) Berufsstatus zu Person 1 Angestellte/r Arbeiter/in Mini-Job Selbständige/r Freiberufler/in Beamter/Beamtin Beamtenanwärter Auszubildende/r/Praktikant/in Wehr-/Zivildienstleistender Schüler/in Student/in Elternzeit Arbeitslosengeldempfänger/in I, II Sozialhilfeempfänger/in Vorruhestandsgeldempfänger/in Rentner/in/Pensionär/in Nicht erwerbstätig Sonderstatus zu Person 1 Öffentlicher Dienst Beihilfeberechtigt Heilfürsorge Krankenversicherungsstatus zu Person 1 Privatversichert Pflichtversichert Freiwillig versichert Familienversichert bei: Kinder Name und Vorname Geburtsdatum Geschlecht Ausbildungsstatus (falls nicht im Vorschulalter) Freiwilliger Schule Ausbildung Studium Dienst 1 0, m w 2 0, m w 3 0, m w 4 0, m w 5 0, m w voraussichtlich bis: Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 2 von 11 Seiten/ Stand: April 2008

5 Erfassungsbogen Seite 3 Allgemeine Angaben A. Besteht derzeit eine KFZ- Versicherung? nein ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: Vertrag wird beibehalten wird gekündigt gekündigt vom Versicherungsnehmer gekündigt vom Versicherer Umfang der bestehenden Versicherung: Haftpflicht Teilkasko Vollkasko Allgemeine Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB) z.b. KFZ- Tarif ): nein ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: Vertrag wird beibehalten wird gekündigt gekündigt vom Versicherungsnehmer gekündigt vom Versicherer Umfang der bestehenden Versicherung: Haftpflicht Teilkasko Vollkasko Allgemeine Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB) z.b. KFZ- Tarif ): nein ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: Vertrag wird beibehalten wird gekündigt gekündigt vom Versicherungsnehmer gekündigt vom Versicherer Umfang der bestehenden Versicherung: Haftpflicht Teilkasko Vollkasko Allgemeine Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB) z.b. KFZ- Tarif ): B. Falls nein: Bestand jeweils eine KFZ- Versicherung (Vorversicherung)? nein, es bestand keine Vorversicherung ja, es bestand eine Vorversicherung beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: gekündigt vom Versicherungsnehmer gekündigt vom Versicherer Umfang der Vorversicherung: Haftpflicht Teilkasko Vollkasko C. War Ihre KFZ- Versicherung von Schäden betroffen? nein ja, wenn ja Anzahl der Schäden in der: Haftpflichtschäden seit dem 1.1. Haftpflichtschäden im Vorjahr: Vollkaskoschäden seit dem 1.1: Art und Höhe der Schäden: Art und Höhe der Schäden: Art und Höhe der Schäden: Vollkaskoschäden im Vorjahr : Art und Höhe der Schäden: Teilkaskoschäden seit dem 1.1: Teilkaskoschäden im Vorjahr : Art und Höhe der Schäden: Art und Höhe der Schäden: D. Änderungsgrund? Fahrzeugwechsel Schadenfall Wiederzulassung Vertrag wird übernommen Zweitwagen Vorversicherer Vertragsbeginn der Vorversicherung Versicherungsnummer beim Vorversicherer E. Sind weitere Versicherungsverträge bzw. Verträge (Reparatur etc.) an dem Vorvertrag gebunden und gehen beim Versicherungswechsel verloren? nein ja, wenn ja welche: Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 3 von 11 Seiten/ Stand: April 2008

6 Erfassungsbogen Seite 4 1. Daten zum Versicherungsnehmer Firma Herr Frau Anrede Vorname Name Geburtsdatum Strasse, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon privat Fax Führerschein seit Führerscheinklasse Telefon geschäftlich Handy Nationalität Führerscheinherkunftsland 2. Halter des Fahrzeuges Wer ist Fahrzeughalter: Versicherungsnehmer (VN) Ehepartner Lebenspartner des VN andere Person Anrede Vorname Name Geburtsdatum Strasse, Hausnummer PLZ, Wohnort 3. Fahrzeugdaten Amtliches Kennzeichen: Fahrzeugart (z.b.pkw): Fahrzeug ist Zweitwagen Erstfahrzeug: Herstellerschlüsselnummer: Die Angaben zur Herstellerschlüsselnummer finden Sie in Ihrem Fahrzeugschein unter zu 2 (z.b.0005) Typschlüsselnummer: Die Angaben zum Typschlüsselnummer finden Sie in Ihrem Fahrzeugschein unter zu 3 die ersten 3 Zahlen. (z.b. 324) Fahrgestellnummer: Die Angaben zur Fahrgestellnummer finden Sie in Ihrem Fahrzeugschein unter 4 (z.b ) Kfz-Schein n zu zu zu PERSONENKRAFTWAGEN 1 GESCHLOSSEN 2 BMW Schlüsselzahl für Typ Fahrgestellnummer Fahrgestellnummer Erstzulassung am: Zulassung des Fahrzeuges auf VN am: Fahrzeug war ein Vorführwagen: Ja Nein Wenn ja, wie viele Monate Vorführwagen: Monate Hersteller: Hubraum: Neuwert: Euro Typ: Nutzlast: ccm Zeitwert: Euro Stärke (KW): Finanzierung: Ja Nein Wegfahrsperre: Ja Nein Ja Nein Sonderzubehör: Saisonkennzeichen: Ja, von: Bis: Nein Jahresfahrleistung: km Kilometerstand am Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 4 von 11 Seiten/ Stand: April 2008

7 Erfassungsbogen Seite 5 4. Abstellplatz des Fahrzeuges Nächtlicher Abstellplatz: Strasse keine Garage Einzelgarage Doppelgarage privater Stellplatz Tiefgarage gesichertes Grundstück Einzel- Carport Doppel- Carport Sammelgarage (abschließbare Box) 5. Nutzung des Fahrzeuges Fahrer des Fahrzeuges: nur VN nur Partner VN und Partner VN und andere Personen über 25 Personen die jünger als 25 Jahre sind Fahrzeugnutzung: ausschließlich: privat gewerblich Geburtsdatum: Überwiegend: privat gewerblich jüngste Fahrerin älteste Fahrerin jüngster Fahrer ältester Fahrer 6. Angaben des Fahrzeuges für Nachlässe/ Zuschläge Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt? Ja Nein Sind Sie Genossenschaftsmitglied? Ja Nein Haben Sie eine Bahncard? Ja Nein Sind Sie Mitglied bei Haus & Grund? Ja Nein Haben Sie eine Dauerkarte für den Sind Sie Mitglied beim und öffentlichen Verkehr Ja Nein Umwelt? Ja Nein Haben Sie ein Sicherheitstraining absollviert? Ja Nein Haben Sie eine Behinderung? Ja Nein Haben sie Wohneigentum? Ja Nein wenn ja Name des Gebäudeversicherer: selbstgenutztes EFH/DHH/RH selbstgenutzte Eigentumswohnung gemietetes EFH/ ZFH Wohnung des sonstige besteht eine Gebäudeversicherung wenn ja Versichere: Versicherungsnehmers: Anschrift dieser Wohnung und des Fahrzeughalters gleich? Ja Nein 7. Ihre Schadenfreiheitsklasse (SF) SF- Klasse Haftpflicht: SF = % SF- Klasse Vollkasko: SF = % Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 5 von 11 Seiten/ Stand: April 2008

8 Erfassungsbogen Seite 6 8. Gewünschter Versicherungsschutz Versicherungsbeginn Tarifgruppe Standart (Normal) Beamter/öffentlicher Dienst Landwirt Deckung Haftpflicht Haftpflicht 100 Mio. 50 Mio. (unbegrenzt) 5 Mio. (gesetzlich) Deckung Teilkasko Deckung Vollkasko keine Teilkasko mit Teilkasko ohne SB mit 150 Euro SB mit Euro SB keine Vollkasko mit Vollkasko ohne SB mit 150 Euro SB mit Euro SB sowie mit Teilkasko ohne SB mit 150 Euro SB mit Euro SB Deckung Schutzbrief Deckung Insassenunfall kein Schutzbrief mit Schutzbrief kein Insassenunfall mit Insassenunfall Zahlungsweise monatlich 1/4jährlich 1/2jährlich jährlich Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 6 von 11 Seiten/ Stand: April 2008

9 Erfassungsbogen Seite 7 Gewünschte Qualität des Versicherungsschutzes Achtung: Die Einzelnen Punkte können den Versicherungsbeitrag erhöhen. 1 Teil Die Kraftfahrtversicherung ist ein Produkt, welches täglich vielfach abgeschlossen wird. Der Kunde orientiert sich fast ausschließlich danach, was er unterm Strich für die Versicherung bezahlen muss und hat dadurch im Schadenfall häufig das Nachsehen, weil die wesentlichen Vertragsbestandteile bei Vertragsabschluß nicht berücksichtigt wurden. Um im Leistungsfall nicht leer auszugehen, ist es erforderlich, dass eine Gesellschaft gefunden wird, die Ihre Vertragsbedingungen verbraucherorientiert gestaltet hat. Die Versicherung soll nach der Preisgestaltung ausgerichtet werden, also so günstig wie möglich, auf die gewünschte Qualität des Versicherungsschutzes verzichte ich. (Dann kreuzen Sie bitte die Punkte in der Kfz- Versicherung für Sie mit nicht wichtig an) Die Versicherung soll auf die gewünschte Qualität des Versicherungsschutzes ausgerichtet werden. (Dann kreuzen Sie bitte an, welche Punkte für Sie in der Kfz- Versicherung wichtig bzw. nicht wichtig sind) 1. Neuwertentschädigung In der Kaskoversicherung werden mindestens im ersten Zulassungsjahr Schäden bis zur Höhe des Neuwertes ersetzt. 2. Marderbiss in Teilkasko In der Teilkaskoversicherung werden Schäden an Schläuchen und Verkabelung durch Marderbiss ersetzt. 3. Marderbiss in Vollkasko in der Vollkaskoversicherung werden auch Folgeschäden ersetzt wenn Schläuche oder Verkabelung durch Marderbiss beschädigt wurden. 4. Kein Abzug Neu für Alt Der Versicherer verzichtet bei PKW in den ersten vier Zulassungsjahren auf den üblichen Abzug Neu für Alt bei den Kosten für Ersatzteile und Lackierung. 5. Erhöhte Mehrwertgrenze für elektronische Geräte Radios, Navigationssysteme und sonstige elektronische Geräte werden bis mindestens Euro beitragsfrei mitversichert. 6. Schlüsselverlust Kommen die Fahrzeugschlüssel eines PKW durch Raub oder Einbruchdiebstahl abhanden, werden in der Kaskoversicherung die Kosten für den Austausch der Tür- und Lenkradschlösser ersetzt. 7. Verzicht auf Selbstbehalt bei Glasreparatur Der Versicherer verzichtet auf die Anrechnung einer eventuell vereinbarten Selbstbeteiligung in der Kaskoversicherung, wenn Schäden an der Verglasung des Fahrzeuges repariert werden. 8. Ersatz mitbeschädigter Aggregate bei Kurzschluss Werden durch einen Kurzschluss, außer der Verkabelung, auch die angeschlossenen Aggregate beschädigt, sind diese versichert 9. Lawinen Die Elementarschadendeckung in der Teilkasko umfasst auch Schäden durch Lawinen. 10. GAP-Deckung Die Differenz zwischen Wiederbeschaffungswert und Restbuchwert eines geleasten PKW gemäß Leasingvertrag, kann mitversichert werden. 11. Insassenunfalldeckung auch in fremden Fahrzeugen Der Versicherungsnehmer kann seine Insassenunfalldeckung auch in fremde Fahrzeuge mitnehmen Stunden Notruf Dem Versicherungsnehmer steht rund um die Uhr ein Notruf mit Assistanceleistungen zur Verfügung. 13. Haftpflicht inklusive Schutzbrief Ein Schutzbrief ist in die Haftpflichtversicherung integriert, so dass auch Versicherungsnehmer, die keine Kasko wünschen in den Genuss dieser Leistungen kommen können. 14. Keine Begrenzung der Pannenhilfe- und Abschleppkosten beim Schutzbrief Die Erstattung der Kosten für Pannen- und Unfallhilfe sowie Abschleppen sind nicht begrenzt. Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 7 von 11 Seiten/ Stand: April 2008

10 Erfassungsbogen Seite 8 Gewünschte Qualität des Versicherungsschutzes 15. Mietwagen auch am Wohnort Beim Schutzbrief übernimmt der Versicherer nach einem Unfall oder Diebstahl auch innerhalb der 50 Km-Zone um den Wohnort die Mietwagenkosten. 16. Mallorca- Police automatisch integriert Der vereinbarte Haftpflichtversicherungsschutz gilt auch beim Gebrauch fremder Fahrzeuge. 17. Rabattretter in Haftpflicht Nach einem Haftpflichtschaden wird der Vertrag unter Beibehaltung des Beitragssatzes zurückgestuft. 18. Rabattretter in Vollkasko Nach einem Vollkasko- Schaden wird der Vertrag unter Beibehaltung des Beitragssatzes zurückgestuft. 2 Teil 19. Attraktive Ersteinstufung für Fahranfänger Fahranfänger, die erstmalig einen PKW versichern, werden besser eingestuft, wenn für ein Elternteil bereits ein Kfz-Vertrag bei dem Versicherer besteht. 20. Attraktive Einstufung für Partner- und Zweitwagen Hat der Versicherungsnehmer bereits einen PKW versichert, kann er bei demselben Versicherer für seinen Zweitwagen oder den PKW seines Lebenspartners eine weit gehende Sondereinstufung erhalten. 21. B- Tarif (Beamtentarif) auch in Teilkasko Für Beschäftigte des öffentlichen Dienstes wird auch in der Teilkasko der günstige B- Tarif angeboten. 22. Fahrzeugalter Das für die Beitragsermittlung zugrunde gelegte Fahrzeugalter bezieht sich auf das Erwerbsdatum durch den Versicherungsnehmer und nicht auf den Versicherungsbeginn. 23. Abstellort Beitragsermäßigungen werden nicht nur gewährt, wenn der PKW in einer Einzel-/ oder Doppelgarage abgestellt wird. 24. Versicherungsnehmer- Alter Beitragsermäßigungen sind nicht an ein Höchstalter des Versicherungsnehmers gebunden. 25. Nutzeralter Für die Beitragsermittlung ist das Nutzeralter und nicht das Versicherungsnehmer- Alter ausschlaggebend. 26. Abweichender Halter Es werden keine Zuschläge bzw. Versagung von Rabatten bei abweichender Halterschaft erhoben. 27. Unterbrechung des Versicherungsschutzes War der Versicherungsschutz nicht länger als sieben Jahre unterbrochen, wird die bisherige schadenfreie Zeit ohne Abzug angerechnet. 28. Einstufung in Vollkasko Der Versicherungsnehmer hat beim Abschluss einer Vollkaskoversicherung für einen PKW die Wahl, ob er an die Schadenfreiheitsklasse der Haftpflicht angleicht oder ob die Einstufung anhand der Unterbrechungsregelung (siehe Punkt 27) erfolgen soll. 29. Verzicht auf den Einwand grober Fahrlässigkeit Der Versicherer verzichtet in der Vollkaskoversicherung auf den Einwand grober Fahrlässigkeit, außer bei Unfällen, die durch Alkohol- und/ oder Drogenkonsum verursacht wurden. 30. Rabattübertragung von Dritten Die Rabattübertragung kann mindestens innerhalb eines Jahres nach Beendigung der Mitnutzung bzw. Tod des Dritten erfolgen. 31. Erweiterter Wildschaden Schadenersatz in der Teilkasko beim Zusammenstoß mit Haarwild, Pferden, Rindern, Schafen und Ziegen. Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 8 von 11 Seiten/ Stand: April 2008

11 Erfassungsbogen Seite 9 Der Erfassungsbogen wurde vom Kunden durchgeführt Der Erfassungsbogen wurde persönlich vom Kunden am ausgefüllt. Der Erfassungsbogen wurde vom Makler durchgeführt Intern Der Erfassungsbogen wurde am: von Uhr bis Uhr durchgeführt von: Kunde/ Interessent: keine weitere/n Anwesende weitere Anwesende auf Kundenseite war: Herbert Becker Der Erfassungsbogen wurde ausgefüllt: im Büro des Versicherungsmaklers in den Privaträumen des Kunden unter der Adresse: Morsbronner Weg 3, Berlin Ich habe den Erfassungsbogen sorgfältig gelesen und inhaltlich verstanden, auch wenn der Vermittler den Erfassungsbogen für mich ausgefüllt hat. Habe ich einige oder alle Fragen (wie z.b. die gewünschte Qualität des Versicherungsschutzes usw.) nicht ausgefüllt, so habe ich dies ausdrücklich so gewollt und trage eventuelle folgen selbst! Dies bestätige ich mit meiner unten stehenden Unterschrift. Datum Name, Vorname des Kunden Unterschrift des Kunden Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 9 von 11 Seiten/ Stand: August 2008

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13 Informationsblatt hier: Informations- Pflichten gemäß Gesetz über das VersicherungsVermittlerRecht vom Inkrafttreten ab Herbert Becker Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 in Berlin Telefon: 030/ Telefax: 030/ Guten Tag, sehr geehrter Interessent, vom Gesetzgeber bin ich gehalten, ihnen eine Reihe von Informationen über mich als Versicherungsmakler zu geben. Damit diese Informationen für sie von Nutzen sind, habe ich diese im Informationsblatt für sie zusammengestellt und erläutert. Was für ein Versicherungsvermittler bin ich? Ich bin als Versicherungsmakler mit einer Erlaubnis nach 34c Absatz 1 der Gewerbeordnung (GewO) tätig. Die Erlaubnis habe ich erhalten, nachdem das Wirtschaftsamt Berlin festgestellt hat, dass ich für diese Tätigkeit geeignet und qualifiziert bin sowie eine ausreichende Vermögensschaden- Haftpflichtversicherung abgeschlossen habe. Welche Vermittlerformen gibt es: Der Versicherungsmakler ist nur im Auftrag des Kunden tätig. Der Mehrfachagent ist im Auftrag von Versicherungen und der Agent (Versicherungsvertreter) ist im Auftrag der Versicherung tätig. Zur Beteiligung Keine Versicherungsgesellschaft hat Kapitalanteile! Zur Registrierung Registrierungsanmeldung erfolgte bei der IHK in am.. Register-Nr.: liegt noch nicht vor! Zur Versicherung Dass eine gesetzlich geforderte Vermögensschadens- Haftpflichtversicherung mit der vorgeschriebenen Versicherungssumme besteht, wurde gegenüber der IHK nachgewiesen. Ohne diesen Nachweis ist Registrierung nicht möglich! Zur Protokoll- Pflicht Eine festgeschriebene gesetzliche Auflage ist, eine Beratungs- und Dokumentations- Pflicht, das heißt: Besprechungsprotokolle sind zu führen! Wenn meine Leistung einmal nicht Ihren Ansprüchen genügen sollte Mein bestreben ist stets, ihnen leistungsfähigen und Ihrem Bedarf entsprechenden Versicherungsschutz zu beschaffen. Sollte es bei meiner Sorgfalt doch einmal zu Fehlern kommen und sie haben das Gefühl, dass Sie zur Aufklärung einen unabhängigen Beistand benötigen, stehen ihnen der sogenannte Versicherungs- Ombudsmann e.v., Postfach in Berlin und für Krankenversicherungen beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung, Kronenstr. 13 in Berlin. Ihre Aufgabe ist es, Streit zwischen Ihnen als Kunde und mir als Vermittler zu schlichten und damit teure Rechtsauseinandersetzungen zu vermeiden. Im Übrigen hoffe ich natürlich sehr, dass dies niemals notwendig wird und sie mit meiner Leistung stets zufrieden sind. In diesem Sinne freue ich mich auf eine gute Zusammenarbeit! Zusätzliche Informationen im Hinblick auf die Gesetzesvorgaben zur Auswahl einer hinreichenden Zahl von Versicherungsprodukten: Um den gesetzlichen Anforderungen Rechnung zu tragen, erfolgen vor den Kundengesprächen eingehende Marktrecherchen bei allen namhaften deutschen Versicherungen dergestalt, dass nicht nur direkt bei den Versicherungen Preis- Leistungs- Vergleiche eingeholt werden, sondern in erster Linie die langjährig etablierten Deckungskonzeptanbieter bezüglich deren Angebote, Leistungen und Schadensfalleinsatz geprüft werden, um sodann Vorschläge für die Kunden treffen zu können. Aus dieser Vielzahl von möglichen Produkten erfolgt eine Empfehlung für den jeweiligen Kunden! Mit der Unterzeichnung bestätige/n ich/wir, dass mir/uns die Informationen übergeben wurden und ich/wir verzichte/n hiermit auf eine Benennung einzelner Versicherungsgesellschaftsnamen: IInformationsblatt erhalten und zur Kenntnis genommen. Datum Unterschrift Vermittler Datum Unterschrift des Kunden Informationsblatt Seite 10 von 11 Seite/ Stand: August 2008

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15 Beratungsplan für: Wenn ja, bitte Beratungswunsch des Kunden ausfüllen. nein ja Beratungswunsch des Kunden! " Haftpflicht Sach Kfz/RS Kranken Unfall/Risiko Sonstiges Produktgruppen: Überprüfung ihrer Versicherungsunterlagen nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Privathaftpflicht nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Tierhaftpflicht ( nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Diensthaftpflicht nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Gewässerschadenhaftpflicht nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Hausrat nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Glas nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Wohngebäude nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Rechtsschutz nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Kfz-Versicherung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr gesetzliche Krankenkasse nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Private Krankenversicherung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Zusatzkrankenversicherung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Auslandsreisekrankenversicherung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Zahnersatz- Zusatzversicherung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Krankenhaus- Zusatzversicherung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Brillen- Zusatzversicherung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Unfall nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Berufsunfähigkeit nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Erwerbsunfähigkeit nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Grundfähigkeit nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Risikolebensversicherung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Sterbegeldversicherung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Private Arbeitslosenversicherung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Ausbildung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Kreditversicherung nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Altersvorsorge nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Betriebliche Altersvorsorge nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr! "# $ % nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr nein ja zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Erklärung des Kunden warum er sich auf die gewählten Produktgruppen beschränken will Datum Unterschrift Vermittler Datum Unterschrift des Kunden Beratungsplan Seite 11 von 11 Seite/ Stand: August 2008

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17 Jörg Brauer Morsbronner Weg Berlin Dienstag, 30. September 2008 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten sie den Erfassungsbogen KFZ- Versicherung im Original unterschrieben von mir zurück. Mit freundlichen Grüßen Jörg Brauer