Relevanz und Berücksichtigung von angebotsseitigen Merkmalen in der morbiditätsorientierten Mittelzuweisung

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1 Relevanz und Berücksichtigung von angebotsseitigen Merkmalen in der morbiditätsorientierten Mittelzuweisung Dr. D. von Stillfried, T. Czihal / Workshop regionale Besonderheiten am 29. Oktober 2010 in Berlin Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland

2 Ausgangslage Angebotsstrukturen weisen insbesondere in der fachärztlichen Versorgung sowohl im ambulanten wie auch im stationären Bereich eine große regionale Heterogenität auf, z.b. Bettenzahl je Einwohner Psychotherapeuten je Einwohner Fragestellung: Werden regionale Inanspruchnahmeunterschiede nach nach Normierung nachfrageseitiger Determinanten durch durch Angebotsmerkmale erklärt? erklärt? 2

3 Einflussfaktoren auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen Verhaltensmodell nach Andersen Andersen (1995) 3

4 Zusammenhang zwischen Versorgungsdichte und Inanspruchnahme? (Hypothesen) Inanspruchnahme Inanspruchnahme wird wird tendenziell tendenziell durch durch nachfragseitige nachfragseitige Merkmale Merkmale modifiziert modifiziert Inanspruchnahme Inanspruchnahme wird wird stark stark durch durch die die Angebotsstruktur Angebotsstruktur determiniert determiniert 4

5 Angebotsstrukturen und Inanspruchnahme vertragsärztlicher Versorgung Pearson Korrelationskoeffizient auf Kreisebene Psychotherapeuten je Einwohner: Fachärzte je Einwohner: 0,32 (p< 0,01) 0,38 (p< 0,01) Stationäre Betten je Einwohner: 0,25 (p< 0,01) Anteil Singlehaushalte: 0,41 (p< 0,01) 5

6 Regionale Komponente Basismodell (Alter, Geschlecht, Morbidität) wird um eine die Angebotsstruktur repräsentierende regionale Komponente ergänzt Hierfür wurden mittels Clusteranalyse 10 möglichst homogene Regionstypen hinsichtlich Anzahl der Psychotherapeuten je Einwohner, Anzahl der Fachärzte je Einwohner, Anzahl der Krankenhausbetten gebildet Beispiel: Regionstyp 2 (dunkelblau: z. B. Berlin) ist charakterisiert durch überdurchschnittliche Dichte von Psychotherapeuten, Fachärzten und stationären Betten Regionstyp 4 (hellgrün z.b. LK Oder-Spree) durch eine unterdurchschnittliche Dichte von Psychotherapeuten, Fachärzten und stationären Betten Datengrundlage: InkAR Indikatoren des BBR, BAR 6

7 Modellvergleich auf Kreistyp-Ebene 7 vertragsärztliche Abrechnungsdaten 2008

8 Modellvergleich auf Kreistyp-Ebene Umverteilungsvolumen zwischen den Regionen ist unter Berücksichtigung sozioökonomischer Faktoren ca. 20% geringer als unter Berücksichtigung der Angebotstruktur Berücksichtigung der Angebotsstruktur führt auf Ebene von Kreistypen nicht zu einer Verbesserung der Schätzgenauigkeit (Ausnahme ein Kreistyp mit rund 7% der Bevölkerung) vertragsärztliche Abrechnungsdaten

9 Zwischenfazit Die Schätzgenauigkeit von Modellen mit Alter, Geschlecht und Morbidität kann durch die zusätzliche Berücksichtigung von Angebotsmerkmalen verbessert werden; diese gilt auf Ebene von Kreistypen und von KVen. Durch die zusätzliche Berücksichtigung sozioökonomischer Faktoren werden bessere Schätzergebnisse erreicht als durch die zusätzliche Berücksichtigung von Angebotsstrukturen. Nach erfolgter Berücksichtung sozioökonomischer Faktoren werden die Schätzergebnisse durch die zusätzliche Berücksichtigung von Angebotsstrukturen nicht verbessert. 9

10 Mögliche Erklärungsansätze Die behandelte Morbidität ist bereits ein Indikator für Angebotsstrukturen (Song et al. 2010). In Studien zeigen sich sozioökonomische Faktoren als Determinanten der Inanspruchnahme nach Kontrolle bzgl. der Verfügbarkeit von Ärzten. Aber: Bei regionaler Betrachtung repräsentieren sozioökonomische Faktoren zumindest partiell bestimmte Angebotsstrukturen (z.b. ein hoher Anteil von Singlehaushalten geht meist einher mit einer hohen Dichte von Psychotherapeuten). Ursache und Wirkung sind schwer zu differenzieren. Bei unterschiedlicher Angebotsdichte finden Substitutionseffekte zwischen Fachrichtungen mit Auswirkung auf Gesamtleistungsbedarf statt (z.b. hausärztliche Behandlung Depression mit Arzneimitteln statt zusätzlicher psychotherapeutischer Leistungen). Angebotsdichten werden teilweise durch überregionale Inanspruchnahme ausgeglichen. Daher müssen bei angebotsbezogener Mittelzuweisung Nachbarschaftseffekte und kreisgrenzenübergreifende Inanspruchnahme berücksichtigt werden. 10