Sektion 3: Elektrotherapie: Automatisierte externe Defibrillatoren, Defibrillation, Kardioversion und Schrittmachertherapie

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1 Bei dem folgenden Dokument handelt es sich um eine nicht finale Übersetzung der European Resuscitation Council (ERC) Guidelines for Resuscitation Die finale und durch den European Resuscitation Council, German Resuscitation Council und Austrian Resuscitation Council autorisierte Übersetzung erscheint Ende November in Notfall + Rettungsmedizin 7/10. Sektion 3: Elektrotherapie: Automatisierte externe Defibrillatoren, Defibrillation, Kardioversion und Schrittmachertherapie Charles D. Deakin 1, Jerry P. Nolan 2, Kjetil Sunde 3, Rudolph W. Koster 4 1 Consultant in Cardiac Anaesthesia and Critical Care, Southampton University Hospital NHS Trust, Southampton, UK 2 Consultant in Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK 3 Professor, Surgical Intensive Care Unit, Oslo University Hospital Ulleval, Oslo, Norway 4 Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Übersetzer Univ.-Doz.Dr. Michael Baubin Universitätsklinik für Anaesthesie und Allg.Intensivmedizin Department Notfallmedizin Anichstrasse Innsbruck Österreich michael.baubin@uki.at Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

2 [h1] Zusammenfassung der Änderungen der Leitlinien von 2005 Die wichtigsten Änderungen in den Leitlinien des Europäischen Rats für Wiederbelebung (ERC) von 2010 für Elektrische Therapien beinhalten: Die Bedeutung früher ununterbrochener Herzdruckmassage wird durchgängig in diesen Leitlinien betont. Eine viel größere Betonung der Verringerung der Pausendauer vor und nach der Schockabgabe. Empfohlen wird die Fortführung der Herzdruckmassage während des Ladevorgangs des Defibrillators. Ebenfalls betont wird die sofortige Wiederaufnahme der Herzdruckmassage nach der Defibrillation; in Kombination mit der Fortführung der Kompressionen während des Ladevorgangs, sollten die Herzdruckmassagen für den Vorgang der Defibrillation nicht länger als 5 Sekunden unterbrochen werden. Die Sicherheit des Retters hat höchste Priorität; in diesen Leitlinien wird aber festgestellt, dass das Risiko durch den Defibrillator Schaden zu erleiden für den Anwender sehr gering ist, insbesondere, wenn der Retter Handschuhe trägt. Das Hauptaugenmerk wird jetzt auf einen schnellen Sicherheits-Check gelegt, um die Zeit vor der Schockabgabe möglichst gering zu halten. Bei der Behandlung des präklinischen Herz-Kreislaufstillstandes, sollte das Rettungspersonal hochwertige Reanimationsmaßnahmen durchführen während der Defibrillator geholt, eingesetzt und hochgeladen wird; eine routinemäßig genau festgelegte Dauer der Reanimationsmaßnahmen (z.b. 2 oder 3 min) vor der Rhythmusanalyse und einer Schockabgabe wird aber nicht mehr empfohlen. Für diejenigen Rettungsdienste, die einen genau festgelegten Zeitdauer für die Herzdruckmassage vor der Defibrillation schon vollständig eingeführt haben, ist es vernünftig, diese Praxis beizubehalten, da es keine stichhaltigen Daten für oder gegen diese Strategie gibt. Die Anwendung von bis zu 3 schnell hintereinander abgegebenen Schocks kann in Betracht gezogen werden, wenn sich VF/VT während der Intervention im Herz- Katheterlabor oder kurz nach einem herzchirurgischen Eingriff ereignet. Diese Drei- Schock-Strategie kann ebenso, für einen unmittelbar am Monitor beobachteten VF/VT - Herzstillstand, wenn der Patient bereits an einen manuellen Defibrillator angeschlossen ist, in Betracht gezogen werden. Elektroden-Pasten und Gels können sich zwischen den beiden Paddles ausbreiten, die Möglichkeit für einen Furchenschlag schaffen und sollten nicht verwendet werden. Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

3 [h1] Einführung Das Kapitel beinhaltet Leitlinien sowohl für automatisierte externe Defibillatoren (AED) als auch für manuelle Defibrillatoren. Es gibt nur wenige Unterschiede zu den ERC-Leitlinien von Alle Mitarbeiter im Gesundheitssystem und alle Laienhelfer können AEDs als integrierten Bestandteil des Basic Life Support verwenden. Manuelle Defibrillation ist Teil des ALS (Advanced Life Support). Synchronisierte Kardioversion und die Möglichkeit der Schrittmacher-Anwendung sind in vielen Defibrillatoren eingebaut und werden ebenso in diesem Kapitel behandelt. Unter Defibrillation versteht man den Durchgang einer Strommenge durch das Myokard, die ausreicht, eine kritische Myokardmasse zu depolarisieren, und dadurch die Wiederherstellung einer geordneten elektrischen Aktivität ermöglicht. Die Defibrillation wird als Beendigung des Flimmerns definiert, oder genauer gesagt als das Fehlen von Kammerflimmern/pulsloser Kammertachykardie (VF/VT) 5 Sekunden nach der Abgabe des Schocks. Das Ziel eines Defibrillationsversuches ist die Wiederherstellung eines organisierten Rhythmus und einer Spontanzirkulation. Die Technologie der Defbrillatoren schreitet rasch voran. Die AED Interaktion mit dem Retter mit Hilfe von Sprachanweisungen ist nun üblich und durch zukünftige Technologien könnten spezifische Details über Sprachanweisung vermittelt werden. Die sich daraus entwickelnde Möglichkeit der Defibrillatoren, den Rhythmus unter laufender Reanimation zu untersuchen, ist ein bedeutender Fortschritt und ermöglicht es den Rettern, den Rhythmus ohne Unterbrechung der Herzdruckmassage festzustellen. In Zukunft könnten Kurvenanalysen dem Defibrillator ermöglichen, den optimalen Zeitpunkt der Schockabgabe zu berechnen. [h1] Ein entscheidendes Glied in der Rettungskette Die Defibrillation nimmt eine Schlüsselposition in der Rettungskette ein und ist eine der wenigen Maßnamen die erwiesenermaßen das Überleben von VF/VT-bedingtem Herzkreislaufstillstand verbessern. Die letzten Leitlinien von 2005 betonten richtigerweise die Bedeutung der Frühdefibrillation bei minimalem Zeitverlust. 1-2 Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

4 Die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Defibrillation mit anschließendem Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus nimmt in Abhängigkeit von der Zeit bis zur Defibrillation rasch ab. 3,4 Für jede Minute Zeitverzögerung ohne Defibrillation und ohne Ersthelferreanimation, sinkt das Überleben bei beobachtetem Kreislaufstillstand mit VF zwischen %. 4, 5 In der Regel sind Rettungssysteme nicht in der Lage, innerhalb von wenigen Minuten nach der Alarmierung eine Defibrillation durch ihr Rettungspersonal durchzuführen, sodass als Alternative dazu mittlerweile die umgehende Schockabgabe mit Hilfe eines AED durch geschulte Laienhelfer weite Verbreitung gefunden hat. Rettungssysteme, in denen die Zeit vom Kreislaufstillstand bis zur Defibrillation mittels geschulter Laienhelfer verkürzt werden konnte, berichten über deutlich höhere Überlebensraten bis zur Krankenhausentlassung, 6-9 manche bis zu 75%, wenn die Defibrillation innerhalb von 3 min nach dem Kollaps erfolgte. 10 Dieses Konzept wurde auch auf den Kreislaufstillstand im Krankenhaus übertragen, wo nichtärztliches Personal an AED geschult wurde, um Patienten noch vor dem Eintreffen eines Herzalarmteams zu defibrillieren. 11 Wenn Ersthelfer-Reanimationsmaßnahmen durchgeführt werden, verringert sich die Abnahme der Überlebenswahrscheinlichkeit langsamer und liegt durchschnittlich bei 3-4% pro Minute Zeitverlust zwischen Kollaps und Defibrillation. So kann die Herz- Lungen-Wiederbelebung durch Ersthelfer die Überlebensrate bei beobachtetem Kreislaufstillstand außerhalb des Krankenhauses verdoppeln 2,4,13 bzw. verdreifachen. 14 Wiederbelebungsanweisungen durch die Leitstelle bis zur Ankunft trainierter Helfer können das Ausmaß und die Qualität der Ersthelferreanimation anheben 15, 16, der Gebrauch von Videoschulungen oder Anweisungen per Telefon können die Durchführung weiter verbessern. 17, 18 Jegliches medizinisches Personal, zu dessen Pflichten auch die Durchführung der Wiederbelebungsmaßnahmen gehört, sollte in der Technik der Defibrillation und der Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) geschult, entsprechend ausgestattet und ermutigt werden, diese Maßnahmen durchzuführen. Die Möglichkeit der Frühdefibrillation sollte in allen Krankenhäusern, Ambulanzen und an öffentlichen Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

5 Plätzen mit regelmäßig großen Menschenansammlungen gegeben sein (vgl. Abschnitt 2). 19 All jene, die im Gebrauch eines AED geschult sind, sollten auch darin trainiert sein, qualitätsvolle Reanimationsmaßnahmen bis zum Eintreffen des Rettungspersonals durchzuführen, sodass die Effizienz der Frühdefibrillation erhöht werden kann. [h1] Automatisierte externe Defibrillatoren AEDs sind hochentwickelte, verlässliche, computergestützte Geräte, die sowohl durch akustische als auch visuelle Anweisungen Laienhelfer und medizinisches Personal zum sicheren Defibrillationsversuch bei Patienten mit Kreislaufstillstand anleiten. Einige AEDs kombinieren die Anleitung zur Defibrillation mit der Anleitung zur Durchführung optimaler Herzdruckmassagen. Die Anwendung von AEDs im Rahmen der Wiederbelebung durch Laien oder nichtmedizinisches Personal wird im Abschnitt 2 erörtert. 19 [h2] Verwendung im Krankenhaus Bis zur Konsensuskonferenz 2010 wurden keine randomisierten Studien zum Vergleich der innerklinischen Verwendung von AEDs gegenüber manuellen Defibrillatoren publiziert. Zwei Studien mit geringerem Evidenzgrad an Erwachsenen mit innerklinischem Kreislaufstillstand bei defibrillationspflichtigem Rhythmus ergaben höhere Überlebensraten bis zur Krankenhausentlassung bei Defibrillation im Rahmen eines AED-Programms im Vergleich zur manuellen Defibrillation. 21,22 Eine retrospektive Studie zeigte keine Verbesserung in der Entlassungsrate nach innerklinischem Kreislaufstillstand beim Gebrauch eines AED versus eines manuellen Defibrillators. In dieser Studie zeigten Patienten in der AED-Gruppe mit initialer Asystolie oder pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) eine geringere Krankenhausentlassungsrate im Vergleich zu denen mit manuellem Defibrillator (15% versus 23%; p=0.04.) Eine Studie an Übungspuppen zeigte, dass die Verwendung eines AED zwar die Wahrscheinlichkeit der Abgabe von 3 Schocks erhöht, wobei die benötigte Zeit zur Abgabe der Schocks jedoch länger war als bei der Verwendung manueller Defibrillatoren. 24 Im Gegensatz dazu zeigte eine Studie mit simulierten Patienten, bei Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

6 denen ein Kreislaufstillstand vorgetäuscht wurde, dass bei Verwendung von Monitorableitungen und von vollautomatischen Defibrillatoren die Zeit bis zu Defibrillation im Vergleich zur Verwendung von manuellen Defibrillatoren kürzer war. 25 Wenn Patienten im Krankenhaus in einer Abteilung ohne Überwachung oder im Ambulanzbereich einen Kreislaufstillstand erleiden, kann es zu einer Verzögerung der Defibrillation kommen. 26 In solchen Bereichen können mehrere Minuten vergehen, bis das Herzalarmteam mit einem Defibrillator eintrifft und Schocks verabreicht. Trotz begrenzter wissenschaftlicher Nachweise sollte die Verwendung von AEDs im Krankenhaus als eine Möglichkeit zur frühen Defibrillation - mit dem Ziel, innerhalb von 3 Minuten nach Kollaps zu defibrillieren - gesehen werden, v.a. in Bereichen, in denen das Personal wenig Erfahrung mit der Rhythmusinterpretation hat oder wo Defibrillatoren selten verwendet werden. Ein effektives System zur Einschulung und Wiederholungsschulung sollte vorhanden sein. 11 Auch muss eine ausreichend große Anzahl von Personen geschult werden, um das Ziel der Schockabgabe innerhalb von 3 min nach Kollaps an jedem Ort des Krankenhauses zu erreichen. Die Zeit vom Kollaps bis zur ersten Schockabgabe und das Ergebnis der Wiederbelebung (Outcome) sollten vom Krankenhaus genau dokumentiert werden. [h2] Schock im manuellem gegenüber halbautomatischem Modus Viele AEDs können sowohl im manuellen als auch im halbautomatischen Modus bedient werden, aber nur wenige Studien haben diese zwei Optionen verglichen. Der halbautomatische Modus reduziert erwiesenermaßen die Zeit vor dem ersten Schock, sowohl im klinischem 27 als auch im präklinischen 28 Setting und erzielt eine höhere VF-Defibrillationsrate 28 sowie die Abgabe von weniger nicht-indizierten Schocks. 29 Im Gegenzug dazu führt der halbautomatische Modus zu weniger Zeit für durchgeführte Herzdruckmassagen 29, 30, vor allem aufgrund einer längeren Prä- Schock-Pause verbunden mit einer automatisierten Rhythmus-Analyse. Trotz dieser Verschiedenheiten wurde kein allumfassender Unterschied im Wiedereintritt eines Spontankreislaufes (ROSC), im Überleben oder der Krankenhaus-Entlassungsrate in irgendeiner Studie gezeigt. 23, 27, 28 Derjenige Defibrillator Modus mit dem besten Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

7 Ergebnis, hängt weiters vom (Rettungs-) System, den Fertigkeiten, der Schulung und EKG-Interpretationsfähigkeit der Retter ab. Eine kürzere Prä-Schock-Pause und ein geringerer Gesamtanteil von Hands-Off-Phasen verbessert die lebensnotwendige Organperfusion und erhöht die Eintrittswahrscheinlichkeit von ROSC Mit manuellen Defibrillatoren und mit einigen AEDs ist es möglich, Herzdruckmassagen während des Ladevorgangs durchzuführen und dadurch die Prä-Schock-Pause auf weniger als 5 Sekunden zu reduzieren. Geschulte können die Defibrillation im manuellen Modus ausführen, dennoch sind häufiges Team-Training und EKG- Interpretationsfähigkeit erforderlich. [h2] Automatisierte Rhythmusanalyse Automatisierte externe Defibrillatoren verfügen über Mikroprozessoren, die mehrere EKG-Parameter einschließlich Frequenz und Amplitude analysieren. Der technische Fortschritt dürfte bald dazu führen, dass AEDs Angaben über die Frequenz und Tiefe der Thoraxkompressionen während der Herzlungenwiederbelebung machen, was zu einer Verbesserung der Basismaßnahmen durch die Helfer beitragen könnte. 34,35 Automatisierte externe Defibrillatoren wurden umfangreich an Rhythmusdatenbanken und in vielen Studien sowohl an Erwachsenen 36, 37 als auch an Kindern 38, 39 erprobt. Ihre Rhythmusanalyse ist überaus genau. Obwohl die meisten AEDs nicht zur Abgabe synchronisierten Schocks vorgesehen sind, werden alle AEDs bei Vorliegen einer ventrikulären Tachykardie die Abgabe eines Schocks empfehlen, wenn Frequenz und R-Zackenmorphologie vorgegeben Grenzwerte überschreiten. Die meisten AEDs benötigen zur Rhythmusanalyse eine Hands-off -Periode. Diese hat eine Unterbrechung der Herzdruckmassage von variierende, aber signifikante Länge zur Folge; 40 ein Faktor der maßgeblich nachteilige Auswirkungen auf das Überleben nach Herzkreislaufstillstand hat. 41 Hersteller dieser Geräte sollten alle Anstrengungen unternehmen, eine Software zu entwickeln, die diese Analyse- Periode minimiert, um zu gewährleisten, dass Unterbrechungen der externen Herzdruckmassage auf ein Minimum beschränkt werden. [h1] Maßnahmen vor der Defibrillation [h2] Minimierung der Pause vor dem Schock Die Verzögerung zwischen der Unterbrechung der Herzdruckmassagen und der Abgabe des Schocks - die Pre-Schock-Pause - muss auf das möglichste Minimum Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

8 beschränkt werden; Sogar 5-10 Sekunden Verzögerung reduzieren die Chancen auf einen erfolgreichen Schock. 31, 32, 42 Die Pause vor dem Schock kann leicht auf weniger als 5 Sekunden reduziert werden, indem die Druckmassage während des Ladevorganges des Defibrillators fortgesetzt wird, und auch durch ein leistungsstarkes Team, das von einem Teamleader koordiniert wird, der klar und effektiv kommuniziert. Der Sicherheitscheck, der garantiert, dass im Moment der Defibrillation niemand in Kontakt mit dem Patienten ist, soll schnell aber wirkungsvoll durchgeführt werden. Das vernachlässigbare Risiko, dass ein Retter aus Versehen einen Schock erhält, wird ebenfalls reduziert, wenn der Helfer Handschuhe trägt. 43 Die Pause nach dem Schock wird durch die unmittelbare Wiederaufnahme der Herzdruckmassage nach der Schockabgabe verringert (siehe unten). Der gesamte Prozess der Defibrillation sollte mit einer nicht mehr als 5 Sekunden dauernden Unterbrechung der Herzdruckmassagen durchführbar sein. [h2] Sichere Anwendung von Sauerstoff während der Defibrillation In einer mit Sauerstoff angereicherten Atmosphäre kann der Funkenschlag von unsachgemäß angewendeten Defibrillator-Paddles einen Brand auslösen Es existieren mehrere Berichte über derart verursachte Brände, meistens erlitt der Patient dabei erhebliche Verbrennungen. Es gibt keine Fallberichte über Feuer, die durch Funken verursacht wurden, wenn mit Klebepads defibrilliert wurde. In zwei Studien an Puppen war die Sauerstoffkonzentration in der Umgebung der Defibrillation nicht erhöht, wenn Beatmungshilfen z.b. ein Beatmungsbeutel, oder eine moderne Intensivbeatmungsmaschine am Endotrachealtubus belassen wurde oder wenn die Sauerstoffquelle mindestens einen Meter hinter dem Mund des Patienten angebracht war. 50/51 Eine Studie beschrieb höhere Sauerstoffkonzentrationen und längere Auswaschungszeiten, wenn Sauerstoff in geschlossenen Räumen ohne adäquate Belüftung verabreicht wird. 52 Die Brandgefahr während einer Defibrillation kann durch die Beachtung der folgenden Sicherheitsmaßnahmen verringert werden: Gegebenenfalls ist die Sauerstoffmaske oder die Nasenbrille zu entfernen und in einer Entfernung von mindestens 1 m von der Brust des Patienten abzulegen. Der Beatmungsbeutel sollte am Endotrachealtubus bzw. der supraglottischen Atemwegshilfe belassen werden. Wahlweise kann der Beatmungsbeutel auch Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

9 diskonnektiert und während der Defibrillation aus dem Umkreis von mindestens 1m von der Brust des Patienten entfernt werden. Ist der Patient an ein Beatmungsgerät angeschlossen, z.b. während einer Operation oder auf der Intensivstation, sollte der Atemschlauch am Tubus angeschlossen bleiben, außer die Thoraxkompressionen behindern eine Abgabe von ausreichenden Atemzugsvolumina durch den Respirator. In diesem Fall wird die Respiratorbeatmung durch eine manuelle Beatmung mit dem Beatmungsbeutel ersetzt, der dabei konnektiert bleiben kann, oder aber er wird diskonnektiert und mindestens 1 m aus dem Umkreis entfernt. Werden die Beatmungsschläuche diskonnektiert, muss auf den Sicherheitsabstand von mindestens 1 m geachtet werden. Besser ist noch, das Beatmungsgerät abzuschalten; moderne Respiratoren entwickeln bei Diskonnektion sehr hohe Sauerstoffflüsse. Während der normalen Nutzung auf der Intensivstation wird bei erhaltener Verbindung zwischen Endotrachealtubus und Respirator überschüssiger Sauerstoff aus dem Gerätegehäuse weit außerhalb des Defibrillationsbereiches abgegeben. Manche Intensivpatienten benötigen möglicherweise zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Oxygenierung eine Beatmung mit positiv endexpiratorischem Druck (PEEP); während einer Kardioversion, bei der der erhaltene Spontankreislauf eine gute Oxygenierung des Blutes gewährleistet, ist es besonders sinnvoll, kritisch kranke Patienten auch während der Schockabgabe an den Respirator angeschlossen zu lassen. Das Risiko eines Funkenschlags während der Defibrillation sollte so gering wie möglich gehalten werden. Selbstklebende Defibrillatorelektroden führen im Vergleich zu manuellen Defibrillatorpaddles - seltener zu Funkenschlag. Einige frühere Modelle des externen LUCAS Herzdruckmassage-Gerätes werden über hohe Sauerstoffflussraten angetrieben, wobei das überflüssige Gas über den Thorax des Patienten verströmt. Hohe Sauerstoffkonzentrationen in der Umgebung der Brust des Patienten wurden dabei nachgewiesen, besonders in eher engen Räumen wie im Transportraum eines Ambulanzfahrzeuges. Daher ist besondere Vorsicht geboten, wenn defibrilliert wird und gleichzeitig ein Sauerstoff betriebenes Modell in Betrieb ist. 52 Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

10 [h2] Die Technik für den Kontakt zwischen Elektroden und Brustkorb Die optimale Defibrillationstechnik strebt an, bei minimaler transthorakaler Impedanz Strom durch das flimmernde Myokard fließen zu lassen. Die Thoraximpedanz variiert in Abhängigkeit von der Körpermasse beträchtlich, bei Erwachsenen beträgt sie annähernd Ω [53, 54]. Die nachstehend beschriebenen Techniken haben zum Ziel, die externen Elektroden (Paddles oder selbstklebende Pads) an einer optimalen Position anzubringen und dabei Techniken anzuwenden, die die Thoraximpedanz minimieren. (NB: Besser Text als alte 2005er Übersetzung) [h3] Rasieren von Brustbehaarung Bei Patienten mit ausgeprägter Brustbehaarung kommt es unter der Elektrode zu Lufteinschlüssen und folglich schlechtem elektrischen Kontakt zwischen Elektrode und Haut. Dies verursacht einen Anstieg der Impedanz, eine Abnahme der Wirksamkeit der Defibrillation, ein Risiko von Funkenschlag zwischen Elektrode und Haut, sowie zwischen den beiden Elektroden. Zusätzlich steigt die Gefahr von Verbrennungen am Thorax des Patienten. Das Abrasieren von Brusthaaren im Bereich der geplanten Elektrodenplatzierung sollte zügig erfolgen, es sollte allerdings keinesfalls zu einer Verzögerung der Defibrillation kommen, wenn nicht sofort ein Rasierer zur Hand ist. Das Rasieren des Thorax per se kann zu einer geringfügigen Abnahme der transthorakalen Impedanz führen und wird besonders für eine elektrische Kardioversion mit monophasischen Defibrillatoren empfohlen, [55] obwohl die Wirksamkeit von biphasischen, widerstandskompensierten Impulsformen nicht so leicht zu höherer transthorakaler Impedanz führen mag. [56] [h3] Anpressdruck der Paddles Wenn Paddles verwendet werden, müssen diese fest auf den Thorax gepresst werden. Dies führt durch Verbesserung des elektrischen Kontakts am Übergang zwischen Elektrode und Haut sowie auch durch die Abnahme des Thoraxvolumens zu einer Abnahme der transthorakalen Impedanz. [57] Der den Defibrillator Bedienende sollte die manuellen Elektrodenpaddles immer fest anpressen. Als optimaler Anpressdruck gelten für Erwachsene 8 kg und bei Kindern zwischen dem 1. und 8. Lebensjahr wenn Paddles für Erwachsene verwendet werden- 5 kg. [58] Einen Anpressdruck von 8 kg werden möglicherweise nur die Kräftigsten in einem Reanimationsteam erreichen. Deswegen wird empfohlen, dass diese Personen die Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

11 Defibrillation mit Paddles durchführen. Im Unterschied zu selbstklebenden Defibrillationselektroden weisen Paddles eine blanke Metallplatte auf, sodass zur Verbesserung des elektrischen Kontakts ein elektrisch leitender Stoff (Kontaktgel) zwischen Metallplatte und Haut des Patienten aufgebracht werden muss. Die Anwendung der Paddles ohne Kontaktgel verursacht eine hohe transthorakale Impedanz und steigert das Risiko von Funkenschlag und verschlimmert Hautverbrennungen durch die Defibrillation. [h3] Position der Defibrillatorelektroden Bisher existieren keine Studien am Menschen, welche die Position der Defibrillatorelektroden als Determinante für die Wiederherstellung eines spontanen Kreislaufs (ROSC) oder das Überleben nach VF/VT induziertem Kreislaufstillstand untersucht haben. Während der Defibrillation wird der Stromfluss durch das Myokard dann am größten sein, wenn der flimmernde Teil des Herzens- bei Kammerflimmern die Herzkammern, bei Vorhofflimmern die Herzvorhöfe- direkt zwischen den Elektroden zu liegen kommt. Folglich wird die optimal Elektrodenposition für Kammer- und Vorhof-Rhythmusstörungen nicht dieselbe sein. Zunehmend häufig werden Patienten mit implantierten Geräten (z.b. permanenter Schrittmacher oder automatisierter implantierbarer kardioverter-defibrillator, (ICD) angetroffen. Für solche Patienten werden Armbänder mit entsprechenden Warnhinweisen empfohlen. Die implantierten Geräte können durch die externe Defibrillation beschädigt werden, wenn die Elektroden während der Stromabgabe direkt über dem Gerät platziert sind. 59, 60 Deshalb sollten die Elektroden entweder mindestens im Abstand von 8 cm vom implantierten Gerät aufgesetzt oder überhaupt eine andere Elektrodenposition gewählt werden (anterior-lateral, anterior-posterior) wie weiter untern beschrieben wird. Medikamentenpflaster können einen guten Elektrodenkontakt verhindern und dadurch auch zu Funkenschlag und Verbrennungen führen, wenn die Elektroden während der Defibrillation direkt über dem Pflaster platziert sind. [61,62] Vor der Defibrillation sollten daher Medikamentenpflaster entfernt und die Haut vor dem Anbringen der Elektroden gereinigt werden. Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

12 [h4] Position für Kammer-Arrythmien und Herzkreislaufstillstand Bei ventrikulären Arrythmien sollten die Elektroden (selbstklebende Defibrillatiorelektroden oder Paddles) in der üblichen sternal-apikalen Position angebracht werden. Die rechte (sternale) Elektrode wird rechts pasternal unterhalb der Klavikula platziert. Die apikale Elektrode wird in der mittleren Axillarlinie annähernd in der Höhe von V6 bzw. seitlich des weiblichen Brustansatzes platziert. Hierbei sollten keine Gewebsanteile der Brust zwischen den Elektroden liegen. Es ist wichtig, die Elektrode genügend weit lateral zu positionieren. Alertnative Möglichkeiten sind o beide Elektroden seitlich, eine rechts und die andere links (bi-axillär) o eine Elektrode in Standardposition apikal, die andere rechts oben am Rücken o eine Elektrode anterior links präkordial, die andere hinter dem Herzen unterhalb des linken Schulterblatts. Es spielt keine Rolle, ob die eine oder die andere Elektrode apikal oder sternal positioniert wird. Es konnte gezeigt werden, dass die transthorakale Impedanz minimiert werden kann, wenn die apikale Elektrode bei Frauen nicht über der Brust positioniert wird [63]. Wenn asymmetrisch geformte Elektroden verwendet werden, wird die Impedanz auch geringer, wenn sie in apikaler Position der Länge und nicht der Breite nach angebracht werden [64]. Die Längsachse der apikalen Elektrode sollte deshalb kraniokaudal ausgerichtet werden. [h4] Position für Vorhof-Arrhythmien Vorhofflimmern wird durch eine funktionelle Re-entryleitung im linken Vorhof aufrechterhalten. Weil der linke Vorhof eher im hinteren Teil des Thorax liegt, bewirkt - vom theoretischen Ansatz her - eine Elektrodenposition, die zu einem höheren posterioren Stromfluss führt bei Vorhofarrythmien eine höhere Wirkung. Obwohl einige Studien gezeigt haben, dass die anterior-posteriore gegenüber der anteroapikalen Elektrodenposition bei der elektiven Kardioversion von Vorhofflimmern besser ist, [65, 66] konnte die überwiegende Anzahl aber keinen klaren Vorteil irgendeiner spezifischen Position nachweisen. 67, 68 Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

13 Es ist möglich, dass die Wirksamkeit der Kardioversion bei Verwendung einer Impedanz-kompensierenden biphasischen Entladungscharakteristik der Defibrillatoren weniger von der Elektrodenposition abhängig ist [56]. Die folgenden Elektrodenpositionen scheinen bei der Kardioversion atrialer Arrhythmien sicher und wirksam: Traditionelle antero-apikale Position Antero-posteriore Position (eine Elektrode anterior, links präkordial, die andere posterior knapp unterhalb der linken Skapula) [h3] Atemphase Die transthorakale Impedanz verändert sich während der Atmung und ist am Ende der Exspiration am niedrigsten. Nach Möglichkeit sollte der Defibrillationsversuch während dieser Phase des Atemzyklus erfolgen. Ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) erhöht die transthorakale Impedanz und sollte während der Defibrillation möglichst niedrig sein. Der Auto-PEEP ("air trapping") kann bei Asthmapatienten besonders hoch sein und möglicherweise auch höhere als üblich verwendete Energiestufen zur Defibrillation erforderlich machen [69]. [h3] Elektrodengröße Die AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) gibt eine Empfehlung für die Minimalgröße der einzelnen Elektroden vor, wobei die Summe der Elektrodenfläche mindestens 150 cm 2 betragen sollte [70]. Größere Elektroden haben eine geringere Impedanz, übermäßig große Elektroden könnten zu einer Abnahme des transmyokardialen Stromflusses führen [71]. Zur Defibrillation von Erwachsenen werden derzeit Paddles (Metallplatten) und großflächige selbstklebende Defibrillatorelektroden mit einem Durchmesser von 8-12 cm mit gutem Erfolg verwendet. Der Erfolg der Defibrillation ist möglicherweise bei Elektroden mit 12 cm im Vergleich zu Elektroden mit 8 cm Durchmesser größer [54, 72]. Standard-AEDs sind zur Verwendung an Kindern geeignet, die älter als 8 Jahre sind. Für Kinder im Alter zwischen 1 und 8 Jahren sollten nach Möglichkeit selbstklebende Kinder Defibrillator-Pads mit einem Leistungsminderer verwendet werden; Bei Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

14 Verwendung eines nicht modifizierten Erwachsenengeräts muss darauf geachtet werden, dass die selbstklebenden Defibrillatorelektroden sich nicht überlappen. Für Kinder unter 12 Monaten werden AEDs nicht empfohlen. [h3] Kontaktmittel Bei Verwendung von (manuellen) Paddels sollten Gel-Pads verwendet werden, um den Widerstand zwischen Elektrode und Haut zu reduzieren. Elektrodenpaste und Gels können zwischen den beiden Paddels zusammenlaufen und damit die Möglichkeit von Funkenschlag und Kurzschluss schaffen: sie sollten nicht verwendet werden. Niemals sind blanke Metallelektroden ohne Gel Pads zu verwenden, weil ansonsten die transthorakale Impedanz steigt, was die Effektivität der Defibrillation beeinträchtigen, den Schweregrad von Hautverbrennungen und das Risiko von Funkenschlag mit nachfolgendem Feuer oder Explosion erhöhen kann. [h3] Selbstklebende Defibrillatorelektroden oder Paddels Selbstklebende Defibrillatorelektroden haben gegenüber Paddles für die Routine- Überwachung und die Defibrillation praktische Vorteile [73-77]. Sie sind sicher und effektiv, und sollten gegenüber den normalen Defibrillationspaddels bevorzugt werden [72]. Die Verwendung von Selbstklebeelektroden sollte auch in Peri-Arrest- Situationen (vor und nach Kreislaufstillstand) erwogen werden, sowie auch dort, wo der Zugang zum Patienten erschwert ist. Die transthorakale Impedanz [71] (und auch die Wirksamkeit [78, 79]) ist mit der manueller Paddels vergleichbar. Ihre Verwendung erlaubt es, aus sicherer Entfernung zu defibrillieren, ohne sich über den Patienten lehnen zu müssen, wie dies bei Verwendung von Paddels der Fall ist. Wenn die initiale Rhythmusüberwachung über die selbstklebenden Defibrillatorelektroden bzw. die Paddels erfolgt, ist im Vergleich zur Überwachung mit Standard-EKG-Elektroden eine raschere Abgabe des ersten Schocks möglich, wobei die Schockabgabe mit den selbstklebenden Defibrillatorelektroden schneller ist als über Paddels [80]. Werden Paddels mit Gel-Pads verwendet, kommt es durch die Schockabgabe zu einer Polarisierung der Elektrolyte im Gel-Pad und damit zu einer Abnahme der Leitfähigkeit. Dies kann 3-4 min lang eine Asystolie vortäuschen, wenn die Paddel - Gel-Pad - Kombination auch zur Rhythmusüberwachung genutzt wird. Dieses Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

15 Phänomen wurde für selbstklebende Defibrillatorelektroden nicht beschrieben [74, 81]. Werden also Paddels mit Gel-Pads verwendet, darf daher die Asystolie nicht über Paddels, sondern nur durch die Ableitung mit Standard-EKG-Elektroden diagnostiziert werden. [h2] Analyse der Form der Flimmerwellen Es ist mit wechselnder Verlässlichkeit möglich, den Defibrillationserfolg in Abhängigkeit von der Flimmercharakteristik vorauszusagen [82-101]. Falls es in prospektiven Studien möglich sein sollte, die optimale Impulsform und den optimalen Zeitpunkt der Schockabgabe zu bestimmen, sollte es auch möglich sein, unwirksame Hochenergieschocks zu vermeiden und Myokardschäden zu minimieren. Die entsprechende Technologie befindet sich derzeit in Entwicklung und wird erforscht, doch reichen die derzeitige Sensitivität (Empfindlichkeit) und Spezifität (Genauigkeit) nicht aus, um die Einführung der VF-Flimmerwellen-Analyse in die klinische Praxis zu ermöglichen. [h2] Reanimation oder Defibrillation als initiale Maßnahme Eine Anzahl von Studien beschäftigte sich damit, ob eine Periode von Herz-Lungen- Wiederbelebung (CPR) vor der Defibrillation von Vorteil ist, vor allem bei Patienten mit unbeobachtetem Kreislaufstillstand oder wenn der Kollaps schon längere Zeit her ist, ohne dass Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt wurden. Die Beurteilung der Literatur im Rahmen der Erstellung der 2005er Leitlinien führte zu der Empfehlung für den Rettungsdienst, bei Patienten mit einer Kollapszeit von mehr als 5min vor der Defibrillation über etwa 2 min CPR-Maßnahmen (d.h. etwa fünf Zyklen zu 30:2) durchzuführen. [1] Diese Empfehlung basierte auf klinischen Studien, in denen die Zeit bis zum Eintreffen beim Patienten mehr als 4-5 min betrug, und die Paramedics oder Notärzte vor der Defibrillation über 1,5-3 min Herz-Lungen- Wiederbelebungs-Maßnahmen (CPR) durchführten, was die ROSC-Rate, die Krankenhausentlassung-Rate [102, 103] und das Einjahresüberleben [103] bei Erwachsenen mit außerklinischem VF oder VT - im Vergleich zu sofortiger Defibrillation - verbesserte. Im Tiermodell konnte nach mindestens 5 minütigem Kammerflimmern durch CPR vor der Defibrillation sowohl die Hämodynamik als auch Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

16 die Überlebensrate verbessert werden. [ ] Ein vor kurzem stattgefundener ischämischer Versuch an Schweinen im Kreislaufstillstand zeigte eine geringere Überlebensrate wenn eine Defibrillation erst nach nach vorausgegangener CPR erfolgte. [107] Dem widersprechen die Ergebnisse zweier randomisierter, kontrollierter Studien: eine Periode von 1,5-3 Minuten CPR, durchgeführt vom Rettungsdienst-Personal vor der Defibrillation, verbesserte weder die ROSC-Rate noch die Krankenhausentlassungsrate bei Patienten mit außerklinischem Kammerflimmern oder pulsloser VT, ungeachtet vom Reaktionsintervall des Rettungsdienstes. [108, 109] Vier weitere Studien scheiterten ebenfalls darin, signifikante Verbesserungen der ROSC-Rate oder der Krankenhausentlassungsrate mit initialer CPR - Periode aufzuzeigen, [102, 103, 110, 111], obwohl eine davon tatsächlich eine höhere Rate günstiger neurologischer Ergebnisse nach 30 Tagen und einem Jahr nach dem Kreislaufstillstand zeigte. [110] Die Dauer des Kreislaufstillstands kann oft nicht genau abgeschätzt werden, und es gibt Beweise, dass die Durchführung von Thoraxkompressionen während des Holens und des Aufladens eines Defibrillators die Wahrscheinlichkeit des Überlebens verbessert. [112] Aus diesen Gründen sollte das Rettungspersonal bei jedem von ihnen nicht beobachtetem Kreislaufstillstand, qualitativ hochwertige CPR- Maßnahmen durchführen, während ein Defibrillator geholt, angelegt und geladen wird; eine routinemäßige Durchführung einer vorgegeben Periode (d.h. 2-3 min) von CPR-Maßnahmen vor der Rhythmusanalyse und damit vor der Schockabgabe wird aber nicht empfohlen. Manche Rettungsdienste haben eine vorgeschriebene Periode von Thoraxkompressionen vor der Defibrillation schon vollkommen implementiert; aus Mangel an überzeugenden Daten, die die angeführte Strategie unterstützen oder entkräftigen, ist es sinnvoll, dass diese Rettungsdienste die eingeführte Praxis fortführen. Im Krankenhaus-Bereich, dort wo ein AED auch für Ersthelfer zur Verfügung steht oder bei vom Rettungsdienst beobachteten Ereignissen, sollte die Defibrillation so bald der Defibrillator verfügbar ist, durchgeführt werden. Thoraxkompressionen sollten bis unmittelbar vor dem Defibrillationsversuch durchgeführt werden. (siehe Kapitel 4 Advanced Life Support). [113] Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

17 Die Bedeutung von frühzeitigen, ununterbrochenen Thoraxkompressionen wird in diesen Leitlinien durchgehend hervorgehoben. In der Praxis ist es oft schwierig, den exakten Zeitpunkt des Kreislaufstillstands zu ermitteln. In jedem Fall sollte die Herz- Lungen-Wiederbelebung jedenfalls so früh wie möglich begonnen werden. Der Helfer, der die Thoraxkompressionen durchführt, soll die Kompressionen nur für die Beatmung, die Rhythmusanalyse und die Schockabgabe unterbrechen, und darauf vorbereitet sein, sofort nach Schockabgabe die Thoraxkompressionen wieder fortsetzen. Wenn 2 Helfer vor Ort sind, soll derjenige Helfer, der den AED bedient, die Elektroden unter laufender Herz-Lungen-Wiederbelebung am Thorax anbringen. Die Herz-Lungen-Wiederbelebung sollte nur zur Rhythmusanalyse und zur Schockabgabe unterbrochen werden. Der Helfer soll darauf vorbereitet sein, den Schock sofort nach der Rhythmusanalyse und der Aufforderung zur Schockabgabe durchzuführen, wobei er darauf achten muss, dass keiner der Helfer den Patienten berührt. (h1) Schockabgabe (h2) Ein Schock gegenüber einer Serie von drei schnell hintereinander abgegebenen Schocks Eine Hauptänderung in den Leitlinien von 2005 war die Empfehlung zur Abgabe eines einzelnen Schockes eher als drei Schocks in Serie. Der Grund waren Tierexperimente, die zeigten, dass selbst kurze Unterbrechungen der Thoraxkompressionen für die Beatmung [114, 115] oder Rhythmusanalyse [33] mit einer myokardialen Dysfunktion nach der Reanimation und mit geringeren Überlebensraten einhergingen. Unterbrechungen der Thoraxkompressionen verringern auch die Wahrscheinlichkeit der Konversion von Kammerflimmern in einen anderen Rhythmus [32]. Die Analyse prähospitaler [34, 116] und innerklinischer Daten [35] zur Qualität der Herz-Lungen-Wiederbelebung beim Kreislaufstillstand zeigten, dass erhebliche Unterbrechungen häufig sind, sodass die Thoraxkompressionen nur 51% [34] bis 76% [35] der gesamten Wiederbelebungszeit ausmachten. Da die Schockeffizienz biphasischer Impulsformen generell 90% überschreitet, [ ] fordert das Ausbleiben einer erfolgreichen VF Konversion eher eine Periode von CPR als einen weiteren Schock. Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

18 Selbst wenn der Defibrillationsversuch erfolgreich einen perfundierenden Rhythmus hergestellt hat, ist unmittelbar nach der Defibrillation nur äußerst selten ein Puls zu tasten. Die Verzögerung durch den Versuch, den Puls zu tasten, könnte zu einer weiteren Myokardschädigung führen, wenn kein perfundierender Rhythmus hergestellt worden sein sollte [40]. Darauffolgende Studien zeigten mit dem Ein-Schock-Protokoll eine signifikant niedrige Hands-off-Ratio[121] und manche[41, 122, 123], aber nicht alle[121, 124] deuten auf einen signifikanten Überlebensvorteil mit dieser Einzelschock-Strategie hin. Jedoch waren alle dieser Studien außer einer[124] vorher-nachher Studien und führten alle vielfache Protokolländerungen ein, was es schwierig macht, einen möglichen Überlebensvorteil einer der Änderungen zuzuschreiben. Wenn eine Defibrillation indiziert ist, soll ein Einzelschock gegeben werden mit sofort anschließenden Thoraxkompressionen. Die Wiederaufnahme der CPR-Maßnahmen gleich nach dem Schock soll nicht für Rhythmusanalyse oder Pulskontrolle verzögert werden! Die CPR Maßnahmen (30 Kompressionen : 2 Beatmungen) werden über 2 min bis zur neuerlichen Rhythmusanalyse und - falls indiziert - zur Abgabe des nächsten Schocks fortgeführt ( s. Abschnitt 4). [113] Diese Ein-Schock-Strategie gilt gleichermaßen für mono- und biphasische Defibrillatoren. Wenn VF/VT während der Intervention im Herzkatheterlabor oder in der frühen postoperativen Periode nach einem herzchirurgischen Eingriff auftritt (dann, wenn Throraxkompressionen Gefäßnähte zerstören könnten), sollen bis zu drei schnell hintereinander abgegebenen Schocks vor dem Starten von Thoraxkompressionen erwogen werden (siehe Kapitel 8 Special Circumstances). [125] Diese Drei-Schock- Strategie möge auch für einen initialen, beobachteten VF/VT Herzstillstand erwogen werden, wenn der Patient bereits an einen manuellen Defibrillator angeschlossen ist. Obwohl es keine Daten gibt, die in irgendeinem dieser Umstände eine Drei-Schock- Strategie unterstützen, ist es unwahrscheinlich, dass Thoraxkompressionen die ohnehin hohe Chance des Wiedereintritts einer spontanen Zirkulation verbessern, wenn die Defibrillation in der frühen, elektrischen Phase sofort nach dem Eintritt von VF, erfolgt. Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

19 [h2] Entladungscharakteristika und Impulsformen Historisch gesehen waren Defibrillatoren, die einen monophasischen Puls abgeben, bis in die 1990er Jahre der Standard. Monophasische Defibrillatoren geben einen unipolaren Strom ab, das heißt, dass der Strom nur in eine Richtung fließt (Abb. 3.1). Monophasische Defibrillatoren waren besonders dazu geeignet, die Impulsform je nach transthorakalem Widerstand zu modifizieren. Kleine Patienten mit geringem transthorakalen Widerstand empfingen beträchtlich mehr transmyokardialen Strom als größere Patienten, wo nicht nur der Strom weniger war, sondern auch der Impuls derart verlängert war, dass seine Wirkung reduziert war. Monophasische Defibrillatoren werden nicht mehr hergestellt, und obwohl noch viele in den nächsten Jahren in Verwendung sein werden, haben biphasische Defibrillatoren sie nun abgelöst. Biphasische Defibrillatoren liefern einen Strom, der zunächst für eine bestimmte Zeit in positiver Richtung fließt, bevor der Stromfluss die Richtung wechselt und für die verbleibenden Millisekunden der Entladung in negativer Richtung fließt. Die 2 Hauptformen der biphasischen Entladungscharakteristik / Impulsform sind: der biphasische abgeschnittene Exponentialimpuls (BTE; Abb. 3.2) und der biphasische Rechteckimpuls (RLB; Abb. 3.3). Biphasische Defibrillatoren kompensieren die großen Unterschiede der transthorakalen Impedanz dadurch, dass sie durch eine elektronische Anpassung die Größe und Dauer der Entladungsphase - unabhängig von der Größe des Patienten - verändern, um die optimale Strom-Abgabe an das Myokard sicher zu stellen. Vor kurzem wurde eine gepulste biphasische Entladungscharakteristik beschrieben, in der der Strom schnell zwischen der Grundlinie und einem positiven Wert schwingt, bevor er in den negativen Teil umschwenkt. Diese Entladungscharakteristik ist ebenfalls in klinischem Gebrauch. Sie könnte eine ähnliche Wirksamkeit haben wie andere biphasische Entladungscharakteristika, aber die einzige klinische Studie mit dieser Entladungscharakteristik wurde nicht mit einem die Impedanz kompensierendem Gerät durchgeführt. [126, 127] Es gibt einige andere biphasische Impulsformen, alle ohne klinische Belege zur Überlegenheit einer einzelnen gegenüber einer anderen. Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

20 Alle manuellen Defibrillatoren und AEDs, bei denen die Energie frei gewählt werden kann, sollten mit der Impulsform (monophasisch oder biphasisch) und der zur Defibrillation von VF/VT empfohlenen Energiestufe gekennzeichnet sein. [h3] Monophasische versus biphasische Defibrillation Obwohl biphasische Impulsformen zum Beenden ventrikularer Arrhytmien auf niedrigem Energielevel effektiver sind, sie eine größere Wirksamkeit als monophasische sowohl mit dem ersten Schocks als auch bei lang andauerndem VF/VT [ ] zeigten, so gibt es keine randomisierten Studien, die eine Überlegenheit bezüglich neurologisch intaktem Überleben bis zur Krankenhausentlassung zeigen würden. Manche, [119, ] aber nicht alle [134] Studien weisen darauf hin, dass biphasische im Vergleich zu monophasischen - Entladungscharakteristiken das Kurzzeit-Überleben nach VF-Beendigung verbessern. Biphasische Entladungscharakteristiken haben sich bei elektiver Kardioversion von Vorhofflimmern gegenüber monophasischen, in Hinblick auf größere allgemeine Erfolgsraten, als vorteilhaft erwiesen, in dem sie weniger Gesamtenergie verwenden und die Schwere von Hautverbrennungen reduzieren, [ ]; sie sind für diese Maßnahme die Impulsform der Wahl. [h3] Multiphasische versus biphasische Defibrillation Eine Anzahl multiphasischer Entladungscharakteristika (d.h. triphasisch, quadriphasisch, multiphasisch) wurde ebenfalls in Tierversuchen untersucht. Daten aus Tierversuchen schlagen vor, dass multiphasische Impulsformen auf niedrigerem Energielevel defibrillieren und geringere post-shock Myocarddysfunctionen verursachen. [ ] Diese Ergebnisse sind auf Studien mit Kurzzeit-VF (etwa 30sek) beschränkt und es Fehlen Daten zum Einsatz beim Menschen zur Bestätigung. Derzeit gibt es keine Studien am Menschen, die multiphasische mit biphasischen Impulsformen bei der Defibrillation vergleichen. Kein derzeit verfügbarer Defibrillator verwendet multiphasische Impulse. [h2] Energieniveau Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

21 Die Defibrillation erfordert die Abgabe einer ausreichenden Menge elektrischer Energie, um eine kritische Masse des Myokards zu defibrillieren, die Wellenfronten des Kammerflimmerns zu beseitigen und die Wiederherstellung einer spontanen, synchronisierten elektrischen Aktivität in Form eines organisierten Rhythmus zu ermöglichen. Die optimale Energie für die Defibrillation ist jene, welche die geringste myokardiale Schädigung verursacht [142]. Die Wahl einer angemessenen Energiestufe verringert die Anzahl weiterer Schocks, was wiederum die Myokardschädigung in Grenzen hält [143]. Die optimalen Energiestufen sowohl bei monophasischer als auch bei biphasischer Entladungscharakteristik sind unbekannt. Die Empfehlungen zur Energiestufe beruhen auf einem Konsens auf der Basis eines sorgfältigen Studiums der vorhandenen Literatur. Obwohl für die Defibrillation eine "Energie" gewählt wird, ist es eigentlich der durch das Myokard fließende Strom, welcher die Defibrillation ermöglicht. Der Stromfluss korreliert gut mit dem Erfolg einer Defibrillation und einer Kardioversion [144]. Der optimale Stromfluss für eine monophasische Defibrillation bewegt sich im Bereich von Ampere. Indirekte Daten von Messungen während der Kardioversion von Vorhofflimmern lassen vermuten, dass bei biphasischen Impulsen der optimale Strom im Bereich von Ampere liegt [137]. Zukünftige Entwicklungen könnten Defibrillatoren ermöglichen, deren Entladung dem tatsächlichen transthorakalen Stromfluss entspricht. Diese Technik könnte stetigere Schockerfolge garantieren. Der Spitzenstromfluss, der mittlere Stromfluss und die Phasendauer müssen untersucht werden, um optimale Werte zu definieren. Die Gerätehersteller sind aufgefordert, den Wechsel von der energiebasierten Defibrillation zu einer Defibrillation auf der Basis des Stromflusses weiter voran zu treiben. [h3]erster Schock [h4]monophasische Defibrillatoren Bezüglich der optimalen Energieniveaus bei monophasischen Impulsformen liegen seit der Veröffentlichung der 2005er Leitlinien keine neuen Studien vor. Die Wirksamkeit des ersten Schocks monophasischer Defibrillatoren bei lang dauerndem Kreislaufstillstand wurde mit 54-63% für einen monophasischen, abgeschnittenen 200 J Exponentialimpuls (MTE) 129, 145 und mit 77-91% für einen monophasischen, Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

22 gedämpften 200 J Sinusoidalimpuls (MDS) berichtet , 145 Wegen der geringeren Wirksamkeit dieser Impulsform wird bei Verwendung monophasischer Defibrillatoren 360 J als Energiestufe für den ersten Schock empfohlen. Obwohl höhere Energiestufen ein höheres Risiko für Myokardschäden nach sich ziehen, wiegt der Vorteil einer frühen Konversion mit nachfolgend perfundierendem Rhythmus weit mehr. Das Auftreten eines atrioventrikulären Blocks ist bei der Verwendung hoher monophasischer Energiestufe häufiger, aber generell nur vorübergehend und beeinflusst - wie gezeigt werden konnte - die Krankenhausentlassungsrate nicht. 146 Nur eine von 27 Studien an Tieren wies auf Schäden hin, die hohe Energiestufen bei versuchter Defibrillation bewirken können. 147 [h4] Biphasische Defibrillatoren Relativ wenige Studien wurden in den letzten fünf Jahren veröffentlicht, um die 2005er Leitlinien zu verändern. Es liegt keine Beweislage vor, dass ein biphasischer Impuls wirkungsvoller ist als ein anderer. Die Wirksamkeit des ersten Schocks eines BTE Impulses mit J wurde mit 86-98% berichtet.128, 129, 145, 148, 149 Die Wirksamkeit des ersten Schocks eines RLB Impulses mit 120 J beträgt bis zu 85% (nicht veröffentlichte, aber persönlich mitgeteilte Daten).130 Die Wirksamkeit des ersten Schocks einer neuen gepulsten biphasischen Entladungscharakteristik mit 130 J beträgt 90%.126 Zwei Studien lassen eine ähnliche Wirksamkeit mit initial hohen und niedrigen biphasischen Defibrillationen vermuten.150, 151 Obwohl in Studien am Menschen nicht auf Schäden wie erhöhte Laborparameter, EKG Veränderungen oder Auswurffraktionen nach biphasischer Defibrillation mit bis zu 360J hinweisen,150, 152 zeigen einige Studien an Tieren die Möglichkeit von Schäden mit höheren Energiestufen Der initiale biphasische Schock soll nicht geringer als mit 120 J für RLB- und 150 J für BTE-Impulsformen abgegeben werden; idealerweise sollte er bei allen nicht geringer als 150 J betragen. Die Hersteller sollten auf der Front der biphasischen Defibrillatoren die effektive Bandbreite der Impulsform-Energie angeben, und auch auf den älteren monophasischen Defibrillatoren sollte die angemessene Energiebreite deutlich Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

23 sichtbar sein. Wenn der Anwender bzgl. der empfohlenen Energiestufe unsicher ist, sollte er für alle Schocks die höchste Energiestufe verwenden. [h3]zweiter und weitere Schocks Die 2005er Leitlinien empfahlen für die Defibrillation entweder eine gleichbleibend oder eine ansteigende Energie-Strategie. Als Folge dieser Empfehlung zeigten einige Studien, dass obwohl eine ansteigende Energie-Strategie die Anzahl nötiger Schocks zur Konversion in einen organisierten Rhythmus - verglichen zu einem gleichbleibendem Energieniveau reduziert und daher für eine erfolgreiche Defibrillation notwendig ist,157, 158 die ROSC-Rate und die Krankenhausentlassungsrate zwischen beiden Strateien nicht signifikant unterschiedlich ist.150, 151 Im Gegensatz dazu zeigten fix eingestellte biphasische Drei-Schock-Energie- Strategien eine hohe Konversionsrate (>90%), jedoch konnte die niedrige Fallzahl eine signifikant geringere ROSC-Rate für wieder eintretendes VF nicht ausschließen.159 Einige innerklinische Studien mit ansteigendem Energie-Niveau wiesen bei Verwendung derselben Energieniveaus für biphasische und monophasiche Impulsformen - im Vergleich zu gleichbleibendem Energieniveau - eine verbesserte Kardioversionsrate bei Nicht-Stillstandsrhythmen auf. 135, 137, [h4]monophasische Defibrillatoren Wenn der initiale Schock mit 360 J erfolglos war, sollen der zweite und alle weiteren mit 360 J durchgeführt werden. [h4] Biphasische Defibrillatoren Es liegen keine Beweisdaten vor, die die gleichbleibende oder die ansteigende Energie-Strategie unterstützen. Beide sind akzeptabel; dennoch macht es Sinn die Energie für die nachfolgenden Schocks zu erhöhen., wenn der erste Schock erfolglos ist, und der Defibrillator über höhere Energiestufen verfügt, [h4] Wiedereintretendes Kammerflimmern Wenn nach einer erfolgreichen Defibrillation wieder ein schockwürdiger Rhythmus auftritt, soll der nächste Schock mit demjenigen Energie-Niveau verwendet werden, der vorher erfolgreich war. Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

24 [h1]weitere Aspekte zur Defibrillation [h2]defibrillation bei Kindern Ein Kreislaufstillstand kommt bei Kindern weniger häufig vor. Häufig tritt Kammerflimmern bei Kindern als Folge von Unfällen, angeborenen Herzfehlern, Long-QT-Syndrom, Medikamentenüberdosierung und Hypothermie auf Im Vergleich zum Kreislaufstillstand bei Erwachsenen tritt Kammerflimmern eher selten als primärer Rhythmus auf, nämlich nur etwa bei 7-15% von Kindern und Jugendlichen Eine rasche Defibrillation könnte auch bei diesen Patienten das Ergebnis (Outcome) verbessern.171, 172 Die optimale Energiestufe, Schockform und Schocksequenz sind nicht bekannt, allerdings scheinen wie bei Erwachsenen biphasische Schocks zumindest gleich wirksam und weniger schädigend zu sein wie monophasische Schocks Die Obergrenze für eine sichere Defibrillation ist unbekannt. Mit höheren Energiestufen als den bisher empfohlenen 4 J pro kgkg (bis zu 9 J pro kgkg) gelang es, ohne wesentliche schädigende Auswirkungen erfolgreich zu defibrillieren.38, 176, 177 Bei manueller monophasischer Defibrillation werden 4 J pro kgkg für den ersten und auch für die nachfolgenden Schocks empfohlen. Dieselbe Energiestufe wird auch bei manueller biphasischer Defibrillation empfohlen.178 Sollten wiederholte Schocks erforderlich sein, sollte die zuletzt wirksame Energiestufe gewählt werden. Zur Defibrillation von Kindern über 8 Jahre wird ein AED mit Standard-Elektroden und Standard-Energien verwendet. Zur Defibrillation von Kindern zwischen 1 und 8 Jahren werden spezielle Kinderelektroden und Leistungsminderer empfohlen; diese reduzieren die abgegebene Energie auf ein Niveau, das nahezu derjenigen Energie entspricht, die für manuelle Defibrillatoren empfohlen wird. Sind diese Elektroden nicht verfügbar, sollte ein AED mit Standard-Elektroden verwendet werden. Zur Defibrillation von Kindern unter 1 Jahr wird die Verwendung eines AED nicht empfohlen, obwohl nur sehr wenige Fallberichte vorliegen, die die Verwendung eines AED bei Kindern unter einem Jahr beschreiben. 179, 180 Außer bei Vorliegen eines Herzfehlers ist das Auftreten schockbarer Rhythmen beim Säugling sehr selten; 167, Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

25 181, 182 In diesen seltenen Fällen und wenn ein AED der einzig verfügbare Defirillator ist, sollte man ihn - vorzugsweise mit einem Leistungsminderer - einsetzen. [h1] Kardioversion Bei der elektrischen Kardioversion atrialer und ventrikulärer Tachyarrhythmien muss die Abgabe des Schocks mit der R-Zacke (der absoluten Refraktärzeit) und nicht mit der T-Welle (relative Refraktärzeit) des EKGs synchronisiert werden. Wenn ein Schock während der relativen Refraktärperiode des Herzzyklus verabreicht wird, kann als Folge Kammerflimmern auftreten [183]. Eine Synchronisation kann bei ventrikulärer Tachykardie wegen der Breite der Kammerkomplexe und der wechselnden Form problematisch sein. Es ist sorgfältig zu überprüfen, ob der Synchronisationsmarker die R-Zacke korrekt wiedererkennt. Wenn nötig muss eine andere Ableitung gewählt und / oder die Amplitude angepasst werden. Sollte keine Synchronisation möglich sein, müssen beim instabilen Patienten mit ventrikulärer Tachykardie unsynchronisierte Schocks abgegeben werden, um die Wiederherstellung eines Sinusrhythmus nicht zu verzögern. Bei Kammerflimmern und pulsloser VT wird nicht-synchronisiert geschockt. Patienten, die bei Bewusstsein sind, müssen vor einem Kardioversionsversuch anästhesiert bzw. sediert werden. [h2] Vorhofflimmern Früher wurde die optimale Position der Elektrode diskutiert, aber sowohl die anterolaterale als auch die anteroposteriore sind akzeptabel. Die Kardioversion mit biphasischem Schock ist bei Vorhofflimmern wirksamer als eine Kardioversion mit monophasischem Schock; [ ] und verursacht weniger schwere Hautverbrennungen. 184 Wenn ein biphasisches Gerät zur Verfügung steht, sollte diesem gegenüber einem monophasischen Defibrillator der Vorzug gegeben werden. Unter den biphasischen Impulsformen wurden keine Unterschiede festgestellt. [h3] Monophasische Impulsformen Eine Studie zur elektrischen Kardioversion bei Vorhofflimmern ergab, dass monophasische Schocks mit 360 J einer gedämpften Sinusschwingung (MDS) Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

26 wirksamer waren als MDS-Schocks mit 100 J oder 200 J [185]. Obwohl ein initialer 360 J Schock den Gesamtenergiebedarf für eine Kardioversion [185] reduziert, kann dieser einen größeren Myokardschaden und Hautverbrennungen verursachen als ein Schock mit niedrigeren monophasischen Energiestufen, was bedacht werden sollte. Demzufolge sollte bei der Kardioversion von Vorhofflimmern mit einer initialen Energie von 200 J begonnen werden und die Energie stufenweise nach Bedarf gesteigert werden. [h3] Biphasische Impulsformen Ehe genaue Empfehlungen über die optimale Energiestufe biphasicher Schocks abgegeben werden können, sind mehr Studien erforderlich. Mit hohen Energiestufen zu beginnen, hat im Vergleich zur Verwendung niedrigerer Energiestufen keine erfolgreicheren Kardioversionsraten gezeigt. 135, Basierend auf den derzeitigen Studienergebnissen scheint ein initialer Schock von J mit Steigerung nach Bedarf, eine vernünftige Strategie zu sein. [h2] Vorhofflattern und paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie Vorhofflattern und paroxysmaler SVT erfordern für die Kardioversion grundsätzlich geringere Energiestufen als Vorhofflimmern [190]. Initial sollten100 J monophasisch oder J biphasisch verwendet und nachfolgend bei Bedarf stufenweise gesteigert werden [144]. [h2] Ventrikuläre Tachykardie Die zur Kardioversion einer Kammertachykardie (VT) erforderliche Energie hängt von der Morphologie und Frequenz der Arrhythmie ab [192]. Eine VT mit Puls spricht gut auf eine Kardioversion an, wenn die initiale monophasische Energie mit 200 J gewählt wird. Für den initialen Schock sollten biphasische Energielevels von J verwendet werden. Eine stufenweise Steigerung des Energielevels sollte in Erwägung gezogen werden, wenn durch den ersten Schock kein Sinusrhythmus erreicht wird [192]. Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

27 [h1] Schrittmacher (Pacing) Eine elektrische Stimulation (Pacing) ist bei Patienten mit symptomatischer Bradykardie zu erwägen, die auf anticholinerge Medikamente oder andere Medikamente der zweiten Wahl nicht ansprechen (s. Kapitel 4 ALS). 113 Pacing ist dann unmittelbar indiziert, wenn ein Block auf Höhe des His-Purkinje-Systems oder darunter besteht. Bei Versagen des transthorakalen Pacings ist ein transvenöser Pacing-Versuch sinnvoll. Immer dann wenn die Diagnose Asystolie lautet, sollte das EKG genau auf Vorhandensein von P-Wellen geprüft werden, weil Pacing dann erfolgreich sein kann. Die Verwendung epikardial angebrachter Kabel, um das Myocard nach herzchirurgischem Eingriff zu stimulieren, ist wirkungsvoll und wird andernorts diskutiert. Besteht die Asystolie eindeutig ohne P-Welle, sollte der Pacing- Versuch unterlassen werden; weder das Kurzzeit- noch das Langzeitüberleben werden dadurch verbessert, egal ob die Asystolie im Krankenhaus oder prähospital auftritt. [ ]. Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Bradyarrhythmien, die bei Bewusstsein sind, können Faustschläge als Überbrückung bis zur elektrischen Stimulation versucht werden, obwohl deren Wirkung nicht erwiesen ist. [h1] Implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren Implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren (ICDs) sind zunehmend üblich, da die Bevölkerung älter wird und daher öfter solche Geräte eingebaut werden. Sie werden implantiert, weil davon ausgegangen wird, dass der Patient ein erhöhtes Risiko für eine lebensbedrohliche, schockwürdige Arrhythmie aufweist oder eine solche Situation bereits erlebt hat. Diese werden üblicherweise unter dem M pectoralis unter der linken Klavikula eingebettet (in ähnlicher Position wie Schrittmacher, von denen man sie nicht unmittelbar unterschieden kann). Beim Wahrnehmen eines schockwürdigen Rhythmus, wird ein ICD über einen inneren Pacing-Draht, der im rechten Ventrikel liegt, sofort 40J abgeben. Wird ein VF/VT registriert, so werden die ICD nicht mehr als acht mal entladen, aber können beim Registrieren einer neuen Periode von VF/VT neu starten. Patienten mit gebrochenen ICD-Kabeln können wiederholte innere Defibrillationen erleiden, wenn resultierende elektrische Störimpulse als schockwürdiger Rhythmus fehlinterpretiert wird; unter diesen Umständen ist der Patient wahrscheinlich bei Bewusstsein, wobei das EKG eine Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

28 relativ normale Frequenz zeigt. Ein über dem ICD platzierter Magnet wird unter diesen Umständen die Defibrillatorfunktion ausschalten. Die Entladung eines ICD kann eine Kontraktion des M pectoralis bewirken, weiters wurden Elektroschocks beim Retter beschrieben. 202 In Anbetracht der niedrigen Energiestufe, die von ICDs entladen werden, ist es unwahrscheinlich, dass der Retter zu Schaden kommt, wobei das Tragen von Handschuhen und das Minimieren des Kontakts zum Patienten während der Entladung des Gerätes vernünftig ist. Die Cardioverter- und die Pacer-Funktion sollte immer nach einer externen Defibrillation re-evaluiert werden, sowohl um das Gerät selbst als auch um die Pacer- bzw. Defibrillator-Auslöserschwelle der Leitungen zu überprüfen. Die Schrittmacher-Spitzen können bei Geräten, die auf unipolares Pacing programmiert sind, die Software eines AED stören, das Notfall-Personal verwirren und die Erkennung von VF verhindern. 203 Die Diagnose-Algorihthmen moderner AEDs erkennen solche Spitzen nicht. Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

29 Abbildungslegenden Abbildung 3.1 monophasisch gedämpfter Impuls (MDS) Abbildung 3.2 biphasische abgeschnittener exponential Impuls (BTE) Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin

30 Abbildung 3.3 rechteckiger biphasischer Impuls (RLB) Beitrag im Druck, Notfall + Rettungsmedizin