Update rückenmarksnahe Regionalanästhesie weniger Nutzen, mehr Gefahr?

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1 Update rückenmarksnahe Regionalanästhesie weniger Nutzen, mehr Gefahr? P. Kessler Einleitung Rückenmarksnahe Anästhesieverfahren werden seit Beginn des vorigen Jahrhunderts äußerst erfolgreich weltweit in der Anästhesie eingesetzt. Entscheidend dafür ist die besonders wirkungsvolle intra- und postoperative Analgesie, die allen systemischen Schmerzverfahren überlegen ist (Block 2003), und die zu einer Reduktion perioperativer Komplikationen führen kann. Als Folge der Blockade der sympathikusinduzierten Stressantwort lassen sich besonders für die thorakale Epiduralanästhesie günstige Effekte für bestimmte Organbereiche nach großen Operationen belegen: schnellere Normalisierung der gastrointestinalen Funktion nach abdominal-chirurgischen Eingriffen (Carli 2002), bessere postoperative pulmonale Funktion (Ballantyne 1998), geringere Inzidenz kardiovaskulärer Komplikationen (Beattie 2001) und raschere Mobilisierung nach Gelenkeingriffen (Capdevila 1999). Demgegenüber existieren Fallberichte über schwerwiegende Komplikationen wie rückenmarksnahe Hämatome oder Infektionen (Aromaa 1997, Moen 2004), die glücklicherweise sehr selten auftreten (Pöpping 2008, Cook 2009), dann allerdings zu erheblichen Einschränkungen des Patienten bis hin zur Querschnittssymptomatik führen können. Von da her sind die Kenntnis dieser Komplikationen und ihre Vermeidung essentiell, und erfordern vor jedem rückenmarksnahen Verfahren stets eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse. Neben der Art der Operation und dem Zustand des Patienten wird das Nutzen-Risiko- Verhältnis rückenmarksnaher Verfahren von folgenden Punkten maßgeblich beeinflußt: - Art der Punktion: Spinal-, Epiduralanästhesie oder die Kombination als Spinal-Epidural-Anästhesie (CSE) - Nutzung der Spinal- oder Epiduralanästhesie als alleiniges Anästhesieverfahren - Epiduralanästhesie und postoperative Fortführung als Epiduralanalgesie Nutzung der Spinal- oder Epiduralanästhesie als alleiniges Anästhesieverfahren Spinalanästhesie Die Spinalanästhesie ist eine seit über 100 Jahren etablierte Methode und das am häufigsten eingesetzte Regionalanästhesieverfahren. Sie zeichnet sich durch eine einfache Durch führung, eine exzellente Anästhesie mit hoher Erfolgsrate und einen raschen Wirkeintritt auszeichnet. Während Frühkomplikationen wie der postpunktionelle Kopfschmerz aufgrund geänderter Nadelkonfigurationen und der geringeren Nadelstärke im Vergleich zur Periduralnadel (Kessler 2008) oder aber auch Blasenentleerungsstörungen untergeordnete Probleme darstellen, kann die Dynamik und Höhe der sympathischen Blockade zu hämodynamischen Nebenwirkungen mit arterieller Hypotonie und ausgeprägter Bradykardie bis hin zur Asystolie insbesondere bei kardiovaskulären Risikopatienten führen (Carpenter 1992, Hartmann 2002). Einer epidemiologischen Untersuchung aus Frankreich zufolge liegt das Risiko spinalanästhesiebedingter Asystolien bei 0,3-0,6 (Auroy 2002). Rate und Ausmaß kardiovaskulärer Nebenwirkungen sowie der Blasenentleerungsstörungen lassen sich durch eine unilaterale Spinalanästhesie deutlich senken (Beland 2000). 11

2 Ebenfalls selten jedoch mit gravierenden Folgen für den Patienten sind rückenmarksnahe Hämatome nach Spinalanästhesien. In Übersichtsarbeiten oder Meta-Analysen findet sich in Abhängigkeit von dem Patientenklientel eine Inzidenz von um die 1: (Moen 2004). Somit ist das Risiko nach Spinalanästhesien deutlich geringer einzustufen als nach Epiduralanästhesien mit Kathetertechnik, wonach epidurale Hämatome mit einer Häufigkeit von bis zu 1:2.700 beschrieben sind (Christie 2007). Trotz dieser sehr seltenen aber schwerwiegenden Komplikationen stellt die Spinalanästhesie heute ein etabliertes Verfahren für eine Vielzahl unterschiedlicher Operationen dar, wie gynäkologische, urologische oder gefäßchirurgische Eingriffe, für Operationen im Unterbauch oder im Bereich der unteren Extremitäten. Nachgewiesene Vorteile gegenüber der Allgemeinanästhesie bietet sie bei Patienten mit bronchopulmonalen Begleiterkrankungen (Rodgers 1999), bei nicht nüchternen Patienten oder bei Patienten mit zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten. Aufgrund erhaltener Schutzreflexe ist die Aspirationswahrscheinlichkeit geringer als bei einer Intubationsnarkose, so dass Regionalanästhesieverfahren und hier insbesondere die Spinalanästhesie zur Zeit das Verfahren der Wahl bei der elektiven oder dringlichen Kaiserschnittentbindung darstellen. So ließ sich die Mehrzahl anästhesiebedingter mütterlicher Todesfälle auf Aspiration und Hypoxie bei Intubationsschwierigkeiten im Rahmen der Narkoseeinleitung zurückführen (Hawkins 1997). Vorteilhaft gegenüber der Epiduralanästhesie sind die einfachere Technik, die profundere Blockade, der geringere Lokalanästhetikaverbrauch sowie der kürzere Wirkeintritt. Auch geriatrische Patienten profitieren von einer Spinalanästhesie. Gerade für eine typische alterschirurgische Operation wie dem Hüftgelenkersatz belegen Studien und Literaturrecherchen, dass Patienten nach einer Spinalanästhesie im Gegensatz zu einer Allgemeinanästhesie neben einer besseren postoperativen Analgesie eine geringere Inzidenz tiefer Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien sowie einen verminderten intraoperativen Blutverlust und Transfusionsbedarf aufweisen (Maurer 2007, Guay 2005). Gründe hierfür sollen der niedrigere Blutdruck sowie eine Umverteilung zwischen Knochen- und Hautdurchblutung unter Spinalanästhesie sein (Mauermann 2006). Darüber hinaus treten Verwirrtheitszustände bzw. Vigilanzstörungen in der unmittelbar postoperativen Phase nach einer Spinalanästhesie bei alten Patienten seltener auf, sofern intraoperativ auf zusätzliche zentralwirksame Analgosedativa verzichtet wird (Graf 2010). Davon abzugrenzen sind Störungen der kognitiven Leistungsfähigkeit (postoperative kognitive Dysfunktionen, POCD), über die häufig ältere Patienten nach Operationen trotz eines unauffälligen intraoperativen Verlaufs berichten. Während als Risikofaktoren für ein POCD u. a. höheres Lebensalter, lange Operationsdauer oder die Gabe anticholinerger Substanzen identifiziert sind (Marcantonio 1998), konnte bisher kein signifikanter Vorteil für rückenmarksnahe Anästhesieverfahren aufgezeigt werden (Wu 2004, Newman 2007). Epiduralanästhesie Im Gegensatz zur Spinalanästhesie ist die Epiduralanästhesie technisch anspruchsvoller, erfordert eine größere Menge an Lokalanästhetikum, führt zu einer schwächer ausgeprägten motorischen Blockade, und erhöht das Risiko rückenmarksnaher Blutungen (Moen 2004). Von Vorteil ist, dass sich die Sympathikolyse unter einer Epiduralanästhesie langsamer ausbildet und die Anästhesieausbreitung segmental verläuft, so dass hämodynamische Veränderungen nicht abrupt auftreten, was die Sicherheit für den Patienten und die Steuerbarkeit des Verfahrens verbessert. 12

3 Obwohl die Epiduralanästhesie grundsätzlich als alleiniges Anästhesieverfahren bei Unterbaucheingriffen, in der Urologie, Gefäßchirurgie oder Extremitätenchirurgie eingesetzt werden kann und hierbei Vorteile hinsichtlich der perioperativen Morbidität im Vergleich zur Allgemeinanästhesie beschrieben sind (Scheinin 2000, Christopherson 1993), liegt die Hauptanwendung der Epiduralanästhesie in der Kombination mit einer Allgemeinanästhesie sowie der postoperativen Fortführung als Katheterverfahren zur Schmerztherapie. So lässt sich mit einer thorakalen Epiduralanästhesie eine exzellente postoperative Schmerztherapie nach ausgedehnten abdominellen oder thoraxchirurgischen Operationen erzielen (s. u.). Grund hierfür ist die Blockade der nozizeptiven Impulse auf Rückenmarksebene, die zu einer Unterdrückung der sympathikusinduzierten perioperativen Stressreaktion führt und somit das Outcome von Hochrisikopatienten verbessern kann (Liu 1995, Ballantyne 1998, Beattie 2001). Indikationen für die lumbale Epiduralanästhesie sind gefäßchirurgische oder orthopädisch-traumatologische Eingriffe an der unteren Extremität, wobei hier mit den peripheren Leitungsblockaden wesentlich risikoärmere Verfahren mit geringerem Nebenwirkungsprofil zur Verfügung stehen (Davies 2004, Fowler 2008). Dies findet auch in den aktuellen nationalen und internationalen Empfehlungen zur postoperativen Schmerztherapie im Bereich der Extremitätenchirurgie Berücksichtigung (S3-Leitlinie 2007, Fischer 2005, Fischer 2008). Domäne der lumbalen Epiduralanästhesie ist die geburtshilfliche Schmerztherapie oder aber auch die Kaiserschnittentbindung bei bereits zuvor platziertem Epiduralkatheter. Eine geburtshilfliche lumbale Epiduralanalgesie mit einem niedrig dosierten Lokalanästhetikum in Kombination mit einem Opioid ist allen anderen Analgesieverfahren überlegen und stellt nach wie vor den Goldstandard zur Wehenschmerzlinderung dar (Eltzschig 2003). Spinal-Epidural-Anästhesie (CSE) Die CSE vereint die Vorteile der intrathekalen Injektion mit minimaler Dosis, raschem Wirkeintritt und guter motorischer Blockade sowie der epiduralen Kathetertechnik mit Verlängerung der Anästhesie und Nutzung zur postoperativen Schmerztherapie (Rawal 1997). Haupteinsatzgebiete sind die Geburtshilfe und die Orthopädie/Traumatologie. In der Geburtshilfe lässt sich durch die intrathekale Gabe eines Opioids der Wehenschmerz sofort und suffizient ohne motorische Beeinträchtigung therapieren, während der Epiduralkatheter zur Fortführung der Analgesie genutzt wird (Standl 2007). In der Hüft- und Knieendoprothetik macht man sich die Möglichkeit der Titration der intrathekalen Lokalanästhetikagabe und der damit verbundenen Minimierung kardiovaskulärer Nebenwirkungen wie Hypotension zu Nutze. Andererseits handelt es sich bei der CSE, und hier insbesondere bei der Nadel-durch- Nadel-Technik, um ein technisch anspruchsvolleres Verfahren mit höherer Versagerquote als die alleinige Spinal- oder Epiduralanästhesie (Cook 2008). Aufgrund punktionsbedingter Schwierigkeiten im Lumbalbereich älterer Patienten und dem damit verbundenen erhöhten Risiko rückenmarksnaher Blutungen erfährt diese Technik in der Orthopädie keine weite Verbreitung (Moen 2004). 13

4 Epiduralanästhesie und postoperative Fortführung als Epiduralanalgesie Im Hinblick auf das Outcome der Patienten lassen sich oftmals die Effekte einer intraoperativen Epiduralanästhesie von einer postoperativen Epiduralanalgesie nicht strikt trennen. Dies muß bei der Beurteilung der verschiedenen Studien mitberücksichtigt werden, insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Vorteile dieses Verfahrens im Wesentlichen auf der exzellenten postoperativen Analgesie beruhen. Perioperative pathophysiologische Veränderungen Jedes Operationstrauma induziert im Organismus über afferente Schmerzimpulse eine perioperative Sympathikusaktivierung, die durch endokrinologisch-metabolische Aktivierungsvorgänge von einem Anstieg der Stresshormone gekennzeichnet ist (Riles 1993). Über eine stressinduzierte Sympathikusaktivierung kann es in unterschiedlichen Organsystemen zu einer nachhaltigen Organdysfunktion kommen, die durch einen Anstieg der perioperativen Komplikationsrate mit einem verzögerten Heilungsprozess und einer längeren Krankenhausverweildauer gekennzeichnet ist (Ballantyne 1998, Beattie 2001, Mythen 2005). Zu den besonders betroffenen Organsystemen gehören der Magen-Darm- Trakt, das Herz-Kreislauf- und Gerinnungssystem sowie die Lunge. Die Ursache der gestörten gastrointestinalen Motilität und Durchblutung nach abdominalchirurgischen Eingriffen ist multifaktioriell (neurogen, inflammatorisch, pharmakologisch), die sympathikusinduzierte intestinale Hypoperfusion und der Opioidverbrauch spielen jedoch bei der Entstehung eines postoperativen Ileus eine entscheidende Rolle (Bauer 2004). Wesentliche Faktoren, die zu einer postoperativen Beeinträchtigung der Lungenfunktion beitragen sind eine schmerzbedingte Hypoventilation, eine Abnahme der Zwerchfellkontraktilität sowie eine reflektorische Reduktion der Phrenikusaktivität. Diese Veränderungen induzieren eine schmerzbedingte Schonatmung, die die Grundlage für postoperative pulmonale Komplikationen bildet (Warner 2000, Qaseem 2006). Das Risiko thromboembolischer Komplikationen nach Operationen ist erhöht. Ursächlich kommt es durch den operationsinduzierten Stress zu einer Verstärkung der Fibrinbildung, einem Anstieg des Plasminogen Aktivator Inhibitors I und zu einer Steigerung der Plättchenaggregation (Rosenfeld 1993, Rosenfeld 1994). Weiterhin belegt ist eine postoperativ ausgeprägte Immunsuppression, in deren Folge eine gesteigerte postoperative Infektionsrate droht (Munford 2001). Perioperativer Stress gefährdet insbesondere koronarkranke Patienten. So führt eine sympathoadrenerge Stimulation in arteriosklerotisch veränderten Koronargefäßen zu einer Vasokonstriktion, in gesunden Gefäßabschnitten jedoch zu einer Vasodilatation (Nabel 1988). Dieses sogenannte koronare Stealphänomen führt zu einem Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot und -verbrauch. Dies ist von besonderer Bedeutung, da kardiale Komplikationen zu den häufigsten postoperativen Todesursachen zählen (Mangano 1990), und ein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der perioperativen schmerzbedingten Stressreaktionen besteht (Anand 1992). Auswirkungen einer Epiduralanästhesie und einer postoperativen Epiduralanalgesie Der entscheidende Benefit sowohl der intraoperativen Nutzung als Epiduralanästhesie in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie als auch der postoperativen Fortführung als Epiduralanalgesie gründet auf der Blockade der Weiterleitung nozizeptiver Impulse auf Rückenmarksebene. Daraus resultiert eine im Vergleich zu allen systemischen Verfahren überlegene Analgesie (Dolin 2002, Block 2003). 14

5 Weiterhin reduziert eine epidurale Anästhesie/Analgesie die neuroendokrine Stressantwort nach Operationen und reduziert somit entscheidend die perioperative Komplikationsrate (Kozian 2005). Diese nicht-analgetischen Effekte sind jedoch nur für die thorakale nicht aber für die lumbale Epiduralanästhesie nachgewiesen. Infolge der segmentalen Sympathikolyse nach thorakaler Epiduralanästhesie (Th 5-10) kommt es u. a. zu einer Steigerung des mukosalen Blutflusses, was zu einer Reduktion der Anastomoseninsuffizienzen nach abdominalchirurgischen Eingriffen führt, die postoperative Darmparalyse verkürzt und eine raschere Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme ermöglicht (Zügel 2002, Fotiadis 2004, Jorgensen 2000). Die positiven Auswirkungen auf pulmonaler Ebene sind neben der ausgezeichneten Analgesie, die ein schmerzfreies Durchatmen und besseres Abhusten ermöglicht, eine Blockade inhibitorischer Effekte des N. phrenicus mit verbesserter diaphragmaler Funktion (Kozian 2005, Wu 2005), sowie die fehlende Beeinflussung der hypoxisch pulmonalen Vasokonstriktion (Chow 2003) oder des Atemwegwiderstandes bei Patienten mit COPD (Groeben 2002). Klinisch resultiert daraus eine geringere Inzidenz postoperativer pulmonaler Infektionen und Komplikationen (Ballantyne 1998). Die Blockade der kardialen sympathischen Fasern auf Höhe der Segmente Th1 bis Th4 resultiert in einer Abnahme und Kontrolle der Herzfrequenz sowie in einer Zunahme der Koronardurchblutung, so dass das myokardiale Sauerstoffangebot ansteigt und sich die linksventrikuläre Funktion verbessert (Saada 1992). Davon profitieren besonders Patienten mit koronarer Herzerkrankung (Olausson 1997). Im Gegensatz zur thorakalen Epiduralanästhesie führt die lumbale Epiduralanästhesie aufgrund eines venösen Poolings und des Bezold-Jarisch-Reflexes zu arterieller Hypotension und Bradykardie. Verstärkt wird diese Symptomatik durch die Sympathikolyse vermittelte Vasodilatation und eine vagusinduzierte Bradykardie, was den koronaren Blutfluß und somit das myokardiale Sauerstoffangebot von Patienten mit KHK beeinträchtigen kann (Kozian 2005). Weitere Nachteile für die lumbale Epiduralanästhesie lassen sich aus tierexperimentellen Untersuchungen ableiten, die zeigen, dass es neben der Sympathikusblockade in anästhesierten Bereichen zu einer Sympathikusaktivierung in nicht anästhesierten Bereichen kommt (Tanaguchi 1997). Dies kann eine erhöhte Sympathikusaktivität in der Splanchnikus- und Herz-Thoraxregion nach lumbaler Epiduralanästhesie mit den oben beschriebenen nachteiligen Effekten zur Folge haben. Epiduralanästhesie und Outcome Mit ihrer 1987 publizierten Studie, dass eine kombinierte thorakale Epidural- und Allgemeinanästhesie die Mortalität und postoperative Komplikationsrate bei Hochrisikopatienten signifikant senkt, entfachten Yeager et al. eine heftige bis heute anhaltende Diskussion über den Nutzen und die Risiken der Epiduralanästhesie (Yeager 1987). Eine Vielzahl randomisierter kontrollierter Studien (Park 2001, Rigg 2002), epidemiologischer Untersuchungen, retrospektiver Auswertungen oder Metaanalysen (Rodgers 2000) mit uneinheitlichen Ergebnissen fand seither statt. Im Wesentlichen beruht die Heterogenität der Daten dabei auf folgenden Ursachen (Ballantyne 2005): - unterschiedliche Zielkriterien bzw. Outcomeparameter - geringe Inzidenz ernsthafter postoperativer Komplikationen - zu geringe Fallzahlen - multifaktorielle Genese postoperativer Komplikationen - methodische Schwachpunkte der Studien 15

6 Oftmals ist in den Studien als Outcomeparameter Mortalität festgelegt. Angesichts des hohen technischen Standards der heutigen Anästhesie, der gut steuerbaren kurz wirksamen Anästhetika und der damit verbundenen geringen postoperativen Mortalität erreichen die durchgeführten Studien nicht die erforderliche Fallzahlstärke um hier Signifikanzen aufzuzeigen. Ähnliches trifft für die ernsthaften postoperativen Komplikationen zu, wobei in einigen Studien oder zumindest in Subgruppenanalysen durchaus positive Effekte der Epiduralanästhesie hinsichtlich Herzinfarkt- oder Ileusrate, respiratorischer Störungen oder thromboembolischer Ereignisse nachgewiesen sind (Park 2001, Ballantyne 1998). Aufgrund der hohen Sicherheit der heutigen Anästhesie und geringen Inzidenz schwerwiegender Komplikationen rücken möglicherweise andere patientenorientierte Zielkriterien bei der Frage nach dem Nutzen einer perioperativen Epiduralanästhesie in den Vordergrund. Neben der Häufigkeit und Schwere von postoperativer Übelkeit und Erbrechen, der schnelleren Erholung mit kürzerer Verweildauer auf der Intensivtherapiestation und der rascheren Mobilisierbarkeit beeinflusst die Intensität der Schmerzen nach einer Operation ganz entscheidend die Befindlichkeit der Patienten. Unter diesem Gesichtspunkt sind rückenmarksnahe und periphere Regionalanästhesieverfahren allen systemischen Verfahren aufgrund der Blockade der Weiterleitung nozizeptiver Impulse und der Minimierung der Opioidnebenwirkungen überlegen (Rigg 2002, Block 2003, Liu 2007). Multiple Einflußgrößen wie zum Beispiel offene oder minimalinvasive Operationstechniken beeinflussen ebenfalls die postoperative Komplikationsrate und erschweren somit den Nachweis aussagefähiger signifikanter Effekte der Epiduralanästhesie. Oftmals lässt sich allerdings nur durch die Nutzung einer Epiduralanalgesie im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzeptes eine tatsächliche Verbesserung der postoperativen Befindlichkeit der Patienten erzielen (Kehlet 2002). Weiterhin tragen methodische Mängel einiger Studien zu dem fehlenden positiven Einfluß der Epiduralanästhesie auf das Outcome der Patienten bei. So wurden sowohl epidurale als auch lumbale Katheter in einigen Studien verwendet, teilweise nur Morphin oder aber Lokalanästhetika plus Morphin eingesetzt sowie die Dauer der postoperativen Epiduralanalgesie unterschiedlich gehandhabt (Park 2001, Rigg 2002). Analysiert man die publizierte Literatur unter der Fragestellung nach dem Einfluß der Epiduralanästhesie/-analgesie auf das Outcome der Patienten unter evidenzbasierten Kriterien, so ergibt sich folgendes Bild: Mortalität Lediglich eine Metaanalyse (Rodgers 2000) an fast Patienten konnte eine 30%ige Reduktion der Mortalität durch Anwendung einer thorakalen Epiduralanalgesie nachweisen. Andere prozedurenspezifische Metaanalysen zur koronaren Bypasschirurgie, Abdominalchirurgie oder Knie- und Hüftendoprothetik fanden keinen Unterschied (Liu 2004, Choi 2003, Werawatganon 2005). In drei randomisierten kontrollierten Studien bei Hochrisikopatienten, die sich großen abdominalchirurgischen Operationen und Eingriffen an der abdominellen Aorta unterzogen, ließen sich hinsichtlich Mortalität ebenfalls keine Unterschiede aufzeigen (Norris 2001, Park 2001, Rigg 2002). Dagegen ergab die Auswertung der Daten amerikanischer Krankenversicherungen von fast Patienten, die sich Hochrisikooperationen unterzogen, dass eine Epiduralanalgesie die 7- und 30-Tage Mortalität signifikant senkt (Wu 2004). 16

7 Herz-Kreislaufsystem In vier Metaanalysen und einer randomisierten Studie ließ sich die Rate kardiovaskulärer Komplikationen durch eine Epiduralanalgesie bei Patienten nach großen gefäßchirurgischen Eingriffen senken. Dies bezog sich sowohl auf die Herzinfarktrate als auch auf die Inzidenz von Dysrhythmien (Rodgers 2000, Beattie 2001, Park 2001, Liu 2004). Lunge Insbesondere Patienten nach abdominalchirurgischen Eingriffen an der Aorta oder nach koronarchirurgischen Bypassoperationen zeigten weniger pulmonale Komplikationen unter einer Epiduralanalgesie (Rodgers 2000, Ballantyne 1998, Park 2001, Liu 2004). Magen-Darm-Trakt Die gastrointestinale Motilität wird durch eine thorakale Epiduralanalgesie gesteigert. Daraus folgt einer Abnahme der Ileusrate sowie eine raschere Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme (Jorgensen 2000). Analgesie Metaanalysen und prozedurenspezifische Untersuchungen belegen, dass signifikant niedrigere Schmerzscores, sowohl in Ruhe als auch unter Belastung, nach einer Epiduralanalgesie für die ersten drei postoperativen Tage für verschiedenste Operationen nachgewiesen sind (Block 2003, Rigg 2002, Peyton 2003, Flisberg 2003, Choi 2003, Mann 2000, Pöpping 2008). Mobilität Die ausgezeichnete Analgesie unter einer Epiduralanalgesie ermöglicht eine frühe Gelenkmobilisation mit besserem früh- und spätfunktionellem Outcome, sowie das Zurücklegen einer längeren Gehstrecke. Eine frühe Mobilisation kann dazu beitragen, die Krankenhausverweildauer und Rehabilitation zu verkürzen (Capdevila 1999, Carli 2002). Zusammenfassend zeigen die verfügbaren Daten, dass zwar die Mortalität der Patienten, bis auf eine Metaanalyse von Rodgers, durch eine Epiduralanästhesie/-analgesie nicht verringert wird, jedoch das Risiko kardiopulmonaler Komplikationen bei Hochrisikopatienten, etwa in der Aortenchirurgie, signifikant gesenkt wird. Aufgrund der überragenden analgetischen Eigenschaften und aufgrund des Verzichtes auf Opioide wird die Rate der opioidtypischen Nebenwirkungen reduziert, entscheidende Faktoren, die die subjektive Befindlichkeit und damit die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten verbessern (Carli 2002). Nebenwirkungen und Komplikationen der Epiduralanästhesie Trotz der unbestrittenen positiven Eigenschaften der Epiduralanästhesie haften dieser Methode Nebenwirkungen und in seltenen Fällen Komplikationen an, die zum Teil zu schwerwiegenden neurologischen Schäden führen können. Von daher ist vor der Durchführung eines rückenmarksnahen Verfahrens für jeden Patienten eine individuelle Abwägung von Nutzen, Risiko und Aufwand erforderlich, um so den größtmöglichen Benefit für den Patienten zu erzielen. Das erfordert auch die genaue Kenntnis der Risikofaktoren, die zu den Komplikationen führen, sowie die zielgerechte rasche Diagnostik und Therapie um bleibende Nervenschäden zu verhindern. 17

8 Katheter-assoziierte Komplikationen Hierzu zählen vor allem Katheterfehllagen bzw. fehlfunktionen, deren Häufigkeit oft unterschätzt wird und in der Literatur mit einer Inzidenz von bis zu 10% beschrieben ist (Flisberg 2003, McLeod 2006, Pöpping 2008). Darunter fallen z. B. Diskonnektionen und auch Katheterokklusionen, die ein Entfernen des Katheters zur Folge haben, oder z. B. technische Probleme mit angeschlossenen Schmerzpumpen. Wesentlich seltener dagegen sind intrathekale oder intravasale Katheterfehllagen mit den möglichen Folgen einer hohen Spinalanästhesie bzw. Lokalanästhetikumintoxikation. Atemdepression Die Angst vor einer möglichen Atemdepression hat eine heftige Debatte darüber ausgelöst, ob Patienten mit rückenmarksnahen Opioiden auf Normalstation verlegt werden dürfen, und welche Überwachungsanforderungen erforderlich sind. Unbestritten besteht die Möglichkeit einer Atemdepression nach epiduraler Opioidgabe. Allerdings zeigen Metaanalysen, dass das Risiko nach neuroaxialer und systemischer Opioidapplikation mit 0,01-3% gering ist und vergleichbar zwischen beiden Verfahren (Dolin 2005, ASA 2009). In einer aktuellen Stellungnahme spricht sich die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin daher dagegen aus, Patienten mit rückenmarksnahen Opioiden, im Gegensatz zu systemischen Opioiden, einer besonderen Überwachung zur Detektion von Atemdepressionen zuzuführen (Gogarten 2010). Motorblockade und Sturzgefahr Da die frühe Mobilisation entscheidend zur Reduktion der Krankenhausverweildauer beiträgt, sollte eine Epiduralanalgesie die motorische Beeinträchtigung der unteren Extremität möglichst wenig beeinflussen. Die Angaben in der Literatur zur Häufigkeit einer motorischen Schwäche der Beine nach epiduraler Medikamentengabe liegen zwischen 0,5-8%. Sie ist neben der Konzentration des verwandten Lokalanästhetikums maßgeblich von der Punktionshöhe abhängig. So tritt eine Motorblockade häufiger nach lumbaler als nach thorakaler Epiduralanalgesie auf (Flisberg 2003, Pöpping 2008) und erhöht damit auch das Sturzrisiko der Patienten (Muraskin 2007). Betroffen davon sind vor allem orthopädische Patienten. Ein Grund mehr auf eine bilaterale Blockade durch eine Epiduralanalgesie zugunsten peripherer regionalanästhesiologischer Verfahren zu verzichten. Maßnahmen zur Sturzprophylaxe umfassen neben der Aufklärung des Patienten, entsprechende Protokolle und Verfahrensanweisungen für das Stationspersonal und die Physiotherapeuten. Duraperforation Angaben zur Häufigkeit der akzidentellen Duraperforation nach Epiduralanästhesie resultieren vor allem aus der geburtshilflichen Anästhesie. So wird nach Umfragen unter nordamerikanischen und englischen Anästhesisten von einer Inzidenz zwischen 0,19% und 6% berichtet (Berger 1998, Glesson 1995, Tanaka 1993). Neurologische Schäden Eine Übersichtsarbeit, die insgesamt 32 Studien der Jahre 1995 bis 2005 einschließt, erbrachte eine Risikoevaluierung neurologischer Komplikationen nach neuroaxialen Blockaden von unter 4: oder 0,04%, wobei alle Arten Nervenschäden von passageren radikulären Schmerzsyndromen bis zu bleibenden Querschnittslähmungen subsumiert wurden (Brull 2007). Während die direkte Traumatisierung nervaler Strukturen durch die Punktionskanüle extrem selten ist, resultieren Nervenschäden eher aus epiduralen Raumforderungen infolge Hämatom oder etwa Abszeß, die bei entsprechender Größe zu einer Rückenmarkskompression mit Ausbildung einer Querschnittssymptomatik führen. 18

9 Infektionen und Abszesse Aus retro- und prospektiven Untersuchungen ergibt sich eine Inzidenz epiduraler Abszesse von 1:500 bis 1: , wobei Alter, gestörte Immunkompetenz und Liegedauer der Katheter über 4 Tage als Risikofaktoren gesichert sind (Pöpping 2008, Grewal 2006, Moen 2004). Zu den präventiven Maßnahmen zählt das Einhalten von Hygienestandards bei der Anlage und weiterführenden Versorgung neuroaxialer Katheter, wie sie vom Arbeitskreis Regionalanästhesie der DGAI empfohlen und publiziert sind (Morin 2006). Hämatome Zu den schwerwiegendsten Komplikationen rückenmarksnaher Regionalanästhesien zählen epidurale Hämatome, deren Häufigkeit glücklicherweise sehr selten ist, so dass kontrollierte Studien oder auch Metaanalysen zur tatsächlichen Risikoevaluierung ungeeignet erscheinen. Basierend auf publizierten Fallberichten wurde bis vor einigen Jahren die Inzidenz rückenmarksnaher Hämatome auf 1: für die Epiduralanästhesie und 1: für die Spinalanästhesie geschätzt (Tryba 1993, Wulf 1996, Vandermeulen 1997). Diese Zahlen mußten anhand neuerer Daten der letzten Jahre zum Teil deutlich nach unten korrigiert werden. So ergab eine große retrospektive Analyse aus Schweden eine Gesamtinzidenz neuroaxialer Hämatome von 1:18.000, wobei das Risiko für Frauen mit Knie- Totalendoprothese bei 1:3.600 lag (Moen 2004). Lediglich für die geburtshilfliche Epiduralanästhesie wurde eine Häufigkeit von 1: angegeben. Vergleichbare Inzidenzen wie Moen fanden sich nach Auswertungen prospektiver Daten mehrerer Tausend Epiduralanästhesien einzelner Kliniken: 1:2700 (Christie 2007), 1:4105 (Cameron 2007) und 1: 4761 (Pöpping 2008). Risikofaktoren Obwohl die Ursache für das gehäufte Auftreten epiduraler Hämatome im Rahmen neuroaxialer Verfahren komplex und nicht vollständig geklärt ist, konnten verschiedene Risikofaktoren identifiziert werden. Neben dem höheren Lebensalter, dem weiblichen Geschlecht, einer Niereninsuffizienz, den Mehrfachpunktionen und der Katheterentfernung sind es vor allem orthopädische Eingriffe mit lumbalem Epiduralkatheter, Koagulopathien und die Einnahme gerinnungshemmender Substanzen. Interessanterweise traten epidurale Hämatome in etwa der Hälfte der Fälle nach der Entfernung des Katheters auf. Daraus leitet sich die Forderung nach einer weiterführenden Überwachung dieser Patienten ab (Vandermeulen 1994), sowie die unmittelbare Entlassung der Patienten nach Katheterentfernung kritisch zu hinterfragen. Summieren sich mehrere Risikofaktoren wie bei orthopädischen Patienten (ältere Patienten, degenerative Wirbelsäulenveränderungen, erschwerte Punktion, Niereninsuffizienz, Einnahme entzündungshemmender Medikamente), die sich großen Knie- oder Hüftoperationen unterziehen, wird verständlich, dass das Risiko neuroaxialer Blutungen steigt. Von daher sollten bei diesen orthopädischen Eingriffen lumbale Epiduralkatheter zurückhaltend eingesetzt werden und bevorzugt periphere Regionalverfahren oder Wund- bzw. intraartikuläre Katheter zum Einsatz kommen (Andersen 2007, Röstlund 2007, Liu 2006). Die Indikation für lumbale Epiduralkatheter sollte auf die Operationen beschränkt bleiben, bei denen sich mittels peripherer Verfahren keine vergleichbare Analgesie erzielen lässt. Dazu zählen Femurersatz- oder Hüftwechseloperationen sowie die große Beckenchirurgie. Hauptgrund für die Entstehung epiduraler Hämatome sind Gerinnungsstörungen und die Einnahme gerinnungshemmender Substanzen (Vandermeulen 1994, Gogarten 2006). Aus 19

10 diesem Grunde existieren mittlerweile in vielen Ländern Empfehlungen der nationalen Fachgesellschaften zur Durchführung von rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren und der Anwendung antithrombotischer Medikation, in denen insbesondere die Zeitintervalle zwischen Anlage und Entfernen des Epiduralkatheters und der Thromboseprophylaxe festgelegt sind (Gogarten 2007, Horlocker 2010). Aufgrund der Seltenheit von neuroaxialen Hämatomen beruhen diese Empfehlungen nicht auf wissenschaftlicher Evidenz, sondern auf Fallberichten von Hämatomen und Expertenmeinungen, und basieren überwiegend auf der Pharmakokinetik sowie den empfohlenen Dosierungsintervallen der einzelnen Substanzen. Nicht jedes epidurale Hämatom führt zu einer Querschnittslähmung. In der Mehrzahl der Fälle kommt es zu einer spontanen Resorption und Remission ohne operative Entlastung (Pöpping 2008). Essentiell ist jedoch die Kenntnis der Frühsymptome. Zu diesen zählen radikuläre Schmerzen oder isolierte senso-motorische Ausfälle. Sie erfordern eine unverzügliche neuroradiologische Diagnostik wie etwa die Kernspintomographie und die unmittelbare operative (< 6 Stunden) Entlastung (Vandermeulen 1994). Dazu bedarf es einer engmaschigen Überwachung durch geschultes Personal auf den Normalstationen und durch einen anästhesiologischen Bereitschaftsdienst. Nutzen Risiko Abwägung Kardiovaskuläre Risikopatienten Neben der perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie (PTCA) haben sich vor allem Koronarstents als Standardverfahren in der Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit etabliert (Al Suwaidi 2000). In Abhängigkeit von der Art des implantierten Stents wird eine mehrmonatige duale Antiplättchentherapie (ASS plus ein ADP- Antagonist wie Clopidogrel) sowie eine lebenslange Einnahme von ASS notwendig (Grines 2007). Aufgrund nationaler Empfehlungen der anästhesiologischen Fachgesellschaften, die eine duale Antiplättchentherapie als Kontraindikation für die Durchführung eines rückenmarksnahen Verfahrens anführen (Gogarten 2007, Horlocker 2010), verbietet sich bei diesen Patienten ein rückenmarksnahes Verfahren. Hier sollten alternative risikoärmere Schmerzverfahren wie die Paravertebral- oder Interkostalblockade sowie periphere Blockaden zum Einsatz kommen (Davies 2006, Gottschalk 2006). Andererseits profitieren besonders kardiovaskuläre Risikopatienten erwiesenermaßen von einem solchen Verfahren. Patienten, die ASS und eine zusätzliche perioperative Thromboseprophylaxe erhalten, sind einem erhöhten Blutungsrisiko ausgesetzt (Horlocker 2005) und bedürfen einer gründlichen Evaluierung. Grundsätzlich ist hier die Durchführung eines neuroaxialen Verfahrens unter entsprechender Einhaltung der Empfehlungen unserer Fachgesellschaft möglich (Gogarten 2007). Jedoch sollte auch hier im Zweifelsfall auf risikoärmere Schmerzverfahren zurückgegriffen werden. Keinesfalls sollten Thrombozytenaggregationshemmer eigenmächtig ohne Rücksprache mit der kardiologischen und chirurgischen Fachdisziplin präoperativ abgesetzt werden, da dadurch die Patienten einem erhöhten Risiko postoperativer myokardialer Ischämien oder Stentthrombosen ausgesetzt sind (Burger 2005, Grines 2007, Landesberg 2003). Auch sollte die Durchführung einer neuroaxialen Blockade nicht als Rechtfertigung für das Absetzen einer antithrombotischen Medikation angeführt werden (Chassot 2007). 20

11 Fazit und Ausblick Obwohl das Mortalitätsrisiko offensichtlich durch die Anwendung einer Epiduralanästhesie - abgesehen von der nicht ganz unumstrittenen Rodgers-Studie - nicht gesenkt wird, bieten rückenmarksnahe Anästhesie-/Analgesieverfahren zahlreiche Vorteile für Patienten. Insbesondere Hochrisikopatienten, die sich abdominal- oder gefäßchirurgischen Operationen unterziehen, bei denen eine Reduktion kardiopulmonaler Komplikationen nachgewiesen ist, profitieren von diesen Verfahren. Subsumiert man unter Outcome Parameter wie postoperative Analgesie, Mobilität oder Patientenzufriedenheit so werden auch diese Faktoren entscheidend und operationsübergreifend durch eine Epiduralanalgesie verbessert. Andererseits ist mit schwerwiegenden Komplikationen zu rechnen, die zwar selten sind, jedoch häufiger als früher angenommen. Das rechtzeitige Erkennen sowie eine zielgerichtete Diagnostik und rasche Therapie verhindern bleibende neurologische Schäden. Dies erfordert gewisse organisatorische Voraussetzungen, zu denen abteilungsinterne Verfahrensanweisungen sowie fachübergreifende Absprachen zum Management der Komplikationen zählen. Zur Risikominimierung ist eine strenge Patientenselektion mit individueller Nutzen- Risiko-Abwägung unerläßlich. Hiervon betroffen sind insbesondere Patienten mit koronarer Herzerkrankung unter einer Antiplättchentherapie. Aufgrund der in den letzten Jahren publizierten Daten über schwerwiegende Komplikationen im Zusammenhang mit neuroaxialen Blockaden ist insgesamt mit einem Rückgang der Anwendung epiduraler Katheter in Zukunft zu rechnen (Christie 2007). Dies dürfte insbesondere für die lumbale Epiduralanalgesie zutreffen, da mit den peripheren oder intraartikulären Katheterverfahren risikoärmere Alternativen zur postoperativen Schmerztherapie nach Operationen der unteren Extremitäten zur Verfügung stehen. Paravertebral- oder Interkostalblockaden als Single-Shot- oder kontinuierliche Schmerzverfahren nach thoraxchirurgischen oder Oberbaucheingriffen können alternativ zur thorakalen Epiduralanalgesie eingesetzt werden (Ho 2004, Berta 2008). Literatur (1) Al Suwaidi J, Berger PB, Holmes DR. Coronary artery stents. JAMA 2000; 284: (2) Anand KJ, Hickey PR. Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med. 1992; 326: 1-9 (3) Andersen LJ, Poulsen T, Krogh B, Nielsen T. Postoperative analgesia in total hip arthroplasty: a randomized double-blinded, placebo-controlled study on peroperative and postoperative ropivacaine, ketorolac, and adrenaline wound infiltration. Acta Orthop. 2007; 78: (4) Aromaa U, Lahdensuu M, Cozantis DA. Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland A study based on patient insurance claims. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: (5) Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et al. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology 2002;97: (6) Ballantyne JC, Carr DB, deferranti S, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86: (7) Ballantyne JC, Kupelnick B, McPeek B, et al. Does the evidence support the use of spinal and epidural anesthesia for surgery? J Clin Anesth 2005; 17: (8) Bauer AJ, Boeckxstaens GE: Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil 2004; 16 Suppl 2: (9) Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a metaanalysis. Anesth Analg 2001;93:

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