Rentenantrag. nach der Satzung der Versorgungseinrichtung der Bezirksärztekammer Trier. Rentenart: Beginn der Rente: Mitgliedsnummer:

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Helmut Walter
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1 VERSORGUNGSEINRICHTUNG der Bezirksärztekammer Trier - Körperschaft des öffentlichen Rechts - Balduinstraße 10-14, Trier Telefon Fax info@ve-trier.de Rentenantrag nach der Satzung der Versorgungseinrichtung der Bezirksärztekammer Trier Rentenart: Beginn der Rente: Angaben zur eigenen Person Mitgliedsnummer: Name, Vorname des Antragsstellers: ggfs. Geburtsname des Antragstellers: Geburtstag / -ort: Adresse: Telefon: Bankverbindung, wohin die Rente überwiesen werden soll Kontoinhaber (wenn abweichend vom Antragsteller): Name des Kreditinstituts: IBAN: BIC: IBAN und BIC ersetzen ab 2014 die bisherige Kontonummer und Bankleitzahl. Sie finden Ihre IBAN (International Bank Account Number = internationale Kontonummer) und BIC (Bank Identifier Code) auf der Rückseite der Kontoauszugs- bzw. Scheckkarte sowie auf Ihrem Kontoauszug. Persönliche Identifikationsnummer: Hierbei handelt es sich um die 11stellige Steuer-ID-Nummer. Bitte legen Sie eine Kopie des Mitteilungsschreibens vom Bundeszentralamt für Steuern bei! Seite 1 von 7

ggfs. Geburtsname des Antragstellers: Geburtstag / -ort: Adresse: Telefon: E-Mail: Bankverbindung, wohin die Rente überwiesen werden soll Kontoinhaber (wenn abweichend vom Antragsteller): Name des

2 Haben Sie noch Versicherungszeiten in einem anderen Versorgungswerk oder EU-Land? Für Witwen-/Witwerrente: Wenn Ihr verstorbener Ehepartner noch keine Rente von uns bezog, hatte er noch Versicherungszeiten in einem anderen Versorgungswerk oder EU-Land? Ja Nein Wenn ja, im Zeitraum Vom bis bei (Versorgungseinrichtung oder Kasse) Anschrift des Rentenversicherungsträgers: zu 1: zu 2: zu 3: Zugehörige Versicherungsnummer: zu 1: zu 2: zu 3: Soll dieser Antrag für alle angegebenen Rentenversicherungsträger gültig sein? Ja Nein Informationen zur Krankenkasse (bitte zutreffendes ankreuzen) Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse Name und Anschrift der Krankenkasse: Sozialversicherungs-Nr.: _ Mitglieds-Nummer: nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse Beihilfe-/Heilfürsorgeberechtigter nach beamtenrechtlichen Grundsätzen Seite 2 von 7

Ja Nein Wenn ja, im Zeitraum Vom bis bei (Versorgungseinrichtung oder Kasse) 1. 2. 3.

3 Angaben zu Familienangehörigen: Name, Vorname des Ehepartners: ggfs. Geburtsname des Ehepartners: Geburtstag / -ort des Ehepartners: Tag der Eheschließung: Die Eheschließung ist durch deutschsprachige Urkunde zu belegen. Ebenso ist die Geburtsurkunde des Antragstellers in deutscher Sprache beizufügen. Ein beglaubigter Auszug aus Ihrem Familienbuch ist ausreichend. Kinder vor Vollendung des 27. Lebensjahres, die sich in der Schul-/Berufsausbildung befinden und für die ein Anspruch auf Kinderzulage/Halbwaisenrente gemäß den Satzungsbestimmungen der Versorgungseinrichtung der Bezirksärztekammer Trier besteht: Name,Vorname: Geschlecht: Geburtsdatum: Hinweise zur Kinderzulage: Unser derzeitiges Satzungsrecht sieht nach 14 Absatz (5) vor, dass die Kinderzulage bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres gewährt wird. Über diesen Zeitraum hinaus wird sie denjenigen Kindern gewährt, die sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden, ein freiwilliges soziales Jahr leisten oder die bei Vollendung des 18. Lebensjahres infolge körperlicher oder geistiger Gebrechen außerstande sind, sich selbst zu unterhalten, solange dieser Zustand dauert. Die Kinderzulage wird längstens bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres gewährt. Dabei gelten Zeiträume zwischen jeweils zwei Ausbildungsabschnitten und die Zeit zwischen Schulausbildung und Beginn des gesetzlichen Grundwehrdienstes bis zu einer Gesamtdauer von höchstens 12 Monaten als Ausbildungszeit, sofern während dieser Zeiträume keine Einkünfte erzielt werden, die nach dem Bundes-Kindergeldgesetz für die Zahlung von Kindergeld nicht überschritten sein darf. Grundwehr-/ Ersatzdienstzeit führt zur einer entspechenden Verlängerung des Anspruches. Seite 3 von 7

Ebenso ist die Geburtsurkunde des Antragstellers in deutscher Sprache beizufügen. Ein beglaubigter Auszug aus Ihrem Familienbuch ist ausreichend. Kinder vor Vollendung des 27.

4 Für jedes zulagenberechtigte Kind wird eine deutschsprachige Geburtsurkunde benötigt. Ein beglaubigter Auszug aus dem Familienbuch ist ausreichend. Für Kinder, die das 18. Lebensjahr überschritten haben, jedoch das 27. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist zusätzlich eine deutschsprachige Bescheinigung vorzulegen, dass sie sich in einer Schul- oder Berufsausbildung befinden. Ich bestätige, dass ich für die o.a. Kinder Sorge trage, vor allem, dass ich deren Unterhalt sicherstelle. Hinweis auf Datenspeicherung gem. 33 BDSG: Das Mitglied wird darauf hingewiesen, dass die Versorgungseinrichtung personenbezogene Daten für die jeweilige Satzungserfüllung erhebt, verarbeitet und nutzt. Sowohl personenbezogene als auch freiwillig angegebene weitere Daten werden unter Einsatz von Datenverarbeitungsanlagen in Dateien und / oder Datenbanken zur Vertragserfüllung (Mitgliedsverwaltung, Beitragserhebung, Ermittlung von Versorgungsleistungen) verarbeitet. Das Mitglied willigt in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner personenbezogenen Daten ausdrücklich ein. Eine Übermittlung der Daten an sonstige Dritte erfolgt nicht, es sei denn, das Mitglied hat dem ausdrücklich zugestimmt oder die Versorgungseinrichtung ist auf Grund gesetzlicher Bestimmungen hierzu verpflichtet bzw. dies ist auf Grund einer gesetzlicher Bestimmung ausdrücklich zulässig. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers BEGLAUBIGUNG DER MELDEBEHÖRDE Hiermit bestätigen wir die Richtigkeit der Geburtsdaten der aufgeführten Kinder und dass sie leben. Ort, Datum Unterschrift mit Siegel der Meldebehörde Seite 4 von 7

Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist zusätzlich eine deutschsprachige Bescheinigung vorzulegen, dass sie sich in einer Schul- oder Berufsausbildung befinden. Ich bestätige, dass ich für die o.a. Kinder Sorge trage, vor allem, dass ich deren Unterhalt sicherstelle.

5 Checkliste zum Rentenantrag Haben Sie an alles gedacht? Antrag (ausgefüllt und unterschrieben) Kopie des Mitteilungsschreibens vom Bundeszentralamt für Steuern für die 11stellige Steuer-ID-Nummer beglaubigte Auszüge aus dem Stammbuch oder entsprechende Urkunden: Geburtsurkunde des Antragstellers (in deutscher Sprache) Heiratsurkunde (in deutscher Sprache) Geburtsurkunden für zulagenberechtigte Kinder (in deutscher Sprache) Nachweise über Schul- bzw. Berufsausbildung für zulagenberechtige Kinder (in deutscher Sprache) Beglaubigung der Meldebehörde Nur wenn Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse: Kopie der Geburtsurkunde eines Kindes zur Ermittlung des Beitragssatzes für die Pflegeversicherung (Kinderlose, die nach dem geboren sind, zahlen einen Beitragszuschlag von 0,25 %) Seite 5 von 7

Urkunden: Geburtsurkunde des Antragstellers (in deutscher Sprache) Heiratsurkunde (in deutscher Sprache) Geburtsurkunden für zulagenberechtigte Kinder (in deutscher Sprache) Nachweise über Schul- bzw.

6 Für Ihre Unterlagen: Merkblatt zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung für Leistungsempfänger der berufsständischen Versorgungseinrichtung 1. Wann ist ein Leistungsempfänger der Versorgungseinrichtung der Bezirksärztekammer Trier kranken- bzw. pflegeversicherungspflichtig? a) Wenn er nochmals oder erstmals eine unselbständige Tätigkeit mit einem monatlichen Arbeitsentgelt von nicht mehr als 75 % der für Jahresbezüge in der gesetzlichen Rentenversicherung geltenden Beitragsbemessungsgrenze aufnimmt, deren Höhe im Jahr 2015 monatlich 4.125,00 beträgt. Bei nur geringfügiger Tätigkeit besteht Versicherungsfreiheit. b) Wenn er eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erhält und er seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, bis zur Stellung des Rentenantrages mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums aufgrund einer Pflichtversicherung Mitglied war ( 5 Abs. 1, Nr. 11 SBG V). c) Mitglieder der Landwirtschaftlichen Krankenkasse sind auch dann versicherungspflichtig, wenn sie keine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen. 2. Welche Bezüge werden zur Berechnung des Krankenversicherungs- bzw. Pflegeversicherungsbeitrages herangezogen? a) Besteht nach Abs. 1 Buchstabe a) Kranken- sowie Pflegeversicherungspflicht, so werden die Bezüge in folgender Reihenfolge herangezogen: 1. Arbeitsentgelt aus unselbständiger Tätigkeit 2. Versorgungsbezüge (Rente aus der Versorgungseinrichtung) 3. Arbeitseinkommen aus selbständiger Tätigkeit bis die Beitragsbemessungsgrenze erreicht ist. Wird daneben noch eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung bezogen, so wird diese zusätzlich bis zur Beitragsbemessungsgrenze der Beitragspflicht unterworfen. b) Besteht nach Abs. 1 Buchstabe c) Kranken- bzw. Pflegeversicherungspflicht, so werden die Bezüge in folgender Reihenfolge herangezogen: 1. Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung 2. Versorgungsbezüge (Rente aus der Versorgungseinrichtung) 3. Arbeitseinkommen aus selbständiger Tätigkeit bis die Beitragsbemessungsgrenze erreicht ist. Seite 6 von 7

a) Wenn er nochmals oder erstmals eine unselbständige Tätigkeit mit einem monatlichen Arbeitsentgelt von nicht mehr als 75 % der für Jahresbezüge in der gesetzlichen Rentenversicherung geltenden

7 3. Wie ist zu verfahren? SBG V- Kranken- bzw. pflegeversicherungspflichtige Leistungsempfänger müssen die der Beitragsentrichtung zugrunde liegenden Einkünfte und bei Versorgungsbezügen die Zahlstelle (=Versorgungseinrichtung der Bezirksärztekammer Trier -Körperschaft des öffentlichen Rechts-, Balduinstraße 10-14, Trier) der zuständigen Krankenkasse mitteilen. Die Krankenkasse teilt dann der Versorgungseinrichtung die Höhe der von den Versorgungsbezügen einzubehaltenden und an die Krankenkasse abzuführenden Bezüge mit. Da Beiträge von den Rentenbezügen bis zur Beitragsbemessungsgrenze zu erheben sind, müssen sie jeweils neu festgesetzt werden, wenn sich die Rentenhöhe, die Höhe der Versorgungsbezüge, die Beitragsbemessungsgrenze oder der Beitragssatz ändert. 4. Schlussbemerkung Die Leistungsempfänger sollten möglichst bald bei den zuständigen Krankenkassen klären lassen, ob sie kranken- und pflegeversicherungspflichtig sind. Ob bei Kranken- und Pflegeversicherungspflicht die Befreiungsmöglichkeit genutzt werden soll, müssen die betroffenen Leistungsempfänger selbst entscheiden. Seite 7 von 7

Bezirksärztekammer Trier -Körperschaft des öffentlichen Rechts-, Balduinstraße 10-14, 54290 Trier) der zuständigen Krankenkasse mitteilen.

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