TRAVELER "Classicline"

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "TRAVELER "Classicline""

Transkript

1 Im Hofstätt 11 D Dotternhausen Tel +49 (0) Fax +49 (0) Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus: Außendienst PRO ACTIV: TRAVELER "Classicline" Aktiv-Leichtlauf-Faltrollstuhl Zugelassen bis 120kg Zuladung CHF 4.340,00 Bestellung Datum: gemäß AGB PRO ACTIV GmbH Sanitätshaus / Firmenadresse: Kd.-Nr.: Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: ASP.: Rechnungsadresse: wie Firmenadresse Rechnungsadresse: abweichend (siehe unten) Kd.-Nr.: Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: ASP.: Versandadresse: wie Firmenadresse abweichend (siehe unten) Name: Straße: PLZ/ Ort: Kundenname / Kommission: Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: Geb.-Dat.: Kostenträger: Indikation: / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

2 Grundmaße Körpermaße: Körpergröße: cm Gewicht: kg (Wenn >120kg bitte Heavy Duty Maßblatt verwenden) Unterschenkellänge: cm (anatomisches Maß: Kniekehle bis Fußsohle) Rollstuhlmaße: Sitzbreite SB Sitztiefe ST Rückenhöhe RH Unterschenkellänge USL Optional bei Rahmen lang möglich: Kurzer Rahmen Langer Rahmen Sitzhöhe hinten SHh Sitzhöhe vorne SHv Kipppunkt KP (Vorderseite Rückenrohr bis Achsmitte Antriebsrad; bei Rahmenwinkel 95 von 4 10cm und bei Rahmenwinkel cm möglich) Bitte die benötigten Maße ankreuzen (alle Maße sind in cm angegeben). Bei den unterstrichenen Werten handelt es sich um die Standardeinstellung. Die Werte SHh und SHv können je nach Radgröße, Radsturz sowie vorderem und hinterem Rahmenwinkel geringfügig von den vorgegebenen Werten abweichen! Sondermaße auf Anfrage möglich / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

3 Rahmenfarbe - Einfarbdesign Informationen zu aktuellen Farbdesigns und Beispielbilder unter: Weiß RAL 9016 glanz Brilliant Silber glanz Anthrazit RAL 7016 glanz Schwarz RAL 9005 glanz Tiefschwarz Effekt Silber glanz Rein Orange RAL 2004 glanz matt CHF 46,00 matt CHF 46,00 matt CHF 46,00 Fire Red glanz matt CHF 46,00 Pink Magenta RAL 4010 glanz matt CHF 46,00 Sky blue glanz Pastellblau RAL 5024 glanz Marine Blau glanz Apple green glanz Lemon green glanz Violett glanz matt CHF 46,00 matt CHF 46,00 matt CHF 46,00 matt CHF 46,00 Gelb RAL 1023 glanz matt CHF 46,00 Rot RAL 3001 glanz matt CHF 46,00 Farbe - Anbauteile Antriebsrad 1 Alu-Felge und Nabe Lenkradgabel und Lagerblock Silber Schwarz Sofern keine Angabe erfolgt, werden die Anbauteile in schwarz montiert. Farbdesign Anbauteile nach Kundenwunsch: Antriebsrad 1 Alu-Felge und Nabe Orange RAL 2004 CHF 199, Weiß RAL 9016 CHF 199, in Rahmenfarbe Auswahl aus Einfarbdesign abweichend von der Rahmenfarbe CHF 242, CHF 282, " Alu-Felge 2 3-Speichen-Design CHF 42, CHF 42, CHF 70, CHF 83, Bitte die 3 letzten Ziffern der gewünschten Farbe (Einzelfarbdesign) eintragen: Rahmenfarbe - Zweifarbdesigns Informationen zu aktuellen Farbdesigns und Beispielbilder unter: Hinweis: Beim Zweifarbdesign entsprechen beide Farben dem Glanzgrad der Designfarbe. Zweifarbdesign bestehend aus einer Grundfarbe (am Rahmen hinten) und einer Designfarbe (am Rahmen vorne) Farben bitte nachstehend wählen: Grundfarbe (am Rahmen hinten): Weiß Silber Anthrazit Schwarz Pastellblau Lemon green Gelb CHF 283,00 Designfarbe (am Rahmen vorne): Gelb glanz matt Lemon green glanz matt Blau glanz matt Chili glanz matt Rein Orange glanz matt Cappuccino glanz matt Schwarz Spezielle Farbwünsche (Rahmen oder Anbauteile) Rahmenfarbe Einzelbeschaffung Auswahl aus RAL-Farbpalette glanz matt Beschichtung in Oberfläche: glanz matt CHF 436,00 Farbangabe mit RAL-Nummer: Hinweis: Anbauteile nicht in Designfarben möglich 1 Nur in Verbindung mit Antriebsrad Alu-Felge Nur in Verbindung mit Lenkrad 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design leichter Lauf oder 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design gute Dämpfung / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Farben Schweiz Rev. 06

4 Rahmen Achtung: Fußauflagefläche bei V-Form x=sb-(0,25 x USL + 6cm) Rahmenvorbau G-Form Rückenlehne abfaltbar CHF 390,00 7-fach winkelverstellbar, mit integrierten kunststoffummantelten Alu-Seitenteilen Rückenrohr mit Lordosewölbung CHF 120,10 Rahmenvorbau V-Form CHF 126,00 Sondermaß Sitzbreite 49cm- 52cm CHF 259,00 Rahmenwinkel KP=Kipppunkt (Abstand Innenkante RL-Gelenk bis Achsmitte Antriebsrad) 1cm 2cm 3cm Rückenausstattung Anpassrücken und Rückenpolster Farbe: schwarz Ausstattung mit Rückenquerbügel Kniewinkel Rahmenwinkel hinten KP von 6 cm bis 13 cm Kniewinkel CHF 325,00 Rahmenwinkel hinten CHF 108,00 KP von 4 cm bis 10 cm Schiebegriffe Aluminium-Schiebegriffe fest im Rückenrohr montiert ab RH 23cm Sicherheitsschiebegriffe stufenlos höhenverstellbar CHF 223,00 Befestigung im Rückenrohr ab RH 30 cm bei Anpassrücken ab RH 43 cm bei Rückenschale Schiebegriffe horizontal im Rückenrohr eingeschraubt CHF 237,00 abschraubbar Rückenlehne Rückenlehne fest Alu Seitenteile fest verschraubt, Rückenwinkel 90 zum Boden, Rückenlehne nicht abfaltbar. Anpassrücken und Rückenpolster "light" CHF 79,60 Rückenpolster mit extra dünner Polsterung für leichtes, platzsparendes Zusammenfalten des Rollstuhles Farbe: schwarz Polsterstärke: 9mm Ausstattung mit Rückenquerbügel Hinweis: Nicht zu empfehlen bei Druckstellengefahr am Rücken. Rückenerhöhung cm CHF 157,00 zu RH Nennmaß Nur in Kombination mit höhenverstellbaren Schiebegriffen! Ausstattung ohne Rückenbespannung und ohne Rückenpolster bzw. Rückensystem CHF -65,00 Ausstattung mit Rückenquerbügel Weitere Rückensysteme wie z.b. Ergonomie-Rückenschale siehe separates Maßblatt: "PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme" Sitzbespannung Offenes Gurtsystem / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

5 Geschlossenes Gurtsystem CHF 89,00 Ausstattung ohne Sitzbespannung Sitzkissen Armauflagen Armpolster 25cm lang auf Kleiderschutz montiert CHF 152,00 Armpolsteroberkante in Abhängigkeit der Kleiderschutzeinstellung ca. 20 cm bis 24 cm über Sitzrohr montiert. Nur in Verbindung mit Kleiderschutz! Armauflagen abschwenkbar, abnehmbar mit Rechteckkontur mit Radiuskontur CHF 328,00 mit Armpolster 25cm lang Positionierung: Armpolsteroberkante ca. 25 bis 31 cm über Sitzrohr, in 1,5 cm Schritten einstellbar Nicht in Kombination mit Sicherheitsschiebegriffe rückverlagert Art.- Nr.: möglich! Radplatten Serienmäßige Ausstattung mit 12mm Buchsen/Achsen; weitere Radplatten auf Anfrage 2-Schlitz Antriebsradplatte SH hinten = ca cm (bei 24" Rad) Bezugsstoff: schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche schwarz, geschlossene Oberfläche Sofern keine Angabe erfolgt, wird der Bezugsstoff "schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche ausgeliefert. Sie finden die Sitzkissen auch auf unserem separaten Maßblatt: "PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme" Kleiderschutz Kleiderschutz Aluminium über Rastfunktion abnehmbar Abdeckung dem Radlauf folgend einstellbar Nur in Verbindung mit Rückenlehne abfaltbar! anthrazit matt in Rahmenfarbe (Grundfarbe bei Zweifarbdesign) in Designfarbe (nur bei Rahmenfarbe im Zweifarbdesign möglich) CHF 71,50 CHF 114,40 2-Schlitz verlängerte Antriebsradplatte CHF 172,00 Radstandsverlängerung um 7,5cm, Verlängerte Bike-Platte CHF 313, Sturz integriert Bikespur separat einstellbar Radsturz *Gesamtbreite bei eng montiertem Greifring 1 Antriebsrad-Sturz Gesamtbreite=ca SB + 20cm* 4 Antriebsrad-Sturz Gesamtbreite=ca SB + 26cm* 6 Antriebsrad-Sturz Gesamtbreite=ca SB + 30cm* Kleiderschutz Carbon über Rastfunktion abnehmbar Abdeckung dem Radlauf folgend einstellbar Nur in Verbindung mit Rückenlehne abfaltbar! CHF 325, / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

6 E-Adaptionen Vorbereitung zum Anbau "e-motion" CHF 108,00 Ausstattung: Drehmomentstütze e-motion, 1/2" Achse und Buchsenlänge 50,8mm (2") Pro Activ und die Fa. Alber empfehlen bei Rollstuhlausstattung mit e-motion den paarweisen Anbau von Kippstützen, bitte unter "Adaptionen" die Ausstattung und wählen! Vorbereitung zum Anbau "e-fix" CHF 108,00 Ausstattung: 1/2" Achse, Buchsenlänge 50,8mm (2") und Drehmomentstütze e-fix. Pro Activ und die Fa. Alber empfehlen bei Rollstuhlausstattung mit e-fix den paarweisen Anbau von Kippstützen. Kippstütze e-fix mit Aufnahme "Traveler" bitte direkt bei der Fa. Alber bestellen! Rollstuhllieferung erfolgt an: Alber GmbH (bitte auch auf S.1 unter "Versandadresse abweichend" eintragen!) Fachhändler Bremssystem Kniehebelbremssystem Bremshebel Standard Kniehebelbremssystem Bremshebel lang Kniehebelbremssystem Bremshebel tief Bremshebel 20 ausgestellt Platzsparend; empfohlen bei leichter motorischer Einschränkung Nur in Verbindung mit Kniehebelbremssystem, Bremshebel Standard, lang oder tief. Kniehebelbremssystem Bremshebel abklappbar CHF 155,60 Länge: 9cm Trommelbremse CHF 492,50 Bedienung vom Schiebegriff, Nur bei 2-Schlitz Radplatten! (Gesamtbreite (siehe Auswahl "Radsturz") +3cm, Radplatte nicht innen montierbar). Nur in Verbindung mit Antriebsrad Alufelge und Nabe in silber und Antriebsrad Alu-Felge 36 Speichen. Nicht in Verbindung mit Einhandantrieb, e-fix oder e-motion möglich! Stop Lock Nabenbremse CHF 324,00 In Verbindung mit 2-Schlitz Radplatte und 36 Speichenrad! Fußstütze Fußbügel durchgehend mit Rohr-Auflagebügel, faltbar, abnehmbar Beim Falten des Rollstuhls faltet der Fußbügel ab USL 37cm komplett mit. Bei Fußauflagefläche x < 22cm wird der Fußbügel parallel ausgeführt. Bei Ausstattung der Fußstütze mit "Fußbrettauflage gummiert", diese bitte unter "Zubehör Fußstütze" wählen! Fußbügel einseitig hochklappbar CHF 247,00 mit durchgehendem Rohr-Auflagebügel, höhenverstellbar +/- 3cm, nach außen schwenkbar, abnehmbar (bei V-Form: ab SB 40 cm) Bei Ausstattung der Fußstütze mit "Fußbrettauflage gummiert", diese bitte unter "Zubehör Fußstütze" wählen! Fußbügel nach hinten hochfaltbar mit Federrastmechanismus CHF 320,00 mit durchgehendem Rohr-Auflagebügel ab USL 42cm Bei Ausstattung der Fußstütze mit "Fußbrettauflage gummiert", diese bitte unter "Zubehör Fußstütze" wählen! Fußstütze mittig geteilt CHF 298,00 mit gummierter Fußbrettauflage, winkelverstellbar, nach außen schwenkbar und seitlich hochklappbar, abnehmbar (bei V-Form: ab SB 40 cm) Fußstütze "Swing Away" CHF 315,00 mit gummierter Fußbrettauflage, mittig geteilt, seitlich abschwenkbar, hochklappbar, höhenverstellbar, abnehmbar, winkelverstellbar / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

7 Zubehör Fußstütze Fußbrettauflage gummiert CHF 148,00 verschraubt, winkelverstellbar Tiefe: 14cm Nur in Verbindung mit Rohr-Auflagebügel Art.-Nr oder ! Fußbrettseitenanschlag CHF 57,80 einstellbar Nur in Verbindung mit Fußbrettauflage gummiert! Adaptionen Kippstütze rechts links verstellbar, abnehmbar, schwenkbar, mit Zugfeder und Universaladapter Transitrollen CHF 170,00 CHF 170, CHF 330,00 abnehmbar mit Universaladapter Nicht in Kombination mit Kippstütze! Ankippbügel rechts links CHF 138,80 CHF 138,80 mit Universaladapter und Quickpin Nicht in Kombination mit Kippstütze rechts bzw. links! Lenkräder Alle Lenkräder (ausgenommen luftbereift) sind! 4" Lenkrad "Standard" schwarz (82A), 5" Lenkrad "Standard" grau (82A), 5" Lenkrad "Standard" schwarz (82A), 5" Lenkrad "2-Komponenten" CHF 56,00 6" Lenkrad "luftbereift" CHF 56,00 6" Lenkrad "Flexel-System" CHF 56,00 3" Skaterollen (80mm) CHF 72,00 4" Skaterollen (100mm) CHF 72,00 Sicherheitsleuchtrolle 4" (100mm) CHF 122,00 Sicherheitsleuchtrolle 5" (125mm) CHF 122,00 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design leichter Lauf mit austauschbarem Gummilaufring 3mm, hart, silber, eloxiert CHF 139,00 schwarz CHF 139,00 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design gute Dämpfung mit austauschbarem Gummilaufring 6mm, mittelhart, silber, eloxiert CHF 139,00 schwarz CHF 139,00 6" Lenkrad "Standard" (82A), / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

8 Frog Legs Lenkrad 4" (ø100x32) CHF 152,00 5" (ø125x32) CHF 152,00 mit austauschbarem Gummilaufring, schwarz,. Felge: silber Lenkradgabel Farben der Lenkradgabel siehe "Farbe Anbauteile" Lenkradgabel Standard Antriebsräder Informationen zu weiteren Felgentypen, Ausführungen und Verfügbarkeiten unter: Antriebsrad Alu-Felge 18 Speichen mit Alu-Hochflanschnabe, radial verspeicht Nur bis 70kg Körpergewicht, nicht mit er Bereifung, nicht für den Bikebetrieb geeignet mit Schraubachse CHF 173,00 mit Steckachse Lenkradgabel "Heavy Duty" für hohe Belastungen Mehrgewicht ca gr CHF 59,90 mit Schraubachse CHF 232,90 mit Steckachse Federgabel CHF 418,00 mit Schraubachse und 5" Alu-Felge "gute Dämpfung" CHF 591,00 mit Steckachse und 5" Alu-Felge "gute Dämpfung" Lenkradgabel-Wechselsatz CHF 298,00 mit Steckachse Artikel ist ohne Lenkrad: Falls ein Lenkrad gewünscht wird, bitte unter der Rubrik Lenkräder eine zweite Auswahl ankreuzen! Spurdistanz Lenkradspurverbreiterung 10mm pro Seite mm pro Seite mm pro Seite CHF 57,80 CHF 57,80 CHF 57,80 Antriebsrad Alu-Felge 36 Speichen mit Alu-Hochflanschnabe, radial verspeicht Antriebsrad Doppelwandfelge 36 Speichen CHF 167,00 25 (ETRTO CHF 167,00 26 (ETRTO 590) mit Alu-Hochflanschnabe, radial verspeicht Einsatz bei hohen Belastungen und Körpergewicht >120kg! CHF 167,00 Spinergy Laufrad "Spox Sport" mit 24 PBO Speichen; Felge, Nabe und Speichen in schwarz CHF 770,00 25 (ETRTO 559) CHF 770,00 26 (ETRTO 590) CHF 770,00 Spinergy "Everyday Light Extreme" mit 12 PBO Speichen; Felge und Nabe in schwarz, Speichen in weiß CHF 884,00 Spinergy "Everyday Light Extreme" mit 12 PBO Speichen; Felge, Nabe und Speichen in schwarz CHF 884, / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

9 Greifringe x = Maß Greifringanbau Greifringanbau: allgemein x = 11mm x = 19mm Greifringanbau: Curve Greifringe x = 10mm x = 18mm Greifring Ergo-Grip CHF 418, CHF 418,00 Anbau an Felge anliegend! Sofern keine Angabe erfolgt, wird der Greifring weit (19mm/18mm) angebaut. Greifring Edelstahl Ø 20mm Greifring Aluminium Ø 19mm silber eloxiert Greifring Aluminium Ø 19mm pulverbeschichtet in Rahmenfarbe (Grundfarbe bei Zweifarbdesign) = Oberfläche glanz = Oberfläche matt Hinweis: Beschichtung in matt wird aufgrund des geringen Grips nicht empfohlen Greifring Aluminium Ø 19mm poliert und harteloxiert Greifring Titan Ø 19mm Greifring Ultra-Grip "sehr griffig" CHF 69,00 CHF 69,00 CHF 162,00 CHF 162,00 CHF 285,00 CHF 285,00 CHF 418, CHF 418,00 Greifring Dual-Grip Silicon-Greifringüberzug Für Greifring für Greifring 26" CHF 236,00 CHF 236,00 CHF 247,00 CHF 247,00 Oberfläche ohne Struktur kompatibel zu Greifring Ø 19mm oder Ø 20mm. Greifring Curve schwarz eloxiert, ergonomisches Greifringprofil H 24mm für 24 Rad und H 31mm Größe L Für 26" Rad H 31mm Größe L CHF 425,00 CHF 425,00 CHF 450,00 Greifring Curve pulverbeschichtet, ergonomisches Greifringprofil = Rahmenfarbe (Oberfläche glanz) = schwarz (Oberfläche glanz) Hinweis: Beschichtung in matt wird aufgrund des geringen Grips nicht empfohlen. H 24mm für 24 Rad und H 31mm Größe L für 26" Rad H 31mm Größe L Greifring Curve Grip, Tetra-Gripp beschichtet, ergonomisches Greifringprofil H 31mm Größe L CHF 491,00 CHF 491,00 CHF 505,00 CHF 540, / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

10 Greifring Quadro, mit Tetra-Grip-Beschichtung für 26" Rad Greifring Gekko CHF 540,00 CHF 558,00 CHF 540,00 für 26" Rad CHF 558,00 schwarz eloxiert mit vollständig in das Profil integrierter, robuster und austauschbarer Gummilippe Ausstattung ohne Greifring Speichenschutz Finger- und Speichenschutz "transparent" für 24 Rad für 26" Rad Design-Speichenschutzfolie "basket" CHF 215,00 CHF 215, CHF 144,10 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! Design-Speichenschutzfolie "silly bubble" CHF 144,10 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! Design-Speichenschutzfolie "blue-sky CHF 144,10 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! Bereifung Schwalbe "RightRun" Hochdruckleichtlaufbereifung 7,5 bar 24x1 (540-25) x1 (559-25) x1 (590-25) Schwalbe "DownTown" Profilbereifung 7,5 bar 24x1 (540-25) Schwalbe "MarathonPlus Evolution" mit "smart guard" Pannenschutzprotektor 24x1 (540-25) CHF 45,60 25x1 (559-25) CHF 45,60 26x1 (590-25) Farbe: schwarz 10bar Schwalbe "MarathonPlus" mit "smart guard" Pannenschutzprotektor CHF 45,60 24x1 (540-25) CHF 45,60 Farbe: grau, schwarzwand 10bar Schwalbe "Airborne" 24x1,2 (540-20) CHF 49,10 Farbe: schwarz Pannensichere Bereifung "Vollgummireifen" 24x1 (540-25) CHF 92,00 Nicht mit 18 Speichen-Antriebsrad! Pannenschutzeinlageband für Luftbereifung CHF 59,50 Design-Speichenschutzfolie "colour-stones" CHF 144,10 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

11 Zubehör 24 MTB Wechselradsatz mit Doppelwandfelge (ETRTO 507), Alu- Hochflanschnabe, Steckachsen und Edelstahl-Greifring Mountainbike-Bereifung wahlweise: CHF 696,00 24x1,75" Continental "TourRIDE Trekking" Bremseinstellung kompatibel zum 24x1" Rad! CHF 696,00 24x1,75" Continental "Explorer" Bremseinstellung nicht kompatibel zum 24x1" Rad! Transporttasche für Antriebsräder für 24 Rad Ø76cmx2cm Ø83cmx2cm Accessoire-Tasche CHF 88,00 CHF 88, CHF 84,00 17cm x 13cm x 5cm Verriegelungsband für Traveler CHF 23,10 Weiteres Zubehör wie z.b. Adaptivbikes, Lenkvorsätze etc. siehe separates Maßblatt oder CHF 696,00 24x2,1" Schwalbe "SMART SAM Sport" Bremseinstellung nicht kompatibel zum 24x1" Rad! Anmerkungen und Notizen: ACHTUNG: für die Verwendung mit Trommelbremse erheben wir einen Aufpreis von CHF 210,00 Arretierbarer Antriebsrad- Achsverschluß "Tetra Clip" CHF 165,00 Nicht für Spinergy Antriebsräder! Handluftkompressor mit Manometer CHF 113,00 Längenverstellbarer Sicherheits- Beckengurt mit Gurtschloß CHF 79,80 Längenverstellbarer Sicherheits- Beckengurt mit Klettverschluß CHF 64,90 Stockhalter mit Nylon-Becher CHF 144,00 flexibel Beleuchtungs-Set CHF 106,00 mit Akku und Ladegerät Hiermit bestätige ich die oben aufgeführten Angaben Transporttasche für Traveler-Rahmen CHF 259,20 Ort, Datum Unterschrift (Endkunde) Ort, Datum Unterschrift (Fachhändler) / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

TRAVELER "Classicline"

TRAVELER Classicline Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

TRAVELER "Classicline"

TRAVELER Classicline Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

SPEEDY A1. Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: ASP.:

SPEEDY A1. Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax:   ASP.: Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

SPEEDY 4all "Classicline"

SPEEDY 4all Classicline Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

SPEEDY 4all "Classicline"

SPEEDY 4all Classicline Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: ASP.:

Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax:   ASP.: Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: ASP.:

Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax:   ASP.: Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

Litty 4you Kinderrollstuhl im Sonderbau

Litty 4you Kinderrollstuhl im Sonderbau Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

SPEEDY F2. Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: ASP.: Körpermaße:

SPEEDY F2. Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax:   ASP.: Körpermaße: Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

TRAVELER 4all Ergo. Aktiv-Leichtlauf-Faltrollstuhl. Zugelassen bis 120kg Zuladung HMV Pos.Nr.: ,00

TRAVELER 4all Ergo. Aktiv-Leichtlauf-Faltrollstuhl. Zugelassen bis 120kg Zuladung HMV Pos.Nr.: ,00 Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Bestellung Datum: gemäß AGB PRO ACTIV GmbH

Mehr

BUDDY "Classicline" Aktiv-Leichtlauf-Rollstuhl

BUDDY Classicline Aktiv-Leichtlauf-Rollstuhl Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

SPEEDY 4teen "Classicline"

SPEEDY 4teen Classicline Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

Litty 4you Kinderrollstuhl im Sonderbau

Litty 4you Kinderrollstuhl im Sonderbau Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Bestellung Datum: gemäß AGB PRO ACTIV GmbH

Mehr

PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme

PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme

PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme Bestellung

Mehr

SPEEDY A1-2 / A2-2 Ersatzteilkatalog ab Baujahr 2003 Schweiz

SPEEDY A1-2 / A2-2 Ersatzteilkatalog ab Baujahr 2003 Schweiz SPEEDY A1-2 / A2-2 Ersatzteilkatalog ab Baujahr 2003 Schweiz Ersatzteil-Bestellung Firmenanschrift Firma: Strasse: PLZ / Ort: Tel.: Fax.: Ansprechpartner: Kostenvoranschlag Bestellung Datum: Kommission:

Mehr

BUDDY D4-2/3 Ersatzteilkatalog ab Baujahr 2003 Schweiz

BUDDY D4-2/3 Ersatzteilkatalog ab Baujahr 2003 Schweiz BUDDY D4-2/3 Ersatzteilkatalog ab Baujahr 2003 Schweiz Ersatzteil-Bestellung Firmenanschrift Firma: Strasse: PLZ / Ort: Tel.: Fax.: Ansprechpartner: Kostenvoranschlag Bestellung Datum: Kommission: Produkt

Mehr

Dienstleistung: 9990000000 PRO ACTIV 9990000004 Fachhandel. Körpermaße

Dienstleistung: 9990000000 PRO ACTIV 9990000004 Fachhandel. Körpermaße Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Bestellung Datum: gemäß AGB PRO ACTIV GmbH

Mehr

STANDARD X-TRONG MOBILE

STANDARD X-TRONG MOBILE MaxMobility GmbH Buchenäckerstr. 39 D-72459 Albstadt Germany Tel.: +49 (0) 7431 / 93913-0 Fax: +49 (0) 7431 / 93913-29 email: info@maxmobility.de Firma: Händler: Datum: Bestellnummer: STANDARD X-TRONG

Mehr

Dienstleistung: Körpermaße

Dienstleistung: Körpermaße Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

Bestellformular. Grundpreis: 2.700,-- Gewicht bei Standardkonfiguration LS 39 - PS 42,5 10,8Kg. Einstellung Standard Träge Aktiv Sehr aktiv

Bestellformular. Grundpreis: 2.700,-- Gewicht bei Standardkonfiguration LS 39 - PS 42,5 10,8Kg. Einstellung Standard Träge Aktiv Sehr aktiv 2013 Grundpreis: 2.700,-- - Version Standard - mit Multiverstellplatte (00989) Gewicht in der Leichtversion LS 39 - PS 42,5 9,5Kg SPORT - Greifring Aluminium - Hochdruck-Bereifung -. Gewicht bei Standardkonfiguration

Mehr

- ULTRALEICHT - KUNDENDETAILS INDIKATION: MaxMobility GmbH. Firma: Händler: Datum: Bestellnummer: ALUMINIUM 7020 GRUNDPREIS: 3.

- ULTRALEICHT - KUNDENDETAILS INDIKATION: MaxMobility GmbH. Firma: Händler: Datum: Bestellnummer: ALUMINIUM 7020 GRUNDPREIS: 3. MaxMobility GmbH Buchenäckerstr. 39 D-72459 Albstadt Germany Tel.: +49 (0) 7431 / 93913-0 Fax: +49 (0) 7431 / 93913-29 email: info@maxmobility.de Firma: Händler: Datum: Bestellnummer: - ULTRALEICHT - KUNDENDETAILS

Mehr

SPEEDY A1. Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: E-Mail: ASP.:

SPEEDY A1. Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: E-Mail: ASP.: Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Bestellung Datum: gemäß AGB PRO ACTIV GmbH

Mehr

SPEEDY 4all AF4-3 Ersatzteilkatalog ab Baujahr 2004 Schweiz

SPEEDY 4all AF4-3 Ersatzteilkatalog ab Baujahr 2004 Schweiz SPEEDY 4all AF4-3 Ersatzteilkatalog ab Baujahr 2004 Schweiz Ersatzteil-Bestellung Firmenanschrift Firma: Strasse: PLZ / Ort: Tel.: Fax.: Ansprechpartner: Kostenvoranschlag Bestellung Datum: Kommission:

Mehr

Dienstleistung: Körpermaße

Dienstleistung: Körpermaße Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

Tel Fax Ansprechpartner: Kommission:

Tel Fax Ansprechpartner: Kommission: Bestellung Angebot Tel. 07562 700-38 Fax 0800 6 738172 Bestellformular Juli 2012 Preise in Euro zzgl. gesetzlicher MwSt. Kunden-Nr.: Firmenstempel: Benutzergewicht: max. 125 kg Grundpreis: 3.195, E Ansprechpartner:

Mehr

Bestellformular. Firmenstempel. Informationen zum Benutzer. Dystonien oder Spasmen wichtig: Ja Nein Gewicht des Benutzers:.Kg

Bestellformular. Firmenstempel. Informationen zum Benutzer. Dystonien oder Spasmen wichtig: Ja Nein Gewicht des Benutzers:.Kg Rometsch GmbH Talheimer Str. 17/1 74081 Heilbronn Tel.: 07131 570041 Fax 07131 578459 www.rometsch-heilbronn.de info@rometsch-heilbronn.de Pathology Benutzer:.. Bestellformular Firmenstempel Informationen

Mehr

VENUS. HS (Rückenhöhe einstellbar in 2 cm Schritten) HP (hintere Sitzhöhe) L (Sitzbreite) P (Sitztiefe) HA (vordere Sitzhöhe) DP (Unterschenkellänge)

VENUS. HS (Rückenhöhe einstellbar in 2 cm Schritten) HP (hintere Sitzhöhe) L (Sitzbreite) P (Sitztiefe) HA (vordere Sitzhöhe) DP (Unterschenkellänge) Fax: 02932.931 855 1 Bestellung Kostenvoranschlag Sonderbau Bestelldatum Kundennummer Kommission VENUS Aktiv-Rollstuhl, starr Titan-Rahmen Grundpreis 2799,- Zugelassen bis 120 kg HMV. Pos.-Nr. 18.50.03.xxxx

Mehr

Bestelldatum. Kundennummer. Kommission. Auftrags-Nr. Versandadresse. Name. Straße. Land. Telefon. Fax

Bestelldatum. Kundennummer. Kommission. Auftrags-Nr. Versandadresse. Name. Straße. Land. Telefon. Fax Fax: 02932.931 855 1 Bestellung Kostenvoranschlag Sonderbau Bestelldatum Kundennummer Kommission EOS Aktiv-Rollstuhl, Titan-Rahmen Grundpreis 3698,- Zugelassen bis 120 kg HMV. Pos.-Nr. 18.50.03.xxxx (HMV

Mehr

Kunden-Nr.: Ansprechpartner: Kommission: - Carbon-Radspritzschutz - Auswahl aus 6 Sitzbreiten ( mm), 5 Sitztiefen ( mm), 9 vorderen

Kunden-Nr.: Ansprechpartner: Kommission: - Carbon-Radspritzschutz - Auswahl aus 6 Sitzbreiten ( mm), 5 Sitztiefen ( mm), 9 vorderen Bestellung Bestellformular Januar 2019 Angebot Tel. 07562 700-38 rehabservice@invacare.com Preise in Euro zzgl. gesetzlicher MwSt. Benutzergewicht: max. 100 kg Kunden-Nr.: Ansprechpartner: Grundpreis:

Mehr

Start M2 Hemi. Leichtgewichtrollstuhl. Kostenvoranschlag Bestellung. Sonderbauanlage liegt bei. Grundausstattung. Rechnungsanschrift/Kundennummer

Start M2 Hemi. Leichtgewichtrollstuhl. Kostenvoranschlag Bestellung. Sonderbauanlage liegt bei. Grundausstattung. Rechnungsanschrift/Kundennummer gültig vom 01.01.2017 31.12.2017 HMV-Nr.:18.46.04.0018 Start M2 Hemi Leichtgewichtrollstuhl Artikel-Nummer: 480F74=40000_K Kostenvoranschlag Bestellung Sonderbauanlage liegt bei Rechnungsanschrift/Kundennummer

Mehr

WICHTIGE PREISINFORMATION - bitte beachten!

WICHTIGE PREISINFORMATION - bitte beachten! TRAVELER T1-2 Ersatzteilkatalog ab Baujahr 2003 WICHTIGE PREISINFORMATION - bitte beachten! Aktuell wird für unsere PRO ACTIV Produkte ein Webshop erstellt, dieser wird ab September 2017 online gestellt

Mehr

Bestellformular. Besteller. Vorderer Rahmen Aluminium Standard Rahmen Leuchtend Silber. (max 5" Rad) (max 5" Rad) (max 4"Rad )

Bestellformular. Besteller. Vorderer Rahmen Aluminium Standard Rahmen Leuchtend Silber. (max 5 Rad) (max 5 Rad) (max 4Rad ) Rometsch GmbH Talheimer Str. 17/1 74081 Heilbronn Tel.: 07131 570041 Fax 07131 578459 www.rometsch-heilbronn.de info@rometsch-heilbronn.de Rollstuhlmaße Sitzbreite ( LS ) 33 36 39 42 45 48 Die Sitzbreite

Mehr

Tekna Advance SWING AWAY

Tekna Advance SWING AWAY Tekna Advance SWING AWAY Aktivrollstuhl Tekna Advance SWING AWAY Version mit abnehmbare und abschwenkbare Beinstützen 07934 3'920.00 Kunde: Telefon: Strasse: Fax: PLZ, Ort: E-Mail: Grundausstattung Einstellung

Mehr

Grundpreis: CHF 4'749.-

Grundpreis: CHF 4'749.- Bestellung Bestellformular Angebot Januar 2018 Tel. 061 487 70 70 Fax. 061 487 70 49 Preise in CHF exkl. MWSt. Kunden-Nr:... Firmenstempel: Ansprechpartner:... Benutzergewicht: max. 100 kg Grundpreis:

Mehr

SPEEDY 4all "Classicline"

SPEEDY 4all Classicline Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: SPEEDY 4all "Classicline" Aktiv Leichtlauf-Starrrahmen-Rollstuhl

Mehr

Anpassbogen (1/5) Panthera S3 Panthera S3 short

Anpassbogen (1/5) Panthera S3 Panthera S3 short Anpassbogen (1/5) short Fachhändler/Kontakt Fachhändler: Ansprechpartner: Datum: Bestellnummer: Getestet von: Kommission Vorname, Name: Strasse, Nr.: PLZ, Ort: Telefonnummer: Email-Adresse: Krankenkasse:

Mehr

[ ] Bestellung. Kunden-Nr.: Firma:

[ ] Bestellung. Kunden-Nr.: Firma: Bestellformular Etac Cross 5/Cross 5 XL Adaptiv-Rollstuhl Cross 5 HMV-Nr.: 18.50.03.0198 Cross 5 XL HMV-Nr.: 18.50.03.0199 Im (ab 2.199,00 ) : Höhenverstellbare Schiebegriffe Höhenverstellbarer Rücken

Mehr

Bestellformular. Firmenstempel. Kurzer Rahmen - Ideal mit Sitztiefe (PS)37,5-40. Langer Rahmen - Ideal mit Sitztiefe (PS)42, ,5

Bestellformular. Firmenstempel. Kurzer Rahmen - Ideal mit Sitztiefe (PS)37,5-40. Langer Rahmen - Ideal mit Sitztiefe (PS)42, ,5 Rometsch GmbH Talheimer Str. 17/1 74081 Heilbronn Tel.: 07131 570041 Fax 07131 578459 www.rometsch-heilbronn.de info@rometsch-heilbronn.de Bestellformular Firmenstempel Rollstuhlmaße Sitzbreite (LS) 36

Mehr

Auftrags-Nr.: ... Datum Unterschrift

Auftrags-Nr.: ... Datum Unterschrift Grundpreis: x.xxx (inkl. Seitenteile und Fußrasten) Alle Preise in, gültig vom 1.1.2017 31.12.2017 Auftrags-Nr.: Start M6 Junior Leichtgewichtrollstuhl Artikel-Nummer: 480F53=60000_K Kostenvoranschlag

Mehr

Anpassbogen (1/5) Panthera U3

Anpassbogen (1/5) Panthera U3 Anpassbogen (1/5) Fachhändler/Kontakt Fachhändler: Ansprechpartner: Datum: Bestellnummer: Getestet von: Kommission Vorname, Name: Strasse, Nr.: PLZ, Ort: Telefonnummer: Email-Adresse: Krankenkasse: Diagnose:

Mehr

Exelle Vario NONO CHF. Handrollstuhl Exelle Vario. Grundausstattung

Exelle Vario NONO CHF. Handrollstuhl Exelle Vario. Grundausstattung Exelle Vario Handrollstuhl Exelle Vario 00990 3'220.00 Kunde: Telefon: Strasse: Fax: PLZ, Ort: E-Mail: Grundausstattung Einstellung Standard Kreuzstrebe einfach Rahmenwinkel vorne 110 Rahmen hinten Aluminium

Mehr

... Datum Unterschrift

... Datum Unterschrift Grundpreis: 2.940 (inkl. Beinstützen) Alle Preise in, gültig vom 01.01.2018 31.12.2018 zzgl. 7% MwSt., bei Ersatzteilen zzgl. 19% MwSt. Zenit Aktivrollstuhl Artikel-Nummer: 480F160=1_AA02_C HMV-Nr.: 18.50.03.0230

Mehr

Gesamtgewicht in der leichtesten Konfiguration*: ca 6.7 kg

Gesamtgewicht in der leichtesten Konfiguration*: ca 6.7 kg THE KSL Portfolio Schweizer Präzision Präzision steht bei küschall an erster Stelle und veranlasst uns, Ihnen so viele Informationen wie möglich zur Verfügung zu stellen. Aus diesem Grund enthält das Portfolio

Mehr

Grundmasse Fixationen für den Behindertentransport montiert/gekennzeichnet (LRF090100) n/c. Kurzer. Rahmen. Mittlerer Rahmen. Langer.

Grundmasse Fixationen für den Behindertentransport montiert/gekennzeichnet (LRF090100) n/c. Kurzer. Rahmen. Mittlerer Rahmen. Langer. Stand: 04/18 Rechnungsadresse: Versandadresse: Firma: Firma: Strasse: Strasse: PLZ/Ort: PLZ/Ort: Fon: Fax: Fon: Fax: Datum: Kommission: Sunrise Medical Auftragsnummer: Bestellung Kostenvoranschlag Faxnummer

Mehr

Kinder-Rollstuhl Meyra Brix 1.123

Kinder-Rollstuhl Meyra Brix 1.123 Fax: 041 367 70 Tel: 041 367 70 07 www.rehalize.ch Rechnungsanschrift / Kunden-Nr.: Kommission / Bemerkungen : Bestellung Kostenvoranschlag Kinder-Rollstuhl Meyra Brix 1.3 Datum:... Unterschrift:... Preis

Mehr

EUROCHAIR XXL Zugelassenes Benutzergewicht bis 200 kg. Für Personentransport geeignet. Geprüft nach ISO

EUROCHAIR XXL Zugelassenes Benutzergewicht bis 200 kg. Für Personentransport geeignet. Geprüft nach ISO EUROCHAIR XXL 1.760 Zugelassenes Benutzergewicht bis 200 kg Für Personentransport geeignet. Geprüft nach ISO 7176-19 BESTELLFORMULAR 1 von 7 BESTELLUNG KOSTENVORANSCHLAG Rechnungsanschrift / Kunden-Nr.:

Mehr

Champion. Grundpreis: 2.468, E. Bestellformular Januar Bestellung. Angebot

Champion. Grundpreis: 2.468, E. Bestellformular Januar Bestellung. Angebot Bestellung Angebot Tel. 07562 700-38 Fax 0800 6 738172 Bestellformular Januar 2012 Preise in Euro zzgl. gesetzlicher MwSt. HMV-Nr.: 18.50.03.0161 Benutzergewicht: max. 120 kg Champion Grundpreis: 2.468,

Mehr

... Datum Unterschrift

... Datum Unterschrift Grundpreis: 4.993 HMV-Nr. 18.50.04.0116 Alle Preise in, gültig vom 01.01.2014 31.12.2014, zzgl. 7% MwSt., bei Ersatzteilen zzgl. 19% MwSt. B400 Elektrorollstuhl Artikel-Nummer 490E65=00000_C max. Benutzergewicht:

Mehr

Modell (Grundpreis: 2.617,00 )

Modell (Grundpreis: 2.617,00 ) Modell 1.880 (Grundpreis: 2.617,00 ) BESTELLUNG KOSTENVORANSCHLAG Kundenanschrift: Firma: Ansprechpartner: Straße: PLZ, Ort: KD-Nr. Tel.: Fax: Endkundendaten für Rückfragen und Infos: Name: Adresse: Wohnort:

Mehr

Bestellformular. Firmenstempel

Bestellformular. Firmenstempel Rometsch GmbH Talheimer Str. 17/1 74081 Heilbronn Tel.: 07131 570041 Fax 07131 578459 www.rometsch-heilbronn.de info@rometsch-heilbronn.de Bestellformular Firmenstempel Rollstuhlmaße Sitzbreite (LS) 33

Mehr

EUROCHAIR Zugelassenes Benutzergewicht jetzt bis 130 kg. Für Personentransport geeignet. Geprüft nach ISO

EUROCHAIR Zugelassenes Benutzergewicht jetzt bis 130 kg. Für Personentransport geeignet. Geprüft nach ISO EUROCHAIR 1.750 Zugelassenes Benutzergewicht jetzt bis 130 kg Für Personentransport geeignet. Geprüft nach ISO 7176-19 BESTELLFORMULAR 1 von 6 BESTELLUNG KOSTENVORANSCHLAG Rechnungsanschrift / Kunden-Nr.:

Mehr

FARO FARO. Der aktive HOGGI Faltrollstuhl. Enorme (Rahmen)-Steifigkeit und kompaktes Faltmaß. Made in Germany. by HOGGI

FARO FARO. Der aktive HOGGI Faltrollstuhl. Enorme (Rahmen)-Steifigkeit und kompaktes Faltmaß. Made in Germany. by HOGGI de www.. Made in Germany FARO by HOGGI FARO Der aktive HOGGI Faltrollstuhl Partnerschaft für mobile Kinder Enorme (Rahmen)-Steifigkeit und kompaktes Faltmaß FARO: Der aktive HOGGI Faltrollstuhl mit Patent-Faltmechanismus

Mehr

Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab [ ] Bestellung [ ] Angebot. Firma:

Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab [ ] Bestellung [ ] Angebot. Firma: Bestellformular Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab 01.01.2015 HMV-Nr.: 18.50.03.0168 Zugelassen bis max. 135 kg ab 35,0 cm bis 50,0 cm Erfüllt die CE Norm Aluminium/Edelstahlrohr - Scherenklappmechanismus

Mehr

NJ1 el. Kompaktbike RS

NJ1 el. Kompaktbike RS Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

NJ1 el. Kompaktbike RS

NJ1 el. Kompaktbike RS Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus:

Mehr

Ersatzteilpreisliste Rollstuhl

Ersatzteilpreisliste Rollstuhl Ersatzteilpreisliste Rollstuhl Vorderrad-Bereifung: 900.130 6" x 1.1/4", 150 x 30, Decke grau Stk. 18,00 900.131 7" x 1.3/4", 180 x 45, Decke grau Stk. 18,00 Vorderräder: 900.301 900.302 900.316 900.309

Mehr

Auftrags-Nr.: ... Otto Bock Suisse AG Mobility Solutions Luzerner Kantonsspital 10 6000 Luzern 16 Telefon 041 455 61 71 Telefax 041 455 61 70

Auftrags-Nr.: ... Otto Bock Suisse AG Mobility Solutions Luzerner Kantonsspital 10 6000 Luzern 16 Telefon 041 455 61 71 Telefax 041 455 61 70 Grundpreis: CHF 6'890.00 Tarif - Position 501 000 Auftrags-Nr.: A200 Elektrorollstuhl max. Zuladung: 100 kg Artikel-Nummer: 490E46=00000_C Empfohlene Verkaufspreise in CHF, gültig ab 01.01.2015, exkl.

Mehr

Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab [ ] Bestellung [ ] Angebot

Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab [ ] Bestellung [ ] Angebot Bestellformular Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab 01.01.2018 HMV-Nr.: 18.50.03.0168 Zugelassen bis max. 135 kg ab 35,0 cm bis 50,0 cm Erfüllt die CE Norm Aluminium/Edelstahlrohr - Scherenklappmechanismus

Mehr

SUPRA-S Aktivrollstuhl ohne Abduktion für Kinder und Jugendliche

SUPRA-S Aktivrollstuhl ohne Abduktion für Kinder und Jugendliche SUPRA-S Aktivrollstuhl ohne Abduktion für Kinder und Jugendliche HMV-Nr.: 18.50.03.1077 Crash getestet nach ISO 7176-19 und ANSI/RESNA WC/Vol.1. - Section 19 Stand 10/2014, gültig bis 31.12.2015 Angebot

Mehr

SWINGBO-2XL System-Jugendrollstuhl mit 45 Sitzkantelung

SWINGBO-2XL System-Jugendrollstuhl mit 45 Sitzkantelung SWINGBO-2XL System-Jugendrollstuhl mit 45 Sitzkantelung HMV-Nr.: 18.99.02.1015 Crash getestet nach ISO 7176-19 und ANSI/RESNA WC/Vol.1. - Section 19 Alle Preise in, Stand 10/2014, gültig bis 31.12.2015,

Mehr

... Datum Unterschrift

... Datum Unterschrift Grundpreis: 1.720 HMV Nr. 18.50.03.0165 Alle Preise in, gültig vom 01.01.2018 31.12.2018, zzgl. 7% MwSt., bei Ersatzteilen zzgl. 19% MwSt. Ausstattungsvorschlag: Grundausstattung + Seitenteil (ME 11) +

Mehr

KÜSCHALL AG BENKENSTRASSE 260 CH WITTERSWIL Tel. +41 (0) Fax. +41 (0) (Cust.Serv.)

KÜSCHALL AG BENKENSTRASSE 260 CH WITTERSWIL Tel. +41 (0) Fax. +41 (0) (Cust.Serv.) KÜSCHALL AG BENKENSTRASSE 260 CH- 4108 WITTERSWIL Tel. +41 (0) 61 487 70 70 Fax. +41 (0) 61 487 70 49 (Cust.Serv.) IV Position 540 000 Max. Benutzergewicht: 120kg Wir behalten uns eine Toleranz von +/-

Mehr

Grundmasse Fixationen für den Behindertentransport montiert/gekennzeichnet n/c. Kurzer. Rahmen. Mittlerer Rahmen. Langer. Rahmen.

Grundmasse Fixationen für den Behindertentransport montiert/gekennzeichnet n/c. Kurzer. Rahmen. Mittlerer Rahmen. Langer. Rahmen. Stand: 17/02 Preise gültig ab 01.01.2017 Rechnungsadresse: Versandadresse: Firma: Firma: Strasse: Strasse: PLZ/Ort: PLZ/Ort: Fon: Fax: Fon: Fax: Datum: Sunrise Medical Auftragsnummer: Kommission: Bestellung

Mehr

E UROCHAIR VARIO XXL HMV-NR.: xxx

E UROCHAIR VARIO XXL HMV-NR.: xxx E UROCHAIR VARIO 1.760 XXL Modell 1.760 Innerhalb der erfolgreichen Leichtgewichts-Rollstuhl-Familie Eurochair gibt es jetzt einen Serien-Rollstuhl für schwere Benutzer, die eine größere Sitzbreite benötigen

Mehr

LIFESTYLE TRIFFT PERFORMANCE

LIFESTYLE TRIFFT PERFORMANCE LIFESTYLE TRIFFT PERFORMANCE MODERN. SMART. INDIVIDUELL. Leicht, charakterstark und ein echter Blickfang mit Fahrleistungen, auf die Sie nicht mehr verzichten wollen das ist der neue Neon² SA (mit wegschwenkbaren

Mehr

HAWK. Aktiv leben.

HAWK. Aktiv leben. HAWK Aktiv leben www.wolturnus.de HAWK Dein Leben. Deine Entscheidungen DER HABICHT Der Habicht ist ein schneller, mittelgroßer Greifvogel, der nur selten für längere Zeit still sitzt. Er ist ein kräftiger

Mehr

PRO ACTIV "Offroad e-tec 29er" Sport 29 Zoll

PRO ACTIV Offroad e-tec 29er Sport 29 Zoll PRO ACTIV Reha-Technik GmbH Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.e-bike-konfigurieren.de Angebot Datum: Bestellung Datum:

Mehr

GENIAL EINFACH UND FIX BRIX 1.123

GENIAL EINFACH UND FIX BRIX 1.123 GENIAL EINFACH UND FIX BRIX 1.123 HMV-Nr. 18.50.03.1052 EINSATZBEREICHE ANPASSUNG BEDIENUNG ZUBEHÖR 184 Für den Einsatz im Frühförder- und Kindergartenbereich, sowohl im häuslichen Alltag und in der Familie

Mehr

... Datum Unterschrift. MA 110 Standard

... Datum Unterschrift. MA 110 Standard Grundpreis: CHF 3'485.00 Avantgarde 4 DS Tarif-Ziffer: 30.118.009 Crash getestet nach ISO 7176-19 Empfohlene Verkaufspreise in CHF, gültig ab 01.01.2018, exkl. 7,7% MWSt Aktivrollstuhl Artikel-Nummer:

Mehr

Breezy 300. Das Leichtgewicht... Vielfältige Auswahl an Modellen, Farben und Zubehör... Umfassende Kundendienstund Garantieleistungen...

Breezy 300. Das Leichtgewicht... Vielfältige Auswahl an Modellen, Farben und Zubehör... Umfassende Kundendienstund Garantieleistungen... Breezy 300 Breezy 300 Das Leichtgewicht... Vielfältige Auswahl an Modellen, Farben und Zubehör... Umfassende Kundendienstund Garantieleistungen... Breezy 300 (Abgebildetes Modell mit Zusatzoptionen) Als

Mehr

NJ1 el. Kompaktbike RS

NJ1 el. Kompaktbike RS Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Bestellung Datum: gemäß AGB PRO ACTIV GmbH

Mehr

Die leichtesten Faltrollstühle der Welt mit der Fahr-Performance eines Starrrahmens!

Die leichtesten Faltrollstühle der Welt mit der Fahr-Performance eines Starrrahmens! Die leichtesten Faltrollstühle der Welt mit der Fahr-Performance eines Starrrahmens! Kompromisslos bei maximaler Stabilität. Sportlich, edel, faltbar und ultra-leicht. Perfekt für ein aktives Leben. Der

Mehr

Fon: Fax: Fon: Fax: Sunrise Medical Auftragsnummer: Kommission: Bestellung Kostenvoranschlag Faxnummer Kundendienst:

Fon: Fax: Fon: Fax: Sunrise Medical Auftragsnummer: Kommission: Bestellung Kostenvoranschlag Faxnummer Kundendienst: Stand: 04/18 Rechnungsadresse: Versandadresse: Firma: Firma: Strasse: Strasse: PLZ/Ort: PLZ/Ort: Fon: Fax: Fon: Fax: Datum: Kommission: Sunrise Medical Auftragsnummer: Bestellung Kostenvoranschlag Faxnummer

Mehr

Ergonomie & Mobilität KARMA. Alustar. Alustar-Plus. ...mobiler durch ergonomisches Sitzen. Alustar / Alustar-Plus

Ergonomie & Mobilität KARMA. Alustar. Alustar-Plus. ...mobiler durch ergonomisches Sitzen. Alustar / Alustar-Plus Alustar Alustar-Plus...mobiler durch ergonomisches Sitzen Alustar / Alustar-Plus Alustar HMV-Nr. 18.50.02.2063 Alu-Standart-Leichtgewicht-Rollstuhl belastbar bis 130 kg in den Sitzbreiten 42 / 45 / 47

Mehr

Chapterpage Chapterpage

Chapterpage Chapterpage Chapterpage Chapterpage - 1 - Breezy Elegance - Bremse 1-2 205 961 001 Bremsen kpl. Paar 110.00 1-2 205 861 001 Bremse kpl. rechts 55.00 1-2 205 761 001 Bremse kpl. links 55.00 o.b. 205 861 219 Bremshebelverlängerungen

Mehr

... Datum Unterschrift

... Datum Unterschrift gültig vom 01.01.2016 31.12.2016 Zubehör Invader Kostenvoranschlag Bestellung Rechnungsanschrift/Kundennummer Lieferanschrift Ottobock 647F528INVADERZB=DE-02-1601 Technische Änderungen und Druckfehler

Mehr

Easy 160 i. Fon: Fax: Fon: Fax: Sunrise Medical Auftragsnummer: Kommission: Bestellung Kostenvoranschlag Faxnummer Kundendienst:

Easy 160 i. Fon: Fax: Fon: Fax: Sunrise Medical Auftragsnummer: Kommission: Bestellung Kostenvoranschlag Faxnummer Kundendienst: Stand: 04/18 Easy 160 i Rechnungsadresse: Versandadresse: Firma: Firma: Strasse: Strasse: PLZ/Ort: PLZ/Ort: Fon: Fax: Fon: Fax: Datum: Kommission: Sunrise Medical Auftragsnummer: Bestellung Kostenvoranschlag

Mehr

Grundmasse Fixationen für den Behindertentransport montiert/gekennzeichnet (LFE090100) Std. Kurzer. 42 Mittlerer. Rahmen. Sitz.

Grundmasse Fixationen für den Behindertentransport montiert/gekennzeichnet (LFE090100) Std. Kurzer. 42 Mittlerer. Rahmen. Sitz. Stand: 04/18 Rechnungsadresse: Versandadresse: Firma: Firma: Strasse: Strasse: PLZ/Ort: PLZ/Ort: Fon: Fax: Fon: Fax: Datum: Kommission: Sunrise Medical Auftragsnummer: Bestellung Kostenvoranschlag Faxnummer

Mehr

[ ] Bestellung. Firma:

[ ] Bestellung. Firma: Bestellformular Etac Next Comfort 2016 01 01 Multifunktions-Rollstuhl Im Grundpreis (ab 2.195,00 ) enthalten: Rahmen Bremsen Schiebegriffe Rückenlehne Sitzkantelung Rückenwinkelverstellung Sitz Sitzkissen

Mehr

Standard- Leichtgewicht Rollstühle

Standard- Leichtgewicht Rollstühle Standard- Leichtgewicht Rollstühle Die Start-Serie von Ottobock Information für Techniker Inhalt Start M1 Intro Kaum bestellt schon geliefert............................................. 4 Start M2 Effect

Mehr

Datum: Grundmodell. Madita Gr. 1 mit niedrigem Untergestell. Madita Gr. 1

Datum: Grundmodell. Madita Gr. 1 mit niedrigem Untergestell. Madita Gr. 1 (1 von 5) Rechnungsanschrift: Bestellung Kostenvoranschlag Kunden-Nr.: Besteller: Versandadresse: siehe Rechnungsanschrift Datum: Unterschrift: Kommission: Therapiestuhl rmlehnen, Fußbank, Schiebegriff,

Mehr

KÜSCHALL ULTRA-LIGHT. Portfolio

KÜSCHALL ULTRA-LIGHT. Portfolio KÜSCHALL ULTRA-LIGHT Portfolio Schweizer Präzision Präzision steht bei küschall an erster Stelle und veranlasst uns, Ihnen so viele Informationen wie möglich zur Verfügung zu stellen. Aus diesem Grund

Mehr

Sport Rollstuhl Meyra Hurricane 1.880

Sport Rollstuhl Meyra Hurricane 1.880 Fax: 041 367 70 09 Tel: 041 367 70 07 www.rehalize.ch Rechnungsanschrift / Kunden-Nr.: Kommission / Bemerkungen : Bestellung Kostenvoranschlag Sport Rollstuhl Meyra Hurricane 1.880 Datum:... Unterschrift:...

Mehr

Wichtig Bitte ausfüllen! Auslagen Optionen ====> Auslagen Sonderbau

Wichtig Bitte ausfüllen! Auslagen Optionen ====> Auslagen Sonderbau Status Anfrage Bestellung Datum EasyHopper HMV-NR : 18.50.03.0170 ( Art : 260-000 x x ) Daten des Händlers Händler Adresse PLZ / Ort Kontaktperson E-mail Demoanforderung Lieferadresse Name Adresse PLZ

Mehr

KÜSCHALL COMPACT. Portfolio

KÜSCHALL COMPACT. Portfolio KÜSCHALL COMPACT Portfolio Schweizer Präzision Präzision steht bei küschall an erster Stelle und veranlasst uns, Ihnen so viele Informationen wie möglich zur Verfügung zu stellen. Aus diesem Grund enthält

Mehr

Firma: Kommission: KÜSCHALL COMPACT attract. Hoch montierter Vorderradbefestigung. Standard 5" " "

Firma: Kommission: KÜSCHALL COMPACT attract. Hoch montierter Vorderradbefestigung. Standard 5  Bestellung Bestellforular Januar 2018 Angebot Tel. 07562 700-38 Fax 0800 937 968 226 Preise in Euro zzgl. gesetzlicher MwSt. KÜSCHALL COMPACT attract HMV-Nr.: 18.50.03.0218 Benutzergewicht: ax. 130 kg

Mehr

LSR Bestellformular 2016

LSR Bestellformular 2016 1/5 GEORG EGGER. PRODUKTMANAGEMENT Tel. : +43 (0)316 71 51 68 - Fax : +43 (0)316 71 57 66 Mail : info@georgegger.at www.georgegger.at/prodktmanagement LSR : manueller Rollstuhl mit elektrischer Steh- und

Mehr

9990000000 PRO ACTIV 9990000004 Fachhandel. Körpermaße

9990000000 PRO ACTIV 9990000004 Fachhandel. Körpermaße Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail info@proactiv-gmbh.de www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Bestellung Datum: gemäß AGB PRO ACTIV GmbH

Mehr

Rollstuhl Meyra Avanti 1.736

Rollstuhl Meyra Avanti 1.736 Fax: 041 367 70 09 Tel: 041 367 70 07 www.rehalize.ch Rechnungsanschrift / Kunden-Nr.: Kommission / Bemerkungen : Bestellung Kostenvoranschlag Datum:... Unterschrift:... Rollstuhl Meyra Avanti 1.736 Preis

Mehr

SC 10 SC 12 SC 14 SC 16 SC 18

SC 10 SC 12 SC 14 SC 16 SC 18 S e i t e 1 / 5 Bestellung Demoanforderung Kostenvoranschlag Gültig ab: 01.01.2017 Rechnungs-Empfänger: Lieferanschrift: siehe Rechnungs-Empfänger Kommission Grausstattung Durchgehender Schiebebügel, höhenverstellbar,

Mehr

... Datum Unterschrift

... Datum Unterschrift Grundpreis: 2.290 Alle Preise in gültig vom 01.01.2018 31.12.2018, zzgl. 7% MwSt., bei Ersatzteilen zzgl. 19% MwSt. HMV-Nr.: 18.50.03.0225 Avantgarde 4 DS Aktivrollstuhl Artikel-Nummer: 480F160=0_AA02_C

Mehr

Rollstuhl Meyra EC Vario 1.750/1.740

Rollstuhl Meyra EC Vario 1.750/1.740 Fax: 041 367 70 09 Tel: 041 367 70 www.rehalize.ch Rechnungsanschrift / Kunden-Nr.: Kommission / Bemerkungen : Bestellung Kostenvoranschlag Rollstuhl Meyra EC Vario 1.750/1.740 Datum:... Unterschrift:...

Mehr

SMART Für Personentransport geeignet. Geprüft nach ISO (max. Nutzergewicht 136 kg) ISO-CRASH GETESTET

SMART Für Personentransport geeignet. Geprüft nach ISO (max. Nutzergewicht 136 kg) ISO-CRASH GETESTET SMART 2.370 Für Personentransport geeignet. Geprüft nach ISO 717619 (max. Nutzergewicht 6 kg) ISOCRASH GETESTET S ACTIVE Optimiertes Faltsystem mit geringem Faltmaß Extrem geringe Betätigungskräfte Individuell

Mehr

Fon: Fax: Fon: Fax: Sunrise Medical Auftragsnummer: Kommission: Bestellung Kostenvoranschlag Faxnummer Kundendienst:

Fon: Fax: Fon: Fax: Sunrise Medical Auftragsnummer: Kommission: Bestellung Kostenvoranschlag Faxnummer Kundendienst: Stand: 11/18 Rechnungsadresse: Versandadresse: Firma: Firma: Strasse: Strasse: PLZ/Ort: PLZ/Ort: Fon: Fax: Fon: Fax: Datum: Kommission: Sunrise Medical Auftragsnummer: Bestellung Kostenvoranschlag Faxnummer

Mehr

Made in Germany SWINGBO. by HOGGI SWINGBO. System - Kinderrollstuhl. -5 bis 15 Sitzwinkelverstellung. Partnerschaft für mobile Kinder

Made in Germany SWINGBO. by HOGGI SWINGBO. System - Kinderrollstuhl. -5 bis 15 Sitzwinkelverstellung. Partnerschaft für mobile Kinder de www.. Made in Germany SWINGBO by HOGGI SWINGBO System - Kinderrollstuhl Partnerschaft für mobile Kinder -5 bis 15 Sitzwinkelverstellung SWINGBO-S SWINGBO-V SWINGBO - Das innovative Versorgungskonzept

Mehr