PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme

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1 Im Hofstätt 11 D Dotternhausen Tel +49 (0) Fax +49 (0) Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus: PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme Außendienst PRO ACTIV: Bestellung Datum: gemäß AGB PRO ACTIV GmbH Sanitätshaus / Firmenadresse: Kd.-Nr.: ASP.: Versandadresse: wie Firmenadresse abweichend (siehe unten) Rechnungsadresse: wie Firmenadresse Rechnungsadresse: abweichend (siehe unten) Kd.-Nr. ASP.: Kundenname / Komission: Geb.-Dat.: Kostenträger: Indikation: Bestellung des Sitz- und/oder Rückensystemes zu folgendem Produkt: Rollstuhlneubestellung (siehe separat beigefügtes Maßblatt: Kommission.: ) Nachrüstung für einen PRO ACTIV Rollstuhl 1 - Typ: - Produktnummer: - Baujahr: - Sitzbreite SB: - Sitztiefe ST: - Rückenhöhe RH: Nachrüstung für Fremdprodukt 1 - Sitzbreite SB: - Sitztiefe ST: - Rückenhöhe RH: Bitte unbedingt die Zeichnungen beachten, es erfolgt seitens PRO ACTIV keine Kompatibilitätsprüfung! 1 Bei den angegebenen Preisen handelt es sich um Aufpreise bei Rollstuhlneubestellung. Sofern die Artikel zur Nachrüstung bestellt werden, können die Preise einzelner Artikel abweichen. Fordern sie einen Kostenvoranschlag an! / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis enthalten = Position gewählt

2 Sitzsysteme "Sitzkissen bzw. Sitzplatte ohne Radiuskontur" "Sitzkissen bzw. Sitzplatte mit Radiuskontur" Sitzplatte mit Radiuskontur auf geschweißten Sitzplattenhaltern montiert (bei Rollstuhlneubestellung) für Speedy A1, Buddy Sitzkissen in Rechteckkontur Sitzkissen "PRO ACTIV Anti-Dekubitus" in Rechteckkontur bis 30x Höhe: 6 bis 30x Höhe: CHF 252,00 CHF 429,00 CHF 252,00 CHF 429,00 schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche schwarz, geschlossene Oberfläche Sitzkissen mit Radiuskontur Sitzkissen "PRO ACTIV Standard" mit Radiuskontur Höhe: Höhe: schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche schwarz, geschlossene Oberfläche Sitzkissen "PRO ACTIV Anti Dekubitus" mit Radiuskontur bis 30x Höhe: 6 bis 30x Höhe: CHF 296,00 CHF 473,00 CHF 296,00 CHF 473,00 schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche schwarz, geschlossene Oberfläche / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis enthalten = Position gewählt

3 Rückenausstattung mit Rückenschale Maße Maßangaben Hinweise A Sitzbreite B obere Rückenbreite SB 18 22: 13 SB 23 30: 14 SB 31 38: 17 SB 39 50: 19,5 C Durchhang SB 18 22: 5 SB 23 30: 6 SB 31 38: 6,8 SB 39 50: 7,5 F Höhe max. Lordosewölbung unter SB 24 ohne Lordosegurte SB ,5 20,5 SB ,5 22,5 SB 44 50: 22,5 24 G Rückenhöhe min. 24 H < RH 25 : 4,5 RH 25 48: 5,5 RH 49 52: 7,0 ab RH 24 für Buddy CHF 435,00 Kompatibel mit Schiebegriff Art.-Nr ; ; und ! für Ergonomie-Rückenschale ab RH 24 und SB 30 für Buddy mit ausgespartem Griffbereich Rückenschale separat Nur kompatibel mit Schiebegriff Art.-Nr. Rückenkissen für Ergonomie-Rückenschale CHF 216,00 Polsterdicke 2 schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche schwarz, geschlossene Oberfläche ab RH 24 für Speedy A1, CHF 435,00 4all, 4you, 4teen mit Lordoseunterstützung für Ergonomie-Rückenschale ab RH 24 und SB 30 für Speedy A1, mit ausgespartem Griffbereich Rückenschale separat auswählen, nicht in Verbindung mit Schiebegriffen! ab RH 34 und SB 33 für Traveler CHF 611, mit Lordoseunterstützung, Befestigung am Rückenquerbügel, über Rastklinke abnehmbar sofern gewünscht / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis enthalten = Position gewählt

4 Rückenausstattung mit Maße Maßangaben Hinweis A Sitzbreite B Rückenhöhe C F Höhe Lordosebiegung Auswahl nur bei Artikelnummer G Lordosetiefe H Ausstellung nach außen I Ausstellwinkel Grad min. 10,5, Standard 12 Die Höhe der Lordosewölbung ist abhängig von den körperlichen Gegebenheiten sowie dem Sitzsystem. Erfolgt keine Angabe wird Höhe 23 geliefert. Empfehlung: 2 3 Ohne Angabe: Standard 2 max. 1 bei Rückenlehne abfaltbar max. 2 bei Rückenlehne fest Standard: 120 (min max. 135 ) gerade ab RH 20 und SB 30 für Speedy A1, Nicht in Verbindung mit Schiebegriffen! gerade ab RH 20 und SB 30 Buddy Nur kompatibel mit Schiebegriff Art.-Nr.: mit Lordosewölbung ab RH 31 und SB 30 für Speedy A1, CHF 315, Nicht in Verbindung mit Schiebegriffen! mit Lordosewölbung ab RH 31 und SB 30 Buddy CHF 315, Nur kompatibel mit Schiebegriff Art.-Nr.: / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis enthalten = Position gewählt

5 Farbe Informationen zu aktuellen Farbdesigns und Verfügbarkeiten unter: in Farbe aus Zweifarbdesign: CHF 239,00 Sofern keine Angabe erfolgt, wird das Sitz- und Rückensystem in der Standardfarbe: anthrazit matt geliefert. Standardfarbe: Anthrazit RAL 7016 glanz Rückenschale Bitte die 3 letzten Ziffern der gewünschten Farbe (Zweifarbdesign) eintragen: Rückenschale Anmerkungen und Notizen: in Rahmenfarbe: CHF 91,50 Rückenschale Bei Rahmenbeschichtung im Zweifarbdesign: Bitte angeben, ob die gewünschte Option in der Grundfarbe oder der Designfarbe beschichtet werden soll. Rückenschale Grundfarbe Designfarbe Grundfarbe Designfarbe Grundfarbe Designfarbe Falls eine andere Farbe gewünscht wird, bitte diese entsprechend aus der Farbpalette Rollstuhl auswählen: in Farbe aus Einfarbdesign: CHF 148,00 Bitte die 3 letzten Ziffern der gewünschten Farbe (Einzelfarbdesign) eintragen: Rückenschale Hiermit bestätige ich die oben aufgeführten Angaben Ort, Datum Unterschrift (Endkunde) Ort, Datum Unterschrift (Fachhändler) / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis enthalten = Position gewählt