Depressiv, ausser sich, verwirrt was tu ich? Einblicke in das psychiatrische Spektrum einer Hausarztpraxis

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1 Depressiv, ausser sich, verwirrt was tu ich? Einblicke in das psychiatrische Spektrum einer Hausarztpraxis 35. Ärztekongress Arosa Freitag 23. März 2012 Dr. med. Roman Vogt Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie Ehemaliger Chefarzt EPD Bahnhofstrasse 7, 5400 Baden Dr.med. Maria-Pia Mahler Fachärztin für Allgemeinmedizin 5303 Würenlingen Arosa

2 Frau M.F Zuvor unbekannte Patientin, neu im Altersheim, aus Spital entlassen Diagnosen Aortenstenose mit Aorteninsuffizienz Hypertonie Presbyakusis Senile Makuladegeneration Arosa

3 Medikamente Dipiperon Calcimagon D Movicol Enatec Hydergin 4, Meto-Zeroc Pantozol Simvastin /2 Tiatral Torem Detrusitol Arosa

4 1. Hausbesuch Gepflegte Dame, extreme Schwerhörigkeit, sieht auch sehr schlecht AZ und Laborbefunde o.b. Status bis auf 6/6 lautes, raues Systolikum altersentsprechend Problem: sei nachts sehr unruhig und laut Arosa

5 Therapie Stopp: Hydergin, Pantozol, Simvastin, Detrusitol -> Patientin weiter nachts sehr unruhig und laut Delir? Verstärkte Demenz-Symptomatik wegen neuem Wohnort? Dipiperon erhöhen -> kein Erfolg zusätzlich Seresta 15 mg zum Schlafen -> nützt gar nichts Arosa

6 Stopp Seresta, Ersatz Dipiperon durch Risperdal, einschleichend, bis auf 3 x 0,25 mg -> Kein Erfolg, ev. auch wegen neu aufgetretenem Fieber mit BSR 96 mm/h, CRP >200, kein Fokus Delir bei Endocarditis? -> Blutkulturen negativ Arosa

7 Stopp aller Medikamente bis auf 0,25 ml Risperdal in Reserve und tender loving care -> wirkt nicht leidend, geitet aber zunehmend ab in soporösen Zustand Arosa

8 Psychiatrie: Die grossen 3 Depression bipolare affektive Störungen Schizophrenie Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, wahnhafte Störungen, Psychosen Sucht Abhängigkeitserkrankungen rov 03/2012 8

9 Die grossen Depression bipolare affektive Störungen Schizophrenie Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, wahnhafte Störungen, Psychosen Sucht Abhängigkeitserkrankungen Demenz Organische Störung rov 03/2012 9

10 Die grossen Angsterkrankungen, soziale Phobie Zwangserkrankungen Persönlichkeitsstörungen Posttraumatische Belastungsstörungen Borderline Persönlichkeitsstörungen ADHS = Aufmerksamkeits-Defizit /Hyperaktivitäts-Syndrom (ADS) Autistische Störungen, Asperger-Syndrom Anhaltende Persönlichkeitsveränderungen Essstörungen Anpassungsstörungen Delir Co-Morbiditäten rov 03/

11 Kommentar zum Fall 1 90-jährige Frau im Heim: Gepflegte Dame Mehrere körperliche Erkrankungen: Herz-KL, Ohren, Augen Heimeintritt wegen Unruhe und Verwirrtheit 1 Sohn wohnte mit diesem zusammen 11 Medikamente ( Polypharmazie ) DD Delir? HÄz reduziert Medikamente, ersetzt Dipiperon durch Risperdal Fieberepisoden übers Wochenende durch Notfallärztin Verordnung eines Antibioticums HÄz stoppt alle Medikamente ausser Risperdal Soporöser Zustand Behandlung: TLC = Tender Loving Care rov 03/

12 D D D des Alters Demenz Delir Depression In der Verwandtschaft: - KHK - Diabetes mellitus rov 03/

13 Demenz: Kognitive Symptome Gestört sind: das Gedächtnis die Orientierung die Fähigkeiten zu erkennen, wahrzunehmen, zu verstehen und zu sprechen, etwas anzufertigen (Handfertigkeit), etwas zielgerichtet/vernünftig zu tun (Agnosie, Aphasie, Apraxie) die Urteilsfähigkeit das abstrakte Denken >> Auswirkungen auf die Verrichtungen des täglichen Lebens ( Activities of daily life, ADL) rov 03/

14 BPSD BPSD = Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (Neuro-)Psychiatrische Symptome der Demenz Psychologische und Verhaltensstörungen bei Demenz rov 03/

15 Psychologische und Verhaltensstörungen Apathie Angst/Ängstlichkeit Agitation: Aufregung/Erregung/Anspannung Depressive Verstimmung Motorische Unruhe, Wandern, Schreien Schlaf- bzw. Tag-Nacht-Rhythmus-Störungen Aggressives Verhalten (verbal, Drohgebärden, Schlagen, Stechen ) Sozial inakzeptables Verhalten ( Stehlen, Sich-Verirren, Sich-Entblössen ) Wahn (Verfolgung, Bestehlung, Verarmung ) Halluzination (Sinnestäuschung, Wahrnehmungsstörung): optisch, akustisch, rov 03/

16 Delir Häufig beim vorbelasteten Gehirn, bei Vorstufen der Demenz Häufigste Auslöser: Infekte - Infekte der oberen Atemwege, Pneumonie - Harnwegsinfekte Häufige weitere Auslöser: Anticholinerg wirksame Substanzen mit delirogener Wirkung - Trizyklische Antidepressiva (z.b. Amitriptylin (Saroten ), Clomipramin (Anafranil ), Imipramin (Tofranil ) - Maprotilin (Ludiomil ) - Neuroleptica wie Chlorpromazin (Chlorazin ), Chlorprothixen (Truxal ), Levomepromazin (Nozinan ), Promazin (Prazine ), Clozapine (Leponex ) - Biperiden (Akineton ) - Lithium - Digitalis-Derivate - Propranolol (Inderal ), Atenolol (Tenormin ) - Und viele andere rov 03/

17 Behandlung des Delirs Delir, Fortsetzung Ursachenidentifikation und Behandlung Symptomatisch:. Antipsychotica/Neuroleptica: - Risperidon (Risperdal ) 0.25mg 1 mg/d. - Haloperidol (Haldol ) in kleiner Dosierung, 1-3 mg/d - Pipamperon (Dipiperon ) mg/d. Sedativa, Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit: - Lorazepam (Temesta ), 3-4 Einzelgaben, max. 7.5mg/d Überwachung, Beobachtung, Pflege Sicherheitsvorkehrungen; Orientierung Beruhigung Kommunikation rov 03/

18 Psychopharmaca bei Betagten Antidepressiva Günstig: - SSRIs wie S-Citalopram (Cipralex ), Citalopram (Seropram ), Paroxetin (Deroxat ), Sertralin (Zoloft ) Cave: Hyponatriämie beim geriatrischen Patienten - SNRIs : Venlafaxin (Efexor ), Duloxetin (Cymbalta ) - Mianserin (Tolvon ), Mirtazapin (Remeron ), Trazodon (Trittico ) Ungünstig: Trizyklica (anticholinerge NW > delirogen!) Sonderstellung: Trimipramin (Surmontil ), schlafanstoss. rov 03/

19 Psychopharmaca bei Betagten, Fortsetzung Antipsychotika Günstig: - Atypische Antipsychotica wie Quetiapin (Seroquel ) und Risperidon (Risperdal ) >> niedrige Dosierung! - Haloperidol (Haldol ), Tagesdosis mg - Neurolepticum mit beruhigender Wirkung: Dipiperon (10 80 mg) Besonderes: - Demenz bei Morbus Parkinson und Lewy Body Demenz: Clozapin (Leponex, BBK!) Cave: Paradoxe Reaktion auf Antipsychotika - Depot-Präparate nur, falls Betroffene damit alt geworden (psychiatrische Grunderkrankung). > Dosis anpassen! rov 03/

20 Psychopharmaca bei Betagten, Fortsetzung Benzodiazepine: Oft mit gegenteiligem denn gewünschtem Effekt, Abhängigkeitsgefahr! Am ehesten verträglich: Lorazepam (Temesta )(1.0 mg) Hypnotica: Zolpidem (Stilnox ) Sturzgefahr! Verboten (delirogen) Levomepromazin (Nozinan ), Promazin (Prazine ) rov 03/

21 Message 1 Gefahr: Zu viele Medikamente, zu hohe Dosen, Unverträglichkeiten. Mögliche Folge: Verwirrungszustand = Delirantes Syndrom! Jede Medikation individuell und massgeschneidert, der Situation, der Symptomatik und dem Patienten/der Patientin angepasst. Ziel: Lebensqualität steigern, Verbesserung in den Bereichen. Kognition. Verhalten. Alltagsverrichtungen. Stimmung. Antrieb rov 03/

22 Message 2 Start low, go slow rov 03/

23 Filme Iris (2002) Mein Vater (2005) Away From Her (2007) Pandora s Box (2008) Tipps Bücher Small World (1997), Martin Suter Der alte König in seinem Exil (2011), Arno Geiger Fachbücher rov 03/

24 Frau B.V Biografisches Adoptiert 1 Sohn, 1 Tochter In 3. Ehe verheiratet Patientin seit Oktober 2005 bekannt Arosa

25 Diagnosen Schwere COPD (Gold 3) jährlich 2-3 schwere Exazerbationen 2004 Myokardinfarkt, Stenteinlage Metabol. Syndrom Rez. Divertikulitis St.n. TE, AE, Hysterektomie, Cholezystektomie Arosa

26 Verlauf Kommt nur bei Exazerbationen, raucht weiter Seit % AUF Berichtet zunehmend über Privates: zu Sohn kaum Kontakt, Tochter mit psychischer Störung und Suchtkrankheit Schlafstörungen Setzt immer wieder alle Medikamente ab Arosa

27 Seit Jan 2011 Hinweise auf Alkoholmissbrauch Spreche Patientin darauf an -> Patientin kommt nicht mehr Nov 2011 FIAZ, kommt zur CDT Bestimmung Patientin spielt Vorfall herunter, berichtet über neue Probleme, lehnt aber psychooder pharmakotherapeutische Hilfe ab Arosa

28 Kommentar zum Fall 2 Frau aus mittlerem Alterssegment Somatische Polymorbidität: Tbc als Kind, COPD, KHK (Myocardinfarkt 57-j.), Diverticulitis, St. n. div. Ectomien Ab 60-j. AUF 100% - volle IV-Rente Adoptivkind. Verheiratet, 1 Sohn, 1 Tochter. 56-j. als der Mann stirbt. Heiratet wieder. 2. Mann wird als verwahrlost wahrgenommen. Beziehung zu Kindern unterschiedlich. 2 mögliche Krankheits-Entwicklungen: Depression und/oder Sucht rov 03/

29 Depression Schweiz. Gesundheitsobservatorium in Neuchâtel (Obsan): Zahlen für die Schweiz Jahresprävalenz für eine behandlungsbedürftige psychische Erkrankung der erwachsenen Bevölkerung: 25% Am häufigsten: Depressionen und Angsterkrankungen Suizid CH: 2008: 861 Männer, 452 Frauen. Annahme: In 90% der Fälle aufgrund einer Depression. Total rund 1300 Suizidtote pro J. Alkoholkrankheit oft auf der Grundlage einer maskierten Depression rov 03/

30 Alkohol 12.5% der erwachsenen Bevölkerung (15-74-jährig) trinken 50% des in der Schweiz konsumierten Alkohols (Sucht Info Schweiz 2009) 90% des Alkohols wird von 46.5% der erwachsenen Bevölkerung getrunken 17% trinken keinen Alkohol Alkoholabhängige in der Schweiz: ca Männer und Frauen mit risikoreichem Alkoholkonsum in der Schweiz: ca Vergleichszahlen: Konsumenten harter Drogen (Heroin/Kokain) geschätzt (unsichere Zahl, da Erfassung schwierig). Quelle: Sucht Info Schweiz rov 03/

31 Comorbidität zur Suchtkrankheit Depression Schizophrenie Persönlichkeitsstörung ADHS Aufmerksamkeits-Defizit- und Hyperaktivitäts-Störung PTSD Posttraumatic Stress Disorder = Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) rov 03/

32 Verteilung von Konsummustern in der 15-bis 74-jährigen Gesamtbevölkerung, 2005 rov 03/

33 Entwicklung Alkoholkonsum, nach Getränketyp und Altersgruppe, 2009 rov 03/

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35 Risikokonsum 1 Standardglas entspricht g reinem Alkohol = 3 dl Bier = 1 dl Wein = 0,2 cl (20 cm3) hochprozentiger Alkohol Gewohnheitsmässig (=Pegel-/Spiegeltrinker) ü. 20 g reiner Alkohol/Tag (= ü. 14 Drinks/Wo) Frauen ü. 40 g reiner Alkohol/Tag (= ü. 28 Drinks/Wo) Männer Episodisch (Absturztrinker) =/ü. 4 Gläser bei Gelegenheit =/ü. 5 Gläser bei Gelegenheit Frauen 2 x/mt Männer rov 03/

36 Multizentrische Katamnese von Alkoholabhängigen Quelle: Abhängigkeiten, 1996, Vol. 2, Etienne Maffli Mortalität: Mortalitätsrate 6x höher als in allgemeiner Schweizer Bevölkerung Todesursachen: 1. Erkrankungen der Verdauungsorgane 2. Selbsttötungen: 10 x höher als in allg. Bevölkerung 3. Kardiovaskuläre Schäden 4. Krebs 5. Unfälle oder Gewalt rov 03/

37 Wirkungen des Alkohols dämpfend euphorisierend antipsychotisch hypnotisch anxiolytisch enthemmend, ermutigend schmerzstillend beruhigend vernebelnd alte Bilder zum Verschwinden bringen Manie Depression Schizophrenie, Psychose Schlafstörung Angst, Zwang Soziophobie Schmerzstörung Übererregung, Nervosität Lebenskrisen PTSD rov 03/

38 Welche Fragen stellen Sie? CAGE-Fragebogen C = Cut down A = Annoyance (Verärgerung) G = Guilty E = Eye opener Haben Sie schon versucht, Ihren Alkoholkonsum einzuschränken? Hat man Ihnen schon geraten, Ihren Alkoholkonsum einzuschränken? Hatten Sie schon Schuldgefühle wegen Ihres Alkoholkonsums? Haben Sie schon am Morgen getrunken, um Ihre Nerven zu beruhigen? rov 03/

39 Ambivalenz des Süchtigen Ich will Stoff = tiefliegendes Bedürfnis Ich will Davon wegkommen = Erkenntnis, Motivation Trunkenes Selbst Es geht mir gut Ich geniesse es Ich kann gut mit anderen reden Ich bin O.K. Das Leben ist O.K. Trockenes Selbst Es geht mir schlecht Das Leben ist trostlos Die anderen sind D, Ich bin wertlos Was bin ich für ein A, schon wieder habe ich gesoffen Ich bin allein rov 03/

40 Behandlung Phasen 1. Motivation 2. Entzug 3. Entwöhnung (> Psychotherapie i.e.s.) 4. Rückfallprophylaxe rov 03/

41 Spirale - Stages of Change Model nach Prochaska und Di Clemente (1991) 6.Ziel 5. Aufrechterhalten 4. Aktion 2. Einsicht 1. Ahnung 3. Vorbereitung rov 03/

42 Keep in mind Einverständnisfrage: Erlauben Sie mir, offen mit Ihnen zu reden, auch wenn es schwierig wird? Einsichten bezüglich Alkohol vermitteln bzw. gewinnen Frustrationstoleranz steigern: Lernen, Nein zu sagen Zu ertragen, dass andere Nein sagen Kritik anzunehmen Zu warten Strukturen im Alltag einhalten / etwas Sinnvolles tun / eine Aufgabe haben rov 03/

43 Lebensgestaltung und Bewältigung In Zufriedenheit Zielhierarchie für die Suchtbehandlung Dauerhafte Suchtmittelfreiheit Vergrösserung der suchtmittelfreien Perioden Reduzierung von Einnahmehäufigkeiten und menge, Rückgriff auf weniger gefährliche Suchtmittel oder Konsumformen Sicherung des möglichst gesunden Überlebens Sicherung des Überlebens rov 03/

44 Alkoholiker Spiel nach Eric Berne Der Alkoholiker (Opfer) Der Nörgler (Verfolger) Der Lieferant (Barman) Der Retter Der stumme Beobachter rov 03/

45 Take home message (for you?) Kanadische Regel - nicht mehr als 1 Standarddrink pro Stunde - nicht mehr als 3 Standarddrinks pro Tag - Alkoholkonsum nicht mehr als an 4 Tagen pro Woche Und trotzdem: Santé! rov 03/

46 Filme Ray (2004) Walk The Line (2005) rov 03/

47 Herr G.L Aus 3. Welt-Land adoptiert 1990 Lime Arthritis li Knie 1998 Akne vulgaris, Dermatologe verordnet Roaccutan Januar 1999 NF-Konsultation auf Drängen und in Begleitung der Mutter Arosa

48 Symptome Angetrieben, logorrhoisch, Wahn- und Bedeutungsideen Reagiert aggressiv auf Therapievorschläge Mutter nimmt ihn mit nach Hause, ist gegen FFE 2 h später: Tel. von Arbeitgeber Tel. an Mutter, diese ist verzweifelt, wünscht FFE Bericht an Bezirksarzt, dieser besucht Patienten, veranlasst FFE Arosa

49 Verlauf Januar bis April 1999 Hospitalisation in Königsfelden Diagnose: Schizoaffektive Störung, aktuell manische Episode Entlassung in ambulante Psychotherapie Medikation : Leponex, Litium Bis 2003 noch 2 stationäre Aufenthalte, freiwilliger Eintritt Arosa

50 2006 Kollision auf der Autobahn in akutem psychotischem Schub: lässt sich zur Einnahme von Zyprexa bewegen und befolgt Fahrverbot, keine Hospitalisation Seither rezidivfrei, ohne Therapie Arosa

51 Kommentar zum Fall 3 Junger Mann 22-j. Erstmanifestation einer schizoaffektiven Störung, aktuell manische Episode 1999: Erste stationäre Behandlung in psychiatrischer Klinik, FFE Zwei weitere stationäre Behandlungen Fortführende psychiatrische Behandlung 2006: Fahren in psychotischem Zustand, Führerscheinentzug 2010: Letzte Konsultation bei HÄz: Symptomfrei, ohne Medikamente, ohne spezifische Behandlung, voll im Beruf integriert. Fazit: Klassischer Verlauf mit gutem Ausgang rov 03/

52 Bedeutung: Erste psychotische Episode 1/3 haben eine einzige Episode 1/3 haben Rückfälle, können aber die meiste Zeit selbständig funktionieren 1/3 entwickeln chronisches Leiden: - die Hälfte kann die meiste Zeit ambulant leben, hat soziale Kontakte - die andere Hälfte ist auf viel Unterstützung angewiesen ( heavy users ) rov 03/

53 Die psychotischen Frühphasen aus: Schweiz Med Forum 2011, 11 Andor E. Simon rov 03/

54 Frühwarnzeichen Veränderung im Funktionieren Arbeit, Studium; soziale Kontakte; individuelle Motivation, Lustlosigkeit > Leistungsknick Veränderung im Verhalten Misstrauen, Verunsicherung; Schlafstörung; Appetitveränderung; sozialer Rückzug Emotionale Veränderung Depression, Angst, Anspannung, Irritabilität, Ärger, Stimmungsschwankungen Kognitive Veränderung Gedächtnis-, Konzentrations- und Wahrnehmungsstörung, seltsamer Denkprozess rov 03/

55 Früherkennung Ziel: Klärung der Prodromi, UHR = Ultra High Risk Fälle erkennen, DUP verkürzen Unspezifische Prodromalzeit: bis 5 Jahre DUP = Duration of Untreated Psychosis: 1-2 Jahre > Erfolgsaussichten der Behandlung verbessern, Drama kleiner halten rov 03/

56 Biologische Untersuchung Allgemeine internistische und neurologische Untersuchung einschl. KG, L, BMI, RR Labor: BB, Elektrolyte, Leberenzyme, TSH MRI? > Erfassen bzw. Ausschluss einer organischen Störung mit psychischen Symptomen Bei Hinweisen: HIV, Luesserologie, Drogenurin Je nach Verlauf und vor Gabe von Psychopharmaka: Prolaktin, EKG, EEG, MRI rov 03/

57 Früherfassung Spezialsprechstunden der psychiatrischen Dienste UPK Basel ( FEPSY ) UPD Bern UPK Zürich Regionale Angebote: EPDs, Ambulante Psychiatrische Dienste > Fundgrube Internet rov 03/

58 Behandlung Integrierte psychiatrische Behandlung Ambulant vor teilstationär vor stationär Behandlungsketten Rolle des Hausarztes/der Hausärztin: Klären! > Pharmakologische, psychosoziale und psychotherapeutische Behandlung Heavy users : ISPB = Integrierte sektorielle Psychose- Behandlung. rov 03/

59 Medikamente Atypische Antipsychotica / Neuroleptica First Line - Amisulprid (Solian ) - Aripiprazol (Abilify ) - Olanzapin (Zyprexa ) - Paliperidon (Invega ) - Quetiapin (Seroquel ) - Risperidon (Risperdal ) - Sertindol (Serdolect ) Second Line - Clozapin (Leponex ) Achtung: Blutbildkontrollen gemäss Anweisungen! Vorteile der atypischen Antipsychotica gegenüber den Typica: Weniger EPS, bessere Verträglichkeit, höhere Compliance Nachteile: Preis. Je nach Präparat: Gewichtszunahme, Prolaktin-Spiegel rov 03/

60 Filme A Beautiful Mind (2001) Das weisse Rauschen (2002) Black Swan (2010) rov 03/

61 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! rov 03/