Augenklinik Prof. Nagy Zoltán Zsolt. Semmelweis Egyetem Budapest. Uveitis. Szepessy Zsuzsanna

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1 Semmelweis Egyetem Budapest Augenklinik Prof. Nagy Zoltán Zsolt Uveitis Szepessy Zsuzsanna

2 Uveitis = Oberbegriff für viele verschiedene entzündliche Erkrankungen des Augeninneren, die ihren Beginn in der mittleren Schicht der Augenwand hat Entzündung der UVEA UVEA = Iris + Ziliarkörper + Aderhaut Formen der Uveitis haben verschiedene Ursachen

3 Klassifikation I. die Uveitis anterior ist eine Entzündung des vorderen Bereichs der Uvea Iris, Ziliarkörper pars plicata : Iridozyclitis II. die Uveitis intermedia betrifft den mittleren Teil der Uvea pars plana, peripheral Enztündung der Aderhaut und Netzhaut III. die Uveitis posterior umfasst jetzt auch Veränderungen (Infiltration mit Entzündungszellen) an der Netzhaut und Aderhaut. Man spricht dann je nach Befall von Retinitis, Chorioiditis und Chorioretinitis IV. die Panuveitis zeigt in allen 3 Bereichen Entzündungszellen

4 Klinische Klassifikation I. Akute uveitis: plötzlicher einseitiger Beginn, dauert max 3 Monaten II.Chronische uveitis: dauert min. 3 Monaten Keine Symptomen

5 Uveitis anterior (Symptome) Lichtscheu - Photophobie dumpfe Schmerzen Tränenfluss (Epiphora) Sehverschlechterung das Auge ist gerötet (aber im Kindesalter und bei chronische uveitis nicht gerötet! )

6 Die Zeichen der Uveitis anterior Bindehaut: ziliare Injection die paralimbalen Gefässe sind blau-rot gefärbt. Hornhautrückfläche: Präzipitate (Entzündungszellen an der Hornhaut endothelium) klein groß ( mutton fat ) granulomatöse Entzündung weiss gelb pigmentiert Vorderkammer: Entzündungszellen, Eiweiss, Fibrinsammlung in der Vorderkammer (Tyndall-Effekt können durch mit Spaltlampe diagnostiziert werden) Hypopyon = die eitrigen Exudate am Boden der Vorderkammer

7 Komplikationen: hintere Synechien, Katarakt, bandförmige Keratopathie

8 Seclusio pupillae Iris bombate (Napfkucheniris) und flach Vorderkammer Gefassneubildung auf der Regenbogenhaut und Eine fibröse Narbe im Pupillarbereich

9 Uveitis intermedia Intermediäre Uveitis Pars planitis Bei der intermediären Uveitis kommt es zu einer Entzündung des Glaskörpers, die oft im Grenzbereich zwischen Aderhaut und Netzhaut (Pars plana) beginnt. Etwa 10 bis 30 Prozent aller Entzündungen im Augeninneren spielen sich im mittleren Teil ab. Ort der Entzündung: 1. Pars plana 2. Peripheral Entzündung der Aderhaut und Netzhaut

10 Symptomen häufigste Symptom "Fussel" oder Schleier Sehen (Diese sind Trübungen im Glaskörper) Keine Schmerzen, keine Photophobie! Sehverschlechterung 30-50% der Patienten Makulaödem!!

11 Die Zeichen der Uveitis intermedia Vitritis Entzündungszellen im Glaskörper Snowballs (cotton balls)- Entzündungszellen liegen schneeballartig ("Snowballs") auf der Netzhaut Peripherie Snowbanking dichtes Entzündungsgewebe im Bereich pars plana Periphlebitis im Netzhautperipherie Makulaödem die häufigste Komplikationen (OCT)

12 Uveitis posterior die hintere Uveitis Nebel-, Schleier-, oder Schattensehen Sehverschlechterung micropsia, metamorphopsia Keine Schmerzen.

13 Die Zeichen der Uveitis posterior Vitritis Vaskulitis Retinitis, chorioretinitis Oedema papillae (randunscharfe Papille)

14 Ätiologie der Uveitis Infectiöse Ursache Nicht- infektiöse Ursache

15 Typische Ursachen, abhängig von der Uveitis-Lokalisation sind: anteriore Uveitis HLA-B27 assoziierte Erkrankungen (Morbus Bechterew, Morbus Reiter, Psoriasisarthritis), juvenile idiopathische Arthritis, Borreliose, Herpes-simplex Viren, entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulzerosa, Sarkoidose, Tuberkulose, Morbus Behçet Intermediäre Uveitis Sarkoidose (10 %), Multiple Sklerose (bei Erwachsenen ca. 10 %) posteriore Uveitis Toxoplasmose, Sarkooidose, Morbus Behçet Panuveitis Sarkoidose, Morbus Behçet, selten Borreliose

16 Neue diagnostische Möglichkeiten bieten molekularbiologische Techniken wie die Polymerase- Kettenreaktion, mit deren Hilfe z. B. Viren im Glaskörper als mögliche Auslöser einer Uveitis sich sehr genau nachweisen lassen. Der Glaskörper muss für diesen Nachweis entfernt werden (Diagnostische Vitrektomie). Bei starken Trübungen muss die Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Eine Kontrastmittel - Darstellung (Fluoreszenz-Angiografie, Indozyanin-Grün-Angiografie) wird insbesondere dann durchgeführt, wenn eine Gefäßerkrankung (Vaskulitis), eine Entzündung des Pigmentepithels oder eine Makulaschädigung (z.b. Ödem) vermutet wird.

17 Toxoplasmose Eine häufig Infektionskrankheit - Retinochorioiditis Bei Erwachsene und bei Kinder Der Erreger ist der protozooische Parasit Toxoplasma gondii, für den Katzen den Hauptwirt darstellen. Okuläre toxoplasmose 65%

18 Der Erreger wird durch übertragen: Orale Aufnahme von Zysten (in rohem Fleisch) Angesteckt Obst, Gemüse, Milch Katzenkot Diaplacentar von der Mutter auf das Kind Bluttransfusion Organübertragung

19 Die Zeichen der Toxoplasmose- retinitis Die klinische Befund ist typisch: Vitritis 80% Einseitige, MONOFOCAL CHORIORETINITIS Bei der ophthalmoskopisch Untersuchung grau-weiße retinochoroiditische Herde mit umgebender Glasköperinfiltration und Vasculitis 30% vorfindet. papillitis! ebenfalls anterior uveitis! Headlight in the fog (Licht im Nebel)

20 Diagnostik der okulären Toxoplasmose - Serologie Die Diagnose beruht auf den charakteristischen klinischen Befunden. Routinediagnostik: serologische Untersuchungen die Antikörper gegen verschiedene Antigene vontoxoplasma Gondii identifizieren ELISA test Wenn bei einer akuten Erkrankung kein IgM nachgewiesen werden kann, ist es unwahrscheinlich, daß kürzlich eine Neuinfektion mit Toxoplasma gondii abgelaufen ist. Gelingt dagegen der Nachweis von IgM und IgG, so ist es zunächst einmal sehr wahrscheinlich, daß der Patient überhaupt eine Infektion mit Toxoplasma gondii hatte. Bei unklaren Fällen kann der Nachweis einer lokalen AntikörperProduktion im Auge weiterhelfen. Für diese Untersuchung ist ebenfalls eine Punktion der Augenvoderkammer oder des Glaskörperraumes erforderlich.

21 Therapie Eine Kombination aus: Pyrimethamine 50mg/Tag + sulfadiazin (2-4 g/tag) + Folinsäure (15mg) 4 Wochen Clindamycin (Dalacin) 4x 300mg/Tag In der Schwangerschaft: 3x 3 millio U Gabe von Spiramycin)

22 Toxocara Infektion Der Hundespulwurm Toxocara canis ist ein häufiger Parasit von Hund. Der Mensch kann sich mit sogenannten embryonierten Eiern des Hundespulwurms infizieren. Toxocara canis werden fäkal-oral vom Hund auf den Menschen übertragen. Im Magen-Darm-Kanal schlüpfen die Larven, gelangen von dort aus in die Blutbahn und überschwemmen so den ganzen Körper. Es kann auch die Aderhaut betroffen sein. 1. Larva migrans viszeralis (Fieber, Hepatomegalie, Husten mit asthmatischen Beschwerden Magen-Darm-Beschwerden, neurologische Symptome 2. Okulär toxocariasis

23 Okulär toxocariasis 1-9 Jahre: Chronische endophthalmitis: Eine Endophthalmitis ist eine schwere Infektion der Augenkammer und der intraokulären Gewebe(Uvea, Retina) Jahre: Subretinale granuloma im Makula Jahre : Subretinale granuloma im Peripherie der Netzhaut Leukokorie: das Weißliche Aufleuchten der Pupille Therapie: steroid, vitrectomie: operative Entfernung

24 Juvenile idiopathische Arthritis Die Uveitis ist bei Kindern seltener als bei Erwachsenen. Die Uveitis wird besonders häufig aber bei den Kindern mit juveniler idiopathischen Arthritis beobachtet (12-13%) Alle JIA Kinder müssen augenärztlich untersucht werden. Symptomen: die chronische anteriore Uveitis Die JIA assoziierte Uveitis ist häufig asymptomatisch mit äußerlich weißem schmerzlosem Auge!!!! Spaltlampe- Untersuchung!! Zu den Risikofaktoren für eine Uveitis zählen die Oligoarthritis, das weibliche Geschlecht, ein frühes Manifestationsalter der Arthritis und ein positiver ANA Wert

25 bilaterale Präzipitaten auf der Hornhautendothelium Zells in der Vorderkammer posterior Synechien sind häufig 1. Untersuchung Leider entwickeln etwa 50% der betroffenen Kinder intraokuläre Komplikationen, zu denen Synechien, Bandkeratopathie, Katarakt, Glaukom, Glaskörpertrübungen, Makulaödem und Phthisis zählen. Die Erblindungsgefahr ist daher auch heutzutage noch groß.

26 Therapie der nicht-infektiöse Uveitis

27 Infektiöse uveitis muss mit Antibiotika oder antivirale Medikamenten behandelt wird. Nicht infektiöse Anterior uveitis Lokal therapie Lokal steroid (Steroid- Cortison Augentropfen oder Cortisoninjectionen subkonjunktival) pupillenerweiternde Augentropfen (Mydriatika) 3-5x /Tag

28 Die Indikation der Mydriatika: Um Synechien zu vermeiden Schmerzstillendes Analgetikum blockieren die Bewegung der Pupille Chronische anterior uveitis - Lokal und systemische Therapie - Cortison Eine systematische Therapie ist notwendig, wenn die Entzündung unzureichend auf lokale Behandlung anspricht, wenn Sehverlust droht, oder wenn eine behandlungsbedürftige Systemerkrankung vorliegt. Systemische antientzündliche Medikamente sind u.a. nichtsteroidale Antirheumatika und Cortison. Obwohl Cortison oft hilft, ist bei langer Therapie und hohen Dosierungen mit Nebenwirkungen zu rechnen. Immunsuppressiva wie Cyclosporin A, Methotrexat und Azathioprin

29 Uveitis intermedia (Pars planitis) Cortisoninjektionen neben den Augapfel (parabulbär) Intravitreal Steroid therapie Systemische antientzündliche Medikamente (beidseitig) Immunsuppressiva (MTX, cyclosporin)

30 Uveitis posterior Immer systemische Therapie! 1. Steroidgabe: mg/tag - jede Woche absinken Immunsuppressiva Biologika

31 Immunosuppressiva therapie Indikation Nicht adäquat Antwort nach Kortikosteroiden Kontraindikationen der Kortikosteroid Therapie Intolerable Nebenwirkungen

32 Biologika

33 Etanercept (subkutane Gabe 2x pro Woche): Wirkweise: Etanercept (Enbrel ) ist der erste auf dem Markt gebrachte Tumor-Nekrose-Faktor-Inhibitor (TNF-Inhibitor). TNF ist ein Protein, das vielfältig an der Regulation von Entzündungsprozessen beteiligt ist. Adalimumab (subkutane Gabe alle 2 Wochen) Wirkmechanismus: Adalimumab (Humira ) ist ein komplett humanisierter monoklonaler Antikörper gegen TNF. Ein Wirkungseintritt ist meist nach 2-4 Wochen zu sehen. Infliximab (als Infusion alle 8 Wochen) Wirkmechanismus: Infliximab (Remicade ) ist ein chimärer Antikörper (Mischung Mensch und Maus) gegen TNF. Ein erster Wirkungseintritt ist bereits nach etwa 2 Wochen zu sehen

34 Indikationen der Biologika: Rheumatoide Arthritis Juvenile idiopathische Arthritis Schuppenflechte/ Psoriasis M. Bechterew Entzündliche Darmerkrankungen uveitis posterior, panuveitis Nebenwirkungen der Biologika Tuberkulose Maligne Erkrankungen TNF-a Inhibitoren sollten nur bei therapierefraktären aktiven Erkrankungen eingesetzt werden, deren Verlauf durch Kortikosteroide und mindestens eines der etablierten Immunsuppressiva nicht beeinflusst werden konnte. Infliximab und Adalimumab scheinen zur Behandlung von Uveitis bei Kindern besser geeignet als Etanercept.

35 OZURDEX 700 Mikrogramm intravitreales Implantat in einem Applikator Ein Implantat enthält 700 Mikrogramm Dexamethason (350 µg/day)

36 OZURDEX wird angewendet zur Behandlung von Erwachsenen mit: diabetischen Makulaödems Makulaödem als Folge eines retinalen Venenastverschlusses oder retinalen Zentralvenenverschlusses Entzündung des posterioren Augensegments, die sich als nicht infektiöse Uveitis darstellt. Nur lokale Nebenwirkungen: Katarakt Trübungen der Linse, Erhöhung des Augeninnendrucks (Sekundärglaukom)

37 Zusammenfassung Nicht infektiöse uveitis: 1. Steroid (parabulbär Injection, intravitreal Injection, intravitreales Implantat) 2. Mydriatika 3. Immunosuppressiva therapie: MTX, cyclosporin 3. Biologika Tumor-Nekrose-Faktor-Inhibitor (TNF-Inhibitor) Infektiöse uveitis: Systemische therapie - Antibiotika