Hyperkaliämie im Praxisalltag

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1 Übesichtsabeiten Hypekaliämie im Paxisalltag Hypekalemia in clinical pactice Zusammenfassung De Atikel fasst Diagnostik und Theapie akute und chonische Hypekaliämien zusammen und nimmt auch Stellung zu neuen Theapieoptionen. Zieschang, S. Abstact This aticle summaises diagnostics and theapy of acute and chonic hypekalemia unde consideation of new teatment options. Die Hypekaliämie ist mit eine Inzidenz von 2 3 % in de Nomalbevölkeung eine de häufigsten Elektolytstöungen im klinischen Alltag. Bei Patienten mit chonische Nieenekankung liegt die Inzidenz soga zwischen % (1). De niedegelassene Azt spielt insbesondee beim Management de chonischen Hypekaliämie von polymedizieten Patienten eine Schlüsselolle. Die häufige Koinzidenz von chonische Nieeninsuffizienz, Hezinsuffizienz und Diabetes mellitus sowie ihe Theapien begünstigen das Entstehen eine Hypekaliämie. Es stellt sich die Fage: Eventuell wichtige Medikamente absetzen ode eine Azneimittelnebenwikung mit einem weiteen Medikament behandeln? Meist ist eine Hypekaliämie asymptomatisch. Gelegentlich finden sich unspezifische Symptome wie Übelkeit und Diahoe, Muskelschwäche bis hin zu Paese, Paästhesien und Palpitationen. De Kaliumspiegel wid klassischeweise folgendemaßen eingeteilt: milde Hypekaliämie 5,0 5,4 mmol/l, mittelschwee Hypekaliämie 5,5 5,9 mmol/l, schwe - e Hypekaliämie 6,0 6,4 mmol/l und lebensbedohliche Hypekaliämie > 6,5 mmol/l (2). Die weitaus häufigste Fehlmessung eine Hypekaliämie esultiet aus zu langem venö - sen Stau bei de Blutentnahme zum Beispiel bei schwieigen Venenvehältnissen. Dahe empfiehlt sich bei unewatete Hypekaliämie eine Kontollentnahme, um zu entscheiden, ob eine wikliche Hypekaliämie ode nu eine Pseudohypekaliämie voliegt. Einige Labo - e geben an, ob das zugesendete Mateial hämolytisch wa, man sollte dies in jedem Fall nachkontollieen, z. B. an einem Ionomete im Vollblut ohne voheige Zentifugation (3). Oft entsteht eine Hypekaliämie duch die Kombination eines klinischen Risikofaktos mit einem ode meheen kaliumehöhenden Medikamenten. Medikamente, die das Entstehen eine Hypekaliämie begünstigen, sind in Tabelle 2 aufgefüht. ACE-Hemme sind beispielsweise fü % de Hypekaliämien bei hospitalisieten Patienten (mit-)veantwotlich (5). Akute Hypekaliämie Je nach Begleitekankungen, Schnelligkeit des Auftetens und Höhe ist das Seumkalium un teschiedlich elevant. EKG-Veändeungen sind seh vaiabel und können sowohl bei ge inge Hypekaliämie schon aufteten, als auch bei schwee Ehöhung ausbleiben (2). Ty pische EKG-Veändeungen sind eine zeltfömig ehöhte T-Welle, eine eduziete Höhe de P-Welle, ein velängetes P-R-Intevall sowie eine QRS-Vebeiteung (siehe Abbildung 1). Bei seh schween Fällen titt ein Sinusmuste auf. Aufgund de schlechten Ko e - Azneiveodnung in de Paxis voab online 12. Oktobe

2 Übesichtsabeiten Tabelle 1: Usachen de Hypekaliämie (nach (4)) Kaliumaustitt aus de Zelle metabolische Azidose ehöhte Osmolalität Insulinmangel alpha-adenege Stimulation Betablocke Zellschaden (Tumolyse, Hämolyse, Rhabdomyolyse) Exzessive Zufuh (meist in Kombination mit vemindete Ausscheidung) Vemindete enale Ausscheidung oliguisches Nieenvesagen Minealocoticoidmangel bzw. medikamentöse Blockade des Renin-Angiotensin- Aldosteon-Systems (RAAS) Tabelle 2: Medikamente mit potenziell kaliumehöhende Wikung (nach (2)) Duch Kaliumaustitt aus den Zellen Betablocke Digitalisintoxikation i.v. Gabe von kationischen Aminosäuen (z. B. in paenteale Enähungslösung) Mannitol Suxamethonium (depolaisieendes Muskelelaxans) Hemmung de Aldosteonseketion ACE-Hemme AT1-Antagonisten Renininhibitoen NSAR und COX-2-Inhibitoen Calcineuininhibitoen (CAVE: Nieen- und Heztansplantation) Hepain Wikungsvemindeung des Aldosteon Aldosteonantagonisten kaliumspaende Diuetika Timethopim, Pentamidin Kaliumhaltige Medikamente Kochsalzesatz Penicillin G Blutkonseven Abbildung 1: Hypekaliämie EKG mit vebeitetem QRS-Komplex und spitze T-Welle Azneiveodnung in de Paxis voab online 12. Oktobe

3 Übesichtsabeiten Tabelle 3: Konsevative Theapiemöglichkeiten de Hypekaliämie Wikstoff Exemplaische Handelsnamen Wikungsweise Wikeintitt und -daue Dosieung und Applikation UAW Indikation Calciumgluconat kadiale Membanstabilisieung nach 3 min fü min 30 ml 10 % Lösung übe 5 min intavenös Poahythmogen (Monitoübewachung obligat) akute lebensbedohliche Hypekaliämie Insulin und Glukose Actapid Kaliumshift von exta- nach intazellulä nach 15 min fü 2 3 h 10 IE Altinsulin + 25 g Glukose (z. B. 125 ml 20 %) Hypoglykämie akute Kaliumsenkung Salbutamol Kaliumshift von exta- nach intazellulä nach 30 min fü 4 6 h venebelt mg, auch i.v. möglich (meh UAW) Tachykadie, Temo, Hezhythmusstöungen, Blutduckanstieg akute Kaliumsenkung Polystyolsulfonate Resonium, Sobisteit, CPS-Pulve Bindung von Kalium im Dam im Austausch gegen Natium ode Kalzium nach > 4 h mit Maximum nach 1 5 d 3 4 x/d 15 g p.o. und/ode 30 g in 150 ml Wasse ektal Obstipation, Hypomagnesiämie und Hypekalzämie (Kalziumsalz), selten Damnekosen chonische Kaliumsenkung Patiome Veltassa Bindung von Kalium im Dam im Austausch gegen Kalzium nach 7 h mit Maximum nach 48 h 8,4 25,2 g/d p.o. Hypomagnesiämie, Hypokaliämie, Obstipation, Diahoe chonische Kaliumsenkung Natium- Zikonium- Zyklosilikat (ZS-9) (noch nicht zugelassen) selektive Bindung von Kalium im Dam duch Imitation von physiologischen K + -Kanälen nach 1 h mit Maximum nach 48 h max. 10 g/d p.o. auf Placeboniveau? akute und chonische Kaliumsenkung la tion mit dem Kaliumspiegel eignen sich die Veändeungen jedoch nu seh wenig zu Risikoeinschätzung. In eine pospektiven Studie fanden sich nu bei 46 % de Patienten mit Kaliumspiegel > 6 mmol/l typische EKG-Veändeungen (6). Sind diese EKG-Veändeungen abe zu sehen, ist dies imme ein Notfall. Außedem können letale Ahythmien auch ohne voheige EKG-Veändeungen aufteten. Die Theapie eine akuten sowie auch schween möglicheweise lebensbedohlichen Hypekaliämie efodet die akute Einweisung in ein Kankenhaus mit Möglichkeit de Hämodialyse. Dot wid beeits in de Notaufnahme de Kaliumspiegel im Vollblut ohne Zentifugation nachbestimmt, um sofotige Egebnisse zu ehalten. Es sollte ein 12-Kanal- EKG sowie die Monitoübewachung am 3-Kanal-EKG folgen (3). Danach muss die The apie sofot beginnen. Teten stake EKG-Veändeungen auf, kann Calciumgluconat i.v. zu Stabilisieung des kadialen Membanpotenzials appliziet weden. Es senkt nicht den Kaliumspiegel. Die Azneiveodnung in de Paxis voab online 12. Oktobe

4 Übesichtsabeiten Appl i kation sollte nu unte Monitoübewachung auf Gund des poahythmogenen Potenzials efolgen (2). Die Applikation von Glukose und Insulin, wie auch venebeltem Salbutamol, füht zu einem Kaliumeinstom in die Zelle. De Wikeintitt von Insulin und Glukose zeigt sich etwas fühe, hält jedoch küze an. Die Kombination beide Theapien ist effektive als die Monotheapie und füht zu eine duchschnittlichen Senkung um 1,21 mmol/l (3;7). Im An schluss sollte jedoch die Kaliumelimination aus dem Köpe angeegt weden, um dauehaft das Seumkalium zu senken. Dies ist beispielsweise übe die Vestäkung de physiologischen enalen Kaliumausscheidung mittels nichtkaliumspaende Diuetika möglich. Thiazide sind effektive in de Kaliumelimination (4), bei eine GFR < 30 ml/min/1,73m 2 sollten jedoch Schleifendiuetika vewendet weden. Bei exsikkieten Patienten kombiniet man diese Maßnahme mit de Volumengabe, vozugsweise 0,9 % NaCl. Im Schock ist diese Theapie nicht meh wiksam, da de mittlee ateielle Pefusionsduck de Niee eduziet ist und ein Katecholaminübeschuss hescht. Die Gabe von 8,4 % Bikabonat ist allenfalls bei metabolische Azidose indiziet, da die Studienlage bezüglich de kaliumsenkenden Wikung seh schwach ist (3;7). Eine Übe - sicht zu konsevativen Theapie de Hypekaliämie zeigt Tabelle 3. Bei vital gefähdeten Patienten, insbesondee bei Anuie ode schwee Nieeninsuffizienz, ist die notfallmäßige Hämodialyse Theapie de Wahl. Diese ist selbst noch unte Reanimation möglich. In diesem Fall empfiehlt sich nach Einleitung de Theapie eine intensivmedizinische Übewachung. Chonische Hypekaliämie Das Ziel de Behandlung de chonischen Hypekaliämie ist die Vemeidung kostenintensive stationäe Aufnahmen und lebensbedohliche Komplikationen wie Ahythmien ode Asystolie. Außedem gilt es Rezidive von akuten Hypekaliämien zu vemeiden. Bei einem sukzessiven langsamen Kaliumanstieg bis auf modeate Höhe ist selten eine akute Intevention nötig. Maßnahmen zu Senkung eines chonisch ehöhten Kaliumspiegels sollten jedoch eingeleitet weden, da de chonisch ehöhte Wet den Sicheheitsabstand zu seh hohen Kaliumweten vemindet. Zu den Gundmaßnahmen in de ambulanten Vesogung gehöt zunächst die Enähungsschulung de Patienten bezüglich kaliumame Kost. Allgemein empfiehlt sich eine kaliumame Kost mit eine Einfuh < 40 mmol/l. Die Compliance wid deutlich ehöht, wenn de Patient übe die möglicheweise lebensbedohlichen Konsequenzen eine Hypekaliämie aufgeklät wid. Diese Maßnahme ist einfach und kosteneffektiv, nimmt jedoch viel Zeit in Anspuch. Totzdem sollte diese wichtige Schitt nicht übespungen weden, da so eventuell Folgemedikationen zu Kaliumsenkung und ihe Nebenwikungen eduziet weden können. Weitehin ist die Übepüfung de Medikation entscheidend. Die Kombination mehee Medikamente, welche das Seumkalium ehöhen (siehe Tabelle 2), ist insbesondee bei Patienten mit chonische Nieeninsuffizienz kitisch zu be tachten. Es gilt den potenziellen Nutzen, zum Beispiel von Aldosteonantagonisten bei Hezinsuffizienz, gegen die Gefah de potenziellen Nebenwikung abzuwägen. Insbesondee das Ansetzen von Spionolacton ohne Nachkontolle de Elektolyte füht imme Azneiveodnung in de Paxis voab online 12. Oktobe

5 Übesichtsabeiten wiede zu bedohlichen Kaliumehöhungen. Bei eine GFR < 30 ml/min/1,73m 2 und Neuansetzen eines AT1-Antagonisten, ACE-Hemmes ode Aldosteonantagonisten sollten egelmäßige Kaliumkontollen, anfangs wöchentlich, efolgen. Veantwotlich dafü ist in este Linie de veodnende Azt. Gelegentlich weden auch Minealokotikoide (z. B. Fludocotison) zu Kaliumsenkung eingesetzt. Eine Wikung konnte jedoch in Studien nicht nachgewiesen weden (7). Seh häufig gegeben weden oale Kaliumbinde wie Polystyolsulfonate (CPS Pulve). Die Evidenz bezüglich de Wiksamkeit ist jedoch mangelhaft. In de Oiginalstudie aus dem Jah 1961 wuden nu 32 Patienten eingeschlossen (8). Nach heutigen Zulassungsstandads wäe diese Studie aufgund ihe geingen Patientenzahl ungeeignet. Nach Einzeldosis zeigt sich in einem Cochane-Review keine Senkung des Kaliums (9). Die kaliumsenkende Wikung setzt est nach 1 5 Tagen ein. Außedem ist nicht nachgewiesen, ob die Kaliumsenkung tatsächlich duch das CPS Pulve ode die abfühende Komedikation (fühe meist Sobitol) ausgelöst wid. Weitehin muss die Azneimittelsicheheit gewähleistet sein, die bei CPS Pulve als fagwüdig anzusehen ist. Zu den häufigsten unewünschten Azneimittelwikungen gehöen Obstipation, Hypomagnesiämie und Hypekalzämie. Eine seh seltene, jedoch schwewiegende unewünschte Azneimittelwikung (UAW) ist die Damnekose, welche mit eine eheblichen Motalität vebunden ist. Zwischenzeitlich wude die Theoie favoisiet, dass die Damnekose duch den Sobitolzusatz ausgelöst wid. Deswegen sind andee abfühende Mittel, wie zum Beispiel Lactulose, zu bevozugen, obwohl diese Nebenwikung auch ohne Sobitol aufteten kann. Es besteht die Möglichkeit oal ode ektal zu applizieen. Ungeeignet ist die oale Gabe bei Patien - ten mit Ebechen ode Ekankungen des obeen Gastointestinaltaktes. Ein neu zugelassene oale Kaliumbinde ist Patiome (Veltassa ). Es ist ein nicht esobiebaes Polyme, welches im Dam Kalium im Austausch gegen Kalzium bindet. Die Wikung beginnt nach ca. 7 Stunden und eeicht ih Maximum nach 48 Stunden (10). In de OPAL-HK-Studie mit 237 Patienten mit chonische Nieenkankheit (CKD) III und IV, RAAS-Inhibitoen-Theapie und Hypekaliämie zwischen 5,1 6,5 mmol/l konnte eine duch schnittliche Senkung des Seumkaliums um 1 mmol/l (95 % Konfidenzintevall [CI] 1,07 bis 0,95; p < 0,001) nachgewiesen weden (11). In de AMETHYST-DN-Studie wu - den sowohl die opti male Dosis als auch die UAW übe 52 Wochen untesucht. Es zeigten sich Hypomagnesiämien bei 8,6 %, Hypokaliämien (< 3,5 mmol/l) bei 5,6 % und Obstipation ode Diahoe bei 7 11 % (12). Außedem besteht Inteaktionspotenzial mit Cipofloxacin, Levothyoxin, Metfomin und Quinidin, welche mindestens dei Stunden vo ode nach Patiome eingenommen weden sollten. Ebenfalls sollte ein vosichtige Umgang in Kombination mit Substanzen geinge theapeutische Beite efolgen, da zu den meisten keine Untesuchungen zu Inteaktionen voliegen. Nachteilig ist die elativ geinge Patientenzahl de Studien und die bishe fehlende klinische Langzeitefahung. Außedem liegen keine Studien bezüglich klinische Endpunkte vo, wie kadiovaskuläe Motalität ode Hospitalisation. Man hofft, duch dieses Medikament meh RAS-blockieende Subtanzen in hohe Dosieung und Aldosteonantagonisten in de Indikation Hezinsuffizienz einsetzen zu können, um daduch die Pognose diese Patienten zu vebes - sen. Geade diese Nachweis, also die Vebesseung hate klinische Endpunkte, ist abe Azneiveodnung in de Paxis voab online 12. Oktobe

6 Übesichtsabeiten noch nicht ebacht. Wenn ein Medikament nu mit einem zweiten Medikament gegeben weden kann, um Nebenwikungen zu minden (Hypekaliämie), baucht es dafü gewichtige Agumente, die übe die Vebesseung von Labopaameten hinausgehen. Ein weitees neues Azneimittel, das jedoch noch nicht in Deutschland zugelassen ist, ist Natium-Zikonium-Zyklosilikat (ZS-9). Es ist ebenfalls ein nicht esobiebaes Poly - me, welches Kalium im Dam bindet. Duch Imitation de physiologischen Kaliumkanäle bindet es elativ selektiv Kalium (5). Gegenübe den andeen Kaliumbinden liegt de Vo - teil im schnelleen Wikeintitt sowie den geingen UAW, welche nach bisheigen Studien auf Placeboniveau liegen sollen. In eine doppelblinden placebokontollieten Studie mit 753 Patienten zeigte sich eine dosisabhängige Kaliumeduktion um 0,7 mmol/l bei de Höchst dosis von 10 g (13). Fazit fü die Paxis De Nutzen kaliumsteigende Medikamente und eventuelle Nebenwikungen de kaliumsenkenden Folgemedikation sind im klinischen Alltag abzuwägen. Bei chonischen Hypekaliämien ist als estes die Schulung des Patienten übe kaliumame Diät duchzufühen. Bei akuten schween Hypekaliämien sollte die sofotige stationäe Einweisung efolgen. Neue Kaliumsenke bieten weitee Behandlungsoptionen im Rahmen de akuten und chonischen Hypekaliämie. Bishe fehlen jedoch Langzeitefahungen und Studien mit klinisch wichtigen Endpunkten, die zeigen, dass es Sinn macht, wegen Nebenwikungen des einen Medikaments ein weitees zu veabeichen. Liteatu 1 Kovesdy CP: Management of hypekalaemia in chonic kidney disease. Nat Rev Nephol 2014; 10: Montfod JR, Linas S: How dangeous is hypekalemia? J Am Soc Nephol 2017; 28: Alfonzo A., Soa J, McTie R et al.: Clinical Pactice Guidelines: Teatment Of Acute Hypekalemia In Adults: https: //enal.og/wp-content/uploads/2017/06/hypekalae mia-guideline-1.pdf (letzte Zugiff: 11. Oktobe 2018). UK Renal Association, Mäz Palme BF, Clegg DJ: Diagnosis and teatment of hypekalemia. Cleve Clin J Med 2017; 84: Sawa, CMS, Papadimitiou L, Pitt B et al: Hypekalemia in heat failue. J Am Coll Cadiol 2015; 68: Acke CG, Johnson JP, Palevsky PM, Geenbeg A: Hypekalemia in hospitalized patients: Causes, adequacy of teatment, and esults of an attempt to impove physician compliance with published theapy guidelines. Ach Inten Med. 1998; 158: Elliott, MJ, Ronksley PE, Clase CM et al.: Management of patients with acute hypekalemia. CMAJ 2010; 182: Flinn RB, Meill JP, Welzant WR: Teatment of the oliguic patient with a new sodium-exchange esin and sobitol; a peliminay epot. N Engl J Med. 1961; 264: Mahoney BA, Smith WA, Lo DS et al.: Emegency inteventions fo hypekalaemia. Cochane Database Syst Rev 2005; Issue 2: Cd Euopean Medicines Agency (EMA), Committee fo Medicinal Poducts fo Human Use (CHMP): Assessment epot Veltassa: assessment-epot/veltassa-epa-public-assessment- epot_en.pdf (letzte Zugiff: 11. Oktobe 2018). EMA/ -CHMP/424270/2017; London, 18. Mai Wei MR, Bakis GL, Bushinsky DA et al., OPAL-HK Investigatos: Patiome in patients with kidney disease and hypekalemia eceiving RAAS inhibitos. N Engl J Med 2015; 372: Bakis GL, Pitt B, Wei MR et al., AMETHYST-DN Investigatos: Effect of patiome on seum potassium level in patients with hypekalemia and diabetic kidney disease: the AMETHYST-DN andomized clinical tial. JAMA 2015; 314: Packham DK, Rasmussen HS, Lavin PT et al.: Sodium ziconium cyclosilicate in hypekalemia. N Engl J Med 2015; 372: Inteessenkonflikte Ein Inteessenkonflikt wid von de Autoin veneint. Sophie Zieschang, Damstadt s.d.zieschang@gmail.com Azneiveodnung in de Paxis voab online 12. Oktobe