Opioidrotation in der Praxis was, warum und wie?

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1 Opioidotation in de Paxis was, waum und wie? Switching opioid medication in pactice what, why and how? Zusammenfassung Opioide spielen in de Behandlung von Tumo- und Nichttumoschmezen eine wichtige Rolle. Häufig weden abe Opioidwechsel duchgefüht, z. B. wegen Inteaktionen, hohen Dosieungen ode Nebenwikungen. Hiefü efolgt in de Paxis eine Opioidotation, bei de die Opioidtagesdosis zunächst mittels entspechende Äquivalenzdosen in die Mophindosis umgeechnet wid. Diese Äquivalenzdosen weisen häufig eine gößee Spannweite auf, welche in de Paxis je nach Mobidität des Patienten mitbeücksichtigt weden muss, denn hieaus esultieen imme wiede z. T. bedohliche Komplikationen. Nach de Kalkulation de entspechenden Tagesdosis des neuen Opioids sollte diese um % eduziet und entspechend übe den Tag veteilt weden. Optional kann die etadiete Medikation um ein Sechstel de eechneten Tagesmedikation in unetadiete Fom egänzt weden, um dann im weiteen Schitt die tatsächliche Dosis in de Paxis zu emitteln. Die Sicheheit de Opioidmedikation wüde deutlich davon pofitieen, wenn sich Äquivalenzdosieungen ode -empfehlungen einfach vefügba in Fachinfomationen/Beipackzetteln finden wüden. Schnabel, A. Rittne, H. L. Abstact Opioids play an impotant ole in cance pain and non-cance pain theapy. Changes of opioid medication ae outinely pefomed, e. g. due to dug inteactions o advese events. In daily pactice, opioid otations include a calculation of the appopiate mophine dose with mophine equivalents. Howeve, these equivalents have lage anges, which can be vey impotant especially in patients with comobidities and a high isk fo seious opioid elated advese events. Afte calculation, the new opioid daily dose should be educed by % and should be distibuted ove the day. Optionally, shot-acting opioids (~1/6 of the new cal cu lated daily opioid dose) could be added in ode to establish the new eal daily opioid dose. Howeve, opioid otations ae cuently not without isks, because infomation about the mophine equivalents ae not outinely given within the official dug desciptions povi - ded by the phamaceutical industy. Einleitung Knapp 8 % de Bevölkeung in Deutschland leiden an chonischen nichttumobedingten Schmezen, die sie deutlich beeintächtigen. Dass diese seh häufig mit Opioiden behan - delt wid, zeigt in Deutschland de Anteil von Opioidvescheibungen fü Nichttumoschmez, de aktuell Schätzungen zufolge bei 77 % liegt (1). In de Tumoschmezbehand - lung ist die Vescheibung von Opioiden Standad und kommt bei de übewiegenden Zahl de Patienten egelhaft zum Einsatz. Alledings ist die Langzeitanwendung von Opi - o iden insbesondee beim Nichtumoschmez seh umstitten (2). So zeigt eine aktuelle pospektive Untesuchung bei chonischen Schmezpatienten, die übe einen langen Zeitaum eine stabile Opioiddosis einnahmen, einen dosisabhängigen Anstieg de Schmezintensität, eine stäkee Beeintächtigung im täglichen Leben, eine geingee Lebensqualität, ein stäkees Angstvemeidungsvehalten sowie letztlich eine stäkee Inanspuchnahme des Gesundheitssystems (3). Außedem zeigen Studien, dass diese Patienten stäke von Depessionen, einem höheen Risiko fü Suizidalität sowie von de Entwicklung eines Abhängigkeitssyndoms betoffen sein können (4;5). 33

2 Die küzlich veöffentlichte Leitlinie zu Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumobedingten Schmezen liefet eine diffeenziete Analyse de aktuellen Studienlage und gibt entspechende Empfehlungen (6-8). Im Rahmen de Estellung diese Leitlinie wuden mögliche Theapieindikationen definiet, abe auch Vegleiche zwischen den einzelnen Päpaaten bzw. mit andeen Theapien bei speziellen Indikationen analysiet. Insgesamt gilt bei allen Indikationen die Empfehlung, Opioide fü einen definieten Zeitaum und nicht allein zu veodnen, sonden nu zusammen mit Theapien, bei de die Patienten selbst aktiv mitabeiten (köpeliches Taining, Entspannungstaining etc.). Wähend beim Nichttumoschmez Opioidwechsel aufgund von auftetende Toleanz nötig sind, wechseln % de Kebspatienten im Laufe de Behand lung das Opioid (9), um die beste Balance zwischen Wikung und Nebenwikung zu gewähleisten. Ziel diese Abeit ist es deshalb aufzuzeigen, was man unte eine Opi o id otation vesteht, waum diese nötig ist und wie diese in de Paxis duchgefüht weden sollte. Umechnung von Opioiden in Mophinäquivalente Unte eine Opioidotation vesteht man eine Einstellung auf ein andees Opioid mit dem gleichen Wikmechanismus (Phamakodynamik) in de Regel Agonisten am µ-opioidezepto (MOR). Umgeechnet wid in die neue Opioidmedikation mittels de entspechen - den Mophinäquivalente, da taditionell Mophin als ältestes vefügbaes Opioid als Refeenzsubstanz gilt. Die im Intenet vefügbaen Opioidumechnungstabellen und Opi - o id echne (z. B. (10)) weisen teilweise alledings goße Unteschiede in den angegebenen A quivalenzdosen auf. Sie sind also vo unkitische Nutzung unbedingt zu püfen. Dies liegt zum einen daan, dass die Daten zu Umechnungsdosen übewiegend bei Patienten mit Tumoschmezen ehoben wuden und deshalb nu bedingt auf Patienten mit Nichttumoschmezen extapoliet weden können. Zum andeen besteht ein klae Konsens, dass aufgund goße inteindividuelle Unteschiede, die zum Teil auch genetisch deteminiet sind, eine passende Dosis nicht fü jeden Patienten vohegesagt weden kann. Die in de folgenden Tabelle angegebenen A quivalenzdosen lehnen sich an die Empfehlungen de Steueguppe de LONTS-Leitlinie (LONTS: Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumobedingten Schmezen) (11) sowie den Empfehlungen des National Health Sevice (NHS) von Goßbitannien (12) zu Opioidumechnung bei Palliativpatien ten an (Tabelle 1). Alledings fehlen diese Hinweise seh oft in den entspechenden Fachinfomationen. Diese Umstand tägt zu Unsicheheiten und Umechnungsfehlen bei, die zum Teil zu schwewiegenden Komplikationen fühen (z. B. Atemdepession). Indikationen fü Opioidotationen Es gibt veschiedene Günde, die eine Umechnung de Opioiddosis notwendig machen. Eineseits kann bei de Opioideinstellung die Ändeung des Wikstoffes notwendig weden meist aus phamakokinetischen Günden, wie Umstellung von paenteal auf oal etc. Andeseits kann eine Opioidotation dazu genutzt weden, Nebenwikungen zu eduzieen ode die analgetische Wikung zu vebessen. Dazu gehöen intoleable, thea - pieesistente Nebenwikungen wie Übelkeit und Ebechen, Müdigkeit, Obstipation, Han - vehalt, Juckeiz, Vewitheit, Halluzinationen sowie Hauteaktionen auf Opioidpflaste. 34

3 Tabelle 1: Mophinäquivalenzdosen Opioid Mophin oal Umechnungsfakto laut LONTS- Leitlinie bzw. NHS 1 Fachinfomation Fentanyl TTS 1 : 100 De Hestelle empfiehlt eine Konvesion 1 : 150 bei Opioidotation und instabilen Patienten bzw. 1 : 100 bei stabilen Patienten. 1 Bupenophin TTS 1 : 75 Die elative Potenz von Bupenophin in unteschiedlichen Daeichungsfomen und veschiedenen klinischen Situationen ist in de Liteatu wie folgt beschieben woden: 2 Mophin peoal: Bupenophin intamuskulä als 1 : 67 bis 150 (Einmalgabe; Akutschmezmodell), Mophin peoal: Bupenophin sublingual als 1 : 60 bis 100 (Einmalgabe, Akutschmezmodell, Mehfachgabe, chonische Schmez, Tumoschmez), Mophin peoal: Bupenophin tansdemal als 1 : 75 bis 115 (Mehfachgabe, chonische Schmez). Bupenophin sublingual 1 : 80 Bishe wuden keine Studien zu Äquivalenzdosen zu Mophin publiziet. Entspechend liegen keine Angaben von den Hestellen vo. Hydomophon oal Oxycodon oal Tilidin oal etadiet Tamadol oal 1 : 5 7,5 Hestelle empfehlen eine Äquivalenzdosis zu oalem Mophin von 1 : : 2 Hestelle empfehlen eine Äquivalenzdosis von 1 : 1, : 1 Laut Fachinfomation keine Angabe zu Äquivalenzdosis. 10 : 1 Hestelle empfehlen eine Äquivalenzdosis 10 7 : 1. 5 Tapentadol oal 2,5 : 1 Laut Fachinfomation keine Angabe zu Äquivalenzdosis. 6 1 Aliud Phama GmbH: Fentanyl AS TTS: (Zugiff: 27. Oktobe 2017). 2 Günenthal GmbH: Tanstec Po TTS: (Zugiff: 27. Oktobe 2017). 3 Napp Phamaceuticals Ltd.: SPC Palladone (hydomophone) capsules: (Zugiff: 27. Oktobe 2017). 4 Wintop Azneimittel GmbH: Oxycodon etad: b0a4-a5bda38fbc70 (Zugiff: 27. Oktobe 2017). 5 Günenthal GmbH: Tamadol long etad: (Zugiff: 27. Oktobe 2017). 6 Günenthal GmbH: Palexia etad: (Zugiff: 27. Oktobe 2017). LONTS: Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumobedingten Schmezen; NHS: National Health Sevice. Oft efolgt die Rotation auch bei einem faglichen Theapieanspechen und damit eine hohen Opioiddosis. Damit vegesellschaftet kann eine opioidinduziete Hypealgesie sein, die sich klinisch oft in einem bennenden Ganzköpeschmez äußet. Weitee Indikationen fü eine Opioidotation sind Medikamenteninteaktionen sowie Veändeungen de Lebe- und/ode Nieenfunktion. Abe auch die Daeichung kann eine Indikation fü den Wechsel sein, beispielsweise bei Schluckbeschweden die Rotation auf ein Pflaste ode umgekeht die Rotation auf oale Opioide wegen de besseen Steuebakeit. Es gibt im klinischen Alltag oft Situationen, in de von oal auf paenteal bzw. von pa - enteal auf oal umgeechnet weden muss. Oft ist damit ein Wechsel des Wikstoffes vebunden, sodass die unten genannten Empfehlungen, aus Sicheheitsgünden nu % de eechneten Dosis zu geben, hie ebenfalls gelten. 35

4 Ein Wechsel eines Opioids füht oft dazu, dass die Schmezlindeung vebesset und/ ode unewünschte Nebenwikungen veinget weden. Dazu gibt es alledings keine andomisieten veblindeten Studien. Die empiisch und in de klinischen Paxis oft vebes - sete Schmezlindeung könnte zum einen daan liegen, dass veschiedene Opioide unteschiedliche intazelluläe Signalkaskaden aktivieen. Dabei geht es voanging um G- Potein-Aktivieung und die beta-aestin-rekutieung; abe auch Rezeptophosphoylieung und Intenalisieung sind wichtige unteschiedliche Signalwege. Wähend de estee (G- Potein-Aktivieung) fü die analgetische Wikung zuständig ist, wid letztee (beta-aestin-weg) fü unewünschte Wikungen veantwotlich gemacht (sogenannte biased ago - nism ) (13). Bishe fehlt alledings eine genaue Analyse, welche klinisch gebäuchlichen Opioide welche Signalwege päfeenziell aktivieen. Es ist abe duchaus auch möglich, dass das vebessete Outcome nach de Opioidotation einfach nu auf eine vebesseten Vetäglichkeit infolge eine Dosiseduktion beuht. Paktisches Vogehen bei de Opioidotation Zunächst sollte die Gesamtdosis des Opioids ehoben weden. Unbedingt muss die Bedafsmedikation von Opioiden mit eingeechnet weden. Patienten sollten daauf hingewiesen weden, dass eine genaue Angabe dem Azt hilft, damit wede unte- noch übe - dosiet wid. Dann sollte die Dosis anhand eine Tabelle ode von Apps zunächst in Mo - phin äquivalente und dann in das neue Opioid umgeechnet weden. Es empfiehlt sich in de Paxis besondes: 1. die Dosis noch einmal von einem zweiten Kollegen ge tennt beechnen zu lassen und 2. eine Kontolle de Plausibilität duchzufühen, z. B. wenn seh goße ode seh geinge Mengen veschieben weden müssen. Geade die falsche Umechnung füht jählich imme wiede zu Todesfällen duch Übedosieung, meist duch Atemstillstand. Gundsätzlich sollte bei jede Rotation die veodnete etadiete Medikation mindestens 30 % wenige als ausgeechnet angesetzt weden. Bei älteen und multimobiden Patienten und bei Patienten mit eine voheigen hohen Opioiddosis (> 120 mg Mophinäquivalent/24 h) ist es empfehlenswet, die eechnete neue Opioiddosis aus Sicheheitsgünden um 50 % zu eduzieen. Zusätzlich zu Retadmedikation kann abe muss nicht ein schnell wiksames Opi - oid veodnet weden, wenn die Dosis sich als zu geing eweisen sollte. Die Patienten sollten nach Opioidotation je nach klinische Einschätzung täglich visitiet weden, um zeitnah die etadiete Opioiddosis ggf. nach oben ode unten koigieen zu können. Dazu wid entwede die unetadiete Dosis dazugeechnet ode bei staken Nebenwikungen wie z. B. Sedieung und suffiziente Schmezlindeung entspechend die eta - diete Dosis eduziet. Fazit fü die Paxis Bei de Opioidotation sollte die Umechnung nach Fomel, Tabelle ode Fachinfomation (siehe Beispiele) soweit vohanden efolgen. Plausibilitätspüfung und zweite Rechnung duch weiteen Azt. Initial % de eechneten Dosis ggf. egänzt um ein schnell wiksames Opioid (1/6 de Tagesdosis) bei Bedaf. 36

5 Liteatu 1 BameGEK: Digitale Pessemappe zum Azneimittelepot 2012: 125a1ed6f fb9a518f6/data/azneimittelepot pessemappe.pdf. Letzte Zugiff: 4. Janua Katz JA, Swedloff MA, Bass SD et al.: Opioids fo chonic noncance pain: A position pape of the Ameican Academy of Neuology. Neuology 2015; 84: Moasco BJ, Yaboough BJ, Smith NX et al.: Highe pesciption opioid dose is associated with wose patientepoted pain outcomes and moe health cae utilization. J Pain 2017; 18: Campbell G, Nielsen S, Buno R et al.: The Pain and Opioids IN Teatment study: chaacteistics of a cohot using opioids to manage chonic non-cance pain. Pain 2015; 156: Campbell G, Nielsen S, Laance B et al.: Phamaceutical opioid use and dependence among people living with chonic pain: associations obseved within the Pain and Opioids in Teatment (POINT) cohot. Pain Med 2015; 16, Hause W, Benady K, Maie C: Long-tem opioid theapy in chonic noncance pain. A systematic eview and metaanalysis of efficacy, toleability and safety in open-label extension tials with study duation of at least 26 weeks. Schmez 2015; 29: Hause W, Bock F, Engese P et al.: [Recommendations of the updated LONTS guidelines. Long-tem opioid theapy fo chonic noncance pain]. Schmez 2015; 29: Hause W, Klose P, Welsch P et al.: [Methodology of the development of the updated LONTS guidelines fo longtem administation of opioids in noncance pain]. Schmez 2015; 29: Mecadante S, Buea E: Opioid switching in cance pain: fom the beginning to nowadays. Cit Rev Oncol Hematol 2016; 99: Opioid-Rechne: Letzte Zugiff: 4. Janua Häuse W, Maie C, Petzke F et al.: Leitlinie LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden zu Behandlung bei nicht tumobedingten Schmezen): Paxiswekzeug 9: Opioidwechsel: Paxiswekzeug_09.pdf (letzte Zugiff: 4. Janua 2018). Stand: Septembe UK Medicines Infomation (UKMi) phamacists fo NHS healthcae pofessionals: What ae the equivalent doses of oal mophine to othe oal opioids when used as analge sics in adult palliative cae? aticles/what-ae-the-equivalent-doses-of-oal-mophineto-othe-oal-opioids-when-used-as-analgesics-in-adultpalliative-cae-2/ (letzte Zugiff: 4. Janua 2018). Veöffentlicht am 12. Oktobe Siuda ER, Ca R, 3d, Rominge DH, Violin JD: Biased mu-opioid ecepto ligands: a pomising new geneation of pain theapeutics. Cu Opin Phamacol 2017; 32: Inteessenkonflikte Ein Inteessenkonflikt wid von den Autoen veneint. PD D. med. Alexande Schnabel, Wüzbug schnabel_a@ukw.de Pof. D. med. Heike L. Rittne, Wüzbug ittne_h@ukw.de 37