Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg

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1 MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg e.v. Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg Ein Bericht des MDK Dezember 2006

2 Herausgeber: MDK Berlin-Brandenburg e.v. Geschäftsführer: Dr. Rolf-Gerd Matthesius Konrad-Wolf-Allee 1-3 TH III Potsdam Tel: Fax: Web: Nachdruck oder Vervielfältigung unter Angabe der Quelle gestattet. Wir bitten um ein Belegexemplar. Der Bericht ist als PDF-Datei auf unserer Webseite abrufbar. Hinweis: Soweit im Text Substantive verwendet werden, für die männliche und weibliche Wortformen existieren, sind je nach inhaltlichem Zusammenhang beide Formen gemeint, auch wenn aus Gründen der vereinfachten Lesbarkeit lediglich die männliche Form Anwendung findet.

3 Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg MDK Berlin-Brandenburg e.v. MDK Inhaltsverzeichnis Vorwort Sozioökonomische und demographische Rahmenbedingungen in den Ländern Berlin und Brandenburg Einzelfallbegutachtung nach dem SGB XI Auftragsentwicklung bis zum Jahre Ausgewählte Begutachtungsergebnisse Auslandsbegutachtung im Jahre Begutachtung von Hilfsmitteln/Pflegehilfsmitteln Einsatz neuer Techniken Qualitätssicherung von Pflegegutachten in der MDK-Gemeinschaft Interne Qualitätssicherung So funktioniert KQP Fortbildungen und Schulungen Bericht über den Begutachtungsalltag Externe Qualitätssicherung Pflege Ländervergleich Pflegeheime Das Team Externe Qualitätssicherung Pflege des MDK Berlin-Brandenburg Einsatz neuer Techniken Auftragsentwicklung bis zum Jahr Ergebnisse der Qualitätsprüfungen im Jahr Zusammenarbeit mit der Heimaufsicht Personal/Personalentwicklung Gremien- und Öffentlichkeitsarbeit für die Pflegeversicherung Gremienarbeit Öffentlichkeitsarbeit Hospitationen und Praktika Schlussbetrachtung Tabellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis Auswahl von Abkürzungen Seite 3 von 40

4 Vorwort Hilfeleistung für Menschen, die ihre Selbständigkeit weitgehend oder vollständig, zeitweise oder dauerhaft verloren haben, erfolgt innerhalb von Familie und Partnerschaft sowie zu einem erheblichen und wachsenden Anteil im Rahmen professioneller Dienstleistungen. Die soziale Pflegeversicherung (SPV) ist seit 1995 zur wichtigsten Form der Unterstützung solcher Leistungen geworden. Seit rund 17 Jahren gibt es inzwischen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Bis heute schlägt sich in der Unternehmensbezeichnung des MDK allerdings nicht nieder, dass er seit 1995 in vergleichbarem Umfang auch für die soziale Pflegeversicherung tätig ist. In Deutschland existiert heute kein sozialmedizinischer Sachverständigendienst mit einem vergleichbar breiten und spezialisierten Fachwissen und Erfahrungsschatz. Dies gilt sowohl für die SPV als auch für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Für den MDK in unserer Region - damals noch in Gestalt des MDK Berlin und des MDK im Land Brandenburg - war die Einführung der Leistungen der sozialen Pflegeversicherung in zwei Stufen, beginnend mit der ambulanten Pflege zum eine enorme qualitative und quantitative Herausforderung: Aufgrund der Einführung waren bundesweit innerhalb weniger Monate über eine Million Gutachten von Erstantragstellern zu bewältigen. Erstmals wirkten pflegefachliche und ärztliche Gutachter/innen zusammen auf diesem völlig neuen sozialmedizinischen Begutachtungsgebiet. Die wissenschaftliche Grundlage der Feststellung von Pflegebedürftigkeit gemäß dem SGB XI war gleichzeitig konzeptionell ein Novum im deutschen Sozialsystem. Die Öffentlichkeit stellte höchste Ansprüche an eine bundesweit qualitativ gleichwertige Begutachtung durch die regionalen MDK. Anfangs gab es vereinzelt Kritik an der Arbeit des MDK. Im Mittelpunkt standen dabei zunächst Fragen hinsichtlich der unterschiedlichen Verteilung der festgestellten Pflegestufen in den Bundesländern. Die MDK-Gemeinschaft reagierte darauf mit einer Qualitätsoffensive. Viele Unterschiede resultierten aus heterogenen Bedingungen in den Ländern, andere wurden durch fachliche Qualitätssicherung unterbunden. Aufgrund der fachlichen Qualität seiner Arbeit und der gutachterlichen Unabhängigkeit erfuhr der MDK sehr schnell eine hohe gesellschaftliche Akzeptanz auf diesem Gebiet. Ein längerfristiges Problem sind dagegen die durchschnittlichen Bearbeitungszeiten der Pflegegutachten beim MDK Berlin-Brandenburg. Seit dem Jahr 2005 konnten hier deutliche Verbesserungen erzielt werden. Die Einführung der SPV bot Chancen und Risiken. In kurzer Zeit entwickelte sich ein vielfältiges Angebot professioneller ambulanter und stationärer Pflegeleistungen. Immer häufiger traten jedoch Defizite in der Versorgungsqualität zutage. Der Gesetzgeber vertraute auch hier wieder dem MDK und gab den Pflegekassen ab dem Jahr 1998 die Möglichkeit, ihn mit Prüfungen der Pflegequalität zu beauftragen. Der MDK konnte sein fachlich hervorragend qualifiziertes Personal an dieser Stelle effektiv einsetzen. Immer häufiger wird der partnerschaftlich orientierte Prüfansatz des MDK Berlin-Brandenburg positiv aufgegriffen. Wiederholungsprüfungen belegen die nachhaltige Wirkung unserer Prüfungen. Die öffentliche Wahrnehmung unserer Arbeit für die SPV spiegelt diese Entwicklung wider. Kritische Anfragen von Massenmedien sind sehr selten geworden, die Zahl der Widersprüche und Beschwerden ist ausgesprochen niedrig. Dagegen ist der MDK immer häufiger als erfahrener und kompetenter Ratgeber in allen gesellschaftlichen Bereichen gefragt. Hinter den allein bis zum Jahr 2005 erledigten knapp 1,3 Mio. Aufträgen zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit und den nahezu Pflegequalitätsprüfungen des MDK in den Ländern Berlin und Brandenburg verbirgt sich eine beachtliche Entwicklung. Dieser Bericht informiert darüber.

5 Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg MDK Berlin-Brandenburg e.v. MDK 1 Sozioökonomische und demografische Rahmenbedingungen in den Ländern Berlin und Brandenburg Die Diskussion um die Folgen des demografischen Wandels für die sozialen Sicherungssysteme berührt auch den MDK und die Zukunft seiner Aufgaben für die Pflegeversicherung. Die hier entstehenden Fragen betreffen den Umfang und die Struktur der Antragsteller auf Pflegeleistungen sowie die resultierenden Beratungs- und Begutachtungsaufgaben. Im Stadtstaat Berlin und im Flächenland Brandenburg herrschen sehr verschiedene Bedingungen (s. Tab. 1, Tab. 2 sowie Tab. 3). Diese Unterschiede betreffen: die demografischen Bedingungen die Sozialstruktur und den Anteil der Einpersonenhauhalte die Siedlungsstruktur die landesspezifischen Migrationsprozesse sowie die ethnische Struktur der Bevölkerung. Bundesland Fläche [km²] Einwohner in 1000 Bevölkerungsdichte [Einwohner je km²] Berlin 891, Brandenburg , gesamtes Bundesgebiet , Tab. 1: Bevölkerung Berlin und Brandenburg (Quelle: Statistisches Bundesamt 2005) Bundesland Anteil Frauen 65 Jahre und älter Einpersonenhaushalte Berlin 51,2% 16,6% 50,7% Brandenburg 50,5% 18,8% 33,7% gesamtes Bundesgebiet 51,1% 18,6% 37,5% Tab. 2: Bevölkerungsanteile Frauen, Personen 65 Jahre und älter, Einpersonenhaushalte; Stand (Quelle: Statistisches Bundesamt 2006) Bundesland BIP [ ] BIP [ ] pro Kopf Arbeitslosenquote Arbeitslose auf eine offene Stelle Berlin 77,9 Mrd ,0% 16,7 Brandenburg 45,0 Mrd ,3% 18,1 gesamtes Bundesgebiet 2.177,0 Mrd ,7% 11,8 Tab. 3: Wirtschaftliche Rahmendaten: 2004 (BIP, Bruttoinlandsprodukt), 2005 (Monatsdurchschnitt Arbeitslosenquote) (Quelle: Statistisches Bundesamt 2006) 28. Dezember 2006 Seite 5 von 40

6 MDK MDK Berlin-Brandenburg e.v. Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg Diese landesspezifischen Besonderheiten werden für längere Zeit Bestand haben und sich vermutlich sogar stärker ausprägen. Für die zu erwartende Zahl der Begutachtungsaufträge ist es ausreichend abzuschätzen, wie sich die Antragstellungen entwickeln werden. Dabei ist davon auszugehen, dass die Zahl der Antragstellungen größer ist als die Zahl derer, die neu zum Bestand der Leistungsempfänger hinzukommen. Etwa 50 % der Frauen, die Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen, sind in Berlin 81 und in Brandenburg 79 Jahre alt oder älter. Für die antragstellenden Männer ist dieses Alter in Berlin um etwa 10 Jahre und in Brandenburg um 8 Jahre niedriger. Dies zeigt, dass Selbständigkeitsdefizite bei Frauen deutlich später als bei Männern eintreten und die zu vermutende weitere Lebensdauer nach Antragstellung gegenüber Männern in der Regel relativ kurz ist. Steigende Lebenserwartung bedeutet nicht automatisch höhere Inanspruchnahme Mit einer höheren Lebenserwartung ist typischerweise auch ein späterer Eintritt von Pflegebedürftigkeit assoziiert. Steigende Lebenserwartung bedeutet nicht, dass die Wahrscheinlichkeit des Eintritts von Pflegebedarf infolge der Zunahme der mittleren Lebensdauer wachsen würde. Sie bedeutet jedoch, dass mehr Menschen alt werden und somit selbst bei gleichbleibender individueller Wahrscheinlichkeit die absolute Zahl der Pflegebedürftigen wächst. Offenbar beeinflussen soziale und sozialstrukturelle Entwicklungen den künftigen Pflegebedarf stärker als die demografische Entwicklung allein. Andere Einflussfaktoren, wie z. B. soziale Bedingungen (Entwicklung der Personen je Haushalt, Einkommensentwicklung der Rentner und der Behinderten, Arbeitslosigkeit), Siedlungsdichte sowie ethnische und kulturelle Einflüsse dürften darüber hinaus eine größere Bedeutung besitzen. Sie beeinflussen auch die Wahrscheinlichkeit einer Antragsstellung. Die künftige Richtung dieses Einflusses ist schwer einzuschätzen, weil diese Faktoren untereinander in einer komplizierten Wechselwirkung stehen. Drei Szenarien der Entwicklung Für die Abschätzung des künftigen Bedarfs kann von drei unterschiedlichen Basisszenarien ausgegangen werden: 1. Die altersspezifische Wahrscheinlichkeit einer Antragstellung auf Pflegeleistungen bleibt konstant. In diesem Falle wäre die absolute Dynamik der Antragstellungen ausschließlich vom demografischen Strukturwandel abhängig. 2. Die altersspezifische Wahrscheinlichkeit einer Antragstellung auf Pflegeleistungen sinkt. 3. Die altersspezifische Wahrscheinlichkeit einer Antragstellung auf Pflegeleistungen wird größer. Es ist auch davon auszugehen, dass in unterschiedlichen Altersbereichen eventuell widersprüchliche Entwicklungen stattfinden. Die absolute Anzahl der Antragstellungen je Altersjahr ergibt sich aus der altersspezifischen Antragswahrscheinlichkeit multipliziert mit der Anzahl der Personen je Altersjahr. Welches Szenario der Entwicklung altersspezifischer Antragswahrscheinlichkeiten künftig für Berlin und Brandenburg zutreffen wird, kann nicht mit verlässlichen Studien gestützt werden. Sollten jedoch internationale Erfahrungen, und hier besonders westeuropäische und nordamerikanische Erfahrungen, auch für Deutschland bzw. die Bundesländer Berlin und Brandenburg gelten, dann ist von Folgendem auszugehen: Die Menschen, die gemessen am kalendarischen Alter sehr alt werden, altern auch biologisch langsamer. Aus diesem Grunde folgt aus dem demografischen Wandel nicht, oder nicht voraussetzungslos, eine wachsende Wahrscheinlichkeit für die Entstehung von Pflegebedarf bzw. Selbständigkeitsverlusten. Vielmehr ist zu vermuten, dass auch die Eintrittswahrscheinlichkeit von den Pflegebedarf begründenden Zuständen bei steigender Lebenserwartung auch später eintritt. Dies ist die nach dem heutigen Kenntnisstand realistischste Hypothese, solange die Verbesserung der sozialen Lebensbedingungen (Bildung, Einkommen, Zugang zu medizinischer Versorgung und zu Leistungen der Rehabilitation, die Fähigkeit zur Verwirklichung von positiven Zielen für das Leben und die Voraussetzungen für eine selbständige Lebensgestaltung, zur Teilnahme am Leben usw.) für eine wachsende Mehrheit von Menschen selbstverständlich ist und im Alter fortgeführt werden kann. Soziale Stagnation oder gar sozialer Rückschritt würden dementsprechend mit stagnierenden oder steigenden alterspezifischen Wahr- Seite 6 von Dezember 2006

7 Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg MDK Berlin-Brandenburg e.v. MDK scheinlichkeiten einer Antragstellung auf Pflegeleistungen verbunden sein. Land Brandenburg entwickelt sich anders als Berlin Das derzeitige Bevölkerungsszenario für das Land Brandenburg umfasst die Jahre bis Im Ergebnis nimmt die Landesregierung einen saldierten Rückgang der Bevölkerung um rund Personen an. Allerdings wird diese Annahme von den Altersgruppen unter 65 Jahren getragen, während die Anzahl der Personen jenseits dieser Altersgrenze deutlich steigen soll (Tab. 4). Das heißt, bei sinkender Bevölkerung steigt absolut und relativ der Kreis der Personen, die auch den typischen Bedarf an Pflegeleistungen tragen. Von der Zunahme der Personen im Alter 65 + sind alle Altersjahre betroffen, vor allem aber die Altersklassen Der Wirtschaftsbericht der Brandenburger Staatskanzlei geht im Gegensatz zum Landesamt für Statistik von einer geringeren Zunahme der Bevölkerung im Alter 65 + bis 2020 aus. Der Zuwachs an Menschen in hohem und sehr hohem Alter wird deshalb auch zu einer Ausweitung der Aufgaben für die Pflegekassen führen. Diese Entwicklung ist auch vor dem Hintergrund tendenziell abnehmender Familiengrößen, bei einem wachsenden Anteil von Menschen ohne Kinder bzw. für die Übernahme der Pflege verfügbare Angehörige, bei gleichzeitig sinkendem individuellen und Haushaltseinkommen des Bevölkerungsdurchschnitts und speziell auch der Rentner zu beurteilen. Es wird zudem gemäß dem jüngsten Altenbericht der Bundesrepublik zu unterstellen sein, dass sich ergänzend der Anteil von Menschen, die in Armut leben, besonders auch unter alten Personen und Behinderten vergrößern wird. Mindestens 50 % mehr Aufträge für den MDK in Brandenburg Diese Entwicklungen, die zum einen durch die Arbeitslosigkeit der heute im Erwerbsalter Lebenden und zum anderen durch die Absenkung der Renten bereits langfristig festgelegt sind, werden vermutlich zu wachsender Inanspruchnahme der Pflegeversicherung führen. Bezüglich der Begutachtungsaufträge an den MDK wird deshalb in den nächsten 20 Jahren eine Zunahme der Begutachtungen um mindestens 50 % erwartet. Diese Prognose wird gestützt von der bereits seit längerer Zeit steigenden Zahl der jährlichen Aufträge. Berlin mit ähnlicher Tendenz Die analogen Veränderungen im Land Berlin werden moderater sein, weil hier die Zunahme der Bevölkerung jenseits des 65. Lebensjahrs deutlich geringer geschätzt wird (Tab. 5). Die Daten für Berlin sind zwar weniger dramatisch, gehen aber mit einer Auftragssteigerung von konservativ geschätzten 25 % in die gleiche Grundrichtung. Raum unter 15 Jahre 15 - unter 65 Jahre 65 Jahre und älter Brandenburg gesamt Engerer Verflechtungsraum Äußerer Verflechtungsraum Tab. 4: Veränderung der Altersgruppen bis zum Jahre 2020, nach Angaben des Landesamtes für Statistik Brandenburg, Angaben in Dezember 2006 Seite 7 von 40

8 MDK MDK Berlin-Brandenburg e.v. Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg Jahr älter als Tab. 5: Prognose für die Besetzung der Altersklasse 65+ für das Land Berlin, Variante Schrumpfung der Bevölkerung Entsprechend dürften auch die Anträge auf Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz in Berlin um etwa 25 % steigen. Wie auch für Brandenburg ist nicht auszuschließen, dass soziale Entwicklungen und politische Entscheidungen (z. B. Rente mit 67 ) den Druck auf die Pflegeversicherung weiter erhöhen und ggf. auch zu Entscheidungen führen, die Leistungszugänge zur Pflegeversicherung neu zu justieren. Der Normenwandel ist also ebenso wie der soziale und der demografische Wandel als Einflussgröße für künftige Bedarfe zu kalkulieren. Kulturelle und soziale Einflussfaktoren schwer kalkulierbar In diesem Zusammenhang ist auf eine andere Seite des Normenwandels, nämlich den des kulturellen Wandels hinzuweisen. An dieser Stelle sei auf die Verschiedenheit des kulturellen Umgangs mit der Pflege im Alter in kulturell anders normierten ethnischen Bevölkerungsgruppen verwiesen. Entsprechende Wandlungen sind in ihrer Wirkungsgröße und -richtung jedoch kaum abzuschätzen. Zur Sozialspezifik des Pflegebedarfs bzw. der Antragstellungen können aus den für den MDK verfügbaren Erfahrungen nur wenige Hinweise gegeben werden. Es ist allerdings die These gerechtfertigt, dass es einen Zusammenhang zwischen sozialer Situation und Antragstellung auf Leistungen der Art gibt, dass mit besserer sozialer Stellung Anträge nicht nur seltener, sondern innerhalb des Fortschreitens des Pflegebedarfs eines Menschen auch später gestellt werden. Eine bessere soziale Situation ist in der Regel mit einer späteren Entscheidung über die Antragstel- lung von Leistungen nach SGB XI verbunden. Das führt bei diesem Personenkreis zwar zu weniger Anträgen, dann aber auch von Anbeginn des Leistungsbezuges zu höheren Pflegestufen. Den inhaltlichen Zugang zur Leistung Pflege bestimmt das soziale Leistungsrecht aus dem Grad des Verlustes an Selbständigkeit. Der Verlust von Selbständigkeit und von Autonomie ist durch das soziale Pflegeversicherungsgesetz zu einem eigenständigen Anspruchsgrund für gesetzliche Leistungen geworden. Welche Wirkung hier die möglicherweise heranreifenden politischen Entscheidungen zur Zukunft der Pflegeversicherung sowie zur Prävention von Pflegebedarf und zur Rehabilitation für Pflegebedürftige haben könnten, kann wegen des Fehlens solcher Entscheidungen, aber auch wegen mangelnder Erfahrungen mit entsprechenden Konzepten derzeit nur schwer abgeschätzt werden. Fazit Die wachsende Zahl älterer Menschen lässt für die kommenden Jahre eine steigende Zahl von Antragstellungen auf Pflegeleistungen erwarten, jedoch wird dieser Anstieg nicht proportional erfolgen. Weiterhin zunehmende Lebenserwartung unterstellt, dürfte nach heutigem Kenntnisstand die Zahl von Antragstellungen weniger stark ansteigen als die Zahl älterer Menschen. Insgesamt wird die Entwicklung der sozioökonomischen Rahmenbedingungen die Häufigkeit und Struktur der Antragstellungen auf Pflegeleistungen stärker determinieren als der demografische Wandel. Seite 8 von Dezember 2006

9 Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg MDK Berlin-Brandenburg e.v. MDK 2 Einzelfallbegutachtung nach dem SGB XI Dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sind mit dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) 1995 neue und verantwortungsvolle Aufgaben übertragen worden. Rechtliche Grundlage für die Begutachtung ist der 18 SGB XI. Demzufolge ist jeder gesetzlich versicherte Antragsteller vom MDK zu begutachten. Die Begutachtungsanleitung Pflegeversicherung gemäß dem SGB XI vom regelte anfänglich das Begutachtungsverfahren. Mit dem Inkrafttreten der 2. Stufe der Pflegeversicherung am kamen neben der Leistungserbringung im ambulanten Bereich zusätzliche Leistungen bei vollstationärer Pflege hinzu. Das 1. SGB XI-Änderungsgesetz vom präzisierte den Leistungszugang und schuf darüber hinaus einen Leistungsanspruch für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen. Das MDK-Begutachtungsinstrumentarium wurde dann unter Berücksichtigung der in der Begutachtungspraxis gewonnenen Erkenntnisse und Erfahrungen überarbeitet, um eine Präzisierung einzelner Begutachtungskriterien zu erreichen. Dies fand seinen Ausdruck in der im Juni 1997 vorgelegten Richtlinie der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches - BRi. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes und das Pflegeleistungsergänzungsgesetz vom führten zu einer erneuten Weiterentwicklung des Begutachtungsinstruments. Dies ist, wie die Pflegeberichterstattung für die Medizinischen Dienste auf der Bundesebene im Berichtszeitraum 2005 erkennen lässt, gelungen. Das umfangreiche Erfahrungswissen der Gutachter des MDK in der Anwendung der rechtlichen Grundlagen über den Leistungsanspruch nach dem SGB XI gibt dem MDK Verantwortungen, die über die Begutachtung der Antragsteller hinausreichen. Dies sind: die Mitwirkung bei der Gewährleistung einheitlicher Interpretationen dieses Rechtsanspruchs in der gesamten Bundesrepublik, die Bereitstellung des Erfahrungswissens für von unabhängigen wissenschaftlichen Institutionen vorgelegten Analysen zur Pflegebedürftigkeit sowie die Nutzung dieser Erfahrungen für die Fortbildung der Gutachterinnen und Gutachter. Die Begutachtungs-Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen sind sowohl für die Pflegekassen als auch die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung verbindlich und bilden die Voraussetzung für eine bundeseinheitliche Begutachtung. Dazu diente auch die Einführung der Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung als Anhaltsgröße zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit auf der Basis der Bemessung des individuellen Hilfebedarfes der Versicherten. 2.1 Auftragsentwicklung bis zum Jahre 2005 Das Auftragsvolumen blieb, wie in den Jahren zuvor, auch im Jahr 2005 hoch (Abb. 1). Das Verhältnis von Aufträgen zur Begutachtung von Anträgen auf ambulante und stationäre Leistungen ist typischer Weise 3 zu 1 bis 4 zu 1. Im Jahr 2005 entfielen rund 80 % auf ambulante und 20 % auf stationäre Leistungen. 96 % aller ambulanten Aufträge wurden im MDK Berlin-Brandenburg im Rahmen eines Hausbesuches in der häuslichen Umgebung erledigt. 4 % der Aufträge sind auf der Grundlage der vorliegenden Akten begutachtet worden. Der Anteil der Aktenlagegutachten war in der stationären Pflege mit 7 % gegenüber dem ambulanten Bereich leicht erhöht, da hier häufiger ausreichende Dokumentationsunterlagen zur Verfügung stehen. Demzufolge war in lediglich 93 % eine Begutachtung vor Ort erforderlich. Neben den Begutachtungen zur Feststellung der Pflegestufe werden weitere Begutachtungsaufträge mit Fragestellungen nach dem SGB XI bearbeitet. Dazu gehören z. B. Feststellungen zur Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung oder zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen. 28. Dezember 2006 Seite 9 von 40

10 MDK MDK Berlin-Brandenburg e.v. Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg Anzahl Produkte Fallabschließende SFB Aktenlage Haus-/ Krankenhaus-/ Einrichtungsbesuch Abb. 1: Entwicklung Auftragserledigung gem. 18 SGB XI, differenziert nach Produkten Insgesamt wurden im Jahr 2005 mehr als Begutachtungen (ohne SFB) durchgeführt, Im ambulanten Bereich waren dies ca Von diesen entfielen 60 % auf Erstgutachten, 36 % auf Wiederholungsbegutachtungen und 4 % auf erneute Begutachtungen, die wegen eines Widerspruchs des Antragstellers notwendig wurden. Im stationären Sektor erfolgten ca Begutachtungen, davon 31 % Erstbegutachtungen, 66 % Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen sowie ca. 2 % Widerspruchsbegutachtungen. Begutachtungen in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen ( 43 a SGB XI) spielen zahlenmäßig eine geringe Rolle. Eines der wichtigsten Qualitätsziele des MDK ist eine möglichst kurze Bearbeitungsdauer der Pflegeaufträge. Da in den zurückliegenden Jahren dieses Ziel nicht umgesetzt werden konnte, ist hier erst im Jahr 2005 im Ergebnis komplexer interner Neuordnungen der strukturellen und prozessualen Abläufe der Begutachtungen nach SGB XI eine Trendwende gelungen (vgl. Punkt 2.5). Personal Die Begutachtung erfolgt sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich überwiegend durch pflegefachliche Gutachter/innen (Pflegefachkräfte). In der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit sind insgesamt 86 Pflegefachkräfte sowie 18 ärztliche Gutachter/innen (Stand 2005) tätig. Um den Besonderheiten der Begutachtung von kranken oder behinderten Kindern gerecht zu werden, erfolgt diese nahezu ausschließlich durch 14 Kinderkrankenschwestern und 9 Kinderärztinnen und -ärzte. Um die Bearbeitungsdauer zu verkürzen, wurde im Jahr 2005 vorübergehend eine Verstärkung der Personalressourcen für die Pflegebegutachtung vorgenommen. Seit Beginn der Pflegeversicherung sind zudem externe Gutachter (Pflegefachkräfte/Ärzte) mit der Erstellung von Pflegegutachten beauftragt, vorwiegend im ambulanten Bereich. Insbesondere in den Jahren 2003 und 2004 konnte eine große Zahl externer Pflegefachkräfte gewonnen werden. Zur Zeit sind beim MDK Berlin-Brandenburg ca. 160 Gutachter/innen (ca. 100 Pflegefachkräfte, ca. 60 Ärzte) als freie Mitarbeiter in der Regelbegutachtung zur SPV tätig. Während die Begutachtung in der vollstationären Pflege fast ausschließlich durch interne Pflegefachkräfte (94 %) durchgeführt wird, werden in der ambulanten Begutachtung auch externe Gutachter (Ärzte und Pflegefachkräfte) eingesetzt. Der Anteil der internen und externen Pflegefachkräfte an der Pflegebegutachtung wurde im Jahr 2005 gesteigert. Er betrug im Jahr %, im Jahr % an allen Begutachtungen. Wenig Widersprüche und Beschwerden Der Anteil der als Widerspruch eingegangenen Begutachtungsaufträge liegt weiterhin bei ca. 5 %. Seite 10 von Dezember 2006

11 Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg MDK Berlin-Brandenburg e.v. MDK Als Widerspruchsgutachten werden auch solche Begutachtungsaufträge gezählt, bei denen es seit der ersten Begutachtung zu einer weiteren Verschlechterung des Zustandes des Antragstellers gekommen ist. Es ist hierbei nicht immer möglich, die hier erfassten Gutachten sachlich korrekt und trennscharf einer tatsächlich revisionsbedürftigen Erstbegutachtung, einer Neubewertung zwischenzeitlich veränderter Sachverhalte oder einer Höherstufung im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung zuzuordnen (Tab. 6). Die Gesamtzahl der Versichertenbeschwerden über die Art und Weise der Begutachtung lag im Jahr 2005 bei nur 15, was dem Niveau der vergangenen Jahre entspricht. 2.2 Ausgewählte Begutachtungsergebnisse In Abhängigkeit von der Leistungsart ambulant/stationär zeigen sich charakteristische und wiederkehrende geschlechtsspezifische Unterschiede. Männer haben durchschnittlich im Vergleich zu Frauen höhere Pflegestufen und werden durchschnittlich länger ambulant versorgt. Die Ursachen können im Rahmen des Auftrags des MDK nicht untersucht werden, sind aber offenbar darauf zurückzuführen, dass Männer häufiger und länger auf familiäre bzw. häusliche Hilfe zurückgreifen können (s. Abb. 2 und Abb. 3) Der Anteil der Antragsteller, die im ambulanten Bereich nicht allein lebten, war deutlich höher als der Anteil der Alleinlebenden, der lediglich bei den Nichtpflegebedürftigen mit 59 % gegenüber 41 % überwog. Dies stützt die Annahme, dass im Bereich der ambulanten Versorgung pflegebedürftiger Menschen die Versorgung nur dann gesichert ist, wenn die familiären Strukturen intakt sind, weil der entstehende Hilfebedarf offensichtlich durch den Einsatz professioneller Hilfe nicht ausreichend gedeckt werden kann (Abb. 4 Seite 12) Anteil Widersprüche 4,4% 4,7% 5,5% Anteil der bestätigten Widersprüche 42,7% 36,5% 34,5% Tab. 6: Entwicklung der Widerspruchsgutachten in der Pflegeversicherung ,6 49,8 40 Prozent ,5 Männer Frauen ,8 12,5 4,5 2,3 keine Stufe Stufe I Stufe II Stufe III Abb. 2: Geschlechtsspezifische Verteilung der Pflegestufen in der ambulanten Pflege im Jahr Dezember 2006 Seite 11 von 40

12 MDK MDK Berlin-Brandenburg e.v. Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg Prozent ,6 35,1 39,7 33,1 10,8 15,8 10,5 11,4 keine Stufe Stufe I Stufe II Stufe III Männer Frauen Abb. 3: Geschlechtsspezifische Verteilung der Pflegestufen in der stationären Pflege im Jahr ,2 Alleinlebend Zusammenlebend 85,8 Abb. 4: Anteil der alleinlebenden Pflegebedürftigen im Jahr 2005 in Berlin-Brandenburg Die Altersstruktur der ambulant bzw. stationär versorgten Pflegebedürftigen zeigt ebenfalls deutliche Unterschiede. Je höher die Pflegestufe desto wahrscheinlicher ist die Notwendigkeit vollstationärer Pflege. So beträgt beispielsweise bei den 66- bis 80jährigen ambulant versorgten Versicherten der Anteil der Pflegestufe II ca. 15 %, dagegen beziehen 36 % der stationär Versorgten die Pflegestufe II. Lediglich rund 3 % der zu Hause versorgten Versicherten dieser Altersgruppe werden in Pflegestufe III eingestuft, bei den stationär versorgten Versicherten beträgt dieser Anteil ca. 13 % (Abb. 5 und Abb. 6). Seite 12 von Dezember 2006

13 Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg MDK Berlin-Brandenburg e.v. MDK 91 und älter 59,3 17,6 2,6 20,5 Lebensalter ,9 50,1 12,6 14,5 2,0 3,3 31,5 32,1 Stufe I Stufe II Stufe III keine Stufe ,9 14,4 4,6 37,1 bis 19 53,7 8,7 3,4 34,2 0% 20% 40% 60% 80% 100% Abb. 5: Begutachtungsergebnisse nach Alter und Pflegestufen in der ambulanten Pflege (Pflegestufenverteilung nach Lebensalter ambulant - (i. v. H.) 91 und älter 48,1 36,4 8,4 7,1 Alter in Jahren ,9 39,3 46,3 27,6 36,0 35,0 20,4 9,6 9,1 13,4 11,3 18,2 Stufe I Stufe II Stufe III keine Stufe bis 19 41,7 58,3 0% 20% 40% 60% 80% 100% Abb. 6: Altersverteilung der Pflegestufen in der stationären Pflege (i. v. H.) Das Antragsverhalten ist seit Einführung der Pflegeversicherung im wesentlichen unverändert. Es überwiegt im ambulanten Bereich der Leistungsantrag auf Geldleistungen (Abb. 7). Für die Pflegestufe III wird deutlich, dass mit zunehmendem Hilfebedarf ergänzende professionelle Hilfe häufiger in Anspruch genommen wird (Abb. 8, Seite 14). Innerhalb der Pflegestufen ist ebenfalls eine Differenzierung im Leistungsbezug festzustellen. Zur Sicherstellung der häuslichen Pflege wird mit zunehmender Pflegebedürftigkeit professionelle Hilfe in Form von Sachleistung oder Kombileistung in Anspruch genommen (Abb. 9, Seite 14). 28. Dezember 2006 Seite 13 von 40

14 MDK MDK Berlin-Brandenburg e.v. Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg Geldleistung Sachleistung Kombileistung % 20% 40% 60% 80% 100% Abb. 7 Antragsverhalten ambulant am Beispiel der Pflegestufe I (i. v. H.) Geldleistung Sachleistung Kombileistung % 20% 40% 60% 80% 100% Abb. 8: Antragsverhalten ambulant am Beispiel der Pflegestufe III, Jahr 2005 (i. v. H.) Stufe III Stufe II Geldleistung Sachleistung Kombileistung Stufe I % 20% 40% 60% 80% 100% Abb. 9: Leistungsinanspruchnahme nach Pflegestufen (ambulant) im Jahr 2005 (i. v. H.) Seite 14 von Dezember 2006

15 Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg MDK Berlin-Brandenburg e.v. MDK Pflegeleistungsergänzungsgesetz Zusätzliche Leistungen für Demenzkranke Mit der Einführung des Pflegeleistungsergänzungsgesetzes zum können Pflegebedürftige, die ambulant gepflegt werden und bei denen infolge einer demenzbedingten Fähigkeitsstörung, geistigen Behinderung oder psychischen Erkrankung die Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt ist, zusätzliche Betreuungsleistungen erhalten. Diese Leistungsvoraussetzungen wurden im Jahr 2005 in der Pflegestufe I bei 21 %, in der Pflegestufe II bei 23 % und in der Pflegestufe III bei 41 % der Begutachtungsfälle festgestellt. Dieses Ergebnis zeigt, dass die Gesetzesnovellierung zu einer Ausweitung der Anspruchsrechte geführt hat. 2.3 Auslandsbegutachtung im Jahre 2005 Mit einem Urteil von 1998 hat der Europäische Gerichtshof festgelegt, dass Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat des Europäischen Wirtschaftraumes (EWR-Staat) haben, Anspruch auf das Pflegegeld nach 37 SGB XI besitzen. Auf Beschluss der MDK-Geschäftsführerkonferenz aus dem Jahre 2004 ist die Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit in den EWR-Staaten neu geregelt. Dem MDK Berlin- Brandenburg oblag bis dahin die Begutachtung in Schweden und Norwegen. Infolge der Osterweiterung der Europäischen Gemeinschaft ist diese Zuständigkeit seit 2004 auf Polen und die Baltischen Staaten ausgeweitet worden. Die Medizinischen Dienste von Berlin- Brandenburg, Sachsen-Anhalt und Mecklenburg- Vorpommern kooperieren bei der Begutachtung dieser Versicherten. Für die Zukunft steht zu erwarten, dass die Antragszahl in den östlichen EWR-Staaten größer wird und an Bedeutung gewinnt (Tab. 7). Beim MDS wird am Ende des Kalenderjahres eine Abschlussrechnung erstellt, auf deren Basis zwischen den Medizinischen Diensten ein Finanzausgleich erfolgt Schweden Polen /Baltische Staaten Tab. 7: Auslandsbegutachtungen durch den MDK Berlin-Brandenburg Begutachtung von Hilfsmitteln/Pflegehilfsmitteln Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden beitragen oder eine selbständige Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen Leistungsträgern zu leisten sind. ( 40 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegekassen sind lediglich für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln im häuslichen Bereich zuständig, da der 40 SGB XI in der Systematik des SGB XI der häuslichen Pflege zugeordnet ist. Stationäre Pflegeeinrichtungen haben die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel bereitzustellen, weil sie aufgrund des Versorgungsauftrages verpflichtet sind, die Pflegebedürftigen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinischpflegerischer Erkenntnisse ausreichend und angemessen zu pflegen. Insoweit sind in stationären Einrichtungen Hilfsmittel, die der Durchführung der Grundpflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung oder allgemein der Prophylaxe dienen, vorzuhalten. Bei Hilfsmitteln, die im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind ( 33 SGB V), beauftragen die Krankenkassen den MDK zu prüfen, ob die verordneten Hilfsmittel dem Ausgleich einer Behinderung oder schwerpunktmäßig oder ausschließlich der Erleichterung der Pflege dienen. Diese Abgrenzung dient der leistungsrechtlichen Entscheidung der Kostenträgerschaft. 2.5 Einsatz neuer Techniken Die Senkung der Laufzeiten (Eingang des Begutachtungsauftrages bis zur Übermittlung des Begutachtungsergebnisses an die Pflegekassen) war und ist für den MDK Berlin-Brandenburg eine der wichtigsten Aufgaben im Rahmen seines Qualitätsmanagements. Ein Baustein dazu war die Einführung des Mobilen Arbeitens der Pflegegutachter. Nach einer 28. Dezember 2006 Seite 15 von 40

16 MDK MDK Berlin-Brandenburg e.v. Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg Pilotierungsphase im Jahr 2004 wurde 2005 damit begonnen, das Mobile Arbeiten flächendeckend zu installieren. Ende 2005 waren knapp 50 % der internen Gutachter/innen mit der neuen Technik ausgestattet. Die Gutachter/innen verfügen über einen Laptop, erstellen das komplette Gutachten selbst und übermitteln es innerhalb weniger Tage an ihre Leitstelle. So wird der Aufwand für das Diktieren und Schreiben des Gutachtens reduziert. Die Leitstelle kann dieses dann unmittelbar der Pflegekasse übermitteln. In diesem Zusammenhang wurden im Laufe des Jahres 2005 auch alle externen Gutachter/innen auf papierloses Arbeiten umgerüstet. Als technische Basis wird das bewährte, vom MDK Hessen entwickelte, Verfahren eingesetzt. Der Vorteil für den MDK ist der Wegfall der zeitaufwändigen statistischen Nacherfassung der extern erstellten Gutachten und die Ersparnis der Entwicklungskosten für eine eigene technische Lösung. Ein weiterer Baustein war die Einführung des digitalen Datenaustauschs mit der Pflegekasse der AOK Brandenburg. Alle Versichertendaten, die zur Begutachtung erforderlich sind, werden dem MDK digital übermittelt und mit dem Begutachtungsergebnis an die AOK Brandenburg zurückgegeben. Diese Verfahrensweise verkürzt die Wartezeit der Antragsteller auf das Begutachtungsergebnis erheblich und reduziert den Verwaltungsaufwand im MDK zur Erfassung der Gutachtenaufträge. In allen diesen Verfahren ist durch entsprechende technische Lösungen sichergestellt, dass den Ansprüchen des Datenschutzes uneingeschränkt entsprochen wird (Tab. 8) Eingang bis Begutachtung Begutachtung bis Postlauf Eingang bis Postlauf Tab. 8: Entwicklung der Gutachtenlaufzeiten in der Pflege ambulant/stationär/behinderte) inkl. Sozialmedizinische Stellungnahmen, ohne Widersprüche (in Tagen) 2.6 Qualitätssicherung von Pflegegutachten in der MDK-Gemeinschaft Eine erste Qualitätsprüfung der Pflegegutachten auf Bundesebene wurde bereits 1996 durchgeführt. Diese konzentrierte sich auf die Überprüfung der Qualität des Einzelgutachtens (Ergebnisqualität) hinsichtlich Vollständigkeit, formallogischer Richtigkeit und Korrektheit der Pflegestufen und zielte zugleich auf die flächendeckende Implementierung von Qualitätsprüfungen in den Medizinischen Diensten ab. Mit Inkrafttreten der Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit vom wurde dann das Verfahren zur Qualitätssicherung zur Norm, mit dem Ziel, interne Qualitätssicherungsmaßnahmen regelhaft durchzuführen. Damit wurde die Einheit von MDK-übergreifender und MDKinterner Qualitätsprüfung Praxis. Die Analyse der bis dahin erhobenen Ergebnisse der Qualitätsprüfungen zeigte, dass innerhalb der MDK durch Schulungen und begleitende qualitätssichernde Maßnahmen Problempunkte beseitigt oder zumindest deutlich gemindert werden konnten. Die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen zeigten, dass bei den formalen Anforderungen in der Pflegebegutachtung ein konstant hohes Niveau erreicht wurde. Der heute eingesetzte Prüfmodus folgt einer Analyse der Anforderungen, die Versicherte, Kassenmitarbeiter, Gutachter, aber auch Juristen an ein Gutachten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit stellen. Maßgeblich sind drei Prüfbereiche: Transparenz, Kompetenz, Nachvollziehbarkeit. Seite 16 von Dezember 2006

17 Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg MDK Berlin-Brandenburg e.v. MDK Im Prüfbereich Transparenz werden die gutachterlichen Darstellungen zu Versorgungssituation, Wohnsituation, pflegerelevanter Vorgeschichte, Schädigungen sowie Fähigkeitsstörungen/Ressourcen. und im Prüfbereich Kompetenz zu Verständlichkeit der Sprache, Sachkunde, Empfehlungen und Prognose (-einschätzung). beurteilt. Der Prüfbereich Nachvollziehbarkeit ermöglicht eine abgestufte Bewertung der Ableitbarkeit des Hilfebedarfs bezüglich der Notwendigkeit und des Zeitaufwandes. Die Nachvollziehbarkeit der gutachterlichen Bestimmung von Pflegebedürftigkeit hängt im wesentlichen davon ab, ob der Hilfebedarf des Antragstellers und der resultierende pflegerische Zeitaufwand richtig erkannt, bewertet und dokumentiert sind. Dabei werden die Prüfbereiche einer 4stufigen Bewertung unterzogen: A = Qualitätsanforderungen umfassend erfüllt B = Qualitätsanforderungen noch erfüllt, Verbesserungsmöglichkeiten bestehen C = Qualitätsanforderungen nicht ausreichend erfüllt, es bestehen Unklarheiten bzw. Defizite D = Qualitätsanforderungen nicht erfüllt, es bestehen grundsätzliche und/oder gravierende Mängel Als Ergänzung der bisherigen Prüfinhalte wurde 2003 nach Einführung des Pflegeleistungs- Ergänzungs-Gesetzes die Prüfung zur Anwendung des Verfahrens zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz eingeführt. Die MDK-internen wie die MDK-übergreifenden Prüfungen werden nach einheitlichen Kriterien durchgeführt, die in einer Prüfanleitung konkretisiert sind. Sie sind konzeptionell miteinander verknüpft. Der Schwerpunkt des Prüfansatzes liegt auf den MDK-internen Qualitätsprüfungen. Die Aufgabe der MDK-übergreifenden Prüfung in dem Verfahren ist die Sicherung der einheitlichen Umsetzung dieser Kriterien in den MDK-internen Prüfungen. Ergebnisse der MDK-internen Qualitätssicherung und der MDK-übergreifenden Prüfungen 2005 Die Ergebnisse werden anhand des Vergleichs der internen und übergreifenden Bewertungen dargestellt. Insgesamt zeigen die Prüfungen eine hohe Übereinstimmung von Norm und Gutachten. Im Vergleich zum Bundesdurchschnitt werden seitens des MDK Berlin-Brandenburg in allen Bereichen überdurchschnittliche Ergebnisse erreicht. Das Prüfinstrument lässt eine trennscharfe Beurteilung von guter Gutachtenqualität (A- und B-Bewertungen) und schlechter Qualität (C- und D-Bewertungen) zu. Für die Pflegestufenempfehlung relevant ist die Nachvollziehbarkeit. An diesem Beispiel wird hier die Übereinstimmung von A- und B-Bewertungen zwischen der internen und der übergreifenden Qualitätsprüfung dargestellt (Tab. 9 und Tab. 10). Dieses bewährte Prüfverfahren wird vom MDK Berlin-Brandenburg seit dem Jahr 2003 auch für die interne Qualitätssicherung eingesetzt. Tab. 9: MDK A/A A/B B/A BB andere Nur C und/oder D Berlin-Brandenburg 56,3 21,9 6,3 7,3 8,2 0 Bundesdurchschnitt 46,0 26,9 8,7 7,6 10,3 0,5 Prüfbereich Nachvollziehbarkeit (N1 Hilfebedarf), 91,8% A und/ oder B Bewertungen MDK A/A A/B B/A BB andere Nur C und/oder D Berlin-Brandenburg 49,0 33,3 3,1 7,3 7,2 0 Bundesdurchschnitt 45,0 27,3 7,8 8,9 11,0 0,5 Tab. 10: Prüfbereich Nachvollziehbarkeit (N 2 Zeitaufwand), 92,7 % A und/oder B Bewertungen 28. Dezember 2006 Seite 17 von 40

18 MDK MDK Berlin-Brandenburg e.v. Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg Interne Qualitätssicherung Im Mai 2003 wurde zur kontinuierlichen Qualitätsprüfung (KQP) eine Betriebsvereinbarung mit folgenden Zielen abgeschlossen: Steigerung der Ergebnisqualität und der Kundenzufriedenheit, dauerhafte Sicherung eines hohen Qualitätsniveaus, Förderung der Einheitlichkeit der Begutachtung, Durchführung der MDK-internen Qualitätsbeurteilung auf einer breiten und einheitlichen Basis, zeitnahe Ermittlung von Verbesserungspotenzialen, Förderung der internen Kommunikation zur Qualität, internes Benchmarking. Von allen erstellten Pflegegutachten wurden im Jahr 2005 nach dem Zufallsprinzip insgesamt knapp Gutachten geprüft. Die Daten machen deutlich, dass interne und externe Gutachter/innen insgesamt vergleichbar gute Ergebnisse (A/B) erzielen (Tab. 12). Die mit den externen Pflegefachkräften regelmäßig stattfindenden Fachtreffen werden genutzt, Auswertungen der Qualitätsprüfungen vorzunehmen und Fallbesprechungen durchzuführen. So funktioniert KQP 27 Prüfer/innen (18 Pflegefachkräfte/9 Ärzte) prüfen jeweils fünf intern erstellte Gutachten innerhalb von 14 Tagen nach Erstellung. Die extern erstellten Gutachten werden von 3 Prüferinnen/er (2 Pflegefachkräfte/1 Arzt) mit jeweils fünf Gutachten in der Woche geprüft. Das Ergebnis der Prüfung wird den Gutachtern kurzfristig mitgeteilt. Sie haben die Möglichkeit der Inanspruchnahme eines festgelegten Konfliktmanagements, wenn sie mit dem Prüfergebnis nicht einverstanden sind und keine Einigung mit dem Prüfer finden konnten. Die Prüfergebnisse werden quartalsweise ausgewertet und anonym mit Leitstellenbezug in unserem Intranet veröffentlicht. So ist ein internes Benchmarking möglich. Interne Gutachter 2. Halbjahr Halbjahr Halbjahr 2005 A B C D A B C D A B C D Transparenz 95,4% 4,3% 0,3% 0,0% 96,8% 2,9% 0,3% 0,0% 98,2% 1,7% 0,1% 0,0% Kompetenz 94,3% 5,4% 0,3% 0,0% 96,9% 2,9% 0,2% 0,0% 98,0% 1,8% 0,2% 0,0% 87,0% 12,4% 0,6% 0,0% 88,1% 10,9% 1,0% 0,0% 91,2% 8,0% 0,7% 0,1% Tab. 11 KQP-Ergebnisse interne Gutachter Externe Gutachter 2. Halbjahr Halbjahr Halbjahr 2005 A B C D A B C D A B C D Transparenz 83,8% 11,6% 3,6% 1,0% 81,0% 13,2% 5,4% 0,4% 81,4% 13,7% 4,3% 0,6% Kompetenz 83,4% 11,9% 4,3% 0,4% 83,6% 12,8% 3,2% 0,4% 84,5% 10,9% 3,8% 0,8% Nachvollziehbarkeit Nachvollziehbarkeit 61,3% 30,6% 5,5% 2,6% 66,7% 28,4% 3,3% 1,6% 59,6% 34,4% 4,7% 1,3% Tab. 12: KQP-Ergebnisse externe Gutachter Seite 18 von Dezember 2006

19 Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg MDK Berlin-Brandenburg e.v. MDK 2.8 Fortbildungen und Schulungen Berufliche Qualifikation und Fortbildung unserer Mitarbeiter sind grundlegende Voraussetzungen für die qualitätsgesicherte Begutachtung und Beratung. Für neue Mitarbeiter (Pflegefachkräfte/Ärzte) ist die Teilnahme an speziellen Einführungsseminaren beim Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) Pflicht. Darüber hinaus stehen Studienhefte zum Thema Pflege zur Verfügung. Im Jahr 2005 haben 11 Mitarbeiter/innen an diesen Seminaren teilgenommen. Für langjährig tätige Mitarbeiter bietet der MDS, insbesondere für die Bereiche Kranken- und Pflegeversicherung, Spezialseminare an, wie z. B. Geriatrische Rehabilitation vor Pflege, Dementia Care Mapping. Auch daran nehmen die Gutachter/innen des MDK Berlin-Brandenburg regelmäßig teil. Pflegefachliche und ärztliche Gutachter sind zudem Dozenten bei den MDS-Seminaren. Die Mitarbeiter/innen haben auch die Möglichkeit, Fortbildungen außerhalb des MDK und zu übergreifenden Themen zu besuchen, wie z. B. den Hauptstadtkongress. Der MDK Berlin-Brandenburg bietet vielfältige interne Fortbildungen an. Allein an einer Fortbildung zum Problem des so genannten Burn out Syndroms nahmen 58 Pflegefachkräfte teil. Darüber hinaus organisiert der MDK Berlin-Brandenburg für alle Berufsgruppen in Abständen von 2 Jahren eine zweitägige Fortbildungsveranstaltung mit berufsspezifischen Themenschwerpunkten. In jedem Jahr finden ferner auf Grundlage der Bewertungsergebnisse der Qualitätsprüfungen Schulungsmaßnahmen für alle internen und externen Pflegefachkräfte und Ärzte statt. 2.9 Bericht über den Begutachtungsalltag Nese Akcay, pflegefachliche Gutachterin beim MDK Berlin-Brandenburg seit 1995, berichtet über ihre Erfahrungen. Nese Akcay: Jeder Fall ist anders! Warum haben Sie sich für eine Tätigkeit beim MDK Berlin-Brandenburg entschieden? Ich wollte meine beruflichen und fachlichen Erfahrungen und Kenntnisse in diesem damals neuen - Aufgabengebiet einsetzen. Und die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit hat Zukunft. Welche Qualifikationen und Anforderungen muss eine Pflegefachkraft für die Begutachtung mitbringen? Grundvoraussetzung ist eine 3-jährige Ausbildung zur Krankenschwester, Altenpflegerin oder Kinderkrankenschwester, verbunden mit mehrjähriger Berufserfahrung im ambulanten oder stationären Bereich. Ferner erstreckt sich die notwendige fachliche Kompetenz auf vielfältige Querschnittsbereiche zur Pflege, zum Beispiel Kenntnisse zu Krankheitsbildern, dem Pflegeprozess, Therapiemöglichkeiten, zur Rehabilitation, zu Hilfs- und Pflegehilfsmitteln und wohnumfeldverbessernden Maßnahmen. Und genau diese Themenvielfalt fordert mich jeden Tag aufs Neue heraus. Darüber hinaus spielt die soziale Kompetenz eine große Rolle. Die Situation der Pflegebedürftigen und der Angehörigen ist oft sehr sensibel. Eine professionelle Gesprächsführung ist da unverzichtbar. Welche Aufgaben haben Sie beim MDK Berlin- Brandenburg? Der Schwerpunkt meiner Tätigkeit ist die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI im ambulanten und stationären Bereich sowie im Akutkrankenhaus. 28. Dezember 2006 Seite 19 von 40

20 MDK MDK Berlin-Brandenburg e.v. Soziale Pflegeversicherung in Berlin und Brandenburg Wie sieht Ihr Begutachtungsalltag aus? Die Begutachtungen werden von den Verwaltungskräften terminiert. Hierbei handelt es sich um unterschiedliche Gutachtenarten wie: Erst-, Höherstufungsanträge, Widerspruchsgutachten, Sozialgerichtsklagen, Härtefallbegutachtungen und Kinderbegutachtungen. Letztere werden übrigens in unserem MDK weitgehend von Kinderkrankenschwestern und Pädiatern durchgeführt. Nach der Begrüßung geht es zunächst darum, gemeinsam mit den Versicherten eine vertrauensvolle Situation herzustellen. Der anschließende Informationsaustausch mit anwesenden Betreuern, Pflegekräften der Einrichtungen, manchmal auch Rechtsanwälte, beantwortet idealerweise bereits viele Fragen zum Hilfebedarf. Die Begutachtung erfolgt anhand eines umfassenden Formulargutachtens. Alle Einzeldaten für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit sind darin zu erfassen. Die meisten Informationen gebe ich bereits während der Begutachtung in mein Notebook ein. Wichtig ist die abschließende individuelle Beratung der Versicherten zu Hilfsmitteln, besseren pflegerischen Versorgungsmöglichkeiten sowie möglichen Rehabilitationsmaßnahmen. Denn wir wollen, dass die Versicherten ihre Chancen zur Verbesserung ihrer Selbstständigkeit wahrnehmen. Manche Begutachtungen sind überdurchschnittlich zeitaufwändig. Einerseits bei unklaren Situationen, wie etwa bei verwahrlosten Versicherten oder Wohnungen, bei Konflikten innerhalb der Familie, bei demenziell erkrankten Versicherten mit einer gut erhaltenen Fassade oder auch bei überforderten Pflegepersonen, die einen sehr hohen Gesprächs und Beratungsbedarf haben. Andererseits bei fachlich besonders anspruchsvollen Begutachtungen, zum Beispiel wenn es um Kinder oder Härtefälle geht. Jeder Fall ist anders! Die Begutachtung ist wirklich eine sehr vielfältige Aufgabe. Welcher Anteil Ihrer Arbeit macht Sie zufrieden? Besonders wichtig finde ich die menschliche Anerkennung, die uns von Versicherten immer wieder entgegengebracht wird. Nicht zuletzt gewinne ich durch die Vielfalt der Begegnungen ein hohes Maß an Menschenkenntnis. Dann der Abwechslungsreichtum: ich weiß vor keinem Hausbesuch, welche Situation mich erwartet. Das ist natürlich auch anstrengend, manchmal sogar frustrierend. Wenn ich einmal Hilfe benötige, finde ich allerdings bei uns immer Ansprechpartner, die mir weiterhelfen. Was sollte sich ändern? Mein größter Wunsch ist, dass der Zeitdruck bei der Erstellung der Gutachten geringer wäre und ich mehr Zeit hätte, auf die individuelle Situation der Pflegebedürftigen einzugehen. Seite 20 von Dezember 2006