Clinical Incident Reporting System als Instrument des Risikomanagements für mehr Patientensicherheit

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1 Unfallchirurg : DOI 1.17/s Online publiziert: 31. August 211 Springer-Verlag 211 M. Panzica 1 C. Krettek 1 M. Cartes 2 1 Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover 2 Strategisches Risikomanagement, Medizinische Hochschule Hannover Clinical Incident Reporting System als Instrument des Risikomanagements für mehr Patientensicherheit Ethos Wie existenziell bedrohlich diese Thematik in den Köpfen der Menschen verankert ist, ergab eine Umfrage im Auftrage der Europäischen Kommission: 78% der EU- Bürger sehen die mangelnde Patientensicherheit als ernste Bedrohung an, wobei immerhin noch 4% befürchten, konkret Opfer eines Behandlungsfehlers zu werden [15]. Neun der 1 häufigsten Diagnosen, die Betroffene veranlassen einen Antrag auf ärztlichen Behandlungsfehler zu stellen, sind aus dem orthopädischunfallchir urgischen Bereich. Schlichter und Gutachter beschäftigen sich v. a. mit Ärztefehlern in Krankenhäusern (72%), insbesondere mit chirurgischen Fehlern bei der Behandlung von Hüftgelenksarthrosen und Unterarmfrakturen. Orthopäden und Unfallchirurgen arbeiten deshalb seit Jahren intensiv daran mit, die Patientensicherheit zu erhöhen und deren Behandlungszufriedenheit zu optimieren. Als Konsequenz hieraus hat sich das Risikomanagement (RM) im Krankenhaus zu einer zentralen Managementaufgabe im Gesundheitswesen entwickelt [1, 3, 13], deren Ziel es ist, durch eine emo- Unternehmenssicherheit Strategisches Risikomanagement im Krankenhaus In den Medien werden Berichte über Kunst- oder Behandlungsfehler im Umfeld des Gesundheitswesens mit unverändert großem Interesse verfolgt. Zusätzlich angeheizt wurde dieses emotional besetzte Problemfeld u. a. durch alarmierende Daten einer Studie des amerikanischen Institute of Medicine (IOM, Washington, DC, USA). Laut der Publikation To Err Is Human Building a Safer Health System [9] werden in den USA jährlich zwischen 44. und 98. Patienten aufgrund eines Irrtums im Dienstleistungssektor Krankenversorgung geschädigt. Die Wahrscheinlichkeit, dass einem stationären Patienten durch eine medizinische Handlung Schaden zugefügt wird, liegt bei mindestens 3% aller Patienten [17]. 9% dieser iatrogenen Komplikationen verursachten Patientensicherheit Cartes 21 Abb. 1 9 Ganzheitliche Betrachtung des Risikomanagements der MHH (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) eine dauerhafte Behinderung oder führten zum Tode.

2 Infobox 1 der MHH Risikoerkennungssystem F Ergebnisse aus Befragungen (Patienten, Zuweiser) F Beschwerdemanagement F Ergebnisse der Externen vergleichenden Qualitätssicherung (EQS) F Auswertung Personenschäden F Schadenmanagement F Meldungen aus dem 3Be-System (CIRS) F Prozessorientierte Risikoanalyse (PORA) F Risikoinventur F Risikomatrix/ RiskMap F Risikomanagementreport tionslose, transparente Struktur- und Prozessanalyse Risiken im Vorfeld zu erkennen, das Gefahrenpotential einzuschätzen, Fehler/Beinahefehler zu analysieren und durch Prozess- respektive Strukturoptimierungen zu vermeiden. Diese Umstrukturierung erfordert im Gleichklang einen Sinneswandel im Krankenhaus weg von der Schuldzuweisungsmentalität hin zur Etablierung einer Sicherheitskultur [12]. Bei der Implementierung eines Risikomanagementsystem (. Abb. 1) spielt das Critical Incident Reporting System (CIRS) als freiwilliges Meldeinstrument für (Beinahe-)Zwischenfälle eine zentrale Rolle. Ziel des CIRS ist die Erfassung von Systemfehlern ohne Schuldzuweisung und Bestrafung mit hierunter gleichzeitig steigender Anzahl der freiwilligen Meldungen, jedoch ermöglicht CIRS nur zu berichten. Deshalb wurde in der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) das CIRS um die Komponenten Bearbeitung und Behebung erweitert, mit dem Ziel, die Patientensicherheit zu erhöhen und dieses Managementinstrument als Entscheidungsgrundlage für eine effiziente Verteilung der Ressourcen zur Behebung von Risiken zu nutzen [5]. Das 3Be-System (Berichts-, Bearbeitungs- und Behebungssystem für Beinahezwischenfälle), basierend auf CIRS, ermöglicht sowohl die Erfassung bzw. Identifikation von Risiken als auch die Bearbeitung und Behebung derselben unter Berücksichtigung von vorhandenen Strukturen und Expertenwissen in einer ressourcenschonenden Form. Die Funktionsweise und das Potential des strategischen Risikomanagements für mehr Patientensicherheit werden nachfolgend am Beispiel der Unfallchirurgischen Klinik im Umfeld der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) beschrieben. Prinzipien und Funktionsweise des strategischen Risikomanagements In einem 4-phasigen Prozess (1. Risikoidentifizierung, 2. Risikobewertung, 3. Risikohandhabung und 4. Risikoüberwachung) wurde das strategische RM seit 21 sukzessive in der zentralen Managementebene des MHH-Präsidiums mit den Zielen implementiert, eine Sicherheitskultur zu etablieren, die unter Berücksichtigung der gesetzlichen Anforderungen, die Patientensicherheit erhöht und gleichzeitig eine optimierte Haftungssituation für die Mitarbeiter gewährleistet. Konzeptionell sollten hierdurch die Interessen des Unternehmens, Unternehmenssicherheit und Betriebswirtschaftlichkeit, der Patienten, Patientensicherheit und Krankenversorgungsqualität sowie die Mitarbeiterinteressen, Ethos und Sozialisierung im Gesundheitswesen berücksichtigt werden (. Abb. 1). Hierzu bedient sich das strategische RM der MHH eines auf 1 Säulen basierenden Risikoerkennungssystems, das im Krankenhaus bereits vorhandene Dokumentationsstrukturen und Kontrollinstrumente synergistisch nutzt und bedarfsorientiert um zusätzliche strategische Instrumente ergänzt (s.. Infobox 1). CIRS als Teil des RM-Prozesses Als zentrales Instrument des strategischen RM wurde 21 in der MHH das 3Be-System eingeführt. Dieses Instrument basiert auf dem CIRS [3, 15, 16], welches jedoch in der Version des 3Be-Systems zur Erhöhung der Patientensicherheit um zwei entscheidende Komponenten erweitert wurde: 1) das strukturierte Bearbeiten der eingegangenen Meldung und 2) die methodische Behebung der gemeldeten Risiken durch Erstellung eines

3 Untypische Arbeitsbedingungen Gefahr Zeitknappheit/Stress Neues Personal/ Unsichere Handlung Regelungsdefizit Röntgenbilder nicht da Operateur kennt Patienten nicht Lagerung falsche Seite Sicherheitsbarrieren OP-Plan: Re statt Li Patientenschaden Behandlungsfehler? Cartes 28 Abb. 2 8 Schweizer-Käse-Modell nach Reason [14] (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) Meldungen (n) ,33 4, , , , , Jahr 24 Jahr 25 Jahr 26 Jahr 27 Jahr 28 Jahr 29 Jahr 21 Jahr 211 Zeit Abb. 3 8 Entwicklung des 3Be-Systems in der MHH: Kumulative Anzahl der Meldungen nach Jahren (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) Abteilungen Abteilungen Meldungen Jahr 24 Jahr 25 Jahr 26 Jahr 27 Jahr 28 Jahr 29 Jahr 21 Zeit Abb. 4 8 Anzahl der Meldungen über Beinahezwischenfälle und Anzahl der beteiligten Abteilungen nach Jahr (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) Meldungen ressourcenorientierten Maßnahmenkataloges [5]. Folgende Kriterien und Grundsätze sind für das 3Be-System und die Entwicklung des Erfassungsinstruments definiert worden: F Unterstützung der Krankenhausleitung, F Schutz der Mitarbeiter, F Sanktionsfreiheit, F Vertraulichkeit, F Anonymisierung der Meldungen, F Freiwilligkeit der Nutzung, F Unabhängigkeit, F Analyse durch Experten, F Feedbackmitteilungen, F klare Aufbau- und Ablaufstrukturen, F Einfachheit des Meldeverfahrens, F klare Definition des Meldeinhalts, F Systemorientierung. Dieses softwarebasierte Erfassungsinstrument, welches als anonymisiertes Online- Meldeformular in einer 2-jährigen Pilotphase (2 22) in der Unfallchirurgischen Klinik der MHH erprobt wurde [11], erwies sich als effizientes zielgerichtetes Instrument zur Risikoidentifizierung und -handhabung. Bei freiwilliger Nutzung dieses Meldesystems sind Aufmerksamkeit, Bewusstsein und Sensibilisierung aller beteiligten Akteure in einem therapeutischen Team zwingende Voraussetzung, um reale und potentiell drohende Risiken (z. B. Seitenverwechslung) zu erfassen. Auch wenn Risiken eines Arbeitsumfelds bzw. bestimmter Prozessabläufe bekannt sind, tritt in vielen Arbeitsbereichen im Umgang mit Gefährdungspotentialen ein gewisser Gewöhnungsprozess ein, der zu einer unvollständigen Abbildung des realen Risikos einer Abteilung führt. In die Textdatenbank des 3Be-Systems eingehende Meldungen werden kontinuierlich von dem zentralen Risikomanager der MHH bearbeitet und zur Wahrung der Vertraulichkeit die Originalmeldung (Textdatei) gelöscht. Es schließt sich für die nach Abteilung sortiert eingehenden Meldungen eine inhaltliche Analyse und Kategorisierung in eine der 14 definierten Risikofelder an (. Tab. 1). Als incident wird in der klinischen Patientenversorgung ein (Beinahe-)Zwischenfall bezeichnet, der durch Strukturund Prozesslücken nach dem Prinzip des Schweizer Käses [14] auftritt und eine Sicherheitsgefährdung des Patienten beinhaltet (. Abb. 2). Seit Einführung des 3Be-Systems als CIRS der MHH wurden kumulativ 4278 (Beinahe-)Zwischenfallmeldungen registriert und analysiert. Im Jahr 21 beteiligen sich 24 klinische Abteilungen

4 Tab. 1 Risikofelder zur Kategorisierung der Meldungen des 3Be-Systems Risikofeld Erläuterung Organisation Risiko in mehreren Kernprozessen, einer oder mehrerer Abteilungen Prozessablauf Risiko in einem Kernprozess und/oder dessen Schnittstellen einer Abteilung Medikation Risiko im Medikationsprozess Behandlung Risiko bei der Behandlung, Diagnostik, Therapie bzw. Operation Dokumentation Fehler oder Risiko bei der Dokumentation Aufklärung Risiko bezüglich der Weitergabe von Information und/oder Erklärung für Patienten oder für Kollegen über die Behandlung oder Abläufe Probenverwechslung Eine Probe wurde fast verwechselt und/oder die Verwechselung wurde korrigiert Patientenverwechslung Der beschriebene Beinahezwischenfall stellt ein Risiko einer Patientenverwechslung dar Eingriffsverwechslung Risiko einer Eingriffsverwechslung Sicherheit für Menschen Unfallrisiko oder Verletzungsrisiko und Sachen Infrastruktur/Arbeitsplatz Risiko des Arbeitsplatzes oder der Infrastruktur Technik Risiken der Geräten, Anlagen oder der technischen Einrichtungen Betriebsmittel/Material Risiken bei der Nutzung von Materialen/Betriebsmitteln Meldung nicht klar Der Inhalt der Meldung ist nicht verständlich mit zuletzt über 1 Meldungen/Jahr (. Abb. 3, 4). In der MHH betrafen 68,4% der seit Mai 24 erfassten Meldungen die Risikofelder Organisation, Prozessabläufe, Medikation und Dokumentation (. Abb. 5). Insbesondere zeigten sich somit Risiken an den Schnittstellen zwischen kooperierenden Abteilungen bzw. Strukturen auf (. Tab. 1). Von den 4278 Meldungen sind in dem Zeitraum Mai 24 bis Mai 211 insgesamt 293 (6,8%) Meldungen erfasst worden, die die Unfallchirurgische Klink (UCH) der MHH betrafen. Hierbei zeigte sich, das sowohl MHH-weit als auch abteilungsbezogen für die UCH am häufigsten Meldungen der Risikofelder Organisation und Prozessabläufe registriert wurden. Für die UCH waren dies 6,8% aller eingegangen Meldungen. Risikohandhabung in der MHH und der Unfallchirurgischen Klinik Die Auswertung der 3Be-System -Datenbank zeigte für die Unfallchirurgische Klinik, dass die meisten Beinahezwischenfallmeldungen den Risikobereich Organisation und fehlerhafte Prozessabläufe betraf, gefolgt von Meldungen zum Risikofeld Sicherheit für Menschen und Sachen und dem Behandlungsablauf der Patienten. Im Nachfolgenden werden die Problemkonstellationen exemplarisch an einigen Risikofeldern und eingeleiteten Verfahrensmaßnahmen für mehr Patientensicherheit beschrieben. Risikofeld Organisation Im Risikofeld Organisation sind 128 Meldungen erfasst worden, von denen 43 Meldungen (33%) Probleme des Patienten- und Materialtransport betrafen. Dieses Risiko war MHH-weit auch für andere Abteilungen relevant. Als strukturelle Risiken erwiesen sich die unübersichtliche Organisation des Transportwesens mit verschiedenen Zuständigkeiten der Patiententransport war dem Pflegedienst und der Regeltransport der Abteilung Logistik zugeordnet und der intransparente Transportprozess ohne Erfassung der Prozess-Daten wie z. B. Zeiten, Priorisierung, Status etc. Originalmeldungen aus dem CIRS Nach Beendigung der 1. OP Saal UCH wurde von der Anästhesie Pflege zwar die Station xy verständigt, dass der nächste Patient zu Prämedizieren sei, jedoch kein Transport bestellt. Die Bestellung des Transports erfolgte dann durch die Station xx nach einer Karenz von 4 min. Der Transport benötigte anschliessend 3 min bis zur Ablieferung des Patienten. Die

5 Anzahl der Meldungen (n) Organisation Prozessablauf Medikation Dokumentation Technik Behandlung Infrastruktur/Arbeitsplatz Sicherheit für Menschen und Sachen UCH (n) MHH (n) Probenverwechslung Betriebsmittel/Material Patientenverwechslung Aufklärung Meldung nicht klar Eingriffverwechslung Risikofelder Abb. 5 8 Anzahl der Meldungen nach Risikofeldern in der MHH und UCH (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) :3 :25 :2 :15 :1 :5 Juli Januar Februar März April Mai Juni Abb. 6 9 Transportzeiten (min) von der Anforderung bis Erreichen des Zielorts (Jahr 211, mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) Gesamtverzögerung des OP Ablaufs beträgt 9 min. Krankentransport meldet sich, wenn angepiept sehr schlecht zurück. Patienten warten bis zu 3 Minuten auf die Transporte. Häufig müssen wir 2 3 mal piepen, bevor ein Rückruf kommt. Dies ist besonders kritisch, wenn Notfalltransporte in den OP, die Intensivstation, Herz katheterlabor etc. mit Arztbegleitung sind. Nicht selten müssen Ärzte und Pflegepersonal diese Transporte selbst durchführen, was wiederum dann in der ZNA zu Verzögerungen in der Notfallversorgung führt Pat. im OP Saal X in der Notaufnahme Knie punktiert bei V. a. Kniegelenkinfekt, dann Direktpräparat und mikrobiologische Probe aus Punktat gewonnen. Danach wurde von Pflege Präparat und Mikrobiologieauftrag in das Versandkörbchen gelegt (gegen 12:). Vom Transport wohl abgeholt, aber in der Mikrobiologie ist die Probe nie eingetroffen. Pat. Musste sich erneut einer Punktion unterziehen, hierzu seine OP Einwilligung geben. Es kann hierdurch zu einer verspäteten Diagnose Knieinfekt bei liegender Knie TEP kommen, dadurch verspätete Reaktion, kann bis Beinverlust führen. Pat. könnte MHH verklagen. Im Rahmen eines MHH-übergreifenden Projekts wurde das Transportwesen reorganisiert, konkret die Transportarten Materialtransport (Sachen, Akten), Krankentransport (Patienten) zusammengeführt, die Zuständigkeiten gebündelt und die Transporteure in dem Umgang mit der transportsteuernden Software geschult sowie z. B. in erster Hilfe qualifiziert. Durch die Implementierung eines softwarebasierten Transportauftragswesens mit Schnittstelle zum Krankenhausinformationssystem (KIS) konnte die Steuerung der Transporte transparent umstrukturiert werden. Jeder Auftragsgeber für einen Krankentransport kann die Durchführung einer Transportaktion mit allen zugrunde liegenden Daten unter Eingabe der Priorisierung ausgeben und in der EDV Online verfolgen. Hierfür wurden die Transporteure mit moderner Technik, wie MDE Geräte/Handscanner (mobile Datenerfassung) ausgestattet. Dies erlaubt eine schnelle Bearbeitung von Auftragsänderungen und ermöglicht eine sichere Erfassung der zugehörigen Prozessdaten. In der MHH werden ca. 2. Transporte im Monat durchgeführt. Durch die implementierte Software basierte Steuerung des Transportwesens wird jeder Transport in Echtzeit erfasst und dokumentiert. Die Transportdauer setzt sich aus Vorlaufzeit, d. h. von elektronischer Transportanforderung bis Eintreffen des Transporteurs und der eigentlichen Transportphase bis zum Eintreffen am Zielort zusammen. Die durchschnittliche Transportzeit reduzierte sich mit zunehmender Laufzeit des neuen Systems. Die durchschnittliche Vorlaufzeit (Anforderung bis Transportbeginn) im Patiententransport betrug im April 11:32, im Mai 1:39 und im Juni 21 1:7 min. Hieraus ergaben sich durchschnittliche Gesamttransportzeiten im April von 19:, im Mai 18:5 und im Juni 21 17:47 min (. Abb. 6). Von den etwa 2. Patiententransporten im Juni hatten 6 Patiententransporte eine Wartezeit bis zur Abholung von >1 h (~,3%).