Clinical Incident Reporting System als Instrument des Risikomanagements für mehr Patientensicherheit

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1 Leitthema Unfallchirurg : DOI /s Online publiziert: 31. August 2011 Springer-Verlag 2011 Redaktion C. Lessing, Bonn H. Siebert, Berlin M. Panzica 1 C. Krettek 1 M. Cartes 2 1 Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover 2 Strategisches Risikomanagement, Medizinische Hochschule Hannover Clinical Incident Reporting System als Instrument des Risikomanagements für mehr Patientensicherheit Ethos Wie existenziell bedrohlich diese Thematik in den Köpfen der Menschen verankert ist, ergab eine Umfrage im Auftrage der Europäischen Kommission: 78% der EU- Bürger sehen die mangelnde Patientensicherheit als ernste Bedrohung an, wobei immerhin noch 40% befürchten, konkret Opfer eines Behandlungsfehlers zu werden [15]. Neun der 10 häufigsten Diagnosen, die Betroffene veranlassen einen Antrag auf ärztlichen Behandlungsfehler zu stellen, sind aus dem orthopädischunfallchir urgischen Bereich. Schlichter und Gutachter beschäftigen sich v. a. mit Ärztefehlern in Krankenhäusern (72%), insbesondere mit chirurgischen Fehlern bei der Behandlung von Hüftgelenksarthrosen und Unterarmfrakturen. Orthopäden und Unfallchirurgen arbeiten deshalb seit Jahren intensiv daran mit, die Patientensicherheit zu erhöhen und deren Behandlungszufriedenheit zu optimieren. Als Konsequenz hieraus hat sich das Risikomanagement (RM) im Krankenhaus zu einer zentralen Managementaufgabe im Gesundheitswesen entwickelt [1, 3, 13], deren Ziel es ist, durch eine emo- Unternehmenssicherheit Strategisches Risikomanagement im Krankenhaus In den Medien werden Berichte über Kunst- oder Behandlungsfehler im Umfeld des Gesundheitswesens mit unverändert großem Interesse verfolgt. Zusätzlich angeheizt wurde dieses emotional besetzte Problemfeld u. a. durch alarmierende Daten einer Studie des amerikanischen Institute of Medicine (IOM, Washington, DC, USA). Laut der Publikation To Err Is Human Building a Safer Health System [9] werden in den USA jährlich zwischen und Patienten aufgrund eines Irrtums im Dienstleistungssektor Krankenversorgung geschädigt. Die Wahrscheinlichkeit, dass einem stationären Patienten durch eine medizinische Handlung Schaden zugefügt wird, liegt bei mindestens 3% aller Patienten [17]. 9% dieser iatrogenen Komplikationen verursachten Patientensicherheit Cartes 2010 Abb. 1 9 Ganzheitliche Betrachtung des Risikomanagements der MHH (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) eine dauerhafte Behinderung oder führten zum Tode. 758 Der Unfallchirurg

2 Infobox 1 der MHH Risikoerkennungssystem F Ergebnisse aus Befragungen (Patienten, Zuweiser) F Beschwerdemanagement F Ergebnisse der Externen vergleichenden Qualitätssicherung (EQS) F Auswertung Personenschäden F Schadenmanagement F Meldungen aus dem 3Be-System (CIRS) F Prozessorientierte Risikoanalyse (PORA) F Risikoinventur F Risikomatrix/ RiskMap F Risikomanagementreport tionslose, transparente Struktur- und Prozessanalyse Risiken im Vorfeld zu erkennen, das Gefahrenpotential einzuschätzen, Fehler/Beinahefehler zu analysieren und durch Prozess- respektive Strukturoptimierungen zu vermeiden. Diese Umstrukturierung erfordert im Gleichklang einen Sinneswandel im Krankenhaus weg von der Schuldzuweisungsmentalität hin zur Etablierung einer Sicherheitskultur [12]. Bei der Implementierung eines Risikomanagementsystem (. Abb. 1) spielt das Critical Incident Reporting System (CIRS) als freiwilliges Meldeinstrument für (Beinahe-)Zwischenfälle eine zentrale Rolle. Ziel des CIRS ist die Erfassung von Systemfehlern ohne Schuldzuweisung und Bestrafung mit hierunter gleichzeitig steigender Anzahl der freiwilligen Meldungen, jedoch ermöglicht CIRS nur zu berichten. Deshalb wurde in der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) das CIRS um die Komponenten Bearbeitung und Behebung erweitert, mit dem Ziel, die Patientensicherheit zu erhöhen und dieses Managementinstrument als Entscheidungsgrundlage für eine effiziente Verteilung der Ressourcen zur Behebung von Risiken zu nutzen [5]. Das 3Be-System (Berichts-, Bearbeitungs- und Behebungssystem für Beinahezwischenfälle), basierend auf CIRS, ermöglicht sowohl die Erfassung bzw. Identifikation von Risiken als auch die Bearbeitung und Behebung derselben unter Berücksichtigung von vorhandenen Strukturen und Expertenwissen in einer ressourcenschonenden Form. Die Funktionsweise und das Potential des strategischen Risikomanagements für mehr Patientensicherheit werden nachfolgend am Beispiel der Unfallchirurgischen Klinik im Umfeld der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) beschrieben. Prinzipien und Funktionsweise des strategischen Risikomanagements In einem 4-phasigen Prozess (1. Risikoidentifizierung, 2. Risikobewertung, 3. Risikohandhabung und 4. Risikoüberwachung) wurde das strategische RM seit 2001 sukzessive in der zentralen Managementebene des MHH-Präsidiums mit den Zielen implementiert, eine Sicherheitskultur zu etablieren, die unter Berücksichtigung der gesetzlichen Anforderungen, die Patientensicherheit erhöht und gleichzeitig eine optimierte Haftungssituation für die Mitarbeiter gewährleistet. Konzeptionell sollten hierdurch die Interessen des Unternehmens, Unternehmenssicherheit und Betriebswirtschaftlichkeit, der Patienten, Patientensicherheit und Krankenversorgungsqualität sowie die Mitarbeiterinteressen, Ethos und Sozialisierung im Gesundheitswesen berücksichtigt werden (. Abb. 1). Hierzu bedient sich das strategische RM der MHH eines auf 10 Säulen basierenden Risikoerkennungssystems, das im Krankenhaus bereits vorhandene Dokumentationsstrukturen und Kontrollinstrumente synergistisch nutzt und bedarfsorientiert um zusätzliche strategische Instrumente ergänzt (s.. Infobox 1). CIRS als Teil des RM-Prozesses Als zentrales Instrument des strategischen RM wurde 2001 in der MHH das 3Be-System eingeführt. Dieses Instrument basiert auf dem CIRS [3, 15, 16], welches jedoch in der Version des 3Be-Systems zur Erhöhung der Patientensicherheit um zwei entscheidende Komponenten erweitert wurde: 1) das strukturierte Bearbeiten der eingegangenen Meldung und 2) die methodische Behebung der gemeldeten Risiken durch Erstellung eines

3 Leitthema Untypische Arbeitsbedingungen Gefahr Zeitknappheit/Stress Neues Personal/ Unsichere Handlung Regelungsdefizit Röntgenbilder nicht da Operateur kennt Patienten nicht Sicherheitsbarrieren Lagerung falsche Seite OP-Plan: Re statt Li Patientenschaden Behandlungsfehler? Cartes 2008 Abb. 2 8 Schweizer-Käse-Modell nach Reason [14] (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) Meldungen (n) ,662 2,181 3,015 4,033 4, , Jahr 2004 Jahr 2005 Jahr 2006 Jahr 2007 Jahr 2008 Jahr 2009 Jahr 2010 Jahr 2011 Zeit Abb. 3 8 Entwicklung des 3Be-Systems in der MHH: Kumulative Anzahl der Meldungen nach Jahren (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) Abteilungen Abteilungen Meldungen Jahr 2004 Jahr 2005 Jahr 2006 Jahr 2007 Jahr 2008 Jahr 2009 Jahr 2010 Zeit Abb. 4 8 Anzahl der Meldungen über Beinahezwischenfälle und Anzahl der beteiligten Abteilungen nach Jahr (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) Meldungen ressourcenorientierten Maßnahmenkataloges [5]. Folgende Kriterien und Grundsätze sind für das 3Be-System und die Entwicklung des Erfassungsinstruments definiert worden: F Unterstützung der Krankenhausleitung, F Schutz der Mitarbeiter, F Sanktionsfreiheit, F Vertraulichkeit, F Anonymisierung der Meldungen, F Freiwilligkeit der Nutzung, F Unabhängigkeit, F Analyse durch Experten, F Feedbackmitteilungen, F klare Aufbau- und Ablaufstrukturen, F Einfachheit des Meldeverfahrens, F klare Definition des Meldeinhalts, F Systemorientierung. Dieses softwarebasierte Erfassungsinstrument, welches als anonymisiertes Online- Meldeformular in einer 2-jährigen Pilotphase ( ) in der Unfallchirurgischen Klinik der MHH erprobt wurde [11], erwies sich als effizientes zielgerichtetes Instrument zur Risikoidentifizierung und -handhabung. Bei freiwilliger Nutzung dieses Meldesystems sind Aufmerksamkeit, Bewusstsein und Sensibilisierung aller beteiligten Akteure in einem therapeutischen Team zwingende Voraussetzung, um reale und potentiell drohende Risiken (z. B. Seitenverwechslung) zu erfassen. Auch wenn Risiken eines Arbeitsumfelds bzw. bestimmter Prozessabläufe bekannt sind, tritt in vielen Arbeitsbereichen im Umgang mit Gefährdungspotentialen ein gewisser Gewöhnungsprozess ein, der zu einer unvollständigen Abbildung des realen Risikos einer Abteilung führt. In die Textdatenbank des 3Be-Systems eingehende Meldungen werden kontinuierlich von dem zentralen Risikomanager der MHH bearbeitet und zur Wahrung der Vertraulichkeit die Originalmeldung (Textdatei) gelöscht. Es schließt sich für die nach Abteilung sortiert eingehenden Meldungen eine inhaltliche Analyse und Kategorisierung in eine der 14 definierten Risikofelder an (. Tab. 1). Als incident wird in der klinischen Patientenversorgung ein (Beinahe-)Zwischenfall bezeichnet, der durch Strukturund Prozesslücken nach dem Prinzip des Schweizer Käses [14] auftritt und eine Sicherheitsgefährdung des Patienten beinhaltet (. Abb. 2). Seit Einführung des 3Be-Systems als CIRS der MHH wurden kumulativ 4278 (Beinahe-)Zwischenfallmeldungen registriert und analysiert. Im Jahr 2010 beteiligen sich 24 klinische Abteilungen 760 Der Unfallchirurg

4 Zusammenfassung Abstract Tab. 1 Risikofeld Organisation Prozessablauf Medikation Behandlung Dokumentation Aufklärung Risikofelder zur Kategorisierung der Meldungen des 3Be-Systems Probenverwechslung Patientenverwechslung Eingriffsverwechslung Sicherheit für Menschen und Sachen Infrastruktur/Arbeitsplatz Technik Betriebsmittel/Material Meldung nicht klar Erläuterung mit zuletzt über 1000 Meldungen/Jahr (. Abb. 3, 4). In der MHH betrafen 68,4% der seit Mai 2004 erfassten Meldungen die Risikofelder Organisation, Prozessabläufe, Medikation und Dokumentation (. Abb. 5). Insbesondere zeigten sich somit Risiken an den Schnittstellen zwischen kooperierenden Abteilungen bzw. Strukturen auf (. Tab. 1). Von den 4278 Meldungen sind in dem Zeitraum Mai 2004 bis Mai 2011 insgesamt 293 (6,8%) Meldungen erfasst worden, die die Unfallchirurgische Klink (UCH) der MHH betrafen. Hierbei zeigte sich, das sowohl MHH-weit als auch abteilungsbezogen für die UCH am häufigsten Meldungen der Risikofelder Organisation und Prozessabläufe registriert wurden. Für die UCH waren dies 60,8% aller eingegangen Meldungen. Risikohandhabung in der MHH und der Unfallchirurgischen Klinik Risiko in mehreren Kernprozessen, einer oder mehrerer Abteilungen Risiko in einem Kernprozess und/oder dessen Schnittstellen einer Abteilung Risiko im Medikationsprozess Risiko bei der Behandlung, Diagnostik, Therapie bzw. Operation Fehler oder Risiko bei der Dokumentation Risiko bezüglich der Weitergabe von Information und/oder Erklärung für Patienten oder für Kollegen über die Behandlung oder Abläufe Eine Probe wurde fast verwechselt und/oder die Verwechselung wurde korrigiert Der beschriebene Beinahezwischenfall stellt ein Risiko einer Patientenverwechslung dar Risiko einer Eingriffsverwechslung Unfallrisiko oder Verletzungsrisiko Risiko des Arbeitsplatzes oder der Infrastruktur Risiken der Geräten, Anlagen oder der technischen Einrichtungen Risiken bei der Nutzung von Materialen/Betriebsmitteln Der Inhalt der Meldung ist nicht verständlich Die Auswertung der 3Be-System -Datenbank zeigte für die Unfallchirurgische Klinik, dass die meisten Beinahezwischenfallmeldungen den Risikobereich Organisation und fehlerhafte Prozessabläufe betraf, gefolgt von Meldungen zum Risikofeld Sicherheit für Menschen und Sachen und dem Behandlungsablauf der Patienten. Im Nachfolgenden werden die Problemkonstellationen exemplarisch an einigen Risikofeldern und eingeleiteten Verfahrensmaßnahmen für mehr Patientensicherheit beschrieben. Risikofeld Organisation Im Risikofeld Organisation sind 128 Meldungen erfasst worden, von denen 43 Meldungen (33%) Probleme des Patienten- und Materialtransport betrafen. Dieses Risiko war MHH-weit auch für andere Abteilungen relevant. Als strukturelle Risiken erwiesen sich die unübersichtliche Organisation des Transportwesens mit verschiedenen Zuständigkeiten der Patiententransport war dem Pflegedienst und der Regeltransport der Abteilung Logistik zugeordnet und der intransparente Transportprozess ohne Erfassung der Prozess-Daten wie z. B. Zeiten, Priorisierung, Status etc. Originalmeldungen aus dem CIRS Nach Beendigung der 1. OP Saal UCH wurde von der Anästhesie Pflege zwar die Station xy verständigt, dass der nächste Patient zu Prämedizieren sei, jedoch kein Transport bestellt. Die Bestellung des Transports erfolgte dann durch die Station xx nach einer Karenz von 40 min. Der Transport benötigte anschliessend 30 min bis zur Ablieferung des Patienten. Die Unfallchirurg : DOI /s Springer-Verlag 2011 M. Panzica C. Krettek M. Cartes Clinical Incident Reporting System als Instrument des Risikomanagements für mehr Patientensicherheit Zusammenfassung Die Wahrscheinlichkeit, dass einem stationären Patienten durch eine medizinische Handlung Schaden zugefügt wird, liegt bei mindestens 3% aller Patienten. Als Konsequenz hieraus hat sich das Risikomanagement im Krankenhaus zu einer zentralen Managementaufgabe im Gesundheitswesen entwickelt. Bei der Implementierung eines Risikomanagementsystems spielt das critical incident reporting system (CIRS) als freiwilliges Meldeinstrument für (Beinahe-)Zwischenfälle eine zentrale Rolle. Ziel des CIRS ist die Erfassung von Systemfehlern ohne Schuldzuweisung und Bestrafung mit hierunter gleichzeitig steigender Anzahl der freiwilligen Meldungen. Schlüsselwörter Risikomanagement Patientensicherheit Critical incident reporting system 3Be-System The critical incident reporting system as an instrument of risk management for better patient safety Abstract The probability that an inpatient will be harmed by a medical procedure is at least 3% of all patients. As a consequence, hospital risk management has become a central management task in the health care sector. The critical incident reporting system (CIRS) as a voluntary instrument for reporting (near) incidents plays a key role in the implementation of a risk management system. The goal of the CIRS is to register system errors without assigning guilt or meting out punishment and at the same time increasing the number of voluntary reports. Keywords Risk management Patient safety Critical incident reporting system 3Be-System Der Unfallchirurg

5 Leitthema Anzahl der Meldungen (n) Organisation Prozessablauf 718 Medikation Dokumentation 294 Technik 257 Behandlung Infrastruktur/Arbeitsplatz Sicherheit für Menschen und Sachen UCH (n) MHH (n) Probenverwechslung Betriebsmittel/Material Patientenverwechslung Aufklärung Meldung nicht klar Eingriffverwechslung Risikofelder Abb. 5 8 Anzahl der Meldungen nach Risikofeldern in der MHH und UCH (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) 0:30 0:25 0:20 0:15 0:10 0:05 Juli Januar Februar März April Mai Juni Abb. 6 9 Transportzeiten (min) von der Anforderung bis Erreichen des Zielorts (Jahr 2011, mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) Gesamtverzögerung des OP Ablaufs beträgt 90 min. Krankentransport meldet sich, wenn angepiept sehr schlecht zurück. Patienten warten bis zu 30 Minuten auf die Transporte. Häufig müssen wir 2 3 mal piepen, bevor ein Rückruf kommt. Dies ist besonders kritisch, wenn Notfalltransporte in den OP, die Intensivstation, Herz katheterlabor etc. mit Arztbegleitung sind. Nicht selten müssen Ärzte und Pflegepersonal diese Transporte selbst durchführen, was wiederum dann in der ZNA zu Verzögerungen in der Notfallversorgung führt Pat. im OP Saal X in der Notaufnahme Knie punktiert bei V. a. Kniegelenkinfekt, dann Direktpräparat und mikrobiologische Probe aus Punktat gewonnen. Danach wurde von Pflege Präparat und Mikrobiologieauftrag in das Versandkörbchen gelegt (gegen 12:00). Vom Transport wohl abgeholt, aber in der Mikrobiologie ist die Probe nie eingetroffen. Pat. Musste sich erneut einer Punktion unterziehen, hierzu seine OP Einwilligung geben. Es kann hierdurch zu einer verspäteten Diagnose Knieinfekt bei liegender Knie TEP kommen, dadurch verspätete Reaktion, kann bis Beinverlust führen. Pat. könnte MHH verklagen. Im Rahmen eines MHH-übergreifenden Projekts wurde das Transportwesen reorganisiert, konkret die Transportarten Materialtransport (Sachen, Akten), Krankentransport (Patienten) zusammengeführt, die Zuständigkeiten gebündelt und die Transporteure in dem Umgang mit der transportsteuernden Software geschult sowie z. B. in erster Hilfe qualifiziert. Durch die Implementierung eines softwarebasierten Transportauftragswesens mit Schnittstelle zum Krankenhausinformationssystem (KIS) konnte die Steuerung der Transporte transparent umstrukturiert werden. Jeder Auftragsgeber für einen Krankentransport kann die Durchführung einer Transportaktion mit allen zugrunde liegenden Daten unter Eingabe der Priorisierung ausgeben und in der EDV Online verfolgen. Hierfür wurden die Transporteure mit moderner Technik, wie MDE Geräte/Handscanner (mobile Datenerfassung) ausgestattet. Dies erlaubt eine schnelle Bearbeitung von Auftragsänderungen und ermöglicht eine sichere Erfassung der zugehörigen Prozessdaten. In der MHH werden ca Transporte im Monat durchgeführt. Durch die implementierte Software basierte Steuerung des Transportwesens wird jeder Transport in Echtzeit erfasst und dokumentiert. Die Transportdauer setzt sich aus Vorlaufzeit, d. h. von elektronischer Transportanforderung bis Eintreffen des Transporteurs und der eigentlichen Transportphase bis zum Eintreffen am Zielort zusammen. Die durchschnittliche Transportzeit reduzierte sich mit zunehmender Laufzeit des neuen Systems. Die durchschnittliche Vorlaufzeit (Anforderung bis Transportbeginn) im Patiententransport betrug im April 11:32, im Mai 10:39 und im Juni :07 min. Hieraus ergaben sich durchschnittliche Gesamttransportzeiten im April von 19:00, im Mai 18:05 und im Juni :47 min (. Abb. 6). Von den etwa Patiententransporten im Juni hatten 6 Patiententransporte eine Wartezeit bis zur Abholung von >1 h (~0,03%). Risikofeld Prozessabläufe Originalmeldungen aus dem CIRS Pat. war von der Anästhesie auf Station prämediziert worden, leider war versäumt worden, sich die Blutgruppe ge- 762 Der Unfallchirurg

6 nauer anzuschauen (irreguläre Antikörper); Pat. hatte zu diesem Zeitpunkt nach Transfusion einen Hb von 9,4 g/dl; somit wurden für den Folgeeingriff (zwar nur VAC-Wechsel, dafür an gut durchbluteter Lokalisation) keine Blutkonserven gekreuzt (auch die Station sah keine Notwendigkeit, eigenständig aktiv zu werden). Pat blutete zusätzlich am nächsten Tag akut aus der Wunde, der Hb war bei OP-Einleitung bei 8 g/dl, eine Notfallanforderung war zu dem Zeitpunkt schon an die Kollegen der Blutbank gegangen (Hinweis: dauert 2 3 Stunden zum Kreuzen) und bei einem HB von 5,7 g/dl waren die Konserven gekreuzt. Pat. kam auf die ICU und wurde dort transfundiert. Bemerkung: Sensibilisierung, dass bei Pat. mit irregulären Antikörpern und OP- Notwendigkeit EK s gekreuzt werden sollten Patient mit multiresistenter Tbc- Infektion des Hüftgelenks kommt zur elektiven operativen Exploration des Befundes, weiteres Vorgehen geplant nach lokalem Befund, ggf. Girdlestone-Resektion. Laut SAP sind trotz Prämed-Anordnung keine EK s gekreuzt und es ist nicht einmal eine Blutgruppe bestimmt. Bemerkung: Erneute Planung durch ANÄ und UCH, welche OP wieviele EK s benötigt. Gleichzeitig konsequentes Absetzen von elektiven OP s mit relevantem Blutungsrisiko und fehlenden EK s/bg durch die Anästhesie und nicht trotzdem Einleiten des Patienten. In den operativen Disziplinen stellt die interdisziplinäre Operationsvorbereitung einen fehleranfälligen mehrschrittigen Prozess dar, der aus einer Zusammenführung mehrerer interdisziplinärer Leistungen resultiert. Obwohl die einzelnen Bausteine der kompletten Operationsvorbereitung den agierenden Mitarbeitern bekannt sind, zeigen sich auch bei elektiven Patientenvorbereitungen immer wieder lückenhafte Unterlagen oder fehlende diagnostische Leistungen von zuvor präoperativ geforderten Untersuchungen. Unbekannte Blutgruppe oder fehlende Kreuzblutproben sowie nicht angeforderte Blutkonserven waren eine wiederholt genannte Gefährdung für einen problemlosen Operationsverlauf. In der UCH war dies Anlass zur Erhöhung der Behandlungssicherheit und Strukturierung der Operationsvorbereitung eine fachspezifische präoperative Checkliste bei elektiven Eingriffen einzuführen. Dabei sind die wichtigsten sicherheitsrelevanten Punkte aus Sicht der Pflege und des ärztlichen Dienstes zusammengefasst (. Abb. 7). Diese Checkliste wird für jeden Elektivpatienten vorbereitet und liegt gut einsehbar auf dem Aktendeckel der erstellten Patientenakte. Der für die Leistungsprüfung verantwortliche Mitarbeiter ist angewiesen, die Erbringung der diagnostischen Leistung zu prüfen und das Vorhandensein der Unterlagen durch Unterschrift zu bestätigen. Risikofeld Sicherheit für Menschen und Sachen Originalmeldung aus dem CIRS Im OP wurde bei einem Patienten eine xx-op durchgeführt. Der Operateur verlangte, abweichend von der üblichen Praxis, einen nicht in einem Instrument eingespannten Präpariertupfer. Dieser sollte im offenen Situs an einem Blutgefäß platziert werden. Diese Vor gehensweise ist in unserer Abteilung jedoch nicht üblich und entspricht nicht unseren Standards für Operationen. Dennoch verlangte der Operateur, auf diese Weise vorzugehen.. Insbesondere der OP-Bereich mit seiner engen Verbindung der Faktoren Mensch, Technik und Organisation stellt mit seinen vielfältigen Problemkonstellationen einen zentralen Gefahrenbereich bei der Patientenversorgung dar. Es wurde gemeldet, dass die Anzahl an Kompressen (Tupfer) manchmal nicht exakt in der Verpackung angegeben ist. Ferner ist weltweit bekannt, dass Instrumente und/oder Material im OP-Bereich vergessen werden können. Es wurde deswegen für die UCH und/oder MHH eine Checkliste Zählkontrolle im Operationssaal (OP, Pflegestandard) zur Risikoreduktion erstellt. Instrumente werden zur besseren Übersicht und Erkennen der Vollständigkeit paarig auf dem Instrumentiertisch positioniert. Tupfer sollten standardisiert nur mit einem Instrument armiert angereicht werden. Die Zählung von Instrumente und Operationsmaterial findet unter dem Vier-Augen-Prinzip statt und wird als

7 Leitthema Präsidium Geschäftsbereich Pflege Dipl. Pflegewirtin Iris Mevenburg-Altwarg Unfallchirurgie: Checkliste vor elektiven Eingriffen Aufnahmedatum: 4 Bögen Patientenklebchen in Akte Röntgen-Thorax durchgeführt EKG durchgeführt + abgeheftet LuFu durchgeführt + abgeheftet Pflegeanamnese durchgeführt Wertsachenbelehrung Patient hat Anästhesiefragebogen erhalten Stationsbezogene Blutroutine abgenommen ORSA -Screening Blutgruppe liegt bestätigt vor Blutkonserven nach Rücksprache mit ärztlichem Dienst bestellt Anzahl: Reservierung bis: Prothesen und Schmuck abgelegt, ATS, OP-Hemd, Namensbändchen angelegt Markierung OP-Gebiet durch Stationsarzt Besonderheiten Bestandteil des Operationsprotokolls im abteilungsspezifischen Dokumentationsprogramm dokumentiert (. Abb. 8). Zukünftig ist MHH übergreifend eine allgemeingültige Erfassung des Zählprotokolls im KIS vorgesehen, die unabhängig von operierender Abteilung, Berufsgruppe und Operationsort bindend ist. Risikofeld (Beinahe-) Verwechslungen Originalmeldung aus dem CIRS Seitenverwechslung bei arthroskopischer OP: bei vorliegender Aufklärung über Arthroskopie links gibt die Patientin während der Einleitung an, Beschwerden rechts Patienten - Klebchen Datum Medizinische Hochschule Hannover Handzeichen Abb. 7 8 Checkliste vor elektiven Eingriffen in der UCH (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) zu haben. Daraufhin wird das rechte Bein zur OP vorbereitet. Erst nach dem Einbringen des Arthroskops wird die Seitenverwechslung entdeckt. Fehlende Markierung der zu operierenden Seite Eine 41 jährige Patienten hatte eine Jones-Frakture des linken Fußes erlitten und wurde nach Vorstellung über die zentrale Notaufnahme zur operativen Versorgung vorbereitet. Die Patientin wurde am Aufnahmetag (Freitag) über eine Schraubenosteosynthese schriftlich aufgeklärt und willigte in die Operation ein. Aus Kapazitätsgründen konnte die Patientin in der Bereitschaftsdienstzeit nicht mehr am Aufnahmetag operiert werden und wurde somit von dem Dienstteam des Vortages am Folgetag als erstes in den Operationssaal bestellt. In der Zwischenzeit erfolgte ein Wechsel des Dienstteams mit morgendlicher Übergabe. Die neuen Diensthabenden wurden informiert, dass eine Patientin mit Jones-Fraktur zur Osteosynthese in den OP abgerufen worden sei. Es wurde der jüngste Diensthabende zur vorbereitenden Lagerung in den OP Saal geschickt, während der frische Facharzt und der Oberarzt zeitgleich die Visite intensivmedizinischer Patienten durchführten. Zwischenzeitlich ist die Patientin narkotisiert und durch den frischen Assistenzarzt gelagert und steril abgedeckt worden. Die OP-Pflege informiert den frischen Facharzt, dass die Patientin steril abgedeckt sei und mit der Operation begonnen werden könne. Der Facharzt begibt sich in den OP und findet den rechten Fuß steril abgewaschen und abgedeckt vor. Für die geplante Schraubenosteosynthese führt der Facharzt an der Basis des Os Metatarsale V eine c a. 3 cm lange Hautinzision durch und möchte unter Bildwandler die Fraktur zur Reposition einstellen und wundert sich darüber keine Fraktur zu sehen. Nach Aufrufen der Röntgenbilder des PACS zeigt sich, das eine Jones Fraktur der linken Seite vorliegt. Neben diesen beiden Fällen von Seitenverwechslungen sind in der UCH im präoperativen Umfeld zwei Beinaheverwechslungen der Patienten gemeldet worden, die sich aufgrund von fehlenden Patientenidentifikationsbändern (PIB) ereigneten. Die Patientenverwechslungen waren in einen Fall durch den Narkosearzt und in dem anderen Fall durch die OP-Pflege entdeckt worden, so dass noch vor der Anästhesieeinleitung die Verwechselungssituation korrigiert werden konnte. Seit 2003 tragen nur chirurgische Patienten in der MHH und nur vor ärztlichen Eingriffen ein Identifikationsband. Häufig waren die Patienten in Notfallsituationen und bei ungeplanten Revisionen ohne oder nur mit einem unleserlichen Identifikationsband versorgt (. Abb. 9). Die Meldungen nach 2003, zeigten dass noch einige Lücken offen waren. Darum ist im Jahr 2010 die Risikohandhabung geändert worden: 764 Der Unfallchirurg

8 F Tragen eines Patientenidentifikationsbandes (PIB) bei allen Patienten während des gesamten stationären Aufenthaltes. F Aktive Beteiligung des Patienten: Die Patienten werden instruiert ihre Stammdaten bei der Anbringung des Armbandes zu überprüfen. F Aktive Beteiligung der Mitarbeiter bei der Patientenidentifikation anhand einer prozessorientierten Checkliste zur Patientenidentifikation vor ärztlichen Eingriffen, dokumentiert und kontrolliert von der stationären Aufnahme bis zu Durchführung des Eingriffs ( time out ). Die Umsetzung der Time-out-Regelung befindet sich noch in der Pilotphase unter der Leitung des OP-Managers. Diskussion Die Sicherheit des Patienten steht im Mittelpunkt ärztlichen Handelns (Primummnihilnocere), trotzdem kann es bei jeder ärztlichen Tätigkeit zu Fehlern und Schäden kommen. Ärzte sind durch die Verpflichtung geprägt, möglichst fehlerfrei zu arbeiten. Fehler werden nicht gerne offen besprochen; die Reaktionen auf Schadensereignisse reduzieren sich oft auf die Feststellung menschlichen Versagens. Im Hinblick auf präventive Maßnahmen wird zwischen systematischen und zufälligen Fehlern unterschieden, d. h. entweder durch Fehler, die ihre Ursache in konstanten, regelmäßig auftretenden Konstellationen haben oder durch Fehler, die aus einem einmaligen ungünstigen Umstand resultieren. Dabei können Fehler als aktive wie z. B. Seitenverwechslungen sofortige Auswirkungen haben oder aber latent in den Prozessabläufen eines Krankenhauses schlummern, bis sie unter ungünstigen Bedingungen als Folge von mehreren Ursachen (Prinzip Schweizer Käse) und in der überwiegenden Mehrzahl als sog. human errors wirksam werden. Davon abzugrenzen sind sog. Ausrutscher als unbeabsichtigte Abweichungen von erwarteten bzw. bekannten Handlungen als Folge von Abgelenktsein oder Konzentrationsmangel. Beide Formen offenbaren sicherheitsrelevante, selten haftungsrelevante Schwächen der Pro- Präsidium Geschäftsbereich Krankenpflege Dipl. Pflegewirtin Iris Mevenburg-Altwarg OP Medizinische Hochschule Hannover Pflegestandard Indikation: Ziel: Medizinische Hochschule Hannover Hinweis: alle Materialien, die am Situs verwandt werden, werden gezählt, es sei denn, sie werden armiert angereicht es wird nur röntgenfähiges Material eingesetzt standardisierte Siebe mit möglichst wenig Instrumenten werden eingesetzt Zeitpunkt: Durchführung: bei allen operativen Eingriffen Sicherheit gewährleisten Material Zählkontrolle im OP präoperativ vor Verschluss einer Wundhöhle vor Wundverschluss bei Setzen der Hautnaht oder OP-Ende bei Wechsel des Instrumentierenden Zählkontrolle prä- und intraoperative Zählkontrolle aller benötigten Materialien durch Instrumentierenden und Springer fortlaufende und zeitnahe Dokumentation der angereichten Zählmaterialien durch den Springer Zählmaterialien intraoperativ durch den Springer sammeln und in Verpackungseinheiten oder max. 10er Paketen ablegen die Zählung erfolgt zur besseren Übersicht immer in der gleichen Reihenfolge (z.b. Beistelltisch Instrumentiertisch OP-Gebiet) die Zählung erfolgt visuell und hörbar gemeinsam durch Instrumentierenden und Springer das Zählen der Instrumente liegt in der Verantwortlichkeit der Instrumentierenden und erfolgt präoperativ und bei Wundverschluss alles Material verbleibt im OP-Saal bis zum Ende der OP bei jeder Zählkontrolle erfolgt die Information an den Operateur über Vollständigkeit aller Materialien oder eventuelles Fehlen von Materialien Dokumentation: Material und Besonderheiten anschließendes Signieren der Zählkontrolle im OP-Protokoll von den beiden zählenden Personen (Instrumentierender/Springer) und dem Operateur Anzahl der Personen Durchführung: 2 Qualifikation: OP-FKP / GKP / GKKP / OTA Literatur: AORN (2006) Recommended Practices for SPonge, Sharp, and Instrument Counts. AORN 83, 2, Ebbeke, P. (2007) Belassene Fremdkörper aus Sicht der OP-Schwester. Chirurg, 78, Abb. 8 8 Pflegestandard Zählkontrolle im OP (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) Abb. 9 7 Unleserliches PIB in der UCH (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) Der Unfallchirurg

9 Leitthema Anzahl stationären und abulanten Patienten 300, , , , ,000 50,000 0 zessabläufe und Organisationsstrukturen im Krankenhaus. Als wirkungsvolles Instrument, mit dem bekannte und unbekannte Risiken und Fehler rechtzeitig identifiziert werden können, empfiehlt sich die Einführung eines freiwilligen Meldesystems für Beinahezwischenfälle [14]. Es dient der Erfassung von Beinaheschäden, d. h. von Ereignissen, bei denen kein Schaden eintritt, dieser aber bei nicht rechtzeitiger Intervention eingetreten wäre, basierend auf Heinrich s Gesetz. Laut Heinrich sind haftungsrechtlich relevante Fehler in der Häufung bei der Pyramidenspitze anzusiedeln, hingegen werden Beinahefehler sog. critical incidents (CI) durch die Pyramidenbasis repräsentiert, die bei der langfristigen Reduktion schwerer adverser Ereignisse eine vordringliche Rolle spielen. > Als wirkungsvolles Instrument empfiehlt sich die Einführung eines freiwilligen Meldesystems für Beinahezwischenfälle Anzahl Gesamt Pat. Antell Patienten / Schaden Jahr Abb Relation der gemeldeten Patientenschaden zu der Patientenanzahl nach Jahren (mit freundl. Genehmigung von M. Cartes) Relation Patientenanzahl und Schadenanzahl in % (diese Zahlen sind Vartraulich) Dabei soll nicht vergessen werden, dass ein Meldesystems wie CIRS nicht mit RM-Systemen gleichgesetzt werden kann bzw. dass ein ganzheitliches RM-System nicht auf dieses Instrument zur Risikoidentifizierung zu reduzieren ist. CIRS ist nur ein Instrument des RM, welches zu Identifizierung von Risiken geeignet ist. Die strukturierte Bearbeitung sowie die ressourcenschonende methodische Behebung der Beinahezwischenfälle sind damit nicht möglich. In der MHH wurde deshalb das 3Be-System als zentrales Instrument des RM entwickelt. Das 3Be-System ist bei 50% der bettenführenden Abteilungen etabliert. Die kontinuierliche Zunahme an Meldungen und den beteiligten Abteilungen stellt eine Aussage über eine positive Entwicklung dieses Instrumentes in der MHH dar. Die Reduktion der Anzahl der gemeldeten Patientenschäden in der MHH zeigt die Effektivität der umgesetzten Maßnahmen zur Risikoreduktion (. Abb. 10). Dieser Zusammenhang wurde von Cartes 2008 in Form einer Kennzahl (Anzahl Beinahezwischenfälle dividiert durch Anzahl gemeldeter Patientenschäden) beschrieben, die die Effektivität des Risikomanagements widerspiegelt. Bei einem erfolgreichen RM muss die Kennzahl größer werden oder mindestens gleich bleiben [5]. Aufgrund verschiedener Erkenntnisse aus dem 3Be-System (CIRS + 2 Komponenten) sind vielfältige strukturelle Anpassungen vorgenommen worden (s. oben). Die meisten Meldungen betrafen die Risikofelder Organisation und Prozessabläufe, also strukturelle Probleme an Schnittstellen mehrerer kooperierender Abteilungen und innerhalb derselben Abteilung. Ziel des implementierten Berichts-, Bearbeitungs- und Behebungssystems für Beinahezwischenfälle ist es nicht, nur extrem seltene Ereignisse mit haftungsrechtlicher Tragweite zu erfassen, sondern vordergründige häufig erlebte kritische bzw. sicherheitsrelevante Vorkommnisse zu erkennen. Dabei sind unbestritten Maßnahmen wirksam, die Unzulänglichkeiten technischer, räumlicher und organisatorischer Natur beseitigen. Trotz des erkennbaren sicherheitsrelevanten Beitrags des CIRS zur Risikoreduktion zeigt das Meldesystem kritikwürdige Schwächen und Limitierungen. Einer der am häufigsten genannten Kritikpunkte ist Freiwilligkeit der Meldungen mit einem letztlich unbekannten Anteil der tatsächlich existierenden CI und der Gefahr des underreporting. Zusätzliche Faktoren sind mangelndes Vertrauen in das Meldesystem und die Annahme fehlender Anonymität. Deshalb ist es wichtig, dass das CIRS nicht als eine Form des modernen Denunziantentums wahrgenommen wird, sondern im Rahmen einer transparenten Fehleranalyse ein effizientes Mittel zur Steigerung der Sicherheitskultur im Krankenhaus angenommen wird. Dies erfordert eine kerntreffende Analyse der Problemkonstellation, die Einleitung von messbaren und komplementären Maßnahmen zu Risikoreduktion sowie die Kommunikation einer daraus resultierenden Handlungsempfehlung als nachvollziehbares Feedback an die beteiligten Akteure. Letzteres ist der aufwändigste, schwierigste aber auch wichtigste Teil des RM-Prozesses und unbedingte Voraussetzung für eine anhaltende Motivation sich aktiv zu beteiligen. Fazit für die Praxis F Durch Einführung des 3Be-Systems (CIRS + 2 Komponenten) konnten verschiedene Risikobereiche für das Auftreten von (Beinahe-)Fehlern identifiziert werden. Davon abgeleitete Vermeidungsstrategien helfen sukzessive Handlungsstrukturen zu schaffen, die zur Risikokontrolle beitragen. Ein CIRS deckt Problembereiche auf, jedoch um hierdurch zukünftige Fehler zu vermeiden, müssen nach Bearbeitung dieser Meldungen die damit verbundenen Risiken auch ressourcenschonend sowie methodisch behoben werden. F Vor dem Hintergrund zunehmend komplexerer Prozessabläufe und stärker geforderter Akteure im Krankenhaus stellt die abteilungsübergrei- 766 Der Unfallchirurg

10 fende und berufsgruppenunabhängige Nutzung des 3Be-Systems ein effektives Werkzeug zur Überprüfung und Reflexion bestehender Organisationsstrukturen dar, jedoch nicht abteilungsspezifisch sondern krankenhausübergreifend. Die Fehleranalyse und Ableitung darauf basierender Maßnahmen erfordert eine kontinuierliche berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit der RM-Teams, die flexibel in der Lage sind, auf die kontinuierlichen Umstrukturierungen im Krankenhaus dynamisch zu reagieren. F Nur armselige, eitle Toren und Schwächlinge scheuen sich, begangene Fehler einzugestehen. Wer die Kraft in sich fühlt, es besser zu machen, wird vor dem Bekenntnis eines Irrtums nicht zurückschrecken [2]. Korrespondenzadresse Dr. M. Panzica Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, Hannover panzica.martin@mh-hannover.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Bartolomé A, Gomez-Arnau J, Garcíadel Valle S (2005) Seguridad del paciente y sistemas de comunicación de incidentes. Rev Calidad Asistencial 20(4): BillrothT (1886) Aphorismen zum Lehren und Lernen der medizinischen Wissenschaften. Gerold s Sohn, Wien 3. Cartes M (2006) Einführung eines anonymen Meldesystems für Beinahe-Zwischenfälle (CIRS) in der Krankenversorgung als Instrument des Risikomanagements. In: Trill R, Tecklenburg A (Hrsg) Das erfolgreiche Krankenhaus Dialog, J I 4:1 25, Aufl. 1. Luchterhand, München 4. Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (2006) Empfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus. Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V., Bonn Cartes M (2008) Das 3Be-System. aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/content/ gesundheitspartner/niedersachsen/krankenhaus/ qualitaetssicherung/symposien/mhh_bew.pdf 6. Cartes MI (2008) Aus Fehler Lernen. Niedersachsisches Ärzteblatt 1/08 7. Cartes MI (2009) Klinisches Risikomanagement Warum und Wie? Krankenhaus 6: Cartes MIa (2009) 3Be-System im Krankenhaus. Masterarbeit für das Weiterbildungsstudium Betriebswirtschaft für Ärztinnen und Ärzte, Fachhochschule Neu-Ulm 9. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (2000) To err is human building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine (IOM). National Academy Press, Washington, pp Klocke M (2005) Wie schlimm geht es in deutschen Krankenhäusern zu? Arzt und Krankenhaus 12: Mahlke L, Krettek C (2005) Critical Incident Reporting Sind Chirurgenunfehlbar? 123. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, Mai 2006, Berlin 12. Meilwes M (2002) erfasste Schadenfälle ein Beitrag zur Risikoanalyse. Hospital Management Forum Competence 5: Mohr J, Abelson H, Barach P (2002) Creating effective leadership for improving patient safety. Qual Man Health Care 11: Reason J (1997) Managing the risks of organizational accidents. Ashgate Publishing, Hampshire, England 15. Spielberg P (2008) Auch die EU-Kommission will Standards für mehr Patientensicherheit setzen. Ärzte Z 105: Staender S, Kaufmann M, Scheidegger D (1999) Human recoveries in the management of critical incidents in Anesthesiology. Proc Am Nat Pat Assoc Weingart SN, Ship AN, Aronson MD (2000) Confidential clinician-reported surveillance of adverse events among medical inpatients. J Gen Intern Med 15(7): Fachnachrichten Stammzelle oder dedifferenzierte Zelle? Dresdner Wissenschaftler konnten erstmals für die Regeneration von Knochen in amputierten Zebrafischflossen nachweisen, dass sich neue Knochenstrukturen aus dedifferenzierten Osteoblasten entwickeln. Multipotente Stammzellen sind an diesem Regenerationsprozess nicht beteiligt. Während bei Säugetieren die Regeneration von Knochenbrüchen und beschädigungen nur begrenzt möglich ist, verfügen Zebrafische über die Fähigkeit, amputierte Knochenstrukturen in ihren Flossen komplett zu regenerieren. Bekannt war bisher, dass sich an der amputierten Fläche ein so genanntes Blastem bildet, ein Pool an Vorläuferzellen, die sich teilen, proliferieren und sich zu differenzierten Zellen entwickeln. Bisher war jedoch noch nicht bekannt, aus welchen Zellen sich das Blastem entwickelt. Das Dresdner Forscherteam zeigt nun erstmals, dass dedifferenzierende Zellen und nicht Stammzellen den Knochen bei amputierten Zebrafischflossen neu bilden. Die weitere Forschung der Wissenschaftler konzentriert sich nun auf die Frage, ob die gewonnenen Ergebnisse auch bei Säugetieren nachgewiesen werden können. Literatur: Knopf F, Hammond C, Chekuru A et al (2011) Bone regenerates via dedifferentiation of osteoblasts in the zebrafish fin. Dev Cell 20(5): Quelle: Technische Universität Dresden, Der Unfallchirurg